兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識

臨床指南分類：兒科>呼吸系統(tǒng)疾病前言嗽按病程分為急性咳嗽和慢性咳嗽；按病因（或病原）（濕咳）和無痰咳嗽（干咳）等。隨著中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相互交流與滲透，對兒童咳嗽的中西醫(yī)結(jié)合治療已被廣泛應(yīng)用。許多化痰止咳中成藥同時含有中藥和西藥成分，實(shí)踐中也存在著中西醫(yī)療法及中西藥物混合應(yīng)用等現(xiàn)實(shí)問題。市場上祛痰止咳中西成藥品種繁多，成分多有重疊，部分非處方藥的使用又受到商業(yè)廣告等因素影響。地域差異存在的習(xí)慣用藥也在相互滲透。這種背景下，兒童祛痰止咳藥的重復(fù)使用、不合理使用在所難免，尤其是對門診患兒，用藥安全性問題已越來越引起國內(nèi)外專家的關(guān)注。國內(nèi)部分兒科呼吸病學(xué)專家曾在2009年制定了[藥，但并未涉及該領(lǐng)域的中醫(yī)中藥。為了切實(shí)解決醫(yī)療工作中這一實(shí)際問題，有必要促成中西醫(yī)對兒童咳嗽用藥的基本共識，將兒童咳嗽的西醫(yī)診療與中醫(yī)辨證施治相結(jié)合，規(guī)范祛痰止咳口服藥的合理應(yīng)用。本次共識因參與討論專家有限，認(rèn)識可能存在一定局限，歡迎廣大臨床醫(yī)生就此參與討論。兒童呼吸系統(tǒng)生理病理特點(diǎn)與咳嗽的關(guān)系西醫(yī)概述3100μm250～300μm；25008%4（10這也是小兒容易產(chǎn)生上氣道和（或）下氣道阻塞的主要解剖原因。小兒上氣道尚有另一些特點(diǎn)：（1）嬰幼兒易患鼻炎、鼻咽炎，鼻塞流涕和咳嗽的幾率高。咽扁桃體（腺樣體）生后6～12個月達(dá)發(fā)育高峰，呼吸道感染時腫大更明顯，是造成咳嗽、喉鳴痰喘甚至上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）的容易忽視的病因之一。（2）呼吸系統(tǒng)防御功能不完善：小兒無鼻毛過濾作用，黏液纖毛裝置發(fā)育不完善，黏液腺和杯狀細(xì)胞分泌不足，纖毛運(yùn)動較差，咳嗽反射發(fā)育不完善，主動排痰以及清除已吸入的病毒、細(xì)菌等能力較差。（3）肺泡巨噬細(xì)胞吞噬能力不強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)抗氧化系統(tǒng)能力不足，全身和呼吸道局部免疫TBT（IFN）、白介素-（IL-）、白介素-1（IL-1）的水平也低。新生兒補(bǔ)體經(jīng)典途徑（CH50）活性僅為母體的50%～60%）更顯低下，僅為成人的35%。新生兒血清IgG36IgG2IgA1～322%IgA2～45～7可能造成小兒變應(yīng)性疾病，近年來小兒喘息和哮喘的患病率不斷升高，成為咳嗽咳痰的重要原因。中醫(yī)概述五臟有余不足學(xué)說之一。小兒時期肺系功能未臻完善，肺氣尚未充盛，故小兒在肺主氣，司呼吸等功能均處于不完善和不穩(wěn)定狀態(tài)。臨床上可以看到無論是外感六淫之邪，還是臟腑內(nèi)傷諸多因素，均可影響肺之宣肅功能，表現(xiàn)為外感咳嗽或內(nèi)傷咳嗽。肺為嬌臟，為清虛之體，居各臟之上，為五臟之《馮氏錦囊秘錄》曰內(nèi)傷外感之因甚多，確不離乎肺臟為患也。中西醫(yī)對咳嗽的認(rèn)識西醫(yī)對咳嗽的認(rèn)識咳嗽是機(jī)體的一種生理反射，其反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器。感受器有機(jī)械感受器和化學(xué)感受器，前者集中分布在咽喉部、氣管后壁、隆突、大氣道分叉處，而小支氣管以下很少分布。此外，在耳窩、副鼻竇、橫2的傳入神經(jīng)主要是迷走神經(jīng)，尚有舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)等，而咳嗽中樞位于延髓，傳出神經(jīng)則是迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊髓神經(jīng)。引起咳嗽動作的主要效應(yīng)器官有聲門、腹肌、膈肌和肋間內(nèi)肌等，這些效應(yīng)器引起咳嗽的動作必須是協(xié)調(diào)而有次序的。