2022年醫(yī)學(xué)專題-常見細(xì)菌耐藥趨勢及控制方法

培訓(xùn)(péixùn)課件常見細(xì)菌耐藥趨勢(qūshì)及控制方法第一頁，共五十九頁。這是發(fā)生在醫(yī)院(yīyuàn)中的一件很平常的事情一離休老干部呼吸道感染住院頭孢曲松4支/日,用藥3天無效改用舒普深,用藥2天無效改用泰能,用藥2天無效做痰細(xì)菌培養(yǎng),生長嗜麥芽窄食單胞菌,磺胺敏感患者口服(kǒufú)磺胺后癥狀逐步好轉(zhuǎn)第二頁，共五十九頁?？咕幬?yàowù)耐藥現(xiàn)狀的嚴(yán)重性！抗菌藥物敏感試驗(yàn)的重要性！信號(xìnhào)第三頁，共五十九頁。一、細(xì)菌(xìjūn)耐藥相關(guān)知識(shí)第四頁，共五十九頁。1、什么是細(xì)菌(xìjūn)耐藥性？為什么會(huì)產(chǎn)生耐藥性？細(xì)菌的耐藥性又稱抗藥性，抗菌藥物通過(tōngguò)殺滅細(xì)菌發(fā)揮治療感染的作用,細(xì)菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過(tōngguò)多種形式獲得對抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險(xiǎn)，這種抵抗作用被稱為“細(xì)菌耐藥”，獲得耐藥能力的細(xì)菌就被稱為“耐藥細(xì)菌”。第五頁，共五十九頁。微生物產(chǎn)抗菌藥物殺滅其他細(xì)菌不能產(chǎn)抗菌藥物逃避被殺滅，獲得耐藥青霉素發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)頭孢類抗菌藥物發(fā)現(xiàn)….耐藥菌進(jìn)化、變異殺滅—---------逃避(táobì)被殺滅相對(xiāngduì)平衡單一耐藥—多種耐藥---泛耐藥×第六頁，共五十九頁。我是超級(chāojí)細(xì)菌?。?！第七頁，共五十九頁。由此可見！細(xì)菌耐藥是一種被人類強(qiáng)化(qiánghuà)的自然現(xiàn)象。

