2022年醫(yī)學(xué)專題-產(chǎn)后家庭訪視11

產(chǎn)后家庭訪視深圳市龍崗中心醫(yī)院黃惜惠第一頁，共六十頁。產(chǎn)褥期定義(dìngyì)產(chǎn)褥期是指產(chǎn)婦(chǎnfù)分娩結(jié)束到全身各系統(tǒng)（乳房除外）恢復(fù)到非妊娠狀態(tài)，一般約6~8周。第二頁，共六十頁。孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健服務(wù)中，要求(yāoqiú)在產(chǎn)褥期內(nèi)進行兩次產(chǎn)后訪視和產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)。第三頁，共六十頁。服務(wù)要求包括(bāokuò)以下幾方面一、訪視包裝備1、必備物品：血壓計、聽診器、體溫計、75%酒精、酒精棉球、消毒棉簽、一次性中單、一次性消毒手套、嬰兒秤、布兜、電筒。2、附帶物品：兩把鑷子、拆線(chāixiàn)剪刀、處方、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)資料、一次性鞋套等。(拆線注意無菌操作)第四頁，共六十頁。二、訪視流程(liúchéng)訪視人員應(yīng)帶上工作牌。按門鈴或敲門、自我介紹、說明(shuōmíng)來訪的目的、與產(chǎn)婦及家屬溝通，取得信任。進入產(chǎn)婦家后，在接觸母嬰之前要洗手?！岸榷蟆痹瓌t：先洗手，后檢查；先查新生兒，后查產(chǎn)婦。第五頁，共六十頁。三、產(chǎn)后訪視時的觀察(guānchá)和檢查

先查新生兒1、觀察新生兒一般情況、面色、精神、呼吸、哭聲和吸吮情況。2、測體重、測體溫、聽心肺、檢查頭顱部、口、鼻、眼、耳、臍部和臀部有無感染。3、邊查邊問有關(guān)病史(bìnɡshǐ)，詢問新生兒出生孕周、出生體重、有無窒息、計劃免疫、出院后的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、新生兒聽力及代謝性疾病篩查結(jié)果等。第六頁，共六十頁。新生兒呼吸(hūxī)40次/分第七頁，共六十頁。再查產(chǎn)婦(chǎnfù)1、觀察產(chǎn)婦的一般情況、精神狀況和心理是否有抑郁癥狀。2、了解本次分娩過程、分娩方式、胎產(chǎn)次、會陰切開或腹部傷口(shāngkǒu)情況、有無產(chǎn)后出血、感染等異常情況。3、測體溫、測血壓。第八頁，共六十頁。4、檢查乳房、乳頭、乳量。5、檢查宮底高度(gāodù)、有無壓痛，腹部及會陰傷口。6、觀察惡露的量、色、性狀。7、觀察產(chǎn)婦喂奶的全過程。第九頁，共六十頁。四、訪視記錄(jìlù)訪視結(jié)束后把觀察(guānchá)和檢查的情況做好記錄。第十頁，共六十頁。分類(fēnlèi)評估的依據(jù)通過以上觀察和檢查進行評估和分類(fēnlèi)1、正常2、有一般問題3、有重點問題第十一頁，共六十頁。產(chǎn)褥期危急征象及其提示(tíshì)的疾病

1、危急征象(zhēngxiàng)提示疾病2、產(chǎn)后高熱、寒戰(zhàn)產(chǎn)褥感染3、產(chǎn)后大出血晚期產(chǎn)后出血第十二頁，共六十頁。新生兒常見(chánɡjiàn)異常情況