Shahn101d10（34），多發(fā)生在白天，一旦有呼吸道感染，每5～77d150d這說明咳嗽是十分常見的癥狀。通過咳嗽反射，機(jī)體能清除吸入的有害物質(zhì)以及積聚在呼吸道中的異常分泌物。從生理角度講，咳嗽是氣道防御和清除功能的體現(xiàn)，而良好的咳嗽反射對小兒呼吸道通暢十分重要。然而另一方面，頻繁而劇烈的咳嗽對機(jī)體又是有害的，劇咳引+40～+75mmHg，造成靜脈回心血量驟減，體循環(huán)靜脈壓驟增，可能造成心律失常、暫時性大腦缺血，導(dǎo)致咳嗽暈厥、頭痛，更有甚者可引起支氣管痙攣、氣漏氣胸和（或縱隔氣腫、胃食管反流、腹直肌破裂、肋骨骨折、疝氣等?？人砸灿锌赡苁狗尾炕A(chǔ)疾患惡化，如肺部感染（包括肺結(jié)核）擴(kuò)散、肺部出血灶的再活動等。西醫(yī)對慢性咳嗽的認(rèn)識2007年12月，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會制定了明確了兒童慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續(xù)＞4（non-specificcouh，前者指咳嗽是某些診斷明確的疾病的癥狀之一，如百日咳、肺結(jié)核、哮喘等；后者指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)、X（＜1）常見病因有呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、支氣管和肺發(fā)育異常，胃食管反流，其他先天性心胸畸形等，先天性疾患是該年齡段兒童慢性咳嗽病因的特色；幼兒期除呼吸道感染和感染后咳嗽外，常見病因有UACS、咳嗽變異性哮喘（coughvariant）、氣道異物、胃食管反流等；學(xué)齡前期＜6歲）尚須考慮支氣管擴(kuò)張等；學(xué)齡期（6歲至青春期前）又增加了心因性咳嗽（psychogeniccough）這一因素。呼吸道感染與感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有：（1）近期有明確的呼吸道感染史；（2）白色黏痰；（3）X（4）肺通氣功能正常；（5）咳嗽通常具有自限性；（6）8UACS的臨床特征和診斷線索有：（1）慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴頭痛，頭暈、低熱等；（2）檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可見黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；（3）胺藥和白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；（4）XCT片可見相應(yīng)改變。CVA的臨床特征和診斷線索有：（1）咳嗽持續(xù)＞4（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；（2）感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；（3）支氣管擴(kuò)張劑等抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）呼氣峰流速（PEF）每日變異率（1～2）≥20%；（6）（或）一、二級親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1～4項(xiàng)為診斷基本條件。胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcouhGERC）的臨床特征和診斷線索有：（1）多發(fā)生于夜間；（2）癥狀多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難，部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；（3）嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；（4）可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchtB）的臨床特征和診斷線索有：1）慢性刺激性咳嗽；2X正常；（3）肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；（4）痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：（1）年長兒多見；（2）日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；（3）常伴有焦慮癥狀；（4）不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。