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12ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.13誤吸的概述誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸患者的病例分析內(nèi)容
12ThemeGalleryisaDes1一、誤吸的概念定義:誤吸指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物(分泌物或血液)進(jìn)入到聲門以下的氣道,而不是象正常一樣食團(tuán)隨著吞咽動作順利進(jìn)入食管。一、誤吸的概念定義:誤吸2
不伴有咳嗽的誤吸,誤吸量小于1ml。隱性誤吸伴有咳嗽的誤吸,稱顯性誤吸。發(fā)生時,患者首發(fā)癥狀為劇烈咳嗽、血氧下降、呼吸困難。顯性誤吸不伴有咳嗽的誤吸,誤吸量小于1ml。隱性誤吸伴有咳嗽的誤吸3誤吸導(dǎo)致
劇烈嗆咳肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息、死亡
誤吸導(dǎo)致4回顧吞咽的過程
正常吞咽:是復(fù)雜協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運(yùn)動過程,受大腦支配,需口、咽、食物共同參與,其中任何一個部位的機(jī)能障礙可導(dǎo)致誤吸?;仡櫷萄实倪^程5分3期:用吞咽將食物送至咽部食物通過咽部引起反射動作食物通過食管,并經(jīng)過食管蠕動將食團(tuán)推入胃內(nèi)隨意期
反射期蠕動期ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.分3期:用吞咽將食物送至咽部食物通過咽部引起反射動作食物通過6防范誤吸發(fā)生認(rèn)識誤吸是風(fēng)險:風(fēng)險是可能發(fā)生的危險或遭受傷害的可能性。2.做好風(fēng)險管理,創(chuàng)造安全的治療環(huán)境
防范誤吸發(fā)生認(rèn)識誤吸是風(fēng)險:風(fēng)險是可能發(fā)生的危險或遭受傷害的73.誤吸風(fēng)險管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度操作標(biāo)準(zhǔn)急救流程預(yù)警流程呈報分析流程規(guī)范護(hù)士行為實(shí)施控制、督查操作行為評價、分析、警示、修正3.誤吸風(fēng)險管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度規(guī)8入院評估高危人群誤吸護(hù)理流程的制定執(zhí)行護(hù)理指南
定期評價
發(fā)生誤吸采取急救
呈報不良事件組織分析
防范依據(jù)
指南修訂入院評估高危人群誤吸護(hù)理流程的制定執(zhí)行護(hù)理指南定期評價發(fā)9二、誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸的危險因素2.誤吸的評估與監(jiān)測3.誤吸的急救與護(hù)理二、誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸的危險因素101.誤吸的危險因素流行病學(xué)研究表明:1.包括隱性誤吸在內(nèi),正常人睡眠中可能有45%發(fā)生誤吸,有意識障礙者高達(dá)70%2.老齡患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的誤吸,即隱性誤吸。誤吸導(dǎo)致老年人吸入性肺炎死亡率高達(dá)40%-60%1.誤吸的危險因素流行病學(xué)研究表明:11誤吸的危險因素1)老年人誤吸的危險因素AddYourTextinhere2)疾病的危險因素AddYourTextinhere3)醫(yī)源性因素誤吸的危險因素1)老年人誤吸的危險因素AddYourTe121)老年人誤吸的危險因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退a.老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變,粘膜萎縮變薄,神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍,肌肉變性,咽及食管的蠕動能力減弱。b.老年人消化吸收功能減退,部分慢性病老人長期臥床,使得其胃排空延遲,腹脹、咳嗽時引起嘔吐而發(fā)生食物返流誤吸。1)老年人誤吸的危險因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退132)疾病的危險因素手術(shù)麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病2)疾病的危險因素手術(shù)麻醉患者神經(jīng)呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病14(3)醫(yī)源性因素意識障礙氣管切開與機(jī)械通氣鼻飼患者體位不當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)(3)醫(yī)源性因素意識障礙15意識障礙