1、臍部感染(gǎnrǎn)2、黃疸(重點)3、鵝口瘡4、紅臀5、有先天性疾病(“先心”)6、聽力篩查有問題第十三頁，共六十頁。產(chǎn)婦(chǎnfù)的分類處理康復(fù)正常者進行常規(guī)產(chǎn)褥衛(wèi)生、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后(chǎnhòu)營養(yǎng)、產(chǎn)后(chǎnhòu)心理指導(dǎo)。第十四頁，共六十頁。產(chǎn)婦(chǎnfù)有一般異常情況者的處理1、子宮復(fù)舊不全：適當(dāng)活動、取半臥位，可用些子宮收縮劑，口服抗生素防感染。2、會陰傷口愈合不良或硬結(jié)：局部可用50%硫酸鎂是熱敷，并保持會陰部清潔干燥。3、痔瘡：要適當(dāng)多吃纖維素含量較多的蔬菜，每天保持大便通暢，防止發(fā)生便秘(biànmì)。如有便秘(biànmì)，可用一些緩瀉藥如液體石蠟油。第十五頁，共六十頁。痔瘡(zhìchuānɡ)的分類第十六頁，共六十頁。外痔(wàizhì)第十七頁，共六十頁。第十八頁，共六十頁。第十九頁，共六十頁。4、產(chǎn)后尿潴留：鼓勵多飲水，增加尿量，定時小便。還可用誘導(dǎo)排尿的方法，如聽流水聲、熱敷法等。5、早期乳腺炎：盡快排空乳汁（指導(dǎo)）6、對產(chǎn)后抑郁癥狀者使用抑郁自評量表進行(jìnxíng)測定。同時重視產(chǎn)婦的心理保健，避免精神刺激。鼓勵指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)；協(xié)助新生兒護理指導(dǎo)，減輕產(chǎn)婦的體力和心理負擔(dān)。第二十頁，共六十頁。乳腺炎第二十一頁，共六十頁。新生兒分類(fēnlèi)的處理正常的新生兒進行喂養(yǎng)、護理(hùlǐ)、沐浴和預(yù)防接種指導(dǎo)。第二十二頁，共六十頁。有異常情況的新生兒處理(chǔlǐ)

1、臍部感染：保持臍部干燥，，若出現(xiàn)分泌物，有95%的酒精擦；臍根出現(xiàn)紅腫或分泌物帶臭味局部處理后即送醫(yī)院就診。2、黃疸：生理性黃疸不需處理；母乳性黃疸可以繼續(xù)喂奶；病理性黃疸需轉(zhuǎn)醫(yī)院治療。3、鵝口瘡：用3%蘇打水清洗口腔患處(huànchù)4、紅臀：勤換尿布，保持臀部皮膚清潔干燥，每次大便后用溫水洗臀部，然后用紅臀軟膏涂臀部。第二十三頁，共六十頁。有以下重點問題(wèntí)的新生兒要轉(zhuǎn)院診治

1、有先天性疾病如先天性心臟病者。2、聽力(tīnglì)篩查或新生兒疾病篩查有問題者。第二十四頁，共六十頁。臍炎第二十五頁，共六十頁。紅臀第二十六頁，共六十頁。鵝口瘡第二十七頁，共六十頁。粟粒疹第二十八頁，共六十頁。黃疸(huángdǎn)第二十九頁，共六十頁。如何(rúhé)判斷新生兒黃疸生理性黃疸一般(yībān)在新生兒出生后2-3天開始出現(xiàn)，出生后4-6天是最黃的時候，7-10天以后逐漸消退。一般可于重黃疸發(fā)生后12-48小時之內(nèi)出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、吮奶無力、肌張力減低、嘔吐、不吃奶等癥狀，此時如及時治療，可以完全恢復(fù)。第三十頁，共六十頁。新生兒膽紅素值一旦大于5mg/dL(85.5umol/L)，即會出現(xiàn)黃疸的情形。新生兒黃疸可分為生理性黃疸與病理性黃疸，新生兒黃疸可分為生理性黃疸與病理性黃疸,所謂生理性黃疸是指足月產(chǎn)寶寶的膽紅素濃度最高不超過12mg/dL(205umol/L),足月產(chǎn)寶寶的膽紅素值大部份都在出生(chūshēng)后二至三天開始上升，七天后黃疸情形逐漸消退。1mg/dl(毫克/分升)=17.1umol/L(毫摩爾/升).