中醫(yī)對咳嗽的認(rèn)識失宣降而發(fā)生外感咳嗽，或由臟腑內(nèi)傷而致內(nèi)傷咳嗽?？人园l(fā)病與他臟關(guān)系密切。外感咳嗽的發(fā)生《素問咳論》云：沐浴著涼、調(diào)護(hù)不當(dāng)、機(jī)體抗病力低下時，尤易受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪乘虛從口鼻而侵，或從皮毛而入，內(nèi)犯于肺，肺氣失于宣肅而發(fā)生咳嗽。就診者多以風(fēng)熱咳嗽居多，其次見于風(fēng)寒、風(fēng)燥致咳?；純撼１憩F(xiàn)為咳頻聲高，伴見發(fā)熱、鼻塞流涕等上感癥狀。[4降而致咳喘胸滿。脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上漬于肺，壅塞肺氣而致咳嗽痰多。肝經(jīng)布脅而上注于肺，肝火灼肺則致咳痰不爽，胸脅脹痛。腎氣虛，攝納無權(quán)，影響肺氣宣降而喘咳。雨的南方。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，小兒脾胃脆弱，水失運(yùn)化，尤易聚濕生痰停聚于肺而致濕咳?？人缘闹形麽t(yī)結(jié)合防治咳嗽的西醫(yī)診治思路（非那根WHO提出警告：2UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行。1抗劑如氯苯那敏氯雷他定西替利嗪UACS；明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽可考慮使用抗菌藥物；平喘抗炎藥物包括糖皮質(zhì)激素、2M-受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等，主要用CVA、EB等的針對性治療；GERC可使用促胃動力藥如多潘立酮等。2009年制定的[1，基本規(guī)范了兒童祛痰止咳西藥的合理使用原則。（1）3愈創(chuàng)木酚甘油醚氯化銨碘化鉀等，口服后刺激胃黏膜，引起輕微惡心，反射性地促進(jìn)支氣管分泌增加，使痰液變稀，易于咳出。刺激性祛痰藥是一些揮發(fā)性物質(zhì)，如桉葉油、安息香酊等，其蒸汽可刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液稀釋，易于咳出。②黏液溶解劑：如N-乙酰半胱氨酸的痰液溶解，黏度降低而易于咳出。③黏液調(diào)節(jié)劑：如溴己新、氨溴索等，主要作用于氣管、支氣管產(chǎn)生黏液的細(xì)胞，促其分泌黏滯性低的分泌物，使呼吸道分泌的流變性恢復(fù)正常，痰液由黏變稀，易于咳出。祛痰藥的用藥建議：宜先查明咳嗽、咳痰的原因，區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的性狀，有針對性地選擇祛痰藥；祛痰藥多數(shù)可致惡心、嘔吐，用量不宜過大，以免導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。（2）鎮(zhèn)咳藥：常用的鎮(zhèn)咳藥根據(jù)作用部位可分兩大類：①中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用，如右美沙芬噴托維林右美沙芬抗組胺藥組成復(fù)方制劑。②周圍性鎮(zhèn)咳藥：為抑制咳嗽反射弧感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器的任何一個環(huán)節(jié)而止咳的藥物，如甘草硫浸膏、苯丙哌林?jǐn)?shù)劇烈咳嗽或伴有胸痛和高張性氣胸患兒，可給予鎮(zhèn)咳藥，但必須嚴(yán)格控制，謹(jǐn)慎應(yīng)用；兒童必須禁用具有成癮性的中樞3～7d咳嗽的中醫(yī)辨證論治思路張景岳以表里為綱，一曰外感，一曰內(nèi)傷。