患者易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、體位各種調(diào)節(jié)能力喪失,容易導(dǎo)致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸意識障礙16機(jī)械通氣
持續(xù)機(jī)械通氣時,由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸。同時,機(jī)械通氣可增加腹壓,易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸機(jī)械通氣17患者體位因素a.資料顯示:患者床頭抬高角度不足22.7°。其中77.7%為仰臥位,12.23%、9.83%分別為左側(cè)與右側(cè)臥位。b.持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會增加誤吸的機(jī)會。床頭角度30-45°的半臥位是減少反流的最佳體位c.腦功能損傷患者應(yīng)給予20~30°的臥位,既可以促進(jìn)腦血流,減輕腦水腫的發(fā)生,同時防止胃內(nèi)容物返流、誤吸患者體位因素18鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用
大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用,容易引起胃腸道蠕動減慢,導(dǎo)致胃內(nèi)殘留量增多,引起誤吸。鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用19鼻飼喂養(yǎng)
置入鼻飼管使食管下括約肌關(guān)閉受阻,引起胃食管返流后誤吸;傳統(tǒng)的鼻飼喂養(yǎng)方法易引起誤吸鼻飼喂養(yǎng)20危重患者誤吸風(fēng)險評估概述課件212.誤吸的評估與監(jiān)測一般狀態(tài)的評估(老年人)a.詢問老年人的年齡、性別b.了解既往慢性病史、有無誤吸史c.觀察進(jìn)食狀態(tài)及表情、面色和行動的變化d.生活習(xí)慣及自理能力:了解難咽食物的種類,假牙是否合適及口腔的衛(wèi)生狀態(tài),以判斷其發(fā)生誤吸的可能性e.照顧者能力評定2.誤吸的評估與監(jiān)測一般狀態(tài)的評估(老年人)22卒中患者吞咽困難的評估金標(biāo)準(zhǔn)電視透視檢查:不僅能夠發(fā)現(xiàn)吞咽異常,而且能顯示造成吞咽困難的結(jié)構(gòu)和功能異常的原因a.吞咽困難:當(dāng)支配吞咽運(yùn)動的神經(jīng)、肌肉、及口腔、咽、喉等處病變時,可造成吞咽運(yùn)動障礙。b.特征:不能安全的把食物從口運(yùn)送到胃而誤吸。c.文獻(xiàn):卒中患者中有45%發(fā)生吞咽困難卒中患者吞咽困難的評估23D.發(fā)病6個月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%33%D.發(fā)病6個月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%24
e.預(yù)測誤吸的臨床指征:咀嚼不能、食團(tuán)形成差、吞咽啟動延遲、構(gòu)音障礙、口腔唾液積聚、自主咳嗽減弱、吞咽之后的咳嗽、聲音改變、咽反射異常等
25洼田飲水試驗洼田飲水試驗級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級能不嗆的1次飲下30ml溫水II級分2次以上,能不嗆的飲下III級能1次飲下,但有嗆咳IV級分2次以上飲下,有嗆咳V級屢屢嗆咳,不能全部咽下判定標(biāo)準(zhǔn)①正常:1級,5秒之內(nèi);②可疑:1級,5秒以上或2級;③異常:3、4、5級;洼田飲水試驗洼田飲水試驗級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級能不嗆的1次飲26誤吸分度評估級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級偶有誤吸,無并發(fā)癥II級對液體有誤吸,但對自身的分泌物或進(jìn)食時能控制,臨床上無肺部炎癥和慢性缺氧癥狀I(lǐng)II級經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)或固體食物時均有誤吸,間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀I(lǐng)V級對液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴(yán)重危及生命的誤吸,并有慢性肺炎或低氧血癥。誤吸分度評估級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級偶273.誤吸的預(yù)防、護(hù)理與急救(1)老年人進(jìn)食護(hù)理(2)管飼患者的正確喂養(yǎng)
a管飼途經(jīng)的選擇與評估
b管飼喂養(yǎng)給予的方式
