醫(yī)療機構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表

醫(yī)療機構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素

使用情況信息表XXX醫(yī)院（自行修改）科室名稱： 統(tǒng)計期間：20年月日至20年月曰科主任簽字:用藥病人信息用藥信息通用名姓名病歷號主要診斷藥物用法感染性疾病科科是否會診使用前是否微生物送檢是否緊急情況下使用處方醫(yī)師處方時間審方藥師美羅培南123456支氣管擴張合并感染500mg/q12h是是否李某王某附件3抗菌藥物臨床應用管理責任部門和責任人信息表醫(yī)療機構(gòu)名稱:

責任部門責任人職務聯(lián)系地址郵編辦公電話傳真電子郵箱手機附件4抗菌藥物臨床應用管理評價指標醫(yī)療機構(gòu)名稱： 醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)：□三級綜合醫(yī)院；口二級綜合醫(yī)院；口口腔醫(yī)院；口腫瘤醫(yī)院;口兒童醫(yī)院； 口精神病醫(yī)院； 口婦產(chǎn)（婦幼保健）醫(yī)院序指標數(shù),是否能統(tǒng)計（能的打“J”，不能的打“X”）項’

抗菌藥物品種數(shù)二本醫(yī)療機構(gòu)藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù)，復方磺胺甲惡唑（磺胺甲惡唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、峽喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計在品種數(shù)內(nèi)同一通用名稱抗菌藥物注射劑型具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購口服劑型具有相似或相同藥理學抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求特征的抗菌特征的抗菌藥物不得重復采購頭霉素類抗菌藥物品規(guī)（應W2個品規(guī)）口服劑型（應W三代及四代頭孢菌素（含5個品規(guī)）復方制劑）類抗菌藥物品 注射劑型（應W規(guī)8個品規(guī)）碳氫霉烯類抗菌藥物注射劑型品規(guī)（應W3個品規(guī)）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)（應W4個品規(guī)）氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)（應W4個品規(guī)）

深部抗真菌類藥物品種（應W5個品種）2特殊使用級抗菌藥物使用量占比住院患者特殊使用級抗菌藥物使用率住院患者特殊使用級抗菌藥物使用強度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)x同期出院患者平均住院天數(shù)

急診患者碳青霉烯類抗菌藥物使用量占比住院患者碳青霉烯類抗菌藥物使用率住院患者碳青霉烯類抗菌藥物使用強度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)X同期出院患者平均住院天數(shù)

住院患者替加環(huán)素使用率住院患者替加環(huán)素使用強度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)乂同期出院患者平均住院天數(shù)抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物使用率急診患者

抗真菌藥物使用率住院患者抗真菌藥注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人物使用強數(shù)x同期出院患者平均住院天數(shù)度I類切口手術(shù)預防6用抗菌藥物比例II類類切口7切手術(shù)口預防

住院患者8抗菌藥物靜脈輸液占比兒科9靜脈輸液使用率門診患者靜脈輸液使用率急診患者靜脈

輸液使用率住院患者靜脈輸液使用率住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)

醫(yī)療機構(gòu)確因診療工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定的，按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》辦理。表格中的空白項，表明該指標未設定標準要求，醫(yī)療機構(gòu)應當做好相關(guān)指標數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析工作。表格中所稱合格標本是指下呼吸道痰標本（上皮細胞V10個/低倍視野、白細胞數(shù)〉25個/低倍視野）、肺泡灌洗液、清潔中段尿液、組織和血液、腦脊液等無菌體液標本。