外感咳嗽發(fā)病較急，六淫襲肺，咳聲高揚(yáng)，病明辨病因，注重首診選方用藥。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治未病原則，通過辨質(zhì)防治，補(bǔ)偏救弊，矯正易感體質(zhì)以達(dá)防病目的。風(fēng)熱咳嗽臨證多見咳嗽、痰稠色黃難咳，伴見發(fā)熱，有汗，咽部紅赤腫痛，舌紅苔薄黃表方桑菊飲加減。常用藥味有桑葉、薄荷、炒杏仁、前胡、牛蒡子等。中成藥可選桑菊銀翹散等。拗湯加減。中成藥可選通宣理肺口服液等。的病理基礎(chǔ)化痰湯加減。常用藥味有炙桑皮、黃芩、瓜蔞、貝母、麥冬。中成藥可選金振口服液、羚羊清肺散等。丸等。表方沙參麥冬湯加減。常用藥味有沙參、麥冬、桑葉、知母。中成藥可選養(yǎng)陰清肺口服液、槐杞黃顆粒等。片等。70%促進(jìn)中西藥的合理應(yīng)用，達(dá)到增強(qiáng)藥物協(xié)同作用、提高防治咳嗽療效的目的。的治療原則之一，在臨床實(shí)踐中，對于提高臨床療效具有十分重要的指導(dǎo)意義。由感冒、支氣管炎和肺炎初期所致的熱邪犯肺咳嗽，臨床均癥見咳聲粗亢，痰稠色黃，伴發(fā)熱、咽喉疼痛、汗出口渴等，根據(jù)清熱宣肺，止咳化痰液、羚羊清肺散等?？人暂^重或劇烈咳嗽時，治以鎮(zhèn)咳并宣肅肺氣，可慎用強(qiáng)力枇粑露。且避免了肝臟首過效應(yīng)及腎臟代謝。穴位貼劑止咳貼常用于天突、肺俞、膻中等穴位，達(dá)到止咳宣肺、寬胸利氣之效。拔罐法：古稱[8可復(fù)其陽氣，散其病邪?？人猿Ｓ醚ㄎ挥酗L(fēng)門、大椎、肺俞、膏肓。風(fēng)門為風(fēng)邪出入門戶，善治外感咳嗽。膏肓具有通宣理肺、益氣補(bǔ)虛之效，善治內(nèi)傷久咳。大椎是手足三陽經(jīng)和督脈交會穴，肺俞是肺氣在背部輸注之處，皆治一切咳喘。病相結(jié)合治療，重視護(hù)理與調(diào)養(yǎng)。治以疏風(fēng)清熱、宣肺通竅。常用藥味有辛夷花、薄荷、黃芩、荊芥、蒼耳。治以化痰宣肺、降逆止咳。常用藥味有炙麻黃、炒杏仁、前胡、蘇子。調(diào)護(hù)應(yīng)避免與過敏原接觸。噯氣、胸痛。治以降逆止咳。常用藥味有旋覆花、代赭石、法半夏、陳皮。調(diào)護(hù)需注意不宜食酸甘食品，2～3h或喉癢后陣咳，遷延不愈。治以利咽止咳。常用藥味有射干、玄參、麥冬、木蝴蝶、牛蒡子等。重視兒科止咳藥臨床應(yīng)用的安全性近年來，疾病譜的變化、環(huán)境污染以及化學(xué)藥品毒副作用等影響，使人們更多地寄希望于中藥。中藥是含有多種成分的天然藥物草等清熱解毒藥多性味苦寒，易傷脾胃，不宜過量久服。若外邪未消，正氣未虛，切勿過早應(yīng)用滋陰潤肺補(bǔ)虛之品，以免閉門留寇。另外，小兒臟腑嬌嫩，肝腎代謝功能尚未健全，藥量不宜過大。產(chǎn)地的不同，藥性也存在差異。如貝母根據(jù)產(chǎn)地可分為川貝和浙貝，兩者均有清肺、潤肺止咳之效，但浙貝重于宣散，多用于外感咳嗽，川貝偏于潤肺，多用于燥咳、久咳，若用川貝治療外感咳嗽，易致風(fēng)邪郁閉，病情遷延難愈。需強(qiáng)調(diào)的是，中西藥聯(lián)合應(yīng)用時，需重視理化性質(zhì)和藥理作用間的配伍特點(diǎn)。理化性質(zhì)的配伍需注意：（1）產(chǎn)生難溶性物質(zhì)，影響吸收，降低療效。如含有石膏成分的中成藥（如麻杏石甘湯、蛤蚧定喘丸、牛黃解毒片）與含酰胺基和酚羥基的抗生素合用，能形成難以吸收的很小的絡(luò)合物，影響藥效。（2）形成有毒化合物，損害患兒臟器功能。如含朱砂的中成藥（紫雪、羚羊清肺散等）不宜與還原性西藥溴化鉀、碘化鉀等同服，否則會產(chǎn)生溴化汞、碘化汞之類有毒汞鹽沉淀，引起赤痢樣大便，導(dǎo)致藥源性腸炎。（3）兩者發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，降低藥效。藥理作用的配伍需注意：（1）引起生物效應(yīng)的拮抗作用，降低藥效，甚或引起不良反應(yīng)。如含麻黃的止咳平喘藥（麻杏止咳片）不宜與氨茶堿、異丙腎上腺素同用，否則易引起頭痛、失眠、心悸、心律失常等不良反應(yīng)。（2）含槲皮素或大量黃酮類成分的中成藥（如桑菊感冒片）等，不宜與含鈣、鎂、鐵的西藥（維丁膠性鈣等）同時服用，否則容易形成難溶性絡(luò)合物（或金