兒童腹瀉病規(guī)范化診治

兒童腹瀉病標(biāo)準(zhǔn)化診治

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科萬(wàn)朝敏第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。腹瀉是我國(guó)的常見(jiàn)病，發(fā)病率高

我國(guó)原衛(wèi)生部疾病控制司的調(diào)查結(jié)果顯示:我國(guó)每年有8.36億人次患腹瀉

腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次／人5歲以下兒童占3億人次

年發(fā)病率平均為1.9次/人第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。腹瀉病診治方案和指南的開(kāi)展1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹瀉病控制規(guī)劃1980年正式實(shí)施WHO第一版《腹瀉病診斷治療指南》《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》WHO/UNICEF新版《腹瀉管理推薦指南》世界胃腸病組織臨床指南-急性腹瀉2009年2013年中國(guó)《兒童腹瀉病治療原則的專家共識(shí)》《中國(guó)國(guó)家處方集》化學(xué)藥品與生物制品兒童版ORSIORSIIORSIII第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。全球兒童死亡原因報(bào)告-WHO/UNICEF:///10.1016/S0140-6736(12)60560-1，Lancet2022;379:2151–61PublishedOnlineMay11,20222022年5月11日，世界衛(wèi)生組織〔WHO〕和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)〔UNICEF〕的兒童健康流行病學(xué)專家組發(fā)布了題為?全球、地區(qū)、國(guó)家兒童死亡原因：見(jiàn)左圖；該報(bào)告在線發(fā)表于?柳葉刀?〔Lancet〕雜志在1～59月齡兒童中，腹瀉死因占10%，居于第二位4第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。腹瀉病治療兩項(xiàng)進(jìn)展ORSIII將鈉濃度降至75mmol/L、葡萄糖濃度降至75mmol/L、總滲透壓降至245mOsm/L低滲型口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情,并預(yù)防以后2～3個(gè)月發(fā)生腹瀉WHO/UNICEF,腹瀉臨床管理新推薦實(shí)施指南.2005第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補(bǔ)液鹽III〞:///mediacentre/news/releases/2022/pneumonia_diarrhoea_plan_20220412/zh/WHO的新目標(biāo)WHO/UNICEF〔2022年4月12日〕“預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動(dòng)方案〞，呼吁6第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。現(xiàn)狀與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)目前ORS使用率目前腹瀉治療普遍現(xiàn)狀1、禁食2、過(guò)多依賴“止瀉〞藥3、過(guò)度使用靜脈補(bǔ)液4、抗生素使用不合理等現(xiàn)象7第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。臨床問(wèn)題4月男性，母乳喂養(yǎng)，體重7公斤，大便每天4-6次，稀便，無(wú)嘔吐、發(fā)熱，大便常規(guī)檢查〔-〕。你的處理為：A回家觀察B給予口服ORSC抗生素D靜脈輸液E止瀉藥第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和/或大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。是我國(guó)嬰幼兒常見(jiàn)的疾病之一。6個(gè)月~5歲發(fā)病率高，＜1歲者約占50%是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一腹瀉病的定義第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。病因分類第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。感染性腹瀉病原學(xué)分析

--2022年全國(guó)5歲以下兒童周浩，張靜.2022年全國(guó)其他感染性腹瀉監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀分析.疾病監(jiān)測(cè)2022，27〔3〕2022年，全國(guó)5歲以下兒童其他感染性腹瀉共399897例，報(bào)告實(shí)驗(yàn)室診斷病例48200例,占報(bào)告病例總數(shù)的6.46％其中，病毒性腹瀉占93.0％,細(xì)菌性腹瀉占7.0％除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的腹瀉第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。最常見(jiàn)的腸道病原體的年齡相關(guān)模式GuarinoA,JPediatrGastroenterolNutr.2022May;46Suppl2:S81-122.第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。2022年全國(guó)≤5歲兒童其他感染性腹瀉報(bào)告病例和死亡病例數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)疾病控制信息系統(tǒng)“疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。

