真菌感染診治進(jìn)展課件

血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南(zhǐnán)解讀

第一頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展歐美(ōuměi)真菌指南EORTC/MSG2008標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)IDSA曲霉菌指南（2008）IDSA念珠菌指南（2009）ECIL-3指南（2009）第二頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展中國真菌指南發(fā)展(fāzhǎn)歷程血液病/惡性腫瘤患者侵襲(qīnxí)性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）

《中華內(nèi)科雜志》2005,44(7):554-556血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（修訂版）

《中華內(nèi)科雜志》2007,46(7):607-610血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第三次修訂）

《中華內(nèi)科雜志》2010,49(5):451-454第三頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展指南(zhǐnán)的意義第一版及第二版指南從“無”到“有”統(tǒng)一了IFI分層診斷的命名(mìngmíng)體系建立一種規(guī)范，促進(jìn)了對(duì)IFI的認(rèn)識(shí)第三版指南規(guī)范了分級(jí)治療的策略、藥物選擇及療效判定使用與國外相對(duì)應(yīng)的語言推廣了IFI的共識(shí)第四頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展為什么要修訂(xiūdìng)指南血液腫瘤領(lǐng)域、抗真菌治療領(lǐng)域的進(jìn)展危險(xiǎn)群體的擴(kuò)大（新化療藥物、單抗、非傳統(tǒng)移植）GM/G試驗(yàn)在中國的廣泛應(yīng)用及研究結(jié)果新的抗真菌藥物的應(yīng)用近幾年發(fā)表的較多中國數(shù)據(jù)，需要對(duì)指南(zhǐnán)進(jìn)行更新第五頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展2013版指南(zhǐnán)的“新意”1.更準(zhǔn)確的定義及更嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.基于中國自己的數(shù)據(jù)3.診斷驅(qū)動(dòng)治療(zhìliáo)策略第六頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展一.侵襲(qīnxí)性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)本版指南中“侵襲性真菌病”的概念代替了此前指南中使用(shǐyòng)的“侵襲性真菌感染(invasivefungalinfection,IFI)”"感染"更多描述的是病原菌與宿主(sùzhǔ)的一種共存狀態(tài)"病"描述的是病原菌在體內(nèi)侵襲、繁殖造成器官組織損傷的病理現(xiàn)象，更能反映一種病理狀態(tài)第七頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展第八頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展第九頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展更新(gēngxīn)內(nèi)容侵襲性真菌?。╥nvasivefungaldisease,IFD）代替侵襲性真菌感染（invasivefungalinfection,IFI）新增中國IFD的流行病學(xué)特點(diǎn)分層診斷體系：分層治療(zhìliáo)策略：第十頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展二.中國血液惡性腫瘤患者IFD的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)特點(diǎn)化療患者中，急性白血病/骨髓增生異常綜合征誘導(dǎo)化療期間IFD發(fā)生率最高，病原菌以念珠菌為主；移植患者中，異基因造血干細(xì)胞移植患者IFD明顯高于自體造血干細(xì)胞移植患者，曲霉菌比例超過(chāoguò)念珠菌，接合菌屬、鐮刀菌屬呈現(xiàn)增多趨勢(shì)第十一頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展中國(zhōnɡɡuó)血液惡性腫瘤

