經(jīng)典外科補(bǔ)液能量計(jì)算課件

SSPC重慶聯(lián)絡(luò)處

吳曉楊昌宇

華瑞制藥有限公司華瑞制藥有限公司二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery營(yíng)養(yǎng)不良被公認(rèn)是COPD的并發(fā)癥COPD營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率：男性：23.2%女性：30.3%

(血清白蛋白<30g/l，體重下降>10%)Sridhar等報(bào)道緩解期COPD病人體重低于理想體重的90％者有20％～70％鄭勁平等報(bào)道我國(guó)有約60％的COPD病人存在營(yíng)養(yǎng)不良于峰生等報(bào)道呼衰者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)90％～100％Fiaccodori發(fā)現(xiàn)在門診、住院和危重?fù)尵鹊腃OPD患者中，有低體重者分別為33％、40％和68％營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良的原因

胃腸道功能紊亂:

膈肌下降胃容量減少心衰、缺氧及高碳酸血癥胃腸淤血抗生素、茶堿等藥物胃粘膜受刺激營(yíng)養(yǎng)與呼衰營(yíng)養(yǎng)不良的原因人工通氣創(chuàng)傷焦慮恐慌感染機(jī)體應(yīng)激尿氮排出量

sFAA成分發(fā)生變化負(fù)氮平衡分解代謝增強(qiáng):應(yīng)急激素細(xì)胞因子介導(dǎo)甲狀腺素兒茶酚胺皮質(zhì)醇胰高血糖素TNF-aIL-1,6能量消耗

,蛋白質(zhì)分解

,糖元異生

,體脂動(dòng)員

營(yíng)養(yǎng)與呼衰營(yíng)養(yǎng)不良繼發(fā)危害呼吸肌肌力的受損呼吸驅(qū)動(dòng)力缺氧的反應(yīng)力脫機(jī)困難免疫功能降低肺部感染加重呼吸衰竭營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)應(yīng)采用較低的糖/脂比(40:60)配方，因過(guò)量的GS輸注（>5mg/kg.min）將明顯增加CO2產(chǎn)生，加重呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。脂肪的呼吸商（RQ）較低（為0.7），可適當(dāng)增加用量，有助于降低PaCO2、氧耗量，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間氨基酸的補(bǔ)充很重要，至少為1g/kg.d呼吸衰竭病人補(bǔ)充磷制劑十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，這時(shí)應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來(lái)使用臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇

雙能源系統(tǒng)雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)

ADVANTAGEOFDOUBLEPOWER

高能低容

含水更少與人體乳糜微粒PG/TG比值相似與血漿等滲臨床應(yīng)用范圍更廣提供人體所需的必需脂肪酸>30年的臨床經(jīng)驗(yàn)氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的主要目標(biāo)獲得滿意的氮平衡

氨基酸基礎(chǔ)知識(shí)不同病情每日氮損失的最高值（克/日）456131516182227小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥Shenkin和

Wretlind,1978氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)中氨基酸的合理供給

沒(méi)有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1如何為病人計(jì)算營(yíng)養(yǎng)處方第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的腫瘤患者為例）即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合為8.5%樂(lè)凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國(guó)際公認(rèn)的150：1為準(zhǔn)）即：12g（氮量）*150=1800Kcal第三步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為40：60即：脂肪熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal折合為20%脂肪乳：900/500=1.8瓶折合為30%脂肪乳：900/750=1.2瓶

葡萄糖熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal

如何為病人計(jì)算營(yíng)養(yǎng)處方葡萄糖熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal

折合為10%的GS：900/4/10%=2250ml

折合為50%的GS：900/4/50%=450ml(中心靜脈輸注）第四步：根據(jù)病人的個(gè)體情況對(duì)熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需增加10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂(lè)維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂及胰島素。營(yíng)養(yǎng)支持途徑

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN，TPN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN，TEN）全合一ALLINONE腸外營(yíng)養(yǎng)的最佳途徑什么是全合一全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)AIO(1)-4全腸外營(yíng)養(yǎng)與全合一

TPN&AIO脂肪乳氨基酸微量營(yíng)養(yǎng)素磷酸鹽格里福斯?水樂(lè)維他維他利匹特安達(dá)美凡命?樂(lè)凡命?力太?英脫利匹特?全合一的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到最佳利用代謝性并發(fā)癥 污染機(jī)會(huì)操作方便護(hù)理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000AIO’sF.A.B(1)所有成份同時(shí)供給所有成份更加稀釋提高糖脂利用率