2022年全國(guó)感染性腹瀉病原學(xué)診斷病例報(bào)告情況數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)疾病控制信息系統(tǒng)“疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。病癥：腹瀉，嘔吐，發(fā)熱體征：脫水,電解質(zhì)酸堿平衡紊亂其他臟器的損害臨床表現(xiàn)第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。臨床診斷根據(jù)臨床病癥、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。病程分類急性：≤2周遷延性：>2周～2個(gè)月慢性：>2個(gè)月第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。臨床病例你作為基層醫(yī)院的醫(yī)生，一天門診來(lái)一個(gè)患兒，男性，10月，母親述患兒發(fā)熱、腹瀉2天，大便每天約10-20次，水樣便，伴嘔吐2次。你立即的處理選擇：A大便常規(guī)檢查B血常規(guī)C查水電解質(zhì)D評(píng)估脫水E靜脈輸入抗生素第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。脫水程度的評(píng)估第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。臨床病例患兒2歲，腹瀉1天，伴發(fā)熱，大便1天8次，水樣便，你接診后，評(píng)估有輕到中度脫水，你的優(yōu)先處理為：A立即聯(lián)系電話上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院B靜脈補(bǔ)液C口服補(bǔ)液D止瀉藥E抗病毒藥物靜脈輸入第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。脫水的預(yù)防與治療繼續(xù)喂養(yǎng)補(bǔ)鋅治療合理使用抗生素其他治療方法腹瀉病的家庭治療?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期腹瀉病的治療第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。腹瀉開(kāi)始即用口服補(bǔ)液鹽第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。低滲口服補(bǔ)液鹽低滲口服補(bǔ)液鹽：是WHO2002年推出的配方，指鈉濃度為75mmol/l,葡萄糖濃度為75mmol/l，滲透壓為245mOsm/L的口服補(bǔ)液鹽。2006年3月推薦全球各個(gè)國(guó)家生產(chǎn)及使用?？诜a(bǔ)液鹽III：是低滲型口服補(bǔ)液鹽在國(guó)內(nèi)的制劑名稱，是中國(guó)藥監(jiān)局批準(zhǔn)的獨(dú)立通用名，目前國(guó)內(nèi)是由西安安健藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格為5.125g/袋，滲透壓為245mOsm/L。低滲型口服補(bǔ)液鹽在國(guó)內(nèi)的制劑通用名為口服補(bǔ)液鹽III。23第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。WHO前總干事GroHarlemBrundtland博士被全球權(quán)威醫(yī)學(xué)?？?---?TheLancet?〔中文譯名：柳葉刀〕評(píng)為20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)進(jìn)展口服補(bǔ)液鹽的推出和運(yùn)用是當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。

口服補(bǔ)液鹽III的作用機(jī)理

——調(diào)節(jié)腸道水、電解質(zhì)代謝平衡這種調(diào)節(jié)主要通過(guò)鈉糖轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制和低滲狀態(tài)下水及電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)了腸道對(duì)水及電解質(zhì)的快速吸收，減少了腸腔內(nèi)存留的液體，防止刺激腸蠕動(dòng)所致腹瀉，減少了排泄量，到達(dá)快速補(bǔ)液，平安止瀉的作用。參考文獻(xiàn):1.DugganC,etal.ScientificRationaleforaChangeintheCompositionofOralRehydrationSolution.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,2004;291:2628–31.2.LooDD,ZeuthenT,ChandyG,WrightEM.CotransportofwaterbytheNa+/glucosecotransporter.ProcNatlAcadSciUSA1996;93:13367-70.第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)ORS與低滲ORS(ORSIII)26第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。低滲ORS〔ORSIII〕的優(yōu)勢(shì)在多種改進(jìn)ORS的嘗試中，研究發(fā)現(xiàn)，影響腸道吸收水、無(wú)機(jī)鹽的因素中，滲透壓是最重要的因素,在低滲狀態(tài)下，腸道對(duì)水和無(wú)機(jī)鹽的吸收比等滲狀態(tài)好高滲液等滲液低滲液溶液滲透壓〔mOsml/L〕ORSI、IIORSIII311mOsm/L245mOsm/L口服補(bǔ)液鹽I、II為等滲液，易導(dǎo)致腸道的高滲性脫水，不利于水和無(wú)機(jī)鹽在腸道的再吸收，延長(zhǎng)腹瀉病程?？诜a(bǔ)液鹽III為低滲液，不僅防止傳統(tǒng)ORS液導(dǎo)致的腸道高滲性脫水，而且能夠促進(jìn)水和無(wú)機(jī)鹽的再吸收由于含鈉濃度較高，有發(fā)生高鈉血癥的危險(xiǎn)含鈉濃度較低，液體滲透壓低于血漿滲透壓，減少高鈉血癥的發(fā)生幾率能糾正腹瀉所致的輕中度脫水，減少嘔吐次數(shù)，減少排便量、腹瀉次數(shù)和腹瀉持續(xù)時(shí)間，縮短腹瀉病程。第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。口服補(bǔ)液鹽III治療腹瀉的優(yōu)越性