敏感(mǐngǎn)耐藥第八頁，共五十九頁。2、細(xì)菌產(chǎn)生(chǎnshēng)耐藥性的機(jī)制產(chǎn)生滅活酶?？咕幬?yàowù)作用靶位改變改變細(xì)菌胞漿膜通透性細(xì)菌對抗菌藥物的主動(dòng)外排作用第九頁，共五十九頁。（1）細(xì)菌(xìjūn)產(chǎn)生滅活酶：滅活酶被滅活的抗菌藥物水解酶β內(nèi)酰胺酶β內(nèi)酰胺類鈍化酶氨基糖苷類鈍化酶乙酰化酶氨基糖苷類腺苷化酶磷酸化酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氯霉素酯酶大環(huán)內(nèi)酯類核苷酸轉(zhuǎn)移酶林可霉素類第十頁，共五十九頁。(2)抗菌藥物(yàowù)作用靶位改變降低抗菌藥物與靶蛋白的親和力，如肺鏈對青霉素的耐藥。產(chǎn)生新的靶蛋白，如MRSA（PBP2a）。靶蛋白數(shù)量增加(zēngjiā)，如腸球菌對β內(nèi)酰胺類耐藥第十一頁，共五十九頁。（3）細(xì)菌(xìjūn)胞漿膜通透性改變細(xì)菌接觸(jiēchù)抗菌藥物后，通過改變細(xì)菌外膜通道蛋白的性質(zhì)和數(shù)量來降低膜的通透性第十二頁，共五十九頁。（4）細(xì)菌的主動(dòng)(zhǔdòng)流出系統(tǒng)-外排泵大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和空腸彎曲桿菌等均有主動(dòng)流出系統(tǒng)(xìtǒng)，可將藥物泵出細(xì)菌體。細(xì)菌由于加強(qiáng)主動(dòng)流出系統(tǒng)外排而致耐藥的抗菌藥物有四環(huán)素、氯霉素、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和β內(nèi)酰胺類。第十三頁，共五十九頁。二、細(xì)菌(xìjūn)耐藥性趨勢第十四頁，共五十九頁。由于抗菌藥物的廣泛使用，全球耐藥情況非常嚴(yán)峻，應(yīng)該說所有細(xì)菌都已經(jīng)有耐藥現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，對抗菌藥物完全敏感的細(xì)菌幾乎不存在了。耐藥程度嚴(yán)重(yánzhòng)的，甚至可以稱之為超級耐藥細(xì)菌。第十五頁，共五十九頁。第十六頁，共五十九頁。2010年8月11日《柳葉刀》雜志一篇文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)“NDM-1的腸桿菌科細(xì)菌，對絕大多數(shù)常用抗生素耐藥。該報(bào)道引起國內(nèi)外廣泛關(guān)注，媒體稱之為“超級細(xì)菌”。研究發(fā)現(xiàn)，該細(xì)菌內(nèi)存在一種(yīzhǒnɡ)β-內(nèi)酰胺酶基因，該基因發(fā)現(xiàn)者認(rèn)為其起源于印度新德里，因此將其命名為“新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1”（NDM-1）基因。帶有NDM-1基因的細(xì)菌，能水解β內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如青霉素G、氨芐西林、甲氧西林、頭孢類等抗生素），因而對這些廣譜抗生素具有耐藥性。第十七頁，共五十九頁。大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、陰溝腸桿菌、摩氏摩根菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、屎腸球菌等。帶有NDM-1基因的細(xì)菌對臨床常用的大多數(shù)抗生素都耐藥,但對多粘菌素E和替加環(huán)素這2種抗生素敏感(mǐngǎn)。印度、巴基斯坦、英國、比利時(shí)、荷蘭、奧地利、法國、德國、肯尼亞、澳大利亞、日本、美國、我國香港和臺(tái)灣等國家和地區(qū)。第十八頁，共五十九頁。雖然多重耐藥細(xì)菌并不屬于一個(gè)新問題，并且(bìngqiě)今后也還會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)，但攜帶NDM-1基因的細(xì)菌的出現(xiàn)，表明細(xì)菌耐藥性已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織建議各國加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測；嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防和控制措施，實(shí)施醫(yī)院感染控制措施，控制多重耐藥菌株的傳播，同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作者和公眾合理使用抗生素的相關(guān)政策，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)停止無處方銷售抗生素的法規(guī)，減少耐藥菌的產(chǎn)生。WHO的建議(jiànyì)與評估第十九頁，共五十九頁。臨床細(xì)菌(xìjūn)的分類G+球菌微球菌科葡萄球菌MASA、CoNS鏈球菌科鏈球菌、腸球菌PRSP、VREG-球菌卡他莫拉菌G+桿菌炭疽、白喉……G-桿菌腸桿菌科大腸埃希氏菌、克雷伯桿菌、ESBLs非發(fā)酵菌科假單胞、不動(dòng)桿菌、窄食單胞厭氧菌：艱難梭菌其他第二十頁，共五十九頁。1940－1960,青霉素時(shí)代：解決了鏈球菌和葡萄球菌感染，但逐漸(zhújiàn)出現(xiàn)葡萄球菌耐藥70年代——頭孢菌素時(shí)代：革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的耐藥90年代——萬古霉素時(shí)代：革蘭陽性菌耐藥問題的再次出現(xiàn)，MRSA、腸球菌感染增加，靜脈導(dǎo)管的使用也使凝固酶陰性葡萄球菌的感染增加抗生素及耐藥性變遷(biànqiān)……第二十一頁，共五十九頁。11/10/2022GONGLU2211/10/202222腸球菌(qiújūn)屬M(fèi)RSAMRSE萬古霉素VREVRSAVRSE使用(shǐyòng)增加G+球菌(qiújūn)問題產(chǎn)ESBLs克雷白菌屬大腸桿菌碳青霉烯類使用增加金屬酶卡巴配能酶綠膿桿菌耐藥不動(dòng)桿菌耐藥G-桿菌問題真菌感染過去10年抗菌藥物應(yīng)用變化所帶來的嚴(yán)重的耐藥問題？第二十二頁，共五十九頁。細(xì)菌耐藥性變異(biànyì)的趨勢耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高(zēnggāo)；凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；耐青霉素肺炎球菌（PRSP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播；出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染；產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌變異。近年來臨床(línchuánɡ)上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下5個(gè)主要表現(xiàn)第二十三頁，共五十九頁。（1）耐甲氧西林(xīlín)的金葡菌(MRSA)70年代首先在歐洲出現(xiàn)近年來則有高達(dá)70~80％的報(bào)告(bàogào)對所有β內(nèi)酰胺類抗生素和對某些氨基糖甙類抗生素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素和林可霉素耐藥對萬古霉素和替考拉寧則極少耐藥第二十四頁，共五十九頁。MRSA特點(diǎn)(tèdiǎn)金黃色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮膚或鼻腔(25%-30%)醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，特別常見于老年人和危重患者社區(qū)(shèqū)獲得性MRSA感染越來越受到關(guān)注，且感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚/皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等MRSA傳播幾乎總是通過直接或間接與MRSA感染患者接觸所致近幾年出現(xiàn)了VRSA、VISA和hVISA第二十五頁，共五十九頁。第二十六頁，共五十九頁。治療(zhìliáo)替考拉寧萬古霉素利奈唑胺米諾環(huán)素SMZ-CO利福(lìfú)霉素耐甲氧西林金葡菌感染防治專家(zhuānjiā)共識(shí)

