危重患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估概述課件

內(nèi)容

12ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.13誤吸的概述誤吸的監(jiān)測(cè)與護(hù)理誤吸患者的病例分析內(nèi)容

12ThemeGalleryisaDes1一、誤吸的概念定義：誤吸指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（分泌物或血液）進(jìn)入到聲門(mén)以下的氣道，而不是象正常一樣食團(tuán)隨著吞咽動(dòng)作順利進(jìn)入食管。一、誤吸的概念定義：誤吸2

不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小于1ml。隱性誤吸伴有咳嗽的誤吸，稱(chēng)顯性誤吸。發(fā)生時(shí)，患者首發(fā)癥狀為劇烈咳嗽、血氧下降、呼吸困難。顯性誤吸不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小于1ml。隱性誤吸伴有咳嗽的誤吸3誤吸導(dǎo)致

劇烈嗆咳肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息、死亡

誤吸導(dǎo)致4回顧吞咽的過(guò)程

正常吞咽：是復(fù)雜協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)過(guò)程，受大腦支配，需口、咽、食物共同參與，其中任何一個(gè)部位的機(jī)能障礙可導(dǎo)致誤吸?；仡櫷萄实倪^(guò)程5分3期:用吞咽將食物送至咽部食物通過(guò)咽部引起反射動(dòng)作食物通過(guò)食管，并經(jīng)過(guò)食管蠕動(dòng)將食團(tuán)推入胃內(nèi)隨意期

反射期蠕動(dòng)期ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.分3期:用吞咽將食物送至咽部食物通過(guò)咽部引起反射動(dòng)作食物通過(guò)6防范誤吸發(fā)生認(rèn)識(shí)誤吸是風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)是可能發(fā)生的危險(xiǎn)或遭受傷害的可能性。2.做好風(fēng)險(xiǎn)管理，創(chuàng)造安全的治療環(huán)境

防范誤吸發(fā)生認(rèn)識(shí)誤吸是風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)是可能發(fā)生的危險(xiǎn)或遭受傷害的73.誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度操作標(biāo)準(zhǔn)急救流程預(yù)警流程呈報(bào)分析流程規(guī)范護(hù)士行為實(shí)施控制、督查操作行為評(píng)價(jià)、分析、警示、修正3.誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度規(guī)8入院評(píng)估高危人群誤吸護(hù)理流程的制定執(zhí)行護(hù)理指南

定期評(píng)價(jià)

發(fā)生誤吸采取急救

呈報(bào)不良事件組織分析

防范依據(jù)

指南修訂入院評(píng)估高危人群誤吸護(hù)理流程的制定執(zhí)行護(hù)理指南定期評(píng)價(jià)發(fā)9二、誤吸的監(jiān)測(cè)與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素2.誤吸的評(píng)估與監(jiān)測(cè)3.誤吸的急救與護(hù)理二、誤吸的監(jiān)測(cè)與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素101.誤吸的危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究表明:1.包括隱性誤吸在內(nèi)，正常人睡眠中可能有45%發(fā)生誤吸，有意識(shí)障礙者高達(dá)70%2.老齡患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的誤吸，即隱性誤吸。誤吸導(dǎo)致老年人吸入性肺炎死亡率高達(dá)40%-60%1.誤吸的危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究表明:11誤吸的危險(xiǎn)因素1)老年人誤吸的危險(xiǎn)因素AddYourTextinhere2)疾病的危險(xiǎn)因素AddYourTextinhere3)醫(yī)源性因素誤吸的危險(xiǎn)因素1)老年人誤吸的危險(xiǎn)因素AddYourTe121）老年人誤吸的危險(xiǎn)因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退a.老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，粘膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動(dòng)能力減弱。b.老年人消化吸收功能減退，部分慢性病老人長(zhǎng)期臥床，使得其胃排空延遲，腹脹、咳嗽時(shí)引起嘔吐而發(fā)生食物返流誤吸。1）老年人誤吸的危險(xiǎn)因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退132）疾病的危險(xiǎn)因素手術(shù)麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病2）疾病的危險(xiǎn)因素手術(shù)麻醉患者神經(jīng)呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病14（3）醫(yī)源性因素意識(shí)障礙氣管切開(kāi)與機(jī)械通氣鼻飼患者體位不當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)（3）醫(yī)源性因素意識(shí)障礙15意識(shí)障礙

患者易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導(dǎo)致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸意識(shí)障礙16機(jī)械通氣