減少靜脈補(bǔ)液率約33%減少嘔吐次數(shù)約30%減少糞便量約20%參考文獻(xiàn):1.WHODepartmentOfChildAndAdolescentHealthAndDevelopment.Reducedosmolarityoralrehydrationsalts(ORS)formulation–ReportfromameetingofexpertsjointlyorganizedbyUNICEFandWHO.UNICEFHouse,NewYork,USA,18July2001.WHO/CAH/01.22相比標(biāo)準(zhǔn)ORS，ORSIII可以第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。口服補(bǔ)液鹽III與靜脈補(bǔ)液比較治療輕中度脫水，口服ORSIII與IVF同樣有效采用口服ORSIII開(kāi)始腹瀉病治療，更為迅速,對(duì)輕、中度脫水患兒來(lái)說(shuō)，是一個(gè)更適宜的治療選擇參考文獻(xiàn):1.SpandorferPR,AlessandriniEA,JoffeMD,etal.Oralversusintravenousrehydrationofmoderatelydehydratedchildren:Arandomized,controlledtrial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.口服補(bǔ)液鹽IIIIVF靜脈給藥第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。WHO與UNICEF要求使用低滲口服補(bǔ)液鹽替代標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽:///mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)建議：各國(guó)生產(chǎn)和使用低滲口服補(bǔ)液鹽替代標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽 --世界衛(wèi)生組織〔WHO〕2006年3月23日30第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。預(yù)防脫水用量建議:在每次稀便后補(bǔ)充一定量的ORSIII，直到腹瀉停止<6個(gè)月者，50ml；6個(gè)月-2歲者，100ml；2-10歲者，150ml；10歲以上的患兒能喝多少給多少患兒腹瀉一開(kāi)始，就需要及時(shí)使用口服補(bǔ)液鹽III預(yù)防脫水母乳喂養(yǎng)兒：應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間混合喂養(yǎng)兒：應(yīng)在母乳喂養(yǎng)根底上給予ORSIII或其他清潔用水人工喂養(yǎng)兒：選擇ORS或食物根底的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔用水?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期31第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。輕至中度脫水及時(shí)應(yīng)用口服補(bǔ)液鹽III糾正脫水用量(ml)=體重(kg)X(50-75ml)，4h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用口服補(bǔ)液鹽III以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10-20ml／(kg·h)]②口服補(bǔ)液鹽溶液服用量缺乏③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案4h后重新評(píng)估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期32第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。重度脫水靜脈補(bǔ)液等張含鈉液20ml/kg30-60min等滲性脫水(3:2:1〕低滲性脫水(4:3:2)高滲性脫水(6:2:1)鼻飼補(bǔ)液ORS20ml/kg/h總量不超過(guò)120ml/kg80ml/kg,先補(bǔ)2/3量,嬰幼兒5小時(shí)，兒童2.5小時(shí),1-2小時(shí)評(píng)估，根據(jù)脫水糾正情況調(diào)整補(bǔ)液速度?；純嚎梢钥诜唇oORS。第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。臨床病例患兒5月，母乳喂養(yǎng)，腹瀉5天，你對(duì)該嬰兒的營(yíng)養(yǎng)建議為：A先停幾天母乳，改為“腹瀉奶粉〞B繼續(xù)母乳喂養(yǎng)C先停幾天母乳，改為“氨基酸奶粉〞第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。繼續(xù)喂養(yǎng)---調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)小于6個(gè)月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳大于6個(gè)月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次防止給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶〔主要是乳糖酶〕缺乏，對(duì)疑似病例可暫時(shí)給予低〔去〕乳糖配方奶，時(shí)間1~2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見(jiàn)治療宜采用去雙糖飲食，可采用去〔或低〕乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶過(guò)敏性腹瀉：以牛奶過(guò)敏較常見(jiàn)防止食入過(guò)敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)方法，不限制已經(jīng)耐受的食物嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸粘膜損傷、吸收不良綜合癥者靜脈營(yíng)養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥者繼續(xù)喂養(yǎng)---營(yíng)養(yǎng)治療?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。嬰兒急性腹瀉期間臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)路徑過(guò)敏性改為深度水解和氨基酸配方第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。腹瀉時(shí)鋅大量喪失鋅對(duì)腸黏膜有重要作用缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮缺鋅可導(dǎo)致腸道雙糖酶活性下降鋅治療腹瀉的作用補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生增加刷狀緣酶水平補(bǔ)鋅治療?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。補(bǔ)鋅治療急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療10-14天6個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg6個(gè)月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期39第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。合理使用抗生素腹瀉患兒須進(jìn)行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測(cè)急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗生素類藥?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期40第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。合理使用抗生素黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染，需用抗生素根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗(yàn)性地選用用藥48小時(shí)后,病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn),須繼續(xù)尋找病因〔多關(guān)注過(guò)敏因素〕，調(diào)整用藥用藥的第3天須進(jìn)行隨訪應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和病原體檢測(cè)，以便依據(jù)別離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物