第二十七頁，共五十九頁。

（2）凝固酶陰性(yīnxìng)葡萄球菌（CoNS）按新的細(xì)菌分類鑒定方法，如細(xì)菌產(chǎn)血漿凝固酶稱其為凝固酶陽性葡萄球菌，主要(zhǔyào)為金葡菌；如不產(chǎn)血漿凝固酶，稱凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常見，其他還有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。第二十八頁，共五十九頁。兩種：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS）MRCNS對左氧氟沙星、美羅培南、克林霉素、阿奇霉素耐藥率都超過了70%。對青霉素、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率都是100%。萬古霉素是首選藥物，利福平、復(fù)方(fùfāng)新諾明有一定的敏感性。CoNS特點(diǎn)(tèdiǎn)第二十九頁，共五十九頁。注意(zhùyì)！臨床治療要分清楚是定植和致病，因?yàn)槟堂戈幮云咸亚蚓蠖嗖皇侵虏【?，至多是條件致病菌。因此標(biāo)本來源也很重要，如果是痰標(biāo)本和咽拭子標(biāo)本就要區(qū)別對待，有時(shí)候是定植，沒有臨床表現(xiàn)，不需要治療。如是血培養(yǎng)標(biāo)本，也需要分析對待，表皮葡萄球菌是最常見的血培養(yǎng)污染菌，同時(shí)不同部位的血培養(yǎng)分離的同一細(xì)菌(xìjūn)和不同時(shí)間分離到同一細(xì)菌(xìjūn)，有臨床表現(xiàn)才有意義。第三十頁，共五十九頁。（3）耐青霉素肺炎球菌（PRSP）不僅(bùjǐn)對β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，也對紅霉素、復(fù)方新諾明、四環(huán)素等多種抗生素耐藥，其耐藥水平也越來越高。肺炎鏈球菌是引起社區(qū)獲得性肺炎的重要致病菌。目前，國內(nèi)PRSP的發(fā)生率在4％左右，明顯低于歐洲國家，在亞洲也屬于中等水平，因此，在社區(qū)獲得性肺部感染病原菌中，PRSP尚不構(gòu)成嚴(yán)重威脅，青霉素類仍可作為首選治療藥物。

萬古霉素和碳青霉烯類均敏感第三十一頁，共五十九頁。（4）耐萬古霉素的屎腸球菌(qiújūn)（VRE）萬古霉素屬于多肽類抗生素。來自東方鏈霉菌或土壤絲菌屬的糖肽類抗生素。九十年代以來一直被國際抗生素專家譽(yù)為“人類對付頑固性耐藥菌株的最后(zuìhòu)一道防線”。

第三十二頁，共五十九頁。腸球菌對萬古霉素耐藥初見于1988年，目前(mùqián)，腸球菌耐藥率逐年增加，耐藥譜愈來愈廣泛，表現(xiàn)為高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙類及耐萬古霉素，屎腸球菌比糞腸球菌要嚴(yán)重得多.屎腸球菌對各種抗生素的耐藥率均高于糞腸球菌，但對萬古霉素耐藥率糞腸球菌（6.9%）高于屎腸球菌（3.3%）；糞腸球菌對呋喃妥因多數(shù)敏感(耐藥率8.4%)；碳青霉素烯類對腸球菌屬作用較差，尤其對屎腸球菌及其他腸球菌屬VRE特點(diǎn)(tèdiǎn)第三十三頁，共五十九頁。治療(zhìliáo)—-原則檢測細(xì)菌對所有可能獲得的抗菌藥物的敏感度，根據(jù)藥敏情況選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。不同部位感染(gǎnrǎn)的VRE，參考治療方案。耐萬古霉素腸球菌(qiújūn)感染防治專家共識(shí)