第三十一頁，共六十頁。家長(jiāzhǎng)在家里如何判斷新生兒黃疸的程度呢？我們可以在自然光線下，觀察新生兒皮膚黃染的程度，如果僅僅是面部黃染為輕度黃染；軀干部用手指將皮膚按壓后抬起，觀察皮膚黃染的情況，軀干部皮膚黃染為中度黃染；用同樣的方法觀察四肢和手足心，如果也出現(xiàn)黃染，即為重度黃染，應(yīng)該及時到醫(yī)院檢查和治療。即：一般最早出現(xiàn)的部位是鞏膜和面部,黃疸出現(xiàn)的順序是最先從鞏膜、面部、頸部(jǐnɡbù)然后蔓延到軀干和四肢第三十二頁，共六十頁。皮膚黃疸分布(fēnbù)估計血膽紅素值第三十三頁，共六十頁。母乳性的黃疸

母乳性黃疸分為早發(fā)型和遲發(fā)型。前者又稱母乳喂養(yǎng)性黃疸，認為與母乳喂養(yǎng)量不足有關(guān)，攝入少使腸蠕動減少(jiǎnshǎo)，胎糞排出延遲而致腸肝循環(huán)增加。后者可能與母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶活性高有關(guān)，使腸道內(nèi)的結(jié)合膽紅素水解后重吸收，增加腸肝循環(huán)。早發(fā)型母乳性黃疸于生后3～4天出現(xiàn)黃疸，5～7天達高峰，2～3周消退；遲發(fā)型于生后6～8天出現(xiàn)黃疸，2～3周達高峰，可遲至生后6～12周消退。母乳性黃疸的診斷需在排除了其他病理因素后才可作出。

第三十四頁，共六十頁。母乳性黃疸：母乳性黃疸是指純母乳喂養(yǎng)的健康足月兒或近足月兒生后2周后發(fā)生的黃疸。母乳性黃疸嬰兒一般體格生長良好，無任何臨床癥狀，無需治療，黃疸可自然消退，應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。若黃疸明顯，累及四肢及手足心，應(yīng)及時就醫(yī)。如果血清膽紅素水平大于15-20mg/ml(256.5-342umol/L)，且無其它病理情況，建議停喂母乳3天，待黃疸減輕后，可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。停喂母乳期間，母親應(yīng)定時(dìnɡshí)擠奶，維持泌乳，嬰兒可暫時用配方奶替代喂養(yǎng)。再次喂母乳時，黃疸可有反復(fù)，但不會達到原有程度。

第三十五頁，共六十頁。第三十六頁，共六十頁?？偰懠t素升高就是人們常說的黃疸。...參考值：總膽紅素2.52~25.76μmol/L直接(zhíjiē)膽紅素(結(jié)合膽紅素)0-7.0μmol/L間接膽紅素(新生兒生理性黃疸升高)0.0-18.0μmol/L第三十七頁，共六十頁。直接膽紅素（英文縮寫DBIL）又稱結(jié)合膽紅素。未結(jié)合膽紅素在肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化，與葡糖醛酸結(jié)合形成結(jié)合膽紅素（1）間接膽紅素升高為主的黃疸主要見于(jiànyú)各類溶血性疾病、新生兒黃疸等疾病。直接膽紅素與總膽紅素比值小于35%。（2）直接膽紅素升高為主的黃疸見于各類肝內(nèi)、肝外阻塞使膽汁排泄不暢，直接膽紅素與總比值大于55%者。（3）肝細胞損傷混合性黃疸見于各類肝病，表現(xiàn)為直接膽紅素、間接膽紅素均升高，直接膽紅素與總膽紅素比值為35%～55%第三十八頁，共六十頁。黃疸(huángdǎn)的治療