?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。其它治療方法

腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散微生態(tài)療法:給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等補(bǔ)充維生素A抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。腹瀉病的家庭治療四原那么適用于無(wú)脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒口服足夠的液體預(yù)防脫水補(bǔ)鋅繼續(xù)喂養(yǎng)病情未好轉(zhuǎn)須及時(shí)送醫(yī)院?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。預(yù)防注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣提倡母乳喂養(yǎng)積極防治營(yíng)養(yǎng)不良合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素輪狀病毒疫苗有效?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期44第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。WHO及WGO對(duì)相關(guān)藥物等使用評(píng)估WHO腹瀉治療-醫(yī)生和高年資工作者使用手冊(cè)2005年WGO：世界胃腸病學(xué)組織45第四十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。WHO推廣使用低滲口服補(bǔ)液鹽治療急性腹瀉“僅僅通過(guò)簡(jiǎn)單的口服補(bǔ)液鹽的使用，就能夠平安有效地治療90%以上各種病因和各年齡患者的急性腹瀉！〞WHO腹瀉治療-醫(yī)生和高年資工作者使用手冊(cè)2005年第四十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。總結(jié)目前腹瀉病的治療現(xiàn)狀與WHO的標(biāo)準(zhǔn)存在差距，需建立標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案常見(jiàn)兒童腹瀉多由病毒所致，水樣便不需要使用抗生素預(yù)防和治療脫水是兒童腹瀉病治療最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，腹瀉一開(kāi)始就用口服補(bǔ)液鹽WHO建議用低滲口服補(bǔ)液鹽替代標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽，在國(guó)內(nèi)即指用口服補(bǔ)液鹽III替代口服補(bǔ)液鹽I、II關(guān)注患兒營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)喂養(yǎng)第四十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。感謝您的聆聽(tīng)！第四十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)兒童腹瀉病標(biāo)準(zhǔn)化診治。2022年全國(guó)≤5歲兒童其他感染性腹瀉報(bào)告病例和死亡病例。數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)疾病控制信息系統(tǒng)“疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)。中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期。標(biāo)準(zhǔn)ORS與低滲ORS(ORSIII)。人工喂養(yǎng)兒：選擇ORS或食物根底的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔用水。等滲性脫水(3:2:1〕。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。感謝您的聆聽(tīng)第四十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。創(chuàng)傷性骨化性肌炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱myositisossificans

別名myositisossificanstraumatica；創(chuàng)傷性骨化；骨化性血腫；骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成；肌性骨??；局限性骨化性肌炎；局限性異位骨化類別腫瘤科/骨腫瘤/惡性骨腫瘤ICD號(hào)M61.1概述骨化性肌炎(myositisossificans)是一種以纖維性、軟骨或骨性化生為特征的局部反應(yīng)性病變。常發(fā)生于靠近骨或骨膜的軟組織。骨化性肌炎一詞不恰當(dāng)，因?yàn)楣趋兰〔⒉皇芾垡矡o(wú)炎癥改變。故又有很多別稱，如骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成、肌性骨病、骨化性血腫、局限性骨化性肌炎等，近年多稱局限性異位骨化。由于病因不同可分為創(chuàng)傷性骨化性肌炎與進(jìn)行性骨化性肌炎。此癥由外傷引起。最常受累的是在骨表面有較廣泛附著點(diǎn)的肌肉，如肱前肌、股四頭肌及股內(nèi)收肌等。概述骨膜在發(fā)病過(guò)程中起一定的作用。青年運(yùn)動(dòng)員容易發(fā)病，肘部與膝部為好發(fā)部位?？梢蚴址ú划?dāng)而引起。