持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸。同時(shí)，機(jī)械通氣可增加腹壓，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸機(jī)械通氣17患者體位因素a.資料顯示：患者床頭抬高角度不足22.7°。其中77.7%為仰臥位，12.23%、9.83%分別為左側(cè)與右側(cè)臥位。b.持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過(guò)低均會(huì)增加誤吸的機(jī)會(huì)。床頭角度30-45°的半臥位是減少反流的最佳體位c.腦功能損傷患者應(yīng)給予20~30°的臥位，既可以促進(jìn)腦血流，減輕腦水腫的發(fā)生，同時(shí)防止胃內(nèi)容物返流、誤吸患者體位因素18鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸。鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用19鼻飼喂養(yǎng)

置入鼻飼管使食管下括約肌關(guān)閉受阻，引起胃食管返流后誤吸；傳統(tǒng)的鼻飼喂養(yǎng)方法易引起誤吸鼻飼喂養(yǎng)20危重患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估概述課件212.誤吸的評(píng)估與監(jiān)測(cè)一般狀態(tài)的評(píng)估（老年人）a.詢(xún)問(wèn)老年人的年齡、性別b.了解既往慢性病史、有無(wú)誤吸史c.觀(guān)察進(jìn)食狀態(tài)及表情、面色和行動(dòng)的變化d.生活習(xí)慣及自理能力：了解難咽食物的種類(lèi)，假牙是否合適及口腔的衛(wèi)生狀態(tài)，以判斷其發(fā)生誤吸的可能性e.照顧者能力評(píng)定2.誤吸的評(píng)估與監(jiān)測(cè)一般狀態(tài)的評(píng)估（老年人）22卒中患者吞咽困難的評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)電視透視檢查：不僅能夠發(fā)現(xiàn)吞咽異常，而且能顯示造成吞咽困難的結(jié)構(gòu)和功能異常的原因a.吞咽困難：當(dāng)支配吞咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉、及口腔、咽、喉等處病變時(shí)，可造成吞咽運(yùn)動(dòng)障礙。b.特征:不能安全的把食物從口運(yùn)送到胃而誤吸。c.文獻(xiàn)：卒中患者中有45%發(fā)生吞咽困難卒中患者吞咽困難的評(píng)估23D.發(fā)病6個(gè)月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%33%D.發(fā)病6個(gè)月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%24

e.預(yù)測(cè)誤吸的臨床指征：咀嚼不能、食團(tuán)形成差、吞咽啟動(dòng)延遲、構(gòu)音障礙、口腔唾液積聚、自主咳嗽減弱、吞咽之后的咳嗽、聲音改變、咽反射異常等

25洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)能不嗆的1次飲下30ml溫水II級(jí)分2次以上，能不嗆的飲下III級(jí)能1次飲下，但有嗆咳IV級(jí)分2次以上飲下，有嗆咳V級(jí)屢屢嗆咳，不能全部咽下判定標(biāo)準(zhǔn)①正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；②可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；③異常：3、4、5級(jí)；洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)能不嗆的1次飲26誤吸分度評(píng)估級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)偶有誤吸,無(wú)并發(fā)癥II級(jí)對(duì)液體有誤吸,但對(duì)自身的分泌物或進(jìn)食時(shí)能控制,臨床上無(wú)肺部炎癥和慢性缺氧癥狀I(lǐng)II級(jí)經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)或固體食物時(shí)均有誤吸,間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀I(lǐng)V級(jí)對(duì)液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴(yán)重危及生命的誤吸,并有慢性肺炎或低氧血癥。誤吸分度評(píng)估級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)偶273.誤吸的預(yù)防、護(hù)理與急救(1)老年人進(jìn)食護(hù)理(2)管飼患者的正確喂養(yǎng)

a管飼途經(jīng)的選擇與評(píng)估

b管飼喂養(yǎng)給予的方式

(3)誤吸的急救3.誤吸的預(yù)防、護(hù)理與急救(1)老年人進(jìn)食護(hù)理28（1）老年人進(jìn)食護(hù)理正確、及時(shí)、連續(xù)不斷的評(píng)價(jià)老年人的進(jìn)食進(jìn)食狀態(tài)：患者進(jìn)食應(yīng)在安靜的狀態(tài)下緩慢進(jìn)行,精力集中,不要與人談話(huà)及思索與進(jìn)食無(wú)關(guān)的問(wèn)題。對(duì)于剛睡醒的患者,應(yīng)給予適當(dāng)?shù)拇碳?使其在良好的覺(jué)醒狀態(tài)下進(jìn)餐；（1）老年人進(jìn)食護(hù)理正確、及時(shí)、連續(xù)不斷的評(píng)價(jià)老年人29老年人進(jìn)食狀態(tài)喂飯技巧