IFD多中心研究（CAESAR）中國36家教學(xué)醫(yī)院血液科多中心、前瞻性、觀察性、非干預(yù)性研究(yánjiū)。接受化療的血液惡性腫瘤確診+臨床診斷IFD發(fā)生率=2.1%念珠菌最常見第十二頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展三.IFD分層診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第十三頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展第十四頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展真菌的菌落(jūnluò)有兩種：酵母型菌落(jūnluò)和絲狀菌落(jūnluò)酵母(jiàomǔ)型菌落絲狀菌落(jūnluò)第十五頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展組織(zǔzhī)病理學(xué)曲霉菌的組織(zǔzhī)病理學(xué)菌絲體孢子(bāozǐ)第十六頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展假絲酵母菌（念珠菌）生物學(xué)性狀形態(tài)染色：圓形（卵圓形）。G+,有假絲，芽生孢子多集中(jízhōng)在假菌絲連接部位第十七頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展假絲酵母菌第十八頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展特殊二形性真菌(zhēnjūn)-白色念珠菌白色(báisè)念珠菌是同種二形性的一種簡(jiǎn)單形式，除了酵母形態(tài)和假孢子，它能長出真正的菌絲，這是區(qū)別和其它念珠菌種群的特征1.酵母菌細(xì)胞(xìbāo)2.菌絲第十九頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展新型(xīnxíng)隱球菌形態(tài)染色：本菌為單細(xì)胞，圓形，墨汁負(fù)染后可見菌體周圍有一圈透明的厚莢膜，比菌體可大1-3倍，由于不易著染而稱之隱球菌(qiújūn)。常可見芽生孢子。第二十頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展確診IFD--深部組織(zǔzhī)真菌感染第二十一頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展確診(quèzhěn)IFD--真菌血癥血液真菌培養(yǎng)(péiyǎng)呈霉菌、念珠菌或其他酵母菌陽性（不包括曲霉菌屬和除馬爾尼菲青霉的其他青霉屬）同時(shí)臨床癥狀及體征符合相關(guān)致病菌的感染第二十二頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展第二十三頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展臨床(línchuánɡ)診斷IFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)近期發(fā)生粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞<500/ul）并持續(xù)10天以上接受異基因造血干細(xì)胞移植（新增）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素超過(chāoguò)3周（每日用量0.3mg/kg/d以上）（變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病除外）90天內(nèi)應(yīng)用過T細(xì)胞免疫抑制劑（如環(huán)孢素A，TNF-α，某些單抗如alemtuzumab），或核苷類似物侵襲性真菌感染病史患者同時(shí)患有艾滋病或遺傳性免疫缺陷（如慢性肉芽腫或聯(lián)合免疫缺陷?。┑诙捻摚财呤?。真菌感染診治進(jìn)展臨床(línchuánɡ)診斷IFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道真菌：CT檢查至少存在以下三項(xiàng)之一－致密、邊界清楚的病變，伴或不伴暈征－空氣新月征－空洞氣管支氣管炎：支氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)以下表現(xiàn)：氣管支氣管潰瘍、結(jié)節(jié)、偽膜、斑塊或結(jié)痂鼻竇感染：影像檢查至少符合(fúhé)以下一項(xiàng)－局部出現(xiàn)急性疼痛（包括放射至眼部的疼痛）－鼻部潰瘍伴黑痂－從鼻竇侵蝕骨質(zhì)，包括擴(kuò)散至顱內(nèi)（影像學(xué)檢查）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：符合以下至少一項(xiàng)－影像檢查提示局灶性病變－MRI/CT檢查提示腦膜強(qiáng)化播散性念珠菌?。捍饲?周內(nèi)出現(xiàn)念珠菌血癥，并伴有以下至少一項(xiàng)－肝/脾牛眼征－眼科檢查提示進(jìn)展性視網(wǎng)膜滲出第二十五頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展暈輪征第二十六頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展新月(xīnyuè)征第二十七頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展空洞(kōngdòng)第二十八頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展牛眼征第二十九頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展臨床診斷(zhěnduàn)IFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

直接檢查（細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng)）在痰、BALF、支氣管刷取物、竇吸取物發(fā)現(xiàn)至少以下(yǐxià)一項(xiàng)提示霉菌感染－發(fā)現(xiàn)真菌成分顯示為霉菌－培養(yǎng)提示霉菌痰或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)培養(yǎng)呈新型隱球菌陽性或經(jīng)直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)隱球菌