增進(jìn)氮平衡

代謝利用率更好

更科學(xué)！更科學(xué)為什么要用全合一？

WhyAIO?AIO’sF.A.B(2)所有成份同時(shí)供給降低導(dǎo)管性感染的風(fēng)險(xiǎn)減少血栓的形成減少靜脈炎

降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

更安全！AIO’sF.A.B(3)所有成份同時(shí)供給更少的有關(guān)護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)性設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間

更好的成本效益比更便利，更經(jīng)濟(jì)！混合配制推薦程序1

將安達(dá)美?及無(wú)磷酸鹽的電解質(zhì)加入樂(lè)凡命內(nèi)。

2

將磷酸鹽格利福斯?加入葡萄糖溶液。3. 將上述溶液灌注入袋內(nèi)(如有另外的樂(lè)凡命或葡萄糖溶液也應(yīng) 在此時(shí)加入袋中）

4

用維他利匹特?溶解水樂(lè)維他，然后一起加入英脫利匹特?內(nèi)。

5

將含有復(fù)合維生素的

英脫利匹特?加入袋中。

6用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物。

注意：所有的操作應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行?？ㄎ娜弦粡睦碚摰綄?shí)踐的劃時(shí)代突破!卡文?KabivenTMPI即開(kāi)、即混、即用2022/11/104511%葡萄糖Vamin18Novum：-在全世界廣泛注冊(cè)使用超過(guò)30年-大量的臨床證據(jù)表明其安全性和有效性-標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)合型氨基酸制劑

必需氨基酸/總氨基酸=45%支鏈氨基酸/總氨基酸=18%英脫利匹特電解質(zhì)-葡萄糖溶液中含有：鈣-氨基酸溶液中含有：鈉、鉀、鎂、磷、氯等卡文-標(biāo)準(zhǔn)全合一營(yíng)養(yǎng)液英脫利匹特?英脫利匹特?30%--唯一高濃縮制劑,在限制液體攝入時(shí)保證能量供給英脫利匹特30%輸注所需液體量最少不同濃度脂肪乳劑提供1000kcal熱量所需液體量的比較1、Dataonfile英脫利匹特?30%---最低磷脂/甘油三酯比,有效減少高脂血癥的發(fā)生英脫利匹特?30%

與血漿等滲,可經(jīng)外周靜脈輸入英脫利匹特?30%的滲透壓為310mosm/kg.H2O，與血漿(280~310mosm/kg.H2O)等滲適宜經(jīng)周圍靜脈輸入，并避免血栓性靜脈炎和靜脈耐受不良氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的主要目標(biāo)獲得滿意的氮平衡

優(yōu)質(zhì)氨基酸的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)氨基酸注射液的要求:所有氨基酸都應(yīng)維持在一適量的含量,過(guò)高不僅浪費(fèi),而且會(huì)對(duì)機(jī)體造成危害(木桶學(xué)說(shuō))甘氨酸過(guò)高,會(huì)引起高氨血癥，從而導(dǎo)致肝性腦病。優(yōu)質(zhì)氨基酸的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)氨基酸注射液的要求:最佳的EAA:NEAA比值必需氨基酸占氨基酸總量維持在40%-45%,機(jī)體才能獲得最好的氮平衡優(yōu)質(zhì)氨基酸的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)氨基酸注射液的要求:最佳的E/T(必需氨基酸:總氮量)比值世界公認(rèn)的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成

樂(lè)凡命?平衡型18種氨基酸注射液樂(lè)凡命?-平衡型18種氨基酸注射液每1000毫升含量樂(lè)凡命?5%樂(lè)凡命?8.5%樂(lè)凡命?11.4%含氮量（克）7.91418氨基酸含量（克）5085114EAA(%)44.444.844.8E/T2.82.82.8BCAA(%)18.218.318.3總能量210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值約5.6約5.6約5.6滲透壓(mosm/Kg·H2O)約450約810約1130樂(lè)凡命?配方特點(diǎn)產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)含胱氨酸配方合理,生物利用度高最佳的EAA/NEAA比值:含EAA44.8%最佳的E/T比值:2.8甘氨酸含量低無(wú)高氨血癥的副作用抗氧化劑含量最低，僅為國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品的3%避免過(guò)敏反應(yīng)及酸中毒，同時(shí)保證全合一的穩(wěn)定性格利福斯?小針格林福斯磷的缺乏磷缺乏和低磷血癥的原因：尿磷丟失增加；腸道磷吸收減少；磷從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)；此三種磷內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定障礙，造成機(jī)體缺磷及低磷血癥。低磷血癥的治療：口服牛奶或磷酸鹽制劑，但口服方法有局限性，因?yàn)榱姿猁}可以引起腹瀉而造成腸道吸收不良，而且，許多低磷血癥的住院病人不能進(jìn)食；靜脈用