喂飯時(shí),態(tài)度要和藹親切、不急不躁；每勺飯量適量；速度要慢；動(dòng)作要輕；特殊處理

對(duì)一些口唇不能緊閉、頰肌收縮無(wú)力的患者,護(hù)理人員應(yīng)將調(diào)拌后的食物直接放入舌根附近,等待咽下反射。鼓勵(lì)老人進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽,出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)時(shí),要暫停進(jìn)食。面癱患者健側(cè)進(jìn)食。老年人進(jìn)食狀態(tài)喂飯技巧喂飯時(shí),態(tài)度要和藹親切、不急不躁；30患者女性，78歲，腦梗死?；颊呱袂?，無(wú)吞咽障礙，有輕微的咳嗽癥狀，第3日進(jìn)食過(guò)程中（護(hù)工喂食，家屬與患者說(shuō)話(huà)）出現(xiàn)嗆咳，誤吸，轉(zhuǎn)入ICU分析：患者咳嗽時(shí)正在進(jìn)行咀嚼與吞咽患者女性，78歲，腦梗死。患者神清，無(wú)吞咽障礙，有輕微的咳嗽31

注意點(diǎn)：

老年人進(jìn)食時(shí)不宜交流、進(jìn)食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔護(hù)理、口腔檢查、吸痰等操作,以免引起惡心而致誤吸。注意點(diǎn)：32

（2）管飼患者正確喂養(yǎng)

正確喂養(yǎng)：根據(jù)患者的個(gè)體情況給予適宜的進(jìn)食方式，保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的需求，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）管飼患者正確喂養(yǎng)

33鼻腸管鼻胃管

胃造口a.管飼途徑的選擇鼻腸管鼻胃管34

選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線(xiàn)、小口徑的胃管。有學(xué)者對(duì)17例危重患者進(jìn)行60ｍｍ小管徑與285ｍｍ大管徑喂養(yǎng)管對(duì)比研究,前者反流和微量誤吸發(fā)生率均低于后者。

選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線(xiàn)、小口徑的35減少對(duì)鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量鼻腸管（≤4周）胃造口（≥4周）價(jià)格昂貴患者不易接受優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)方式c.減少?lài)I吐、誤吸半臥位和坐位，胃動(dòng)力差的進(jìn)入空腸的機(jī)率小，時(shí)間長(zhǎng)鼻胃管（≤4周）無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流減少對(duì)鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生36無(wú)創(chuàng)置管技術(shù)鼻胃管：放置深度45~55cm.鼻腸管放置方法：鼻十二指腸與鼻空腸管按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過(guò)幽門(mén)的操作方法：a利用管端金屬頭的重量，借助胃腸蠕動(dòng)自行下降至十二指腸；b利用金屬導(dǎo)絲在透視下推進(jìn)通過(guò)幽門(mén)；c置管前予胃復(fù)安（10mg口服或靜脈注射）加速胃排空，利于導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)。無(wú)創(chuàng)置管技術(shù)37有創(chuàng)置管技術(shù)：PEG（內(nèi)鏡下造口）：

在全麻下操作，胃壁穿刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)管刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)。

有創(chuàng)置管技術(shù)：PEG（內(nèi)鏡下造口）：38

喂養(yǎng)部位

有研究表明,喂養(yǎng)管離幽門(mén)越遠(yuǎn),吸入性肺炎的發(fā)生率越低。有學(xué)者對(duì)100例神經(jīng)損傷病人進(jìn)行空腸造口術(shù),術(shù)前誤吸所致肺炎的發(fā)生與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的鼻胃管為11%,鼻空腸管喂養(yǎng)為0%。另一組機(jī)械通氣的38例ICU病人,經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)發(fā)生誤吸性肺炎為13%和0%.喂養(yǎng)部位39管飼喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)是

否空?qǐng)鲈炜谖冈炜?/p>

是否鼻腸管鼻胃管

是否管飼喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>胃腸鼻胃高度肺高40重力滴注一次投給營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入b.管飼喂養(yǎng)的方式重力滴注一次投給營(yíng)養(yǎng)泵b.管飼喂養(yǎng)的方式41

