化療不良反應(yīng)自評(píng)表試題含答案

化療不良反應(yīng)自評(píng)表尊敬的女士/先生，您好！本表適用于患者對(duì)化療期間常見不良反應(yīng)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況逐項(xiàng)填寫，問卷內(nèi)容將匯總至胃腸腫瘤中心三病區(qū)臨床研究文件夾中。希望我們的努力，能為您的治療全程保駕護(hù)航。祝您早日康復(fù)、生活愉快！請(qǐng)問您的組號(hào)[單選題]*○R01---先放療，再化療4個(gè)周期○R02---先化療3個(gè)周期，再放療，再化療2個(gè)周期請(qǐng)問您的組內(nèi)編號(hào)[填空題]*請(qǐng)?zhí)顚懭粩?shù)字，比如您是1號(hào)，請(qǐng)?zhí)?01，如果您是11號(hào)，請(qǐng)?zhí)?11_________________________________您的姓名首字母縮寫[填空題]*為了保護(hù)病人隱私，僅記錄姓名每個(gè)字的第一個(gè)字母縮寫，如張三，則寫ZS，如李曉剛，則寫LXG，如歐陽麗麗，則寫OYLL_________________________________請(qǐng)問您本次評(píng)價(jià)的化療周期是第幾個(gè)周期？[單選題]*○第一周期○第二周期○第三周期○第四周期○第五周期您本次化療周期開始日期：_________

結(jié)束日期：___[填空題]*（請(qǐng)您填寫化療周期14天中的第一天和第十四天的日期）一、您在化療期間，是否出現(xiàn)以下全身癥狀？

（1）乏力（嗜睡、不適、虛弱）[單選題]*○無○輕度乏力○中度乏力，影響一些日?；顒?dòng)的進(jìn)行○重度乏力，妨礙日常生活、活動(dòng)，大部分時(shí)間臥床○致殘（2）出汗（盜汗）[單選題]*○無○輕度，偶爾○經(jīng)常，大汗淋漓（3）失眠（請(qǐng)排除因疼痛或其他癥狀影響睡眠的情況）[單選題]*○無○偶爾難以入睡，不影響功能○難以入睡，影響功能，但不妨礙日常生活活動(dòng)○經(jīng)常難以入睡，妨礙日常生活活動(dòng)（4）體重下降[單選題]*○無○下降5-10%，不需治療○下降10-20%，需營(yíng)養(yǎng)支持○需要≧20%鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)（5）發(fā)熱[單選題]*○無○有，在38.5℃以下○發(fā)熱達(dá)38.5~39℃○持續(xù)39℃以上的高熱○出現(xiàn)過1次39℃以上，或間斷39℃以上二、您有以下胃腸道反應(yīng)嗎？

（1）厭食[單選題]*○無○食欲差，但進(jìn)食量和飲食習(xí)慣還和以前保持一樣○進(jìn)食量下降，進(jìn)食習(xí)慣改變，但無明顯的體重下降○明顯的體重下降，營(yíng)養(yǎng)不良，需口服或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持（2）接受治療后食欲下降的持續(xù)時(shí)間[單選題]*○無食欲下降○持續(xù)時(shí)間不超過3天○持續(xù)時(shí)間不超過1周○持續(xù)時(shí)間約1-2周○持續(xù)時(shí)間在2周以上（3）吞咽困難[單選題]*○無○有，但能進(jìn)正常飲食○干硬食物需用水送服，能進(jìn)軟流食○僅能進(jìn)流食○不能進(jìn)食（4）黏膜炎/口腔炎[單選題]*○無○粘膜充血，但可正常進(jìn)食○粘膜潰瘍，但能進(jìn)食和吞咽較軟的食物○影響進(jìn)食，有粘膜出血（5）胃部灼熱（胃酸燒心）[單選題]*○輕度○中度○重度（6）味覺改變[單選題]*○無○輕度，但不影響進(jìn)食○影響進(jìn)食，有惡性的味覺，或味覺喪失（7）惡心、嘔吐[單選題]*○無○只有惡心，無嘔吐○24小時(shí)內(nèi)嘔吐1次○24小時(shí)內(nèi)嘔吐2-5次○24小時(shí)內(nèi)嘔吐6次以上，需靜脈輸液（8）嘔吐持續(xù)時(shí)間[單選題]*○無嘔吐○持續(xù)時(shí)間小于3天○持續(xù)時(shí)間在3天以上，不超過1周○持續(xù)時(shí)間大于1周（9）腹脹[單選題]*○無○有癥狀，但不影響進(jìn)食和排便○有癥狀，影響進(jìn)食和排便（10）便秘[單選題]*○無○偶爾，偶爾需飲食調(diào)節(jié)、緩瀉劑或通便藥○持續(xù)性，需長(zhǎng)期應(yīng)用緩瀉劑或通便藥○需手工疏通的頑固性便秘（11）腹瀉[單選題]*○無○有（本來一直有腹瀉，化療后未加重）○有（本來沒有腹瀉，化療后出現(xiàn)腹瀉，或本來有腹瀉，化療后加重）腹瀉從化療第____天開始，第___天最重，最多一天____次，腹瀉共持續(xù)___天[填空題]*空1答案：請(qǐng)?jiān)O(shè)置答案空2答案：請(qǐng)?jiān)O(shè)置答案空3答案：請(qǐng)?jiān)O(shè)置答案空4答案：請(qǐng)?jiān)O(shè)置答案是否服用止瀉藥物[單選題]*○否○思密達(dá)○易蒙?！鹕L(zhǎng)抑素○其他三、皮膚毒性

（1）皮膚干燥

[單選題]*○無○有一定干燥，但不影響日常生活活動(dòng)○較為嚴(yán)重的干燥，妨礙日常生活活動(dòng)（2）皮膚潮紅[單選題]*○無○有皮膚潮紅，下圖為示意（3）毛發(fā)脫落/禿頂（頭皮或身體）[單選題]*○無○輕度或斑片狀○完全（4）色素沉著[單選題]*○無○輕度或局部○顯著或全身（5）色素減退[單選題]*○無○輕度或局部○顯著或全身（6）指甲改變[單選題]*○無○脫色，起嵴，鑰匙甲，孔蝕○失去部分或全部指甲，或有甲床疼痛○指甲的改變已經(jīng)影響日常生活活動(dòng)（7）皮膚瘙癢[單選題]*○無○輕度或局部瘙癢○強(qiáng)烈或廣泛的瘙癢○強(qiáng)烈或廣泛的瘙癢，且妨礙日常生活活動(dòng)皮疹/手和腳的皮膚反應(yīng)[單選題]*○無○無癥狀的斑疹、丘疹或紅斑，但沒有疼痛，也沒有液體滲出○伴瘙癢或疼痛，局部脫皮，脫屑，大水皰，出血，水腫，<50%體表面積的其他皮損，不影響功能○嚴(yán)重的、全身的，>50%體表面積的脫皮，疼痛，影響功能四、神經(jīng)毒性

（1）肌肉關(guān)節(jié)酸痛、無力、關(guān)節(jié)炎

[單選題]*○無○輕度疼痛，不影響功能○疼痛明顯，影響功能和日常生活（2）上述的疼痛程度[單選題]*0代表無痛，7以上疼痛影響睡眠，10代表所能想象的、無法忍受的疼痛○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10（3）神經(jīng)毒性（比如手和腳感覺麻木，感覺異常）[單選題]*○無○化療期間存在，下周期化療前緩解○下周期化療前不能緩解○停藥后仍持續(xù)存在五