(3)誤吸的急救3.誤吸的預(yù)防、護(hù)理與急救(1)老年人進(jìn)食護(hù)理28(1)老年人進(jìn)食護(hù)理正確、及時、連續(xù)不斷的評價老年人的進(jìn)食進(jìn)食狀態(tài):患者進(jìn)食應(yīng)在安靜的狀態(tài)下緩慢進(jìn)行,精力集中,不要與人談話及思索與進(jìn)食無關(guān)的問題。對于剛睡醒的患者,應(yīng)給予適當(dāng)?shù)拇碳?使其在良好的覺醒狀態(tài)下進(jìn)餐;(1)老年人進(jìn)食護(hù)理正確、及時、連續(xù)不斷的評價老年人29老年人進(jìn)食狀態(tài)喂飯技巧
喂飯時,態(tài)度要和藹親切、不急不躁;每勺飯量適量;速度要慢;動作要輕;特殊處理
對一些口唇不能緊閉、頰肌收縮無力的患者,護(hù)理人員應(yīng)將調(diào)拌后的食物直接放入舌根附近,等待咽下反射。鼓勵老人進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽,出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)時,要暫停進(jìn)食。面癱患者健側(cè)進(jìn)食。老年人進(jìn)食狀態(tài)喂飯技巧喂飯時,態(tài)度要和藹親切、不急不躁;30患者女性,78歲,腦梗死?;颊呱袂?,無吞咽障礙,有輕微的咳嗽癥狀,第3日進(jìn)食過程中(護(hù)工喂食,家屬與患者說話)出現(xiàn)嗆咳,誤吸,轉(zhuǎn)入ICU分析:患者咳嗽時正在進(jìn)行咀嚼與吞咽患者女性,78歲,腦梗死。患者神清,無吞咽障礙,有輕微的咳嗽31
注意點(diǎn):
老年人進(jìn)食時不宜交流、進(jìn)食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔護(hù)理、口腔檢查、吸痰等操作,以免引起惡心而致誤吸。注意點(diǎn):32
(2)管飼患者正確喂養(yǎng)
正確喂養(yǎng):根據(jù)患者的個體情況給予適宜的進(jìn)食方式,保證患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的需求,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。
(2)管飼患者正確喂養(yǎng)
33鼻腸管鼻胃管
胃造口a.管飼途徑的選擇鼻腸管鼻胃管34
選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線、小口徑的胃管。有學(xué)者對17例危重患者進(jìn)行60mm小管徑與285mm大管徑喂養(yǎng)管對比研究,前者反流和微量誤吸發(fā)生率均低于后者。
選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線、小口徑的35減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血,減少誤吸,增加舒適度,提高生活質(zhì)量鼻腸管(≤4周)胃造口(≥4周)價格昂貴患者不易接受優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)方式c.減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位,胃動力差的進(jìn)入空腸的機(jī)率小,時間長鼻胃管(≤4周)無創(chuàng)簡便經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血,減少誤吸,增加舒適度,提高生36無創(chuàng)置管技術(shù)鼻胃管:放置深度45~55cm.鼻腸管放置方法:鼻十二指腸與鼻空腸管按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法:a利用管端金屬頭的重量,借助胃腸蠕動自行下降至十二指腸;b利用金屬導(dǎo)絲在透視下推進(jìn)通過幽門;c置管前予胃復(fù)安(10mg口服或靜脈注射)加速胃排空,利于導(dǎo)管通過幽門。無創(chuàng)置管技術(shù)37有創(chuàng)置管技術(shù):PEG(內(nèi)鏡下造口):
在全麻下操作,胃壁穿刺定位,將套管針刺入胃腔,經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉,自腹壁穿出,固定喂養(yǎng)管刺定位,將套管針刺入胃腔,經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉,自腹壁穿出,固定喂養(yǎng)。
有創(chuàng)置管技術(shù):PEG(內(nèi)鏡下造口):38
喂養(yǎng)部位
有研究表明,喂養(yǎng)管離幽門越遠(yuǎn),吸入性肺炎的發(fā)生率越低。有學(xué)者對100例神經(jīng)損傷病人進(jìn)行空腸造口術(shù),術(shù)前誤吸所致肺炎的發(fā)生與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的鼻胃管為11%,鼻空腸管喂養(yǎng)為0%。另一組機(jī)械通氣的38例ICU病人,經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)發(fā)生誤吸性肺炎為13%和0%.喂養(yǎng)部位39管飼喂養(yǎng)的風(fēng)險評估
管飼喂養(yǎng)預(yù)計時間>4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風(fēng)險高度肺吸入風(fēng)險是
否空場造口胃造口
