嚴重心律失常的類型及護理

嚴重心律失常的類型及護理嚴重心律失常是指可能導致碎死或引起血流動力學障礙的各種心律失常，包括快速性室上性心律失常、快速性室性心律失常、某些室性早搏Q度以上房室傳導阻滯、緩慢性竇性心律失常等?？焖傩孕穆墒С５募本忍幚碓瓌t是：①及時終止快速性心律失常;②積極治療原發(fā)病和去除誘因;③改善血流動力學，減慢心室率;④預(yù)防心室顫動和拌死的發(fā)生;⑤可行的電生理治療方法電除顫、食管調(diào)搏、射頻消融根治術(shù)、安裝埋藏式自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)房室傳導阻滯和緩慢性竇性心律失常的急救處理原則是：①積極治療原發(fā)病;②提高心室率，改善血流動力學狀態(tài);③預(yù)防阿一斯綜合征和碎死發(fā)生;④可行的電生理治療方法;安裝臨時起搏器或永久起搏器;臨時食管調(diào)搏起搏。一、快速性室上性心律失?！禨VA)(一)陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)PSVT分類<1)自律性增高:房性自律性心動過速(AAT):少見.折反流不伴旁路:①房室結(jié)折反流性心動過速(AVNRT):常見;②竇房結(jié)折反流性心動過速162.(SNRT):不常見;③房內(nèi)折反流性心動過速(IART):不常見。<3)折反流伴有旁路房室折反流性心動過速(AVRT)有3種折反流途徑:①前向性折反流：房室系統(tǒng)前向傳導，旁道逆行傳導，QRS波群時間正常，此型常見;②逆向折反流性:旁道前傳，房室系統(tǒng)逆?zhèn)?，QZtS波群寬大，為完全預(yù)激波群，此型不常見;③折反流激動:循環(huán)于多條旁道之間.臨床表現(xiàn)器質(zhì)性心臟病和全身性疾病均可發(fā)生室上速，但大多數(shù)病人無肯定的器質(zhì)性心臟病.表現(xiàn)為心動過速突然發(fā)作、突然終止，持續(xù)時間長短不一，短則數(shù)秒鐘，長則數(shù)小時甚至數(shù)天。發(fā)作時患者有心悸、焦慮、恐懼、乏力、眩暈，甚至昏厥，并可誘發(fā)心紋痛、心功能不全或休克等。癥狀的輕重與發(fā)作時患者的心室率、持續(xù)時間和是否有器質(zhì)性心臟病等有關(guān)。心電圖特點<1)心率在160人-220次/分，節(jié)律絕對規(guī)則.逆行性P波:AVNRT的逆行性P波可能缺如，埋藏于QRS波群中或表現(xiàn)為QRS波群終末部位變形，AVRT的P波常在QRS波群之后.QRS波群的形態(tài)與竇性相似，或因差異傳導而增寬.診斷既往有反復(fù)發(fā)作史，突然發(fā)作、突然停止.<2)可有心悸、血壓低、心紋痛及心力衰竭等.<3)心電圖表現(xiàn)是診斷PSVT的重要依據(jù).“)注意有無預(yù)激綜合征(W—P一W綜合征)存在。發(fā)作期的治療可通過增加迷走神經(jīng)張力或應(yīng)用藥物減慢傳導.近年來臨床電生理技術(shù)應(yīng)用日趨廣泛，上述方法無效或伴明顯低血壓、心衰時，可用同步電復(fù)律(so}.loo)>,若患者血壓與心功能良好，可嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法:①頸動脈竇按摩，患者取仰臥位，先按壓右側(cè)，每次5--10秒，切勿雙側(cè)同時按摩;②Valsalva動作，深吸氣后屏氣，再用力作呼吸動作;③誘導惡心；將面部浸人冰水中等.臨床電生理技術(shù)主要是以食管心房調(diào)搏術(shù)(TEAP)及時終止折反流性SVT成功率大于9500/n，并適時選擇電生理介人治療一射頻消融術(shù)根治。TEAP方法簡單、安全、經(jīng)濟、可靠。機制是以食管調(diào)搏儀發(fā)放低壓生理電脈沖進人折反流環(huán)的可激動間隙，使之提前除極，因而終止環(huán)形折反流運動。