病因其確切病因尚不清楚，常與嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān)。發(fā)病機(jī)制肘關(guān)節(jié)周圍是骨化性肌炎(myositisossificans)的好發(fā)部位之一，這種異位性骨化，其確切發(fā)病機(jī)制還不清楚，常與肘部創(chuàng)傷有關(guān)。肘關(guān)節(jié)損傷發(fā)生骨化性肌炎約3%，85%骨化性肌炎的病人來(lái)自肘關(guān)節(jié)脫位。肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位者發(fā)病率更高，尤以橈骨小頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為最高。由于肘部肌肉常常也受到損傷，骨折脫位可使骨膜掀起、撕裂。肌肉內(nèi)血腫有可能包含碎裂骨膜或骨片，其釋出骨母細(xì)胞。也可能在血腫機(jī)化過(guò)程中纖維母細(xì)胞演變成骨母細(xì)胞，形成異位骨化。發(fā)病機(jī)制但有人認(rèn)為，由于骨質(zhì)創(chuàng)傷，促使其周圍骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotein)轉(zhuǎn)移到肌肉等損傷軟組織中，軟組織內(nèi)血管周圍的間葉細(xì)胞在骨成形蛋白的刺激下演變成骨母細(xì)胞、骨細(xì)胞，造成異位骨化。在肘關(guān)節(jié)損傷后康復(fù)期或燒傷后瘢后瘢痕攣縮期，進(jìn)行強(qiáng)制被動(dòng)活動(dòng)和按摩，或利用懸吊重力牽拉以增加肘關(guān)節(jié)伸屈度；脊髓損傷合并四肢癱瘓及腦外傷昏迷病人昏迷期，給病人做被動(dòng)活動(dòng)或因不自主抽搐痙攣，也可以引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷而發(fā)病。發(fā)病機(jī)制然而有些骨化性肌炎局部外傷并不明確，或者十分輕微，因而局部腫塊可帶來(lái)鑒別診斷問(wèn)題。病理檢查發(fā)現(xiàn)，包塊與周圍軟組織或肌肉分界很清楚。切面呈白色、光澤，中央為軟組織，外圍骨組織。成熟的骨化性肌炎包塊可分為三層：外層，大量礦物質(zhì)沉積形成外殼，最后成為致密板樣骨，鏡下可以看到成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，進(jìn)行骨的改建；中層，有大量的骨樣組織和豐富的成骨細(xì)胞，其中有許多纖細(xì)的骨松質(zhì)；內(nèi)層的核心是能被X線穿透的軟組織。發(fā)病機(jī)制這些軟組織早期增生活躍，有未分化的間葉細(xì)胞。這些梭形細(xì)胞染色質(zhì)豐富，有多形性細(xì)胞核，有時(shí)可見(jiàn)到有絲分裂，但是細(xì)胞形態(tài)正常。單憑這些表現(xiàn)，有可能誤診為骨肉瘤。成熟后，內(nèi)層增生活躍軟組織被脂肪組織代替。對(duì)于無(wú)明顯外傷史的骨化性肌炎稱為假惡性骨化性纖維瘤。因?yàn)閺倪@種良性病損的病理學(xué)觀察，可見(jiàn)到其中央?yún)^(qū)增生活躍現(xiàn)象，易與骨肉瘤或皮質(zhì)旁骨肉瘤混淆，有誤做截肢處理的報(bào)道。因此須全面認(rèn)識(shí)其特征，不要做針吸活檢，應(yīng)取整個(gè)包塊檢查，應(yīng)防誤診。臨床表現(xiàn)病人先發(fā)現(xiàn)肘部軟組織腫塊，較硬，逐漸增大，伴有疼痛，但夜間不痛。約8周后包