間接檢查（檢測(cè)抗原或細(xì)胞壁成分）曲霉菌－血漿、血清、BAFL或CSF檢測(cè)半乳甘露聚糖抗原IFD（隱球菌病、接合菌病除外）－血清1,3-β-D-葡聚糖檢測(cè)陽性隱球菌莢膜多糖抗原陽性第三十頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展擬診IFD具有至少1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床(línchuánɡ)標(biāo)準(zhǔn)但缺乏微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第三十一頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展未確定IFD具有至少1項(xiàng)宿主因素(yīnsù)臨床證據(jù)及微生物結(jié)果不符合確診、臨床診斷及擬診IFD標(biāo)準(zhǔn)第三十二頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展第三十三頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展四.IFD的分層治療(zhìliáo)原則根據(jù)IFD高危因素患者在治療開始時(shí)是否伴有臨床表現(xiàn)以及獲得IFD診斷依據(jù)的種類及結(jié)果(jiēguǒ)，可分為:

經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)治療適合于IFD高風(fēng)險(xiǎn)患者；診斷驅(qū)動(dòng)治療更適合于IFD風(fēng)險(xiǎn)較低的患者

治療藥物的選擇需要根據(jù)患者的病情、當(dāng)?shù)卣婢牧餍胁W(xué)、既往抗真菌治療情況、藥物代謝和藥敏結(jié)果以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況等綜合因素而制定

第三十四頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展第三十五頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展1).預(yù)防(yùfáng)治療預(yù)防(yùfáng)治療初級(jí)預(yù)防再次預(yù)防推薦的抗真菌藥物(yàowù)化療粒缺患者：--氟康唑（50-400mg/d）--伊曲康唑口服液（2.5mg/kgbid）--泊沙康唑（200mgtid）；異基因造血干細(xì)胞移植患者：--伊曲康唑口服液（200mgbid）--米卡芬凈（50mg/d）--卡泊芬凈（50mg/d）--泊沙康唑、氟康唑（200-400mg/d口服或靜脈）推薦的抗真菌藥物首選既往抗真菌治療有效的藥物--伊曲康唑（200mg/d輸液序貫口服液200mgbid）--伏立康唑（200mgbid靜脈或口服）--卡泊芬凈--米卡芬凈--兩性霉素B及其脂質(zhì)體第三十六頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展適合進(jìn)行預(yù)防治療的患者包括：1.接受異基因造血干細(xì)胞移植的患者2.急性白血病初次誘導(dǎo)或挽救化療的患者3.預(yù)計(jì)(yùjì)中性粒細(xì)胞減少持續(xù)大于1周（如骨髓增生異常綜合征）的患者4.伴有嚴(yán)重粒缺或接受抗胸腺球蛋白ATG治療或造血干細(xì)胞移植的重癥再障患者預(yù)防性治療的療程：取決于宿主危險(xiǎn)因素的改善,如造血干細(xì)胞移植后患者造血重建且停用免疫抑制劑、接受化療或重型再障患者粒缺恢復(fù)（中性粒細(xì)胞0.5×10^9/L），可終止預(yù)防。