是否鼻腸管鼻胃管
是否管飼喂養(yǎng)的風(fēng)險評估管飼喂養(yǎng)預(yù)計時間>胃腸鼻胃高度肺高40重力滴注一次投給營養(yǎng)泵持續(xù)泵入b.管飼喂養(yǎng)的方式重力滴注一次投給營養(yǎng)泵b.管飼喂養(yǎng)的方式41
方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次注入營養(yǎng)制劑置于注射器中每次150~200ml4~6次/日簡便、易操作、經(jīng)濟(jì)不易堵管符合進(jìn)食生理規(guī)律易污染,出現(xiàn)胃腸道不適,容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷輸注通過無菌管路與鼻胃管連接每次250~400ml4~6次/日同上胃內(nèi)容物易潴留,引起返流誤吸持續(xù)營養(yǎng)泵輸注通過無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注持續(xù)8~12小時使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸,有利于血糖水平的控制消費(fèi)增加(營養(yǎng)泵)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式對比方法42關(guān)于管飼喂養(yǎng)排痰確定胃腸管的位置抽吸胃內(nèi)殘留抬高床頭喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測喂養(yǎng)后給予全過程監(jiān)測spo2、R、HR的異?;颊叩拿嫔盒?、嘔吐、咳嗽癥狀給予的量、速度、濃度、溫度患者的耐受程度有無并發(fā)癥如有不適立即停止給予沖洗管路適當(dāng)固定防止脫管患者恢復(fù)期每日評估:病情、意識、配合程度、吞咽功能關(guān)于管飼喂養(yǎng)排痰喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測喂養(yǎng)后給予全過程監(jiān)43
急救物品:
氧氣
簡易呼吸器
負(fù)壓吸引
吸痰管
氣管插管用物
搶救車(3)誤吸的急救急救物品:
氧氣
簡易呼吸器
44誤吸的急救流程誤吸發(fā)生,頭偏向一側(cè),給予叩背吸痰,保持氣道通暢,高流量吸氧
監(jiān)測生命體征、血氧飽和度,如出現(xiàn)血氧下降、嚴(yán)重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常出現(xiàn)低氧血癥,立即給予一級供氧,給予氣管插管、氣道吸引、心肺復(fù)蘇等措施,必要時應(yīng)用呼吸機(jī)開放靜脈通路,備好搶救儀器與物品,做好記錄評估病人狀態(tài):意識、吞咽、胃內(nèi)殘留、臥位評估病因誘因:麻醉、顱高壓、消化道出血、吞咽功能障礙誤吸的急救流程誤吸發(fā)生,頭偏向一側(cè),給予叩背吸痰,保持氣道通45誤吸出現(xiàn):輕者可導(dǎo)致------吸入性肺炎重者可導(dǎo)致------窒息誤吸出現(xiàn):46吸入性肺炎的肺部護(hù)理體位引流:囑患者間歇作深呼吸后用力咳嗽,護(hù)理人員用手(手心屈曲呈凹狀)輕拍患者胸或背部,自背下部向上進(jìn)行,直到痰液排盡,使用震動排痰儀,將聚積的分泌物松動,易于咳出或引流。每日1-2次,每次10-20分鐘。氣道吸引吸入性肺炎的肺部護(hù)理體位引流:囑患者間歇作深呼吸后用力咳嗽,47用手叩擊法:手指合攏微曲,手掌要窩起,形成碗狀,手掌離胸壁<12cm,依靠腕力,雙手交替有節(jié)奏的扣拍用震動排痰法進(jìn)行叩擊用手叩擊法:用震動排痰法進(jìn)行叩擊48
胸肺部綜合護(hù)理流程痰鳴音、咳嗽、肺部聽診濕羅音明顯無霧化吸入震動排痰體位引流胸肺部護(hù)理綜合流程氣道吸引震動叩擊每2h翻身、扣背神清,可配合仰臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位進(jìn)行引流意識障礙,機(jī)械通氣患者左側(cè)臥位、右側(cè)臥位進(jìn)行引流氣道吸引,評估痰液性質(zhì)、記錄長期臥床患者預(yù)防性給予有胸肺部綜合護(hù)理流程痰鳴音、咳嗽、肺部聽診濕49窒息的急救進(jìn)食時嗆咳呼吸困難紫紺通知醫(yī)生進(jìn)食固體食物立即停止進(jìn)食痰液堵塞或進(jìn)食嗆咳患者頭低、且側(cè)臥位護(hù)士握拳放于劍突下,向膈肌方向猛力沖擊上腹部患者面向椅背,取半坐位護(hù)士站在其背后,雙手交叉摟抱其劍突下,向后上方用力擠壓立即停止飲食,使用負(fù)壓吸引吸出流體食物支氣管鏡的應(yīng)用出現(xiàn)低氧血癥,應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管等急救措施窒息的急救進(jìn)食時嗆咳通知醫(yī)生進(jìn)食固體食物立即停止進(jìn)食痰液堵塞50窒息患者的護(hù)理吞咽功能評估和引起誤吸的危險因素評估痰液分級評估,以分析痰液粘稠度判斷有無痰痂形成而阻塞氣道引起窒息
窒息患者的護(hù)理吞咽功能評估和引起誤吸的危險因素評估51痰液粘稠度判斷級別臨床診斷I度