一般以高于心室律20%的脈沖連續(xù)發(fā)放5-8個電刺激信號，或判別折反流中斷立即停止發(fā)放脈沖;若無效，可以10寫遞增脈沖頻率，最高脈沖頻率達300次/分.陣發(fā)性室上性心動過速的藥物治療①折反流性SVT的藥物治療維拉帕米是無器質(zhì)性心臟病AVNRT的首選藥，其對房室結(jié)慢、快徑均有抑制作用，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，變單向阻滯為雙向阻滯而終止房室結(jié)折反流性心動過速.但其可使旁道前向不應(yīng)期縮短，加速旁道傳導?首劑5A-lOmg加人5%GS20mL緩慢靜注，1020分鐘后未復(fù)律者再給5mg。該藥具有引起血壓下降、心動過緩、竇性停搏等不良反應(yīng)，對低血壓、心衰、病竇、嚴重AVB者禁用?嚴禁與P一受體阻滯劑聯(lián)合用藥.普羅帕酮(心律平):對AVRT和AVNRT均有效，起效快，不良反應(yīng)小?選擇性延長房室結(jié)快徑逆向傳導不應(yīng)期，明顯延長旁路不應(yīng)期，變單向阻滯為雙向阻滯而終止折反流性心動過速.首劑70mg(每次1一1.5mg/kg)加人50%GS20mL中緩慢靜注,20min后未轉(zhuǎn)復(fù)者再給70mg,總量小于210mg.有竇房結(jié)或心功能不全者鎮(zhèn)用.普茶洛爾:近年來有專家指出，P一受體阻滯劑應(yīng)當成為快速性心律失常治療的基礎(chǔ)用藥.p—受體阻滯劑直接的抗心律失常作用是阻斷歸受體，因此，對不同心臟部位作用的強弱明顯受該部位腎上腺素能受體分布多少的影響。其對交感神經(jīng)末梢分布豐富的竇房結(jié)與房室結(jié)作用更為明顯;希一浦系與心室肌組織的不應(yīng)期及傳導性在短時間用藥后幾乎無改變，提示有束支阻滯的患者可用該藥.急診快速性心律失常的緊急治療用藥方法，每次。.2mg/kg，或負荷量15mg,分3次緩慢靜注(1mg/min),每次劑量間隔5分鐘.病竇、心衰、支氣管哮喘患者忌用.ATP:主要通過與房室結(jié)區(qū)細胞上的腺普相結(jié)合，增強迷走神經(jīng)張力，減慢房室結(jié)前向傳導速度，并延長其不應(yīng)期，從而終止心動過速。起效快，平均復(fù)律時間3min左右，轉(zhuǎn)復(fù)率高達100，但不良反應(yīng)較多，如竇緩、竇性停搏等?常用6一10mg快速靜注，合并病竇、冠心病、支氣管哮喘、室性心律失?；颊呒袄夏?63人(60歲以上)禁用。勝碘酮:起效較慢，半衰期長;不良反應(yīng)多.適用于PSVT合并器質(zhì)性心臟病、心功能不全者，對W一F一W綜合征伴PSVT常有效?有碘過敏史禁用，甲狀腺功能亢進患者慎用。近年為達到較快的負荷，盡快起效，采用靜脈給藥15mg/min,10分鐘;續(xù)1mg/min,6小時;再續(xù)。.5mg/min,18小時至數(shù)天為宜，注意監(jiān)測血壓。毛花普C:可延長心房肌和房室結(jié)的不應(yīng)期，增加迷走神經(jīng)張力，減慢心率，使房室傳導減慢，適用于有心臟增大或心衰及老年患者。起效慢，復(fù)律時間需30分鐘以上。常用。.4mg加人50aGS20mL中緩慢靜注,30分鐘未轉(zhuǎn)復(fù)者可再用。.2mg.禁用于W一P一W綜合征及低血鉀者.莫雷西吟《乙嗎咄喃):終止AVNRT和AVRT有效劑量為1.5}2.Omg/kg，加人5%GS20mL中緩慢靜注，10分鐘未能轉(zhuǎn)復(fù)者可重復(fù)上述劑量。其他:氟卡尼、毗丙胺、普魯卡因胺等.02W一P一W綜合征發(fā)生逆?zhèn)餍苑渴覀鲗孕膭舆^速或并發(fā)房撲或房顫，有發(fā)生室顫危險，不宜用洋地黃、維拉帕米等可能加快旁路前傳的藥物，而宜選用普羅帕酮、胺碘酮、普魯卡因胺、氟卡尼等延長旁路不應(yīng)期的藥物靜注.普.卡因膠:抑制心肌和浦肯野纖維的快反應(yīng)并延長其動作電位及延長旁道有效不應(yīng)期。每次15A-20mg/kg,稀釋后按15-20mg/min速度靜滴.