如何優(yōu)化晚期NSCLC一線治療策略-approve幻燈片

如何優(yōu)化晚期NSCLC

一線治療策略如何優(yōu)化晚期NSCLC患者的治療策略？患者的一般狀況，PS評分，器官狀況其他：患者的意愿，費用等等延長生存獲得更好的生活質(zhì)量一線治療維持治療二線/三線治療分析戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)化療在晚期NSCLC一線治療地位的確立02040608010006121824時間(月)生存概率死亡風(fēng)險降低23%

HR=0.77;95%CI=0.63-0.85;P<0.0001支持治療+以順鉑為基礎(chǔ)的化療(n=416)支持治療(n=362)NSCLCCG.BMJ1995;311:899-909.1年生存率提高10%(5%15%)EGFR-TKI在晚期NSCLC治療地位的確立ISEL研究亞裔亞組生存期BR.21研究總生存期ErlotinibvsPlacebo6.7vs.4.7JThoracOncol.2006Oct;1(8):847-55.ShepherdFA,etal.NEnglJMed2005;353(2):123-32.化療和TKI的聯(lián)合未有額外獲益4項Ⅲ期臨床研究顯示厄洛替尼或吉非替尼聯(lián)合化療與單用化療相比，未有額外臨床獲益臨床研究入組人數(shù)研究分組PFS/TTP(月)mOS(月)INTACT11093順鉑+健擇?+吉非替尼500mg/d順鉑+健擇?+吉非替尼250mg/d順鉑+健擇?+安慰劑5.55.86.09.99.910.9INTACT21097卡鉑+紫杉醇+吉非替尼500mg/d卡鉑+紫杉醇+吉非替尼250mg/d卡鉑+紫杉醇+安慰劑4.65.35.08.79.89.9TRIBUTE1059組1:卡鉑+紫杉醇+厄洛替尼150mg/d組2:卡鉑+紫杉醇+安慰劑6周后組1用厄洛替尼，組2用安慰劑維持治療5.14.910.610.5TALENT1172順鉑+健擇?+厄洛替尼150mg/d順鉑+健擇?+安慰劑66.210.811GiacconeG,etal.JClinOncol2004;22(5):777–84.

HerbstRS,etal.JClinOncol2004;22(5):785–94.HerbstRS,etal.JClinOncol2005;23(25):5892–9.ParkJO,etal.JClinOncol2007;25(12):1545–52.NSCLC一線治療的策略先化療還是先靶向?非選擇人群選擇人群(EGFR突變)2010ASCOTORCH研究顯示：對于EGFR突變狀態(tài)未知的晚期NSCLC患者，一線首選化療

GridelliC,etal.2010ASCOAbstract#7508.2011ASCOINNOVATIONS研究再次證實

EGFR突變狀態(tài)未知者，一線化療！ThomasM,etal.2011ASCOAbstract#7504.德國P:順鉑；G:健擇；B:貝伐單抗；E:厄洛替尼選擇什么化療方案?ECOG1594研究證明：健擇?/順鉑方案的

TTP時間顯著長于其他方案Schilleretal.NEnglJMed.2002;346:92-98.TCGCTxCTCb總緩解率(%)21%22%17%17%疾病進展時間(月)3.44.2*3.73.1中位生存期(月)7.88.17.48.11年生存率31%36%31%34%2年生存率10%13%11%11%3.4月

泰素+順鉑4.2月健擇+順鉑Log-rankp-value=0.0011.00.80.60.40.20.0051015202530(月)疾病進展時間(TTP)T.LeChevalieretal.LungCancer.2005;47:69-80.健擇?/鉑類方案

(N=1739)其它含鉑方案

(N=2510)疾病無進展生存期(PFS)5.1月vs.4.4月HR:0.88(0.82-0.93)p<0.001進展風(fēng)險12%2005年薈萃分析證明：健擇?/順鉑

方案可顯著降低疾病進展風(fēng)險健擇?/順鉑方案

(N=1861)含鉑其他方案

(N=2695)總生存期（OS）T.LeChevalieretal.LungCancer.2005;47:69-80.9.0月vs.8.2月HR:0.90(0.84-0.96)p<0.001死亡風(fēng)險10%2005年薈萃分析證明：健擇?/順鉑

方案可顯著降低死亡風(fēng)險2009年薈萃分析證明：含健擇?方案顯著

降低疾病進展風(fēng)險達(dá)14%Grossietal,TheOncologist2009,14(5):497-510.0.60.81.01.21.4Gvsnon-GDvsnon-DVvsnon-VPvsnon-POddsRatioforProgressionG,P,D,VcontainingbetterG,P,D,VfreebetterP=0.005P=0.16P=0.69P=0.0008OR=0.86CI95%(0.77-0.95)OR=0.91CI95%(0.80-1.04)OR=1.02CI95%(0.91-1.16)OR=1.22CI95%(1.09-1.37)小結(jié)(非選擇人群)化療是非選擇人群一線的標(biāo)準(zhǔn)治療TKI用于一線必需是EGFR突變患者與其他三代化療藥相比，健擇?/順鉑方案具有延長TTP和降低疾病進展風(fēng)險的優(yōu)勢，是更理想的選擇NSCLC一線治療的策略先化療還是先靶向?非選擇人群選擇人群(EGFR突變)根據(jù)臨床特征選擇的臨床研究－2009年IPASS研究設(shè)計：吉非替尼250mg/day卡鉑(AUC5或6)紫杉醇200mg/m2每3周方案**