對(duì)于預(yù)計(jì)粒缺<7天的患者不推薦進(jìn)行抗真菌預(yù)防治療初級(jí)(chūjí)預(yù)防含義:是指對(duì)既往有確診或臨床診斷IFD病史的患者，在真菌感染達(dá)到完全或部分緩解后再接受化療(huàliáo)或造血干細(xì)胞移植并會(huì)導(dǎo)致長期粒缺或重度免疫抑制時(shí)，給予能夠覆蓋既往感染真菌的廣譜抗真菌藥物以預(yù)防真菌感染的復(fù)發(fā)或新發(fā)IFD。二級(jí)預(yù)防的療程應(yīng)涵蓋患者中性粒細(xì)胞減少期、移植后至少3個(gè)月或至停用免疫抑制劑再次預(yù)防第三十七頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展第三十八頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展2).經(jīng)驗(yàn)性治療(zhìliáo)對(duì)于具有IFD危險(xiǎn)因素的患者在出現(xiàn)廣譜抗生素治療4-7d無效的持續(xù)(chíxù)不明原因的中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱，或起初抗細(xì)菌有效但3-7d后再次出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，給予的抗真菌治療。發(fā)熱(fārè)為治療起點(diǎn)不需要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)第三十九頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展第四十頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展經(jīng)驗(yàn)治療(zhìliáo)的推薦藥物為：--伊曲康唑（200mgq12h靜點(diǎn)4劑，隨后(suíhòu)200mgqd靜點(diǎn)）--卡泊芬凈（70mg/d靜點(diǎn)1劑，隨后50mg/d靜點(diǎn)）--兩性霉素B（0.5-1.5mg/kg/d靜點(diǎn)）--脂質(zhì)體兩性霉素B（3mg/kg/d靜點(diǎn)）、--米卡芬凈（100-150mg/d）--伏立康唑（6mg/kgq12h靜點(diǎn)2劑，隨后4mg/kgq12h靜點(diǎn)，或200mgbid口服）由于近年來氟康唑在預(yù)防治療中的廣泛應(yīng)用，且曲霉和非白念珠菌在血液病患者中感染的比例已超過半數(shù)，因而(yīnér)氟康唑已不推薦用于抗真菌的經(jīng)驗(yàn)治療第四十一頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展3).診斷(zhěnduàn)驅(qū)動(dòng)治療--指當(dāng)患者出現(xiàn)廣譜(ɡuǎnɡpǔ)抗生素治療無效的持續(xù)粒缺發(fā)熱時(shí)，同時(shí)合并有IFD的微生物學(xué)標(biāo)志（如GM/G試驗(yàn)陽性、非無菌部位或非無菌操作所獲得的標(biāo)本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽性）或影像學(xué)標(biāo)志（如肺部CT出現(xiàn)曲霉菌感染的典型改變等），而又不能達(dá)到確診或臨床診斷時(shí)給予的抗真菌治療--既能夠使患者盡早接受抗真菌治療以保證療效，又能夠減少抗真菌藥物的過度應(yīng)用第四十二頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展診斷驅(qū)動(dòng)治療的推薦(tuījiàn)藥物診斷驅(qū)動(dòng)治療(zhìliáo)的推薦藥物與經(jīng)驗(yàn)治療(zhìliáo)基本相同，可以選擇的藥物：