痰如米湯或泡沫狀,吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留II度痰的外觀較I度粘稠,吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留,以備水沖洗干凈III度痰的外觀明顯粘稠,呈黃色;吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷,玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不宜用水沖凈痰液粘稠度判斷級別臨床診斷I度痰如米湯或泡沫狀,吸痰后玻璃52預(yù)防窒息的護(hù)理對策飲食指導(dǎo)吞咽功能障礙嚴(yán)重者應(yīng)及早留置胃管或PEG纖維支氣管鏡氣管插管或氣管切開預(yù)防窒息的護(hù)理對策飲食指導(dǎo)53三、誤吸患者的病例分析病例分析(一)
患者女性,71歲,以腦梗死入院,入院后給與鼻飼飲食,入院第二周護(hù)士為患者進(jìn)行鼻飼白奶,注入50毫升后,自口腔、鼻腔流出白奶,患者出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸微弱,立即負(fù)壓吸引,將口腔、鼻腔吸凈。觀察胃管刻度深度為45厘米,患者隨即出現(xiàn)心率、呼吸加快,血氧下降,持續(xù)高熱,給與氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸分析:胃內(nèi)殘留、鼻胃管的位置三、誤吸患者的病例分析病例分析(一)54病例分析(二)患者男性,69歲。因腦干梗死入院,給與降顱壓,營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染,對癥支持治療,入院第二日中午11點(diǎn)患者在鼻飼營養(yǎng)液過程中出現(xiàn)嘔吐,患者當(dāng)時鼻飼體位為平臥位。11:05分患者嘔吐明顯,立即給予吸痰,清理呼吸道,自口腔吸出大量營養(yǎng)液,10分鐘后患者出現(xiàn)意識加重,呼吸淺快,血氧下降,給與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療。分析:喂養(yǎng)過程中體位不當(dāng)病例分析(二)患者男性,69歲。因腦干梗死入院,給與降顱壓,55誤吸的監(jiān)測誤吸的危險因素誤吸患者的評估誤吸患者的急救誤吸的監(jiān)測誤吸的危險因素誤吸患者的評估誤吸患者的急救56內(nèi)容
12ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.13誤吸的概述誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸患者的病例分析內(nèi)容
12ThemeGalleryisaDes57一、誤吸的概念定義:誤吸指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物(分泌物或血液)進(jìn)入到聲門以下的氣道,而不是象正常一樣食團(tuán)隨著吞咽動作順利進(jìn)入食管。一、誤吸的概念定義:誤吸58
不伴有咳嗽的誤吸,誤吸量小于1ml。隱性誤吸伴有咳嗽的誤吸,稱顯性誤吸。發(fā)生時,患者首發(fā)癥狀為劇烈咳嗽、血氧下降、呼吸困難。顯性誤吸不伴有咳嗽的誤吸,誤吸量小于1ml。隱性誤吸伴有咳嗽的誤吸59誤吸導(dǎo)致
劇烈嗆咳肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息、死亡
誤吸導(dǎo)致60回顧吞咽的過程
正常吞咽:是復(fù)雜協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運(yùn)動過程,受大腦支配,需口、咽、食物共同參與,其中任何一個部位的機(jī)能障礙可導(dǎo)致誤吸?;仡櫷萄实倪^程61分3期:用吞咽將食物送至咽部食物通過咽部引起反射動作食物通過食管,并經(jīng)過食管蠕動將食團(tuán)推入胃內(nèi)隨意期
反射期蠕動期ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.分3期:用吞咽將食物送至咽部食物通過咽部引起反射動作食物通過62防范誤吸發(fā)生認(rèn)識誤吸是風(fēng)險:風(fēng)險是可能發(fā)生的危險或遭受傷害的可能性。2.做好風(fēng)險管理,創(chuàng)造安全的治療環(huán)境
防范誤吸發(fā)生認(rèn)識誤吸是風(fēng)險:風(fēng)險是可能發(fā)生的危險或遭受傷害的633.誤吸風(fēng)險管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度操作標(biāo)準(zhǔn)急救流程預(yù)警流程呈報分析流程規(guī)范護(hù)士行為實(shí)施控制、督查操作行為評價、分析、警示、修正3.誤吸風(fēng)險管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度規(guī)64入院評估高危人群誤吸護(hù)理流程的制定執(zhí)行護(hù)理指南
定期評價
發(fā)生誤吸采取急救
呈報不良事件組織分析
防范依據(jù)