方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次注入營(yíng)養(yǎng)制劑置于注射器中每次150~200ml4~6次/日簡(jiǎn)便、易操作、經(jīng)濟(jì)不易堵管符合進(jìn)食生理規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃腸道不適，容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷輸注通過(guò)無(wú)菌管路與鼻胃管連接每次250~400ml4~6次/日同上胃內(nèi)容物易潴留，引起返流誤吸持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵輸注通過(guò)無(wú)菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注持續(xù)8～12小時(shí)使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平的控制消費(fèi)增加（營(yíng)養(yǎng)泵）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式對(duì)比方法42關(guān)于管飼喂養(yǎng)排痰確定胃腸管的位置抽吸胃內(nèi)殘留抬高床頭喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)后給予全過(guò)程監(jiān)測(cè)spo2、R、HR的異常患者的面色、惡心、嘔吐、咳嗽癥狀給予的量、速度、濃度、溫度患者的耐受程度有無(wú)并發(fā)癥如有不適立即停止給予沖洗管路適當(dāng)固定防止脫管患者恢復(fù)期每日評(píng)估：病情、意識(shí)、配合程度、吞咽功能關(guān)于管飼喂養(yǎng)排痰喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)后給予全過(guò)程監(jiān)43

急救物品：

氧氣

簡(jiǎn)易呼吸器

負(fù)壓吸引

吸痰管

氣管插管用物

搶救車(chē)（3）誤吸的急救急救物品：

氧氣

簡(jiǎn)易呼吸器

44誤吸的急救流程誤吸發(fā)生，頭偏向一側(cè)，給予叩背吸痰，保持氣道通暢，高流量吸氧

監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，如出現(xiàn)血氧下降、嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及呼吸頻率、深度異常出現(xiàn)低氧血癥，立即給予一級(jí)供氧，給予氣管插管、氣道吸引、心肺復(fù)蘇等措施，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器與物品，做好記錄評(píng)估病人狀態(tài)：意識(shí)、吞咽、胃內(nèi)殘留、臥位評(píng)估病因誘因：麻醉、顱高壓、消化道出血、吞咽功能障礙誤吸的急救流程誤吸發(fā)生，頭偏向一側(cè)，給予叩背吸痰，保持氣道通45誤吸出現(xiàn)：輕者可導(dǎo)致------吸入性肺炎重者可導(dǎo)致------窒息誤吸出現(xiàn)：46吸入性肺炎的肺部護(hù)理體位引流：囑患者間歇作深呼吸后用力咳嗽，護(hù)理人員用手（手心屈曲呈凹狀）輕拍患者胸或背部，自背下部向上進(jìn)行，直到痰液排盡，使用震動(dòng)排痰儀，將聚積的分泌物松動(dòng)，易于咳出或引流。每日1－2次，每次10－20分鐘。氣道吸引吸入性肺炎的肺部護(hù)理體位引流：囑患者間歇作深呼吸后用力咳嗽，47用手叩擊法：手指合攏微曲，手掌要窩起，形成碗狀，手掌離胸壁<12cm，依靠腕力，雙手交替有節(jié)奏的扣拍用震動(dòng)排痰法進(jìn)行叩擊用手叩擊法：用震動(dòng)排痰法進(jìn)行叩擊48

胸肺部綜合護(hù)理流程痰鳴音、咳嗽、肺部聽(tīng)診濕羅音明顯無(wú)霧化吸入震動(dòng)排痰體位引流胸肺部護(hù)理綜合流程氣道吸引震動(dòng)叩擊每2h翻身、扣背神清，可配合仰臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位進(jìn)行引流意識(shí)障礙,機(jī)械通氣患者左側(cè)臥位、右側(cè)臥位進(jìn)行引流氣道吸引，評(píng)估痰液性質(zhì)、記錄長(zhǎng)期臥床患者預(yù)防性給予有胸肺部綜合護(hù)理流程痰鳴音、咳嗽、肺部聽(tīng)診濕49窒息的急救進(jìn)食時(shí)嗆咳呼吸困難紫紺通知醫(yī)生進(jìn)食固體食物立即停止進(jìn)食痰液堵塞或進(jìn)食嗆咳患者頭低、且側(cè)臥位護(hù)士握拳放于劍突下，向膈肌方向猛力沖擊上腹部患者面向椅背，取半坐位護(hù)士站在其背后，雙手交叉摟抱其劍突下，向后上方用力擠壓立即停止飲食,使用負(fù)壓吸引吸出流體食物支氣管鏡的應(yīng)用出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管等急救措施窒息的急救進(jìn)食時(shí)嗆咳通知醫(yī)生進(jìn)食固體食物立即停止進(jìn)食痰液堵塞50窒息患者的護(hù)理吞咽功能評(píng)估和引起誤吸的危險(xiǎn)因素評(píng)估痰液分級(jí)評(píng)估，以分析痰液粘稠度判斷有無(wú)痰痂形成而阻塞氣道引起窒息