－伊曲康唑－伏立康唑－兩性霉素B及其脂質(zhì)體－卡泊芬凈－米卡芬凈第四十三頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展2013指南修訂：首次明確提出診斷驅(qū)動(dòng)治療(zhìliáo)

(目前）中國侵襲性真菌(zhēnjūn)感染工作組.中華內(nèi)科雜志2013年

第52卷第8期第704-709頁抗真菌治療按照具有(jùyǒu)IFD高危因素的患者在治療開始時(shí)是否伴有臨床表現(xiàn)以及獲得IFD診斷依據(jù)的種類及結(jié)果，可分為：預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)治療診斷驅(qū)動(dòng)治療目標(biāo)治療第四十四頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展2013指南修訂(xiūdìng)：首次明確提出診斷驅(qū)動(dòng)治療

（未來）中國(zhōnɡɡuó)侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志2013年

第52卷第8期第704-709頁抗真菌治療按照具有IFD高危因素的患者在治療開始時(shí)是否伴有臨床表現(xiàn)以及獲得IFD診斷依據(jù)的種類(zhǒnglèi)及結(jié)果，可分為：預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)治療診斷驅(qū)動(dòng)治療目標(biāo)治療第四十五頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展4).目標(biāo)(mùbiāo)治療目標(biāo)治療是指在患者達(dá)到臨床診斷或確診IFD后進(jìn)行的抗真菌治療由于感染真菌(zhēnjūn)的原菌較明確，可依據(jù)真菌(zhēnjūn)種類、藥物抗菌譜、價(jià)值效能比及病人的具體情況選擇用藥第四十六頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展抗真菌藥物(yàowù)的分類1.細(xì)胞膜多烯類：兩性霉素B;制霉菌素唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑2.核酸(hésuān)合成核苷類似物：氟胞嘧啶3.細(xì)胞壁：棘白菌素第四十七頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展目標(biāo)治療(zhìliáo)－侵襲性念珠菌推薦藥物：--氟康唑（800mg/d靜點(diǎn)1劑，隨后400mg/d靜點(diǎn)）--卡泊芬凈（70mg/d靜點(diǎn)1劑，隨后50mg/d靜點(diǎn)）--米卡芬凈（100mg/d靜點(diǎn)）備選藥物:兩性霉素B和伏立康唑、伊曲康唑病情嚴(yán)重或有唑類預(yù)防(yùfáng)史，則首選為棘白菌素類藥物第四十八頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展目標(biāo)(mùbiāo)治療－侵襲性念珠菌首選藥物：棘白菌素類(卡泊芬凈、米卡芬凈）或脂質(zhì)體兩性霉素B；無唑類預(yù)防史:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；光滑念珠菌：首選棘白菌素類藥物；近平滑(pínghuá)念珠菌：首選氟康唑和脂質(zhì)體兩性霉素B；克柔念珠菌：棘白菌素類、脂質(zhì)體兩性霉素B、伏立康唑；第四十九頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展目標(biāo)(mùbiāo)治療－侵襲性念珠菌臨床(línchuánɡ)情況穩(wěn)定、沒有中性粒細(xì)胞減少--氟康唑400mg/d靜點(diǎn)或伊曲康唑靜脈注射液治療無效或臨床情況不穩(wěn)定的患者，可選兩性霉素B或其脂質(zhì)體、伏立康唑、卡泊芬凈、或米卡芬凈第五十頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展目標(biāo)(mùbiāo)治療－侵襲性念珠菌--首選兩性霉素B或其脂質(zhì)體,加或不加5-氟胞嘧啶--應(yīng)用數(shù)周后改為氟康唑靜點(diǎn)（400-800mg/d）--對(duì)于膿腫患者可手術(shù)干預(yù)(gānyù)--伏立康唑或棘白菌素類藥物可作為備選第五十一頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展目標(biāo)治療(zhìliáo)－侵襲性念珠菌

氟康唑或伊曲康唑靜脈注射治療2周2.若無效(wúxiào)可使用兩性霉素B或其脂質(zhì)體，或卡泊芬凈、米卡芬凈3.對(duì)于泌尿系霉菌球建議外科手術(shù)切除第五十二頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展目標(biāo)治療(zhìliáo)－侵襲性曲霉菌病肺部或播散性曲霉菌感染首選藥物：伏立康唑（靜點(diǎn)6mg/kgq12h共2劑，隨后4mg/kg靜點(diǎn)q12h或口服(kǒufú)200mgq12h）備選/挽救治療藥物---兩性霉素B及其脂質(zhì)體---伊曲康唑、泊沙康唑---卡泊芬凈、米卡芬凈第五十三頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展目標(biāo)(mùbiāo)治療－接合菌病推薦藥物：－脂質(zhì)體兩性霉素B（3-4mg/kg/d靜點(diǎn)）