1.光照療法是降低血清(xuèqīng)未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法。將新生兒臥于光療箱中，雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網(wǎng)膜，會陰、肛門部用尿布遮蓋，其余均裸露。用單面光或雙面光照射，持續(xù)2～48小時（一般不超過4天），膽紅素下降到7毫克/分升以下即可停止治療。2.換血療法換血能有效地降低膽紅素，換出已致敏的紅細胞和減輕貧血。但換血需要一定的條件，亦可產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，故應(yīng)嚴格掌握指征。3.藥物治療供應(yīng)白蛋白，糾正代謝性酸中毒，肝酶誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥），靜脈使用免疫球蛋白。第三十九頁，共六十頁。先天性心臟病先天性心臟病是先天性畸形中最常見的一類，約占各種先天畸形的28%，指在胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管的形成(xíngchéng)障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合（在胎兒屬正常）的情形。先天性心臟病發(fā)病率不容小視，占出生活嬰的0.4%～1%，這意味著我國每年新增先天性心臟病患者15～20萬。先天性心臟病譜系特別廣，包括上百種具體分型，有些患者可以同時合并多種畸形，癥狀千差萬別，最輕者可以終身無癥狀，重者出生即出現(xiàn)嚴重癥狀如缺氧、休克甚至夭折。第四十頁，共六十頁。分類(fēnlèi)根據(jù)血液動力學(xué)結(jié)合病理生理變化，先天性心臟病可分為發(fā)紺型或者非發(fā)紺型，也可根據(jù)有無分流分為三類(sānlèi)：無分流類（如肺動脈狹窄、主動脈縮窄）、左至右分流類（如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉）和右至左分流（如法洛氏四聯(lián)癥、大血管錯位）類。第四十一頁，共六十頁。先天性心臟病的主要癥狀：1.經(jīng)常感冒、反復(fù)呼吸道感染，易患肺炎。2.生長發(fā)育差、消瘦、多汗。3.吃奶時吸吮無力、喂奶困難，或嬰兒拒食、嗆咳，平時呼吸急促。4.兒童訴說易疲乏、體力差。5.口唇、指甲青紫或者哭鬧或活動(huódòng)后青紫，杵狀指趾（甲床如錘子一樣隆起）。6.喜歡蹲踞、暈厥、咯血。7.聽診發(fā)現(xiàn)心臟有雜音。第四十二頁，共六十頁?！跋刃摹钡脑\斷(zhěnduàn)一般通過癥狀、體征、心電圖，X－線和超聲心動圖即可作出診斷，并能估計其血液動力學(xué)改變、病變程度及范圍，以定治療方案。對合并多種畸形、復(fù)雜疑難(yínán)的先天性心臟病，?？漆t(yī)生會根據(jù)情況，有選擇地采取三維CT檢查、心導(dǎo)管檢查或心血管造影等檢查手段，了解其病變程度，類型及范圍，綜合分析作出明確的診斷，并指導(dǎo)制定治療方案。第四十三頁，共六十頁?！跋刃摹钡闹委?zhìliáo)

1.一般先天性心臟病中僅有少數(shù)類型的先天性心臟病可以自然恢復(fù)，有的則隨著年齡的增大，并發(fā)癥會漸漸增多，病情也逐漸加重。選擇何種治療方法已經(jīng)選擇正確(zhèngquè)的手術(shù)時機，主要取決于先天性心臟畸形的范圍及程度。簡單而輕微的畸形如房間隔缺損、單純肺動脈瓣狹窄，如缺損直徑小，則對血流動力學(xué)無明顯影響，可以終身不需任何治療。嚴重的先天性心臟病如完全性大動脈轉(zhuǎn)位或左心發(fā)育不良綜合征，在出生后必須立即手術(shù)，否則患兒將無法生存。第四十四頁，共六十頁。顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)顱內(nèi)壓增高(increasedintracranialpressure)是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述(shàngshù)疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH20)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高會引發(fā)腦疝危象，可使病人因呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此對顱內(nèi)壓增高及時診斷和正確處理，十分重要。第四十五頁，共六十頁。顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)的三大主征