氟卡尼選擇性延長房室結(jié)快徑逆向傳導不應(yīng)期和傳導，明顯延長旁道前向和逆向不應(yīng)期。用法為L5一2.0mg/kg加人5%GS20mL緩慢靜注，繼以每小時。.25m盯kg速度加人5%GS中維持靜滴，最大劑量小于150mg。如有明顯血流動力學障礙，應(yīng)即刻電復(fù)律③心房內(nèi)折反流性心動過速((IART):IART?？珊喜?}1或3}1房室傳導，后者多見于洋地黃中毒，約30%可無明顯器質(zhì)性心臟病。治療措施洋地黃中毒者應(yīng)立即停用洋地黃并補鉀，必要時給苯妥因鈉;藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮等，特發(fā)性心房內(nèi)折反流性心動過速可用P—受體阻滯劑；少數(shù)需電擊復(fù)律，洋地黃中毒者一般不行電復(fù)律，以免導致室顫。竇房結(jié)折反流性心動過速(SNRT)常有突發(fā)、突停的特點，心率一般小于150次/分鐘，持續(xù)時間短.一般可不作特殊處理，若發(fā)作頻繁可選用維拉帕米、p一受體阻滯劑、地高辛等.房性自律性心動過速(AAT):可選用普羅帕酮、p—受體阻滯劑、毛花普C.毗丙胺、普魯卡因胺或胺碘酮等。慢快綜合征:為病竇綜合征的一種類型。竇性心動過緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作，后者通常為心房撲動、心房顫動或房性心動過速.房性快速性心律失常發(fā)作時，可使用P一受體阻滯劑。最好的選擇是安裝起搏器.陣發(fā)性房顫臨床表現(xiàn)房額初始，患者心悸不適，心室率極快時可出現(xiàn)心絞痛、昏厥或心功能不全等表現(xiàn).慢性持續(xù)性房顫的癥狀因心室率、有無器質(zhì)性心臟病和血栓栓塞并發(fā)癥而異，心音強弱不等，心律極不規(guī)則和脈搏短細是房顫的主要體征.2?心電圖特點①P波消失，代之以形態(tài)、振幅、間距不規(guī)則的心房顫動波波)，頻率為350人-600次/分鐘。)Q1ZS群波形態(tài)與竇性相同，R-R間期絕對不勻齊，心室率一般為100A-160次/分鐘心房顫動合并有房室旁道前傳、束支阻滯、室內(nèi)差異性傳導時QRS波群增寬，應(yīng)與室性心動過速鑒別診斷心電圖可明確診斷。心室率達100次/分鐘以上，為快速性房頗。W—P一W綜合征伴心房顫動時，心室率可達200次/分鐘以上，QRS波群多有預(yù)激波。救治措施吸氧，靜滴Mg一GIKe尋找并去除引起房顫的因素，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心肌缺血、心包炎等臨床癥狀嚴重者可首選同步直流電復(fù)律.藥物治療:①毛花昔C適用于器質(zhì)性心贓病伴心功能不全者。劑量與治療PS一VT相同。②普羅帕酮:適用于W一P一W綜合征合并房顫和房撲高危患者，劑量與治療PSVT相同?③胺碘酮靜注后房顫轉(zhuǎn)復(fù)率為300aA}46%，房撲為13寫}3500。長期口服預(yù)防房顫發(fā)作有效率為50%}80腸。靜脈用藥同PSVTe預(yù)防用200mg，口服，每天3次刃天后繼以維持量200}400mg/d，每周服5天.飯后服。其他如普164魯卡因胺和氟卡尼等參見W一P一W綜合征發(fā)生逆?zhèn)餍苑渴覀鲗孕膭舆^速或并發(fā)房撲或房頗的藥物治療.二、室性心律失常室性心律失常(VA)分級良性VA良性VA指健康人無器質(zhì)性心臟病或僅有輕微心血管病的室性早搏，包括頻發(fā)、成對室早及非持續(xù)性室速(VT—NS),預(yù)后良好。惡性VA惡性VA指發(fā)生于器質(zhì)性心臟病及左室功能低下的致命性室顫，持續(xù)性室速(VT—S)及尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Tdp＞，屬高危疚病，首次發(fā)作病死率大于So%;特發(fā)性室速室顫，可無器質(zhì)性心臟病，可自發(fā)自止，表現(xiàn)為暈厥，亦可持續(xù)發(fā)作而發(fā)生碎死.