－泊沙康唑（200mgtid）－或上述(shàngshù)兩者聯(lián)合治療若累及皮膚軟組織、鼻竇-眼眶-腦等部位，可考慮手術(shù)切除以減少真菌負(fù)荷、清除壞死病灶，降低病死率第五十四頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展目標(biāo)(mùbiāo)治療－肺孢子菌病免疫功能低下伴肺孢子菌肺炎患者,推薦:-復(fù)方新諾明[磺胺甲基異噁唑（SMZ）/甲氧芐啶（TMP）]，療效評(píng)估常至少需要觀察4~8天才能判斷(pànduàn)對(duì)于不能口服復(fù)方新諾明（如對(duì)磺胺過敏）的患者：口服伯氨喹（30mg/d）加克林霉素（600mgtid），或靜脈注射噴他脒（4mg/kg/d）治療。對(duì)于中、重度肺孢子菌肺炎伴低氧血癥患者可加用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行輔助治療第五十五頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展目標(biāo)治療(zhìliáo)－隱球菌病對(duì)隱球菌腦膜炎、中、重度非中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)感染或播散性感染、重度隱球菌肺炎：－聯(lián)合使用脂質(zhì)體兩性霉素B(3-4mg/kg/d靜點(diǎn))和5-氟胞嘧啶（100mg/kg/d分4次靜點(diǎn)）治療至少2周，癥狀控制后口服氟康唑（400-800mg/d）治療2個(gè)月，再序貫口服氟康唑（200-400mg/d）維持治療6-12個(gè)月，或伊曲康唑（400mg/d）維持治療，療程長短應(yīng)考慮患者的免疫狀態(tài)對(duì)于輕度非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的念珠菌感染，建議氟康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治療6-12個(gè)月第五十六頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展目標(biāo)治療(zhìliáo)－手術(shù)干預(yù)下列情況可能需要手術(shù)干預(yù)：急性咯血為了獲得組織學(xué)診斷預(yù)防已有累及血管的真菌病灶出血(chūxiě)去除殘留病灶以防再次化療或造血干細(xì)胞移植后疾病復(fù)發(fā)第五十七頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展5).聯(lián)合(liánhé)治療在三唑類、多烯類和棘白菌素類抗真菌藥物中，應(yīng)用兩種藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，原因：－單藥標(biāo)準(zhǔn)治療失敗或不能耐受－多部位、多株耐藥真菌感染的增多－為擴(kuò)大經(jīng)驗(yàn)治療抗真菌譜的覆蓋范圍并增強(qiáng)療效在初始(chūshǐ)治療中，未能證實(shí)聯(lián)合治療方案優(yōu)于單藥治療對(duì)于挽救性治療，目前仍需從臨床上根據(jù)患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)判斷是否進(jìn)行聯(lián)合治療第五十八頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展侵襲(qīnxí)性真菌病的診斷分層標(biāo)準(zhǔn)和臨床抗真菌治療策略無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床診斷確診臨床、影像學(xué)特征無-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實(shí)驗(yàn)室檢查無陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性-組織活檢或-無菌部位真菌培養(yǎng)陽性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動(dòng)治療目標(biāo)治療第五十九頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展血液科病人真菌管理的系統(tǒng)(xìtǒng)策略第六十頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展療效評(píng)判-預(yù)防治療(zhìliáo)有效的評(píng)判指標(biāo)開始抗真菌治療至停藥后7天內(nèi)無新發(fā)IFD（突破性真菌感染，breakthroughfungalinfection）或原有真菌感染復(fù)發(fā)治療期間(qījiān)未因藥物副作用或不能耐受而停藥第六十一頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展療效(liáoxiào)評(píng)判-經(jīng)驗(yàn)治療/診斷驅(qū)動(dòng)治療有效的評(píng)判指標(biāo)1.開始抗真菌治療至停藥后7天內(nèi)無新發(fā)真菌感染2.開始治療至停藥后7天內(nèi)患者存活3.治療期間未因藥物副作用或缺乏療效導(dǎo)致停藥4.開始治療后患者在粒缺期間退熱5.確診或臨床診斷的IFD在治療結(jié)束時(shí)達(dá)到完全或部分有效盡管(jǐnguǎn)IFD的血清學(xué)標(biāo)志與抗真菌療效相關(guān)，但暫不作為評(píng)估的主要指標(biāo)第六十二頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展療效評(píng)判-目標(biāo)治療有效(yǒuxiào)的評(píng)判指標(biāo)對(duì)于侵襲(qīnxí)性念珠菌病/念珠菌血癥的患者，觀察期為治療開始后至少4周而侵襲性霉菌病則為初始治療后6周，若初始治療無效而換用其他藥物進(jìn)行挽救治療則應(yīng)觀察至12周第六十三頁，共七十頁。真菌感染診治進(jìn)展療效評(píng)判(píngpàn)-目標(biāo)治療有效的評(píng)判指標(biāo)

完全緩解（completeresponse，CR）：患者在觀察期內(nèi)存活，IFD相關(guān)的癥狀和體征、影像學(xué)異常全部消失，微生物學(xué)證據(jù)提示真菌清除。侵襲性念珠菌病或曲霉菌病患者：要求原感染(gǎnrǎn)部位再次或反復(fù)活檢、培養(yǎng)真菌陰性肺曲霉病患者：胸部CT的異常表現(xiàn)消失或只存在瘢痕的影像學(xué)表現(xiàn)隱球菌病患者：要求血中或腦脊