入組患者既往未接受化療年齡≥18歲腺癌不吸煙或少吸煙*生存預(yù)期≥12周PS0-2可測量的IIIB/IV期病灶觀察終點主要終點無進展生存期PFS(非劣效性)次要終點緩解率總生存生活質(zhì)量疾病相關(guān)癥狀安全性和耐受性探索性終點生物標(biāo)記物EGFR突變EGFR基因拷貝數(shù)EGFR蛋白表達(dá)**不吸煙指<100支煙；少吸煙指戒煙≥15年和吸煙≤10包年吉非替尼進展的患者給予卡鉑/紫杉醇治療Moketal,NEnglJMed2009;361(3):947-57.EGFR野生型的患者緩解率只有1.1%GefitinibCarboplatin/paclitaxelEGFRM+oddsratio(95%CI)=2.75

(1.65,4.60),p=0.0001EGFRM-oddsratio(95%CI)=0.04

(0.01,0.27),p=0.0013總體反應(yīng)率(%)(n=132)(n=129)(n=91)(n=85)71.2%47.3%1.1%23.5%Moketal,NEnglJMed2009;361(3):947-57.基于優(yōu)勢人群的臨床特征來選擇TKI是不可靠的即使在腺癌、非吸煙優(yōu)勢人群，超過40%無EGFR突變－1%的有效率!ASCO2009–Fukuokaetal.,Abstract#8006.EGFR突變率%EURTAC研究設(shè)計主要終點：PFS(優(yōu)效性)計劃出現(xiàn)88個事件后進行中期分析次要終點：ORR、OS、進展部位、安全性、血清EGFR突變分析、生活質(zhì)量分層因素：突變類型、ECOGPS(0vs.1vs.2)既往未接受化療IIIB/IV期NSCLCEGFR外顯子19缺失或21L858R突變ECOGPS0-2可測量/可評估疾病厄洛替尼150mg/d含鉑兩藥化療*q3w×4RPDPD*含鉑化療方案為：多西紫杉醇/順鉑或卡鉑；健擇/順鉑或卡鉑RosellR,etal.2011ASCOAbstract#7503.PFS(ITT，2011.1.26更新分析)時間(月)PFS概率1.00.80.60.40.20036912151821242730339.75.2厄洛替尼(n=86)化療(n=87)HR=0.37(0.25-0.54)Log-rankp<0.0001RosellR,etal.2011ASCOAbstract#7503.兩組的總生存(ITT，2011.1.26更新分析)無差異

1.00.80.60.40.2003912152427303336394221186OS概率時間(月)厄洛替尼(n=86)化療(n=87)HR=1.04(0.65-1.68)Log-rankp=0.8702化療組59例患者出現(xiàn)PFS事件，其中51例接受二線治療，49例的二線治療為EGFR-TKIRosellR,etal.2011ASCOAbstract#7503.NEJ002研究設(shè)計IIIB/IV期EGFR敏感性突變既往未化療ECOGPS0-120-75歲吉非替尼250mg/d(n=114)卡鉑/紫杉醇(n=114))R主要終點：PFS次要終點：OS、緩解率副反應(yīng)、QOL隨機入組均衡：中心、性別、分期InoueA,etal.2011ASCOAbstract#7519.PFS(2009vs.2011)2009吉非替尼卡鉑/紫杉醇中位PFS(月)10.85.41年P(guān)FS(%)42.13.22011吉非替尼卡鉑/紫杉醇中位PFS(月)10.85.41年P(guān)FS(%)43.84.2HR=0.296;P<0.00195%CI=0.215-0.408HR=0.322;P<0.00195%CI=0.236-0.438InoueA,etal.2011ASCOAbstract#7519.更新后的OS(2009vs.2011)顯示兩組仍無差異2009吉非替尼卡鉑/紫杉醇中位OS(月)30.523.61年OS(%)84.786.42年OS(%)61.446.72011吉非替尼卡鉑/紫杉醇中位OS(月)27.726.61年OS(%)85.086.82年OS(%)57.953.7HR=0.798;P=0.30795%CI=0.517-1.232HR=0.887;P=0.48395%CI=0.634-1.241InoueA,etal.2011ASCOAbstract#7519.用于EGFR突變患者的臨床研究小結(jié)(EGFR突變)應(yīng)根據(jù)EGFR突變狀態(tài)，而不是患者的臨床特征來選擇使用EGFR-TKI對于EGFR突變患者，先用化療還是先用TKI目前仍不明確對于EGFR突變的患者，EGFR-TKI用不用比何時用更重要一線14m二線13mP=0