指南修訂入院評估高危人群誤吸護(hù)理流程的制定執(zhí)行護(hù)理指南定期評價發(fā)65二、誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸的危險因素2.誤吸的評估與監(jiān)測3.誤吸的急救與護(hù)理二、誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸的危險因素661.誤吸的危險因素流行病學(xué)研究表明:1.包括隱性誤吸在內(nèi),正常人睡眠中可能有45%發(fā)生誤吸,有意識障礙者高達(dá)70%2.老齡患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的誤吸,即隱性誤吸。誤吸導(dǎo)致老年人吸入性肺炎死亡率高達(dá)40%-60%1.誤吸的危險因素流行病學(xué)研究表明:67誤吸的危險因素1)老年人誤吸的危險因素AddYourTextinhere2)疾病的危險因素AddYourTextinhere3)醫(yī)源性因素誤吸的危險因素1)老年人誤吸的危險因素AddYourTe681)老年人誤吸的危險因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退a.老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變,粘膜萎縮變薄,神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍,肌肉變性,咽及食管的蠕動能力減弱。b.老年人消化吸收功能減退,部分慢性病老人長期臥床,使得其胃排空延遲,腹脹、咳嗽時引起嘔吐而發(fā)生食物返流誤吸。1)老年人誤吸的危險因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退692)疾病的危險因素手術(shù)麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病2)疾病的危險因素手術(shù)麻醉患者神經(jīng)呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病70(3)醫(yī)源性因素意識障礙氣管切開與機(jī)械通氣鼻飼患者體位不當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)(3)醫(yī)源性因素意識障礙71意識障礙
患者易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、體位各種調(diào)節(jié)能力喪失,容易導(dǎo)致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸意識障礙72機(jī)械通氣
持續(xù)機(jī)械通氣時,由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸。同時,機(jī)械通氣可增加腹壓,易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸機(jī)械通氣73患者體位因素a.資料顯示:患者床頭抬高角度不足22.7°。其中77.7%為仰臥位,12.23%、9.83%分別為左側(cè)與右側(cè)臥位。b.持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會增加誤吸的機(jī)會。床頭角度30-45°的半臥位是減少反流的最佳體位c.腦功能損傷患者應(yīng)給予20~30°的臥位,既可以促進(jìn)腦血流,減輕腦水腫的發(fā)生,同時防止胃內(nèi)容物返流、誤吸患者體位因素74鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用
大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用,容易引起胃腸道蠕動減慢,導(dǎo)致胃內(nèi)殘留量增多,引起誤吸。鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用75鼻飼喂養(yǎng)
置入鼻飼管使食管下括約肌關(guān)閉受阻,引起胃食管返流后誤吸;傳統(tǒng)的鼻飼喂養(yǎng)方法易引起誤吸鼻飼喂養(yǎng)76危重患者誤吸風(fēng)險評估概述課件772.誤吸的評估與監(jiān)測一般狀態(tài)的評估(老年人)a.詢問老年人的年齡、性別b.了解既往慢性病史、有無誤吸史c.觀察進(jìn)食狀態(tài)及表情、面色和行動的變化d.生活習(xí)慣及自理能力:了解難咽食物的種類,假牙是否合適及口腔的衛(wèi)生狀態(tài),以判斷其發(fā)生誤吸的可能性e.照顧者能力評定2.誤吸的評估與監(jiān)測一般狀態(tài)的評估(老年人)78卒中患者吞咽困難的評估金標(biāo)準(zhǔn)電視透視檢查:不僅能夠發(fā)現(xiàn)吞咽異常,而且能顯示造成吞咽困難的結(jié)構(gòu)和功能異常的原因a.吞咽困難:當(dāng)支配吞咽運(yùn)動的神經(jīng)、肌肉、及口腔、咽、喉等處病變時,可造成吞咽運(yùn)動障礙。b.特征:不能安全的把食物從口運(yùn)送到胃而誤吸。c.文獻(xiàn):卒中患者中有45%發(fā)生吞咽困難卒中患者吞咽困難的評估79D.發(fā)病6個月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%33%D.發(fā)病6個月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%80