窒息患者的護(hù)理吞咽功能評(píng)估和引起誤吸的危險(xiǎn)因素評(píng)估51痰液粘稠度判斷級(jí)別臨床診斷I度

痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無(wú)痰液滯留II度痰的外觀(guān)較I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，以備水沖洗干凈III度痰的外觀(guān)明顯粘稠，呈黃色；吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不宜用水沖凈痰液粘稠度判斷級(jí)別臨床診斷I度痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃52預(yù)防窒息的護(hù)理對(duì)策飲食指導(dǎo)吞咽功能障礙嚴(yán)重者應(yīng)及早留置胃管或PEG纖維支氣管鏡氣管插管或氣管切開(kāi)預(yù)防窒息的護(hù)理對(duì)策飲食指導(dǎo)53三、誤吸患者的病例分析病例分析（一）

患者女性，71歲，以腦梗死入院，入院后給與鼻飼飲食，入院第二周護(hù)士為患者進(jìn)行鼻飼白奶,注入50毫升后,自口腔、鼻腔流出白奶，患者出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸微弱,立即負(fù)壓吸引，將口腔、鼻腔吸凈。觀(guān)察胃管刻度深度為45厘米，患者隨即出現(xiàn)心率、呼吸加快，血氧下降，持續(xù)高熱，給與氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸分析：胃內(nèi)殘留、鼻胃管的位置三、誤吸患者的病例分析病例分析（一）54病例分析（二）患者男性,69歲。因腦干梗死入院,給與降顱壓,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染,對(duì)癥支持治療，入院第二日中午11點(diǎn)患者在鼻飼營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中出現(xiàn)嘔吐，患者當(dāng)時(shí)鼻飼體位為平臥位。11：05分患者嘔吐明顯，立即給予吸痰，清理呼吸道，自口腔吸出大量營(yíng)養(yǎng)液，10分鐘后患者出現(xiàn)意識(shí)加重，呼吸淺快，血氧下降，給與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療。分析：喂養(yǎng)過(guò)程中體位不當(dāng)病例分析（二）患者男性,69歲。因腦干梗死入院,給與降顱壓,55誤吸的監(jiān)測(cè)誤吸的危險(xiǎn)因素誤吸患者的評(píng)估誤吸患者的急救誤吸的監(jiān)測(cè)誤吸的危險(xiǎn)因素誤吸患者的評(píng)估誤吸患者的急救56內(nèi)容

12ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.13誤吸的概述誤吸的監(jiān)測(cè)與護(hù)理誤吸患者的病例分析內(nèi)容

12ThemeGalleryisaDes57一、誤吸的概念定義：誤吸指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（分泌物或血液）進(jìn)入到聲門(mén)以下的氣道，而不是象正常一樣食團(tuán)隨著吞咽動(dòng)作順利進(jìn)入食管。一、誤吸的概念定義：誤吸58

不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小于1ml。隱性誤吸伴有咳嗽的誤吸，稱(chēng)顯性誤吸。發(fā)生時(shí)，患者首發(fā)癥狀為劇烈咳嗽、血氧下降、呼吸困難。顯性誤吸不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小于1ml。隱性誤吸伴有咳嗽的誤吸59誤吸導(dǎo)致

劇烈嗆咳肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息、死亡

誤吸導(dǎo)致60回顧吞咽的過(guò)程

正常吞咽：是復(fù)雜協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)過(guò)程，受大腦支配，需口、咽、食物共同參與，其中任何一個(gè)部位的機(jī)能障礙可導(dǎo)致誤吸?；仡櫷萄实倪^(guò)程61分3期:用吞咽將食物送至咽部食物通過(guò)咽部引起反射動(dòng)作食物通過(guò)食管，并經(jīng)過(guò)食管蠕動(dòng)將食團(tuán)推入胃內(nèi)隨意期

反射期蠕動(dòng)期ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.分3期:用吞咽將食物送至咽部食物通過(guò)咽部引起反射動(dòng)作食物通過(guò)62防范誤吸發(fā)生認(rèn)識(shí)誤吸是風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)是可能發(fā)生的危險(xiǎn)或遭受傷害的可能性。2.做好風(fēng)險(xiǎn)管理，創(chuàng)造安全的治療環(huán)境