潛在惡性VA潛在惡性VA介于良性、惡性之間，大多數(shù)有心臟病尤其冠心病，AMI于1}2周內(nèi)頻發(fā)、成對室早或VTNS,或陳舊性心梗(OMD及心肌病的室早。當左心功能下降時，VA頻率及嚴重程度增加。需及時治療的室早一般認為，急性心肌缺血時出現(xiàn):①頻發(fā)室早(大于6次/分);②多源性室早;③成對或成申(連續(xù)3個以上)出現(xiàn)的室早，④室早呈R一on一T,應(yīng)及時治療.首先以利多卡因靜脈注射，常用50100mg加人GS2040mL中靜注，無效時10分鐘后重復(fù)一次，繼之以1一2mg/min的速度靜滴維持.如無效可選用普羅帕酮、胺碘酮、普魯卡因胺、毗丙胺及氟卡尼等。持續(xù)性室速(VT—S)1.診斷要點室速持續(xù)時間超過30秒。突然發(fā)作心悸，臨床癥狀嚴重，心音可有強弱變異，常有低血壓、心紋痛、暈厥」，甚至左心衰、休克等。心電圖特點①心率一般為140A-200次/分鐘，節(jié)律略不規(guī)則(偶爾絕對規(guī)則)。.QRS波群多寬大畸形(起源于束支近端的室速，QRS可不增寬)，且時限大于0.12秒;形態(tài)一致或多形?③房室分離，竇性P波頻率較心室率為慢，與QRS無固定關(guān)系?)ST一T與主波方向相反。.V的QRS單相或雙向，Rv,大于Rvs,V.呈單相S或RS;V,\V6QRS波群主波方向趨向一致。⑥偶爾出現(xiàn)心室奪獲及室性融合波，為診斷室速的有力證據(jù).室速應(yīng)注意與PSVT伴差傳、束支阻滯并PSVT,預(yù)激綜合征伴PSVT(逆向}AVRT)鑒別.2?緊急救治盡快控制發(fā)作，預(yù)防室顫和碎死。①普蔡洛爾、胺碘酮、普羅帕酮等藥的用法同PS-VT,必要時可用負荷量。②利多卡因:首劑50100mg加人5%GS20mL中，1分鐘內(nèi)靜注.必要時每5}10分鐘給50mg,共2}3次，每小時不能多于300mg,見效后以1}4mg/min維持1}3天，每天不多于3g.美西律:100200mg稀釋后10分鐘內(nèi)靜注,有效后1}2mg/min靜滴,漸減量維持卜2天.④苯妥英鈉:適用于洋地黃中毒者，250mg稀釋后靜注，必要時5一10分鐘后重復(fù)。⑤病因及誘因治療:如糾正心肌缺血，低血鉀或洋地黃中毒引起的室速，應(yīng)首先靜滴抓化鉀對因竇緩或AVB致心率緩慢所伴發(fā)者可用阿托品等提高心率。⑥病情危急（如伴休克、肺水腫，或并發(fā)于AMI）或應(yīng)用一種抗心律失常藥物無效時，應(yīng)迅速同步直流電擊復(fù)律15o--zooJ.洋地黃中毒和低鉀者禁用電復(fù)律。⑦對穩(wěn)定患者藥物無效者，也可經(jīng)靜脈導管快速起搏法起搏心室，終止室速.（四）尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）Tdp分型Tdp為多形性室速（PMVT）的一種，有2種}}I.①兒茶酚胺依賴型如先天性Q一T延長綜合征，偶見于二尖瓣脫垂及顱內(nèi)出血;②獲得性長間歇依賴型QT延長綜合征:多見于低血鉀、奎尼丁等藥物中毒引起。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的暈厥和抽搐.暈厥的發(fā)生與心動過速發(fā)作的周期一致，發(fā)作有時也能自行終止，但常反復(fù)發(fā)作導致室顫、粹死。3?心電圖特點①發(fā)作時,QRS波群每隔3A-10個繞著等電位線扭轉(zhuǎn);②室速常由聯(lián)律間距較長的室早誘發(fā)，室早呈二聯(lián)律伴RonT或RonP;③發(fā)作間歇期QT間期延長，常超過。?6s;④發(fā)作時心率大于150次/分鐘，常大于200次/分鐘，有時可達300次/分鐘;⑤有自發(fā)終止傾向，但常發(fā)展為室頗.4?急救措施①糾正或解除病因;②長間歇依賴型以異丙腎上腺素0.51.0mg加人5%GS500mL165中靜滴，使心率大于100次/分鐘，有高血壓或心肌梗死者不宜用，也可選用阿托品。.5--1.。