第三十四頁，共五十九頁。（5）超廣譜(ɡuǎnɡpǔ)β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌細(xì)菌在持續(xù)的各種β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的選擇壓力下，被誘導(dǎo)產(chǎn)生活躍的及不斷變異的β內(nèi)酰胺酶，擴(kuò)展了其耐受頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第３代及第４代頭孢菌素(tóubāojūnsù)，以及氨曲南等單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的能力，這些新的β內(nèi)酰胺酶被稱為ESBLs。是當(dāng)前腸桿菌科細(xì)菌(xìjūn)的重要的耐藥問題第三十五頁，共五十九頁。治療(zhìliáo)對產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗(yàn)對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。對各種酶抑制劑復(fù)合(fùhé)制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合(fùhé)制劑等，也可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染(gǎnrǎn)防治專家共識(shí)第三十六頁，共五十九頁。耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(xìjūn)（包括NDM-1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB）多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）………此外(cǐwài)！第三十七頁，共五十九頁。小結(jié)(xiǎojié)一下：細(xì)菌耐藥菌名稱耐藥性G+MRSA，MRSCoN耐β-內(nèi)酰胺類等耐青霉素肺炎球菌（PRSP）耐青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐萬古霉素VRSA/VISA耐萬古霉素革蘭氏陽性(yángxìng)球菌第三十八頁，共五十九頁。革蘭氏陰性(yīnxìng)桿菌細(xì)菌耐藥機(jī)制耐藥性肺炎克雷白大腸埃希氏菌產(chǎn)ELBLs、質(zhì)粒AmpC酶耐三四代頭孢、氨曲南陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷菌、吲哚陽性變形桿菌等產(chǎn)染色體AmpC酶耐三四代頭孢、氨曲南、頭霉素、酶抑制劑銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、黃桿菌外膜屏障、ELBLs、AmpC酶、外排泵耐三四代頭孢、碳青霉烯類第三十九頁，共五十九頁。問題(wèntí)？？？近二十年，很多部位感染的病原譜和耐藥狀況已發(fā)生顯著改變，您的臨床(línchuánɡ)診療思路和抗感染治療策略，是否已進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整？第四十頁，共五十九頁。如果說抗菌藥物的出現(xiàn)是人類第一次征服病菌(bìngjūn),細(xì)菌耐藥性則是對人類智慧的又一次嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。第四十一頁，共五十九頁。三、如何(rúhé)有效控制細(xì)菌的耐藥性第四十二頁，共五十九頁。RGPDecreasetheAntimicrobialresistanceGovernment'sinterventionMedicalstaff，AvoidoveruseofantibioticsDR&Dfornewantibiotics政府-社會(huì)（藥廠）-醫(yī)院-感染(gǎnrǎn)部門-醫(yī)生第四十三頁，共五十九頁。4444阻斷(zǔduàn)耐藥性的“惡性循環(huán)”感染合理治療臨床治愈細(xì)菌消除不合理

治療細(xì)菌未消除傳播選擇耐藥菌耐藥性

增加第四十四頁，共五十九頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員群眾企業(yè)(qǐyè)政府當(dāng)前存在(cúnzài)的問題？第四十五頁，共五十九頁。（1）用不用？指征不嚴(yán)——“濫”發(fā)熱、上感、其他(qítā)病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、粒減等不恰當(dāng)?shù)男g(shù)前預(yù)防用藥

“保險(xiǎn)系數(shù)”?第四十六頁，共五十九頁。幼兒——氟喹諾酮類腎功能不全患者用氨基糖苷(tánggān)類等。三代頭孢+左氧氟沙星

“越新越好”?

（2）用什么(shénme)？概念不清——“亂”：第四十七頁，共五十九頁。給藥方法——不當(dāng)劑量(jìliàng)——偏大療程——偏長

“朝令夕改”（3）怎么用？用法(yònɡfǎ)不當(dāng)——“粗”第四十八頁，共五十九頁。因此(yīncǐ)！用藥之前必須考慮：要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題(wèntí)）會(huì)引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………第四十九頁，共五十九頁。根據(jù)(gēnjù)PK/PD參數(shù)的特點(diǎn)將抗菌分為三大類3時(shí)間(shíjiān)依賴性2濃度(nóngdù)依賴性1時(shí)間依賴性且PAE較長β-內(nèi)酰胺類、克林和大環(huán)、四環(huán)、鏈、萬古霉素氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯類、鏈陽菌素類、碳青霉烯類糖肽類、唑類抗真菌藥等多次給藥增加每次給藥劑量可適當(dāng)延長給藥間隔第五十頁，共五十九頁。1、恰當(dāng)(qiàdàng)的使用抗菌藥物有效覆蓋：選擇敏感的藥物品種及時(shí)給藥：第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療優(yōu)化治療：選擇合適劑量、途徑、間隔降階梯：根據(jù)(gēnjù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素正確的療程：避免過長時(shí)間使用藥物聯(lián)合(liánhé)用藥……圍手術(shù)期用藥……預(yù)防用藥……特殊人群用藥……等等……第五十一頁，共五十九頁。52MRSAVREESBL……耐藥菌危害嚴(yán)重(yánzhòng)，我國必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！警告(jǐnggào)標(biāo)識(shí)2、耐藥菌隔離與環(huán)境(huánjìng)消毒第五十二頁，共五十九頁。第五十三頁，共五十九頁。