e.預(yù)測誤吸的臨床指征:咀嚼不能、食團(tuán)形成差、吞咽啟動延遲、構(gòu)音障礙、口腔唾液積聚、自主咳嗽減弱、吞咽之后的咳嗽、聲音改變、咽反射異常等
81洼田飲水試驗洼田飲水試驗級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級能不嗆的1次飲下30ml溫水II級分2次以上,能不嗆的飲下III級能1次飲下,但有嗆咳IV級分2次以上飲下,有嗆咳V級屢屢嗆咳,不能全部咽下判定標(biāo)準(zhǔn)①正常:1級,5秒之內(nèi);②可疑:1級,5秒以上或2級;③異常:3、4、5級;洼田飲水試驗洼田飲水試驗級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級能不嗆的1次飲82誤吸分度評估級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級偶有誤吸,無并發(fā)癥II級對液體有誤吸,但對自身的分泌物或進(jìn)食時能控制,臨床上無肺部炎癥和慢性缺氧癥狀I(lǐng)II級經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)或固體食物時均有誤吸,間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀I(lǐng)V級對液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴(yán)重危及生命的誤吸,并有慢性肺炎或低氧血癥。誤吸分度評估級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級偶833.誤吸的預(yù)防、護(hù)理與急救(1)老年人進(jìn)食護(hù)理(2)管飼患者的正確喂養(yǎng)
a管飼途經(jīng)的選擇與評估
b管飼喂養(yǎng)給予的方式
(3)誤吸的急救3.誤吸的預(yù)防、護(hù)理與急救(1)老年人進(jìn)食護(hù)理84(1)老年人進(jìn)食護(hù)理正確、及時、連續(xù)不斷的評價老年人的進(jìn)食進(jìn)食狀態(tài):患者進(jìn)食應(yīng)在安靜的狀態(tài)下緩慢進(jìn)行,精力集中,不要與人談話及思索與進(jìn)食無關(guān)的問題。對于剛睡醒的患者,應(yīng)給予適當(dāng)?shù)拇碳?使其在良好的覺醒狀態(tài)下進(jìn)餐;(1)老年人進(jìn)食護(hù)理正確、及時、連續(xù)不斷的評價老年人85老年人進(jìn)食狀態(tài)喂飯技巧
喂飯時,態(tài)度要和藹親切、不急不躁;每勺飯量適量;速度要慢;動作要輕;特殊處理
對一些口唇不能緊閉、頰肌收縮無力的患者,護(hù)理人員應(yīng)將調(diào)拌后的食物直接放入舌根附近,等待咽下反射。鼓勵老人進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽,出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)時,要暫停進(jìn)食。面癱患者健側(cè)進(jìn)食。老年人進(jìn)食狀態(tài)喂飯技巧喂飯時,態(tài)度要和藹親切、不急不躁;86患者女性,78歲,腦梗死?;颊呱袂?,無吞咽障礙,有輕微的咳嗽癥狀,第3日進(jìn)食過程中(護(hù)工喂食,家屬與患者說話)出現(xiàn)嗆咳,誤吸,轉(zhuǎn)入ICU分析:患者咳嗽時正在進(jìn)行咀嚼與吞咽患者女性,78歲,腦梗死?;颊呱袂?,無吞咽障礙,有輕微的咳嗽87
注意點(diǎn):
老年人進(jìn)食時不宜交流、進(jìn)食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔護(hù)理、口腔檢查、吸痰等操作,以免引起惡心而致誤吸。注意點(diǎn):88
(2)管飼患者正確喂養(yǎng)
正確喂養(yǎng):根據(jù)患者的個體情況給予適宜的進(jìn)食方式,保證患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的需求,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。
(2)管飼患者正確喂養(yǎng)
89鼻腸管鼻胃管
胃造口a.管飼途徑的選擇鼻腸管鼻胃管90
選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線、小口徑的胃管。有學(xué)者對17例危重患者進(jìn)行60mm小管徑與285mm大管徑喂養(yǎng)管對比研究,前者反流和微量誤吸發(fā)生率均低于后者。