(1)頭痛：多為跳痛、脹痛或爆裂樣痛，用力、咳嗽、噴嚏、排便可使頭痛加重。平臥或側(cè)臥頭低位亦N使頭痛加重，坐姿時減輕。(2)嘔吐:多在頭痛劇烈叫發(fā)生，常曼噴射狀，與進食無關(guān)。(3)視神經(jīng)乳頭水腫

早期視物正?；蛴幸贿^性黑蒙，如顱內(nèi)壓增高無改善(gǎishàn)，可出現(xiàn)視力減退，繼發(fā)性神經(jīng)萎縮，以致失明。第四十六頁，共六十頁。什么(shénme)是落日征？

嬰幼兒腦積水時的特殊征象,眼球下旋,在眼瞼下方,鞏膜露出,形似落日,稱為落日征。落日征是指嬰幼兒由于第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)受壓所致眼球下移的現(xiàn)象(xiànxiàng)。它是顱內(nèi)壓增高晚期及不祥征兆，表現(xiàn)為雙眼球下轉(zhuǎn)，通常使虹膜上部的鞏膜暴露，偶爾虹膜被壓迫向外突出。瞳孔反應(yīng)遲緩，雙側(cè)對光反射不等。第四十七頁，共六十頁。第四十八頁，共六十頁。產(chǎn)褥期保健(bǎojiàn)指導(dǎo)

（一）、一般保健指導(dǎo)1、休養(yǎng)環(huán)境：產(chǎn)婦居住的房間要安靜、舒適、清潔、空氣要流通，室溫要適宜。2、休息與運動：產(chǎn)婦要有充足的睡眠時間，保證產(chǎn)后體力恢復(fù)。如是順產(chǎn)的健康產(chǎn)婦，產(chǎn)后第二天顆下床適當(dāng)活動，同時開始做產(chǎn)后體操。產(chǎn)婦如有大出血、發(fā)燒、嚴重合并癥與并發(fā)癥，會陰嚴重裂傷的，不宜做產(chǎn)后體操。3、個人衛(wèi)生：做好個人衛(wèi)生是避免(bìmiǎn)產(chǎn)褥期感染的重要措施。要勤擦身、勤換衣服和被褥。保持會陰部的清潔，洗澡不要用盆浴。同時要注意口腔衛(wèi)生。第四十九頁，共六十頁。（二）、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)1、正確的喂養(yǎng)姿勢2、正確的含接姿勢3、喂奶的方法4、判斷新生兒是否吃到足夠(zúgòu)的奶5、母乳喂養(yǎng)常見問題的處理第五十頁，共六十頁。（三）、新生兒護理(hùlǐ)指導(dǎo)注意保暖注意觀察皮膚護理嬰兒沐浴指導(dǎo)第五十一頁，共六十頁。（四）、督促聽力篩查有問題(wèntí)的新生兒進行復(fù)查，梅毒篩查陽性者的進行復(fù)查。（五）、預(yù)約嬰兒預(yù)防接種及滿月時轉(zhuǎn)兒保門診隨訪。第五十二頁，共六十頁。產(chǎn)褥期乳母(rǔmǔ)的營養(yǎng)指導(dǎo)（一）、產(chǎn)褥期營養(yǎng)需求特點：由于乳汁中各種營養(yǎng)成分全部來自母體，乳母(rǔmǔ)營養(yǎng)好時，分泌乳汁多，乳汁中熱能、蛋白質(zhì)和脂肪等營養(yǎng)的含量也高，氨基酸的組成模式也較完善，有利于嬰兒的生長發(fā)育。第五十三頁，共六十頁。（二）、乳母的膳食營養(yǎng)要注意1、增加熱能(rènéng)攝入量2、補充優(yōu)質(zhì)蛋白