mg,肌內(nèi)注射;③兒茶酚胺依賴型需用p一受體阻滯劑或苯妥英鈉;④靜脈補鉀和鎂，以26%硫酸鎂溶液8mL加人40m工液體中靜注，繼以8mg/min靜滴維持;⑤上述治療無效時可試用維拉帕米5一10mg加人GS2040mL中靜注;⑥禁用Ia（奎尼?。?、工c（普羅帕酮）及皿類（胺碘酮）抗心律失常藥物,可試用Ib（利多卡因）類藥物;⑦可選用心房或心室調(diào)搏（＞11。次/分鐘）；.Tdp持續(xù)發(fā)作時，應(yīng)按心搏驟停處理，包括立刻做胸外心臟按壓、人工呼吸及電復(fù)律等。三、房室傳導阻滯和緩慢性竇性心律失常為保護血液循環(huán)動力，需要積極處理的主要是n度B型、班度房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯以及竇停與病竇，常見于AMI、心肌炎等。臨床表現(xiàn)為頭暈、乏力、胸悶，甚至暈厥、抽搐和心功能不全。聽診心率慢，心音可強弱不等。n度n型AVB的心電圖特點P—R間期固定，可正?；蜓娱L.QRS波群有周期性脫落.房室傳導比例可經(jīng)常變化，超過3}1以上為高度AVB,此時常有逸搏?？诙華VB的心電圖特點P波與QR,波群無固定關(guān)系.P波頻率大于QRS波群頻率.P一P間距和R-R間距多規(guī)則，有室早時不規(guī)則。QRS波群的形態(tài)可正?；?qū)挻蠡?，①如阻滯在房室交界處，則起搏點來自希氏束分叉以上(房室束),QRS波群正常，頻率為40人-60次/分鐘.②如阻滯在希氏束以下，則起搏點位于心室內(nèi)(雙束支、浦肯野纖維),QRS波群寬大畸形，頻率為20人-40次/分鐘.心房頗動并m度AVB:R一R基本規(guī)整，心室率在45次/分鐘左右.竇性心動過緩、竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征1.竇性心動過緩竇性心動過緩起源于竇房結(jié)的竇性心律的頻率低于60次/分鐘。無癥狀者不需治療;過緩者，可因心排血量不足而表現(xiàn)為頭暈、乏力、胸悶等癥狀.2?竇性停搏心電圖表現(xiàn)P-P間期明顯延長，長的P一P間期與基本的竇性P一P間期無倍數(shù)關(guān)系.長時間的竇性停搏后會出現(xiàn)交界性或室性逸搏，如無逸搏發(fā)生，可出現(xiàn)眩暈、黑蒙或短暫意識喪失，嚴重者可發(fā)生阿一斯綜合征甚至死亡.可因迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏引起;急性心肌梗塞、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、腦血管意外及應(yīng)用洋地黃、奎尼丁、鉀鹽、乙酞膽堿等藥可致竇停.3?竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯指竇房結(jié)沖動傳導至心房時發(fā)生延緩或阻滯.n度I型竇房傳導阻滯P一P間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一次長P一P間期，長的P一P間期短于基本的竇性P一P間期的2倍；n度d型竇房傳導阻滯P一P間期無進行性縮短，長的P一P間期恰等于基本的竇性P一P間期的兩倍?？膳c竇性停搏鑒別.病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征是竇房結(jié)病變后功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合臨床表現(xiàn)。心電圖:持續(xù)而顯著的竇性心動過級書竇性停搏與竇房傳導阻滯；竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存;慢快綜合征;房顫發(fā)作前后有竇緩或I度房室傳導阻滯且房顫的室率緩慢;交界性逸搏.Q度B型，度AVB和有癥狀的