選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線、小口徑的91減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血,減少誤吸,增加舒適度,提高生活質(zhì)量鼻腸管(≤4周)胃造口(≥4周)價格昂貴患者不易接受優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)方式c.減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位,胃動力差的進(jìn)入空腸的機(jī)率小,時間長鼻胃管(≤4周)無創(chuàng)簡便經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血,減少誤吸,增加舒適度,提高生92無創(chuàng)置管技術(shù)鼻胃管:放置深度45~55cm.鼻腸管放置方法:鼻十二指腸與鼻空腸管按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法:a利用管端金屬頭的重量,借助胃腸蠕動自行下降至十二指腸;b利用金屬導(dǎo)絲在透視下推進(jìn)通過幽門;c置管前予胃復(fù)安(10mg口服或靜脈注射)加速胃排空,利于導(dǎo)管通過幽門。無創(chuàng)置管技術(shù)93有創(chuàng)置管技術(shù):PEG(內(nèi)鏡下造口):
在全麻下操作,胃壁穿刺定位,將套管針刺入胃腔,經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉,自腹壁穿出,固定喂養(yǎng)管刺定位,將套管針刺入胃腔,經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉,自腹壁穿出,固定喂養(yǎng)。
有創(chuàng)置管技術(shù):PEG(內(nèi)鏡下造口):94
喂養(yǎng)部位
有研究表明,喂養(yǎng)管離幽門越遠(yuǎn),吸入性肺炎的發(fā)生率越低。有學(xué)者對100例神經(jīng)損傷病人進(jìn)行空腸造口術(shù),術(shù)前誤吸所致肺炎的發(fā)生與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的鼻胃管為11%,鼻空腸管喂養(yǎng)為0%。另一組機(jī)械通氣的38例ICU病人,經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)發(fā)生誤吸性肺炎為13%和0%.喂養(yǎng)部位95管飼喂養(yǎng)的風(fēng)險評估
管飼喂養(yǎng)預(yù)計時間>4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風(fēng)險高度肺吸入風(fēng)險是
否空場造口胃造口
是否鼻腸管鼻胃管
是否管飼喂養(yǎng)的風(fēng)險評估管飼喂養(yǎng)預(yù)計時間>胃腸鼻胃高度肺高96重力滴注一次投給營養(yǎng)泵持續(xù)泵入b.管飼喂養(yǎng)的方式重力滴注一次投給營養(yǎng)泵b.管飼喂養(yǎng)的方式97
方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次注入營養(yǎng)制劑置于注射器中每次150~200ml4~6次/日簡便、易操作、經(jīng)濟(jì)不易堵管符合進(jìn)食生理規(guī)律易污染,出現(xiàn)胃腸道不適,容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷輸注通過無菌管路與鼻胃管連接每次250~400ml4~6次/日同上胃內(nèi)容物易潴留,引起返流誤吸持續(xù)營養(yǎng)泵輸注通過無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注持續(xù)8~12小時使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸,有利于血糖水平的控制消費(fèi)增加(營養(yǎng)泵)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式對比方法98關(guān)于管飼喂養(yǎng)排痰確定胃腸管的位置抽吸胃內(nèi)殘留抬高床頭喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測喂養(yǎng)后給予全過程監(jiān)測spo2、R、HR的異常患者的面色、惡心、嘔吐、咳嗽癥狀給予的量、速度、濃度、溫度患者的耐受程度有無并發(fā)癥如有不適立即停止給予沖洗管路適當(dāng)固定防止脫管患者恢復(fù)期每日評估:病情、意識、配合程度、吞咽功能關(guān)于管飼喂養(yǎng)排痰喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測喂養(yǎng)后給予全過程監(jiān)99
急救物品:
氧氣
簡易呼吸器
負(fù)壓吸引
吸痰管
氣管插管用物
搶救車(3)誤吸的急救急救物品:
氧氣
簡易呼吸器
100誤吸的急救流程誤吸發(fā)生,頭偏向一側(cè),給予叩背吸痰,保持氣道通暢,高流量吸氧
監(jiān)測生命體征、血氧飽和度,如出現(xiàn)血氧下降、嚴(yán)重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常出現(xiàn)低氧血癥,立即給予一級供氧,給予氣管插管、氣道吸引、心肺復(fù)蘇等措施,必要時應(yīng)用呼吸機(jī)開放靜脈通路,備好搶救儀器與物品,做好記錄評估病人狀態(tài):意識、吞咽、胃內(nèi)殘留、臥位評估病因誘因:麻醉、顱高壓、消化道出血、吞咽功能障礙誤吸的急救流程誤吸發(fā)生,頭偏向一側(cè),給予叩背吸痰,保持氣道通101誤吸出現(xiàn)
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