防范誤吸發(fā)生認(rèn)識(shí)誤吸是風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)是可能發(fā)生的危險(xiǎn)或遭受傷害的633.誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度操作標(biāo)準(zhǔn)急救流程預(yù)警流程呈報(bào)分析流程規(guī)范護(hù)士行為實(shí)施控制、督查操作行為評(píng)價(jià)、分析、警示、修正3.誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度規(guī)64入院評(píng)估高危人群誤吸護(hù)理流程的制定執(zhí)行護(hù)理指南

定期評(píng)價(jià)

發(fā)生誤吸采取急救

呈報(bào)不良事件組織分析

防范依據(jù)

指南修訂入院評(píng)估高危人群誤吸護(hù)理流程的制定執(zhí)行護(hù)理指南定期評(píng)價(jià)發(fā)65二、誤吸的監(jiān)測(cè)與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素2.誤吸的評(píng)估與監(jiān)測(cè)3.誤吸的急救與護(hù)理二、誤吸的監(jiān)測(cè)與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素661.誤吸的危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究表明:1.包括隱性誤吸在內(nèi)，正常人睡眠中可能有45%發(fā)生誤吸，有意識(shí)障礙者高達(dá)70%2.老齡患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的誤吸，即隱性誤吸。誤吸導(dǎo)致老年人吸入性肺炎死亡率高達(dá)40%-60%1.誤吸的危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究表明:67誤吸的危險(xiǎn)因素1)老年人誤吸的危險(xiǎn)因素AddYourTextinhere2)疾病的危險(xiǎn)因素AddYourTextinhere3)醫(yī)源性因素誤吸的危險(xiǎn)因素1)老年人誤吸的危險(xiǎn)因素AddYourTe681）老年人誤吸的危險(xiǎn)因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退a.老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，粘膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動(dòng)能力減弱。b.老年人消化吸收功能減退，部分慢性病老人長(zhǎng)期臥床，使得其胃排空延遲，腹脹、咳嗽時(shí)引起嘔吐而發(fā)生食物返流誤吸。1）老年人誤吸的危險(xiǎn)因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退692）疾病的危險(xiǎn)因素手術(shù)麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病2）疾病的危險(xiǎn)因素手術(shù)麻醉患者神經(jīng)呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病70（3）醫(yī)源性因素意識(shí)障礙氣管切開(kāi)與機(jī)械通氣鼻飼患者體位不當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)（3）醫(yī)源性因素意識(shí)障礙71意識(shí)障礙

患者易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導(dǎo)致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸意識(shí)障礙72機(jī)械通氣

持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸。同時(shí)，機(jī)械通氣可增加腹壓，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸機(jī)械通氣73患者體位因素a.資料顯示：患者床頭抬高角度不足22.7°。其中77.7%為仰臥位，12.23%、9.83%分別為左側(cè)與右側(cè)臥位。b.持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過(guò)低均會(huì)增加誤吸的機(jī)會(huì)。床頭角度30-45°的半臥位是減少反流的最佳體位c.腦功能損傷患者應(yīng)給予20~30°的臥位，既可以促進(jìn)腦血流，減輕腦水腫的發(fā)生，同時(shí)防止胃內(nèi)容物返流、誤吸患者體位因素74鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸。鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用75鼻飼喂養(yǎng)

置入鼻飼管使食管下括約肌關(guān)閉受阻，引起胃食管返流后誤吸；傳統(tǒng)的鼻飼喂養(yǎng)方法易引起誤吸鼻飼喂養(yǎng)76危重患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估概述課件772.誤吸的評(píng)估與監(jiān)測(cè)一般狀態(tài)的評(píng)估（老年人）a.詢(xún)問(wèn)老年人的年齡、性別b.了解既往慢性病史、有無(wú)誤吸史c.觀(guān)察進(jìn)食狀態(tài)及表情、面色和行動(dòng)的變化d.生活習(xí)慣及自理能力：了解難咽食物的種類(lèi)，假牙是否合適及口腔的衛(wèi)生狀態(tài)，以判斷其發(fā)生誤吸的可能性e.照顧者能力評(píng)定2.誤吸的評(píng)估與監(jiān)測(cè)一般狀態(tài)的評(píng)估（老年人）78卒中患者吞咽困難的評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)電視透視檢查：不僅能夠發(fā)現(xiàn)吞咽異常，而且能顯示造成吞咽困難的結(jié)構(gòu)和功能異常的原因a.吞咽困難：當(dāng)支配吞咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉、及口腔、咽、喉等處病變時(shí)，可造成吞咽運(yùn)動(dòng)障礙。b.特征:不能安全的把食物從口運(yùn)送到胃而誤吸。c.文獻(xiàn)：卒中患者中有45%發(fā)生吞咽困難卒中患者吞咽困難的評(píng)估79D.發(fā)病6個(gè)月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%33%D.發(fā)病6個(gè)月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%80

e.預(yù)測(cè)誤吸的臨床指征：咀嚼不能、食團(tuán)形成差、吞咽啟動(dòng)延遲、構(gòu)音障礙、口腔唾液積聚、自主咳嗽減弱、吞咽之后的咳嗽、聲音改變、咽反射異常等

81洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)能不嗆的1次飲下30ml溫水II級(jí)分2次以上，能不嗆的飲下III級(jí)能1次飲下，但有嗆咳IV級(jí)分2次以上飲下，有嗆咳V級(jí)屢屢嗆咳，不能全部咽下判定標(biāo)準(zhǔn)①正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；②可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；③異常：3、4、5級(jí)；洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)能不嗆的1次飲82誤吸分度評(píng)估級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)偶有誤吸,無(wú)并發(fā)癥II級(jí)對(duì)液體有誤吸,但對(duì)自身的分泌物或進(jìn)食時(shí)能控制,臨床上無(wú)肺部炎癥和慢性缺氧癥狀I(lǐng)II級(jí)經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)或固體食物時(shí)均有誤吸,間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀I(lǐng)V級(jí)對(duì)液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴(yán)重危及生命的誤吸,并有慢性肺炎或低氧血癥。誤吸分度評(píng)估級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)偶833.誤吸的預(yù)防、護(hù)理與急救(1)老年人進(jìn)食護(hù)理(2)管飼患者的正確喂養(yǎng)

a管飼途經(jīng)的選擇與評(píng)估

b管飼喂養(yǎng)給予的方式

(3)誤吸的急救3.誤吸的預(yù)防、護(hù)理與急救(1)老年人進(jìn)食護(hù)理84（1）老年人進(jìn)食護(hù)理正確、及時(shí)、連續(xù)不斷的評(píng)價(jià)老年人的進(jìn)食進(jìn)食狀態(tài)：患者進(jìn)食應(yīng)在安靜的狀態(tài)下緩慢進(jìn)行,精力集中,不要與人談話(huà)及思索與進(jìn)食無(wú)關(guān)的問(wèn)題。對(duì)于剛睡醒的患者,應(yīng)給予適當(dāng)?shù)拇碳?使其在良好的覺(jué)醒狀態(tài)下進(jìn)餐；（1）老年人進(jìn)食護(hù)理正確、及時(shí)、連續(xù)不斷的評(píng)價(jià)老年人85老年人進(jìn)食狀態(tài)喂飯技巧

喂飯時(shí),態(tài)度要和藹親切、不急不躁；每勺飯量適量；速度要慢；動(dòng)作要輕；特殊處理

對(duì)一些口唇不能緊閉、頰肌收縮無(wú)力的患者,護(hù)理人員應(yīng)將調(diào)拌后的食物直接放入舌根附近,等待咽下反射。鼓勵(lì)老人進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽,出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)時(shí),要暫停進(jìn)食。面癱患者健側(cè)進(jìn)食。老年人進(jìn)食狀態(tài)喂飯技巧喂飯時(shí),態(tài)度要和藹親切、不急不躁；86患者女性，78歲，腦梗死?；颊呱袂?，無(wú)吞咽障礙，有輕微的咳嗽癥狀，第3日進(jìn)食過(guò)程中（護(hù)工喂食，家屬與患者說(shuō)話(huà)）出現(xiàn)嗆咳，誤吸，轉(zhuǎn)入ICU分析：患者咳嗽時(shí)正在進(jìn)行咀嚼與吞咽患者女性，78歲，腦梗死。患者神清，無(wú)吞咽障礙，有輕微的咳嗽87

注意點(diǎn)：

老年人進(jìn)食時(shí)不宜交流、進(jìn)食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔護(hù)理、口腔檢查、吸痰等操作,以免引起惡心而致誤吸。注意點(diǎn)：88

（2）管飼患者正確喂養(yǎng)

正確喂養(yǎng)：根據(jù)患者的個(gè)體情況給予適宜的進(jìn)食方式，保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的需求，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）管飼患者正確喂養(yǎng)

89鼻腸管鼻胃管

胃造口a.管飼途徑的選擇鼻腸管鼻胃管90

選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線(xiàn)、小口徑的胃管。有學(xué)者對(duì)17例危重患者進(jìn)行60ｍｍ小管徑與285ｍｍ大管徑喂養(yǎng)管對(duì)比研究,前者反流和微量誤吸發(fā)生率均低于后者。

