臨床醫(yī)學(xué)-6心臟檢查

心臟檢查

口腔專業(yè)湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院唐前心臟檢查:視觸叩診湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床部唐前心臟物理檢查的基本條件安靜的環(huán)境適當(dāng)?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)適宜的聽診器

內(nèi)容視診觸診叩診聽診1.視診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容：

心前區(qū)心尖搏動心前區(qū)異常搏動心前區(qū)扁平，見于：扁平胸雞胸漏斗胸

心前區(qū)隆起與凹陷－2雞胸胸骨劍突下明顯凹陷心尖搏動－1概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動正常心尖搏動:位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動范圍為2.0-2.5cm

心尖搏動移位橫膈位置的影響縱隔位置的影響心臟增大體位呼吸心尖搏動－2橫膈位置的影響生理情況下肥胖體型者、小兒及妊娠時，橫膈位置較高，使心臟呈橫位，心尖搏動向上外移，可在第四肋間左鎖骨中線外。在病理情況下，如腹部疾病有大量腹水、腹腔腫瘤等致橫膈抬高也可使心臟橫位，以致心尖搏動外移。若體型瘦長、嚴(yán)重肺氣腫等則使橫膈下移，心臟呈垂位，心尖搏動移向內(nèi)下，可達(dá)第6肋間?？v隔位置的影響一側(cè)胸膜增厚或肺不張等，可使縱隔向患側(cè)移位，心臟也移向病側(cè)，心尖搏動也隨之移位。若一側(cè)胸腔積液或氣胸等則心臟移向健側(cè)，心尖搏動也隨之移向病變對側(cè)。心臟增大凡能排除心臟以外的因素，心尖搏動移至鎖骨中線以外，即可認(rèn)為是心臟增大。凡心尖搏動向左移位，甚至略向上，為右心室增大的表現(xiàn)，由于右心室的解剖位置在胸骨后，當(dāng)增大時，由于胸骨的限制使心臟順鐘向往左移位所致;如心尖搏動向左向下移位，則為左心室增大的表現(xiàn)。左、右心室均增大時，心尖搏動也向左下移位，但常伴有心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。呼吸深吸氣時，橫膈下降，心尖搏動可向下移位。深呼氣時，橫膈上升，心尖搏動可向上移位。負(fù)性心尖搏動心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動。粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）

心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動右心室肥大劍突下搏動肺氣腫、右心室肥大腹主動脈瘤

腹主動脈瘤與右心室肥大引起的劍突下搏動的鑒別：其一是患者深吸氣后，搏動增強(qiáng)則為右室搏動，減弱則為腹主動脈搏動。其二是用手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動沖擊手指末端而腹主動脈搏動則沖擊手指掌面。心底部搏動胸骨左緣第2肋間肺動脈擴(kuò)張、肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張心前區(qū)異常搏動2.觸診觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證觸診的手法檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，以確定心尖搏動的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無抬舉性。對于心尖搏動位置的確定，甚至可用單一示指指腹作最后確認(rèn)。心臟觸診觸診內(nèi)容心尖與心前區(qū)搏動心尖部抬舉性搏動：左心室肥厚特征性體征震顫（thrill）心包摩擦感震顫是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一機(jī)制：系血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成湍流造成

一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比臨床意義：凡能觸到心前區(qū)震顫者，均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變。心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期、舒張期—雙相。觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚3.叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀

叩診結(jié)果：絕對濁音區(qū)與相對濁音區(qū)

相對濁音區(qū)反映了心臟的實(shí)際大小

叩診叩診方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清—濁叩診叩診順序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)左側(cè)：由心尖搏動外2-3cm處開始逐個肋間向上，直至第2肋間右側(cè)：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個肋間向上，直至第2肋間

叩診

－附圖3叩診心臟濁音界時板指的位置返回

叩診

－附圖2心臟的絕對濁音界和相對濁音界

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正常心濁音界

右界（cm）肋間左界（cm）2~3II2~32~3III3.5~4.53~4IV5~6V7~9左鎖骨中線距胸骨中線為8~10cm心濁音界改變心臟移位橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側(cè)胸膜增厚、肺不張—心界移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸—心界移向健側(cè)心臟本身因素左心室增大表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心