選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線(xiàn)、小口徑的91減少對(duì)鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量鼻腸管（≤4周）胃造口（≥4周）價(jià)格昂貴患者不易接受優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)方式c.減少?lài)I吐、誤吸半臥位和坐位，胃動(dòng)力差的進(jìn)入空腸的機(jī)率小，時(shí)間長(zhǎng)鼻胃管（≤4周）無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流減少對(duì)鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生92無(wú)創(chuàng)置管技術(shù)鼻胃管：放置深度45~55cm.鼻腸管放置方法：鼻十二指腸與鼻空腸管按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過(guò)幽門(mén)的操作方法：a利用管端金屬頭的重量，借助胃腸蠕動(dòng)自行下降至十二指腸；b利用金屬導(dǎo)絲在透視下推進(jìn)通過(guò)幽門(mén)；c置管前予胃復(fù)安（10mg口服或靜脈注射）加速胃排空，利于導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)。無(wú)創(chuàng)置管技術(shù)93有創(chuàng)置管技術(shù)：PEG（內(nèi)鏡下造口）：

在全麻下操作，胃壁穿刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)管刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)。

有創(chuàng)置管技術(shù)：PEG（內(nèi)鏡下造口）：94

喂養(yǎng)部位

有研究表明,喂養(yǎng)管離幽門(mén)越遠(yuǎn),吸入性肺炎的發(fā)生率越低。有學(xué)者對(duì)100例神經(jīng)損傷病人進(jìn)行空腸造口術(shù),術(shù)前誤吸所致肺炎的發(fā)生與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的鼻胃管為11%,鼻空腸管喂養(yǎng)為0%。另一組機(jī)械通氣的38例ICU病人,經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)發(fā)生誤吸性肺炎為13%和0%.喂養(yǎng)部位95管飼喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)是

否空?qǐng)鲈炜谖冈炜?/p>

是否鼻腸管鼻胃管

是否管飼喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>胃腸鼻胃高度肺高96重力滴注一次投給營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入b.管飼喂養(yǎng)的方式重力滴注一次投給營(yíng)養(yǎng)泵b.管飼喂養(yǎng)的方式97

方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次注入營(yíng)養(yǎng)制劑置于注射器中每次150~200ml4~6次/日簡(jiǎn)便、易操作、經(jīng)濟(jì)不易堵管符合進(jìn)食生理規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃腸道不適，容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷輸注通過(guò)無(wú)菌管路與鼻胃管連接每次250~400ml4~6次/日同上胃內(nèi)容物易潴留，引起返流誤吸持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵輸注通過(guò)無(wú)菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注持續(xù)8～12小時(shí)使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平的控制消費(fèi)增加（營(yíng)養(yǎng)泵）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式對(duì)比方法98關(guān)于管飼喂養(yǎng)排痰確定胃腸管的位置抽吸胃內(nèi)殘留抬高床頭喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)后給予全過(guò)程監(jiān)測(cè)spo2、R、HR的異?；颊叩拿嫔?、惡心、嘔吐、咳嗽癥狀給予的量、速度、濃度、溫度患者的耐受程度有無(wú)并發(fā)癥如有不適立即停止給予沖洗管路適當(dāng)固定防止脫管患者恢復(fù)期每日評(píng)估：病情、意識(shí)、配合程度、吞咽功能關(guān)于管飼喂養(yǎng)排痰喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)后給予全過(guò)程監(jiān)99

急救物品：

氧氣

簡(jiǎn)易呼吸器

負(fù)壓吸引

吸痰管

氣管插管用物

搶救車(chē)（3）誤吸的急救急救物品：

氧氣

簡(jiǎn)易呼吸器

100誤吸的急救流程誤吸發(fā)生，頭偏向一側(cè)，給予叩背吸痰，保持氣道通暢，高流量吸氧

監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，如出現(xiàn)血氧下降、嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及呼吸頻率、深度異常出現(xiàn)低氧血癥，立即給予一級(jí)供氧，給予氣管插管、氣道吸引、心肺復(fù)蘇等措施，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器與物品，做好記錄評(píng)估病人狀態(tài)：意識(shí)、吞咽、胃內(nèi)殘留、臥位評(píng)估病因誘因：麻醉、顱高壓、消化道出血、吞咽功能障礙誤吸的急救流程誤吸發(fā)生，頭偏向一側(cè)，給予叩背吸痰，保持氣道通101誤吸出現(xiàn)