見于：主動脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大表現(xiàn)：輕度增大時，僅使絕對濁音界增大，而相對濁音界無明顯改變。顯著增大時，心界向左增大明顯，不向下增大，心尖左上翹

見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病左房

左、右心室增大

表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心

見于：擴(kuò)張型心肌病、克山病左心房及肺動脈段增大表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大,心腰豐滿或膨出，梨形心

見于：二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄－梨形心見：雙心影，第三弓

心包積液

表現(xiàn)：坐位時呈燒瓶樣臥位時心底部濁音界增寬升主動脈瘤或主動脈擴(kuò)張

表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身因素2心臟檢查－聽診湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院唐前聽診聽診體位平臥位左側(cè)臥位坐位前傾聽診體位：平臥位聽診體位：

左側(cè)臥位聽診聽診體位：

坐位前傾聽診心臟瓣膜聽診區(qū)聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音聽診心瓣膜聽診區(qū)心臟各瓣膜在胸壁上的投影點(diǎn)及其聽診部位心率正常成人心率范圍為60~100次/分，女性稍快，老年人偏慢，兒童偏快，<3歲兒童多在100次/分以上。凡成人心率超過100次/分，嬰幼兒心率超過150次/分稱為心動過速。心率低于60次/分稱為心動過緩。心律指心臟跳動的節(jié)律。正常人心律規(guī)則，部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律;吸氣時心率增快，呼氣時減慢，稱竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的有期前收縮和心房顫動。期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。根據(jù)其發(fā)生頻率的多少可分為頻發(fā)(>6次/分)與偶發(fā)(<6次/分);心房顫動的聽診特點(diǎn)心律絕對不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等和心率快于脈率，稱脈搏短拙，常見于二尖瓣狹窄、冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥。少數(shù)原因不明稱特發(fā)性。心音S1與S2的鑒別S3：健康兒童及青少年可及S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病心音的鑒別見下表標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說特點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張?jiān)缙赟2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)心音性質(zhì)改變:心肌嚴(yán)重病變時，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，第二心音也弱，S1、S2極相似，可形成"單音律"。當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等，S1、S2均減輕時，聽診類似鐘擺聲，稱"鐘擺律"或"胎心律"，提示病情嚴(yán)重，如大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎等。雜音正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時間較長的異常聲音

二.可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音雜音機(jī)理血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物血管腔擴(kuò)大雜音產(chǎn)生機(jī)理

聽診雜音應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、分析有序雜音的特性與聽診要點(diǎn)最響的部位傳導(dǎo)方向雜音發(fā)生的時間雜音的性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)雜音與呼吸、運(yùn)動及體位的關(guān)系

雜音的特性與聽診要點(diǎn)1最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)－二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)－主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)－肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－VSD雜音的分級強(qiáng)度：Levine6級分級法用于收縮期舒張期不分級，也可分為輕、中、重

雜音的特性與聽診要點(diǎn)5－1級別響度聽診特點(diǎn)震顫1級最輕很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到易被忽略無2級輕度較易聽到，不太響亮無3級中度明顯的雜音，較響亮無或可能有4級響亮雜音響亮有5級很響雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到明顯6級最響雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到強(qiáng)烈收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別如表：

鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定，可見于任何年齡部位肺動脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū)不定，見于任何瓣膜性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)，噴射樣持續(xù)時間短促較長，常為全收縮期強(qiáng)度一般為３／６級以下常在３／６級以上震顫無３級以上常伴有傳導(dǎo)局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣心包摩擦音心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時發(fā)生摩擦所發(fā)生音質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致收縮期與舒張期均能聽到，來回性，與呼吸無關(guān)見于各種感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒癥等肝頸靜脈回流征：按壓腫大的肝臟時，則頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液。周圍血管征毛細(xì)血管搏動征：用手指輕壓被檢者指甲甲床末端，或以玻片輕壓其口唇粘膜，如見到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動征象，稱為毛細(xì)血管搏動征陽性。見于脈壓增大的疾病，如主動脈瓣關(guān)閉不全，甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重貧血等。水