中醫(yī)治療難點分析

第四節(jié)中醫(yī)治療難點分析一、中風（腦梗死）中醫(yī)治療難點分析難點分析腦梗死屬于中醫(yī)“中風”病的范疇，臨床上以突然昏倒，半身不遂，口眼歪斜，言語蹇澀等為主癥。目前,對腦梗死的治療,單純中醫(yī)或西醫(yī)均有局限性?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死病因病機是在高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化等基礎上，在情緒變化、活動、寒冷等因素誘發(fā)下，導致大腦局部血運障礙產(chǎn)生一系列病理變化，治療主要從重建血供、抗炎、神經(jīng)元保護三方面進行干預。藥物主要有溶栓劑抗凝劑、抗炎劑、自由基清除劑、神經(jīng)元保護劑，有一定的療效，但其副作用、療效一般等影響運用。對于中風病的病因病機,目前大多數(shù)學者認為本病是由于患者臟腑功能失調(diào)，或氣血素虛，加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲酒飽食、用力過度，而導致瘀血阻滯、痰熱內(nèi)蘊，或陽化風動、血隨氣逆，導致腦脈閉阻或血溢脈外，引起昏仆不遂，發(fā)為中風。病機歸納起來不外虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風（肝風、外風）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）六端。病性多為本虛標實，上盛下虛。在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標為風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂。中風病的病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關。腦梗死的中醫(yī)藥治療亦具有局限性，如：對于如何使梗死灶迅速再通、以減輕缺氧缺血對腦組織的損害,中醫(yī)藥也力不從心。據(jù)有關資料統(tǒng)計，即使在經(jīng)濟發(fā)達的國家和地區(qū)，能夠接受溶栓治療的腦梗死患者也只有4-6%。其中，最主要的原因是發(fā)病時間窗的限制，以及出血并發(fā)癥的影響。在我國，有條件接受溶栓治療的患者就更少。因此，大部分腦梗死患者可以接受中醫(yī)藥治療。中風病的研究已經(jīng)從一方一藥的研究發(fā)展到綜合治療方案的研究，其研究模式和研究成果與臨床實際結(jié)合得更加緊密。多項研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥在治療腦梗死上具有一定優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在降低病死率、減輕病殘程度、提高患者生活質(zhì)量等方面。但臨床中在腦梗死病程的某些時段采用單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難，主要問題如下：1.1腦梗死急性期西醫(yī)指南的尷尬：假設某患者入院時間超過6小時，急查纖維蛋白原不高或偏低，無心臟病史，無低灌注，似乎除了口服抗血小板聚集藥物之外，沒有什么可以治療的。目前，在國內(nèi)活血化瘀中成藥針劑廣泛的運用于腦梗死患者，療效是可以感受的到得，但是中醫(yī)藥的循證醫(yī)學證據(jù)一直是中醫(yī)藥臨床使用的一塊短板。規(guī)范化的臨床觀察評價是非常必要的。還有就是中藥療效的評價。大面積腦梗死急性期多存在腦水腫問題，腦水腫往往是導致腦疝等惡性后果的重要原因，西醫(yī)固然可以用甘露醇、甘油果糖、速尿等脫水藥，但該類藥物的心腎毒副作用經(jīng)常會限制其在老年患者身上的使用，還有對于腎衰竭患者，西醫(yī)除了透析治療并無更多良策，而中醫(yī)理論有可能通過活血利水、通腑逐水等手段改善患者腦水腫；或中西醫(yī)結(jié)合，減少甘露醇等脫水劑的用量，以期達到減毒增效的目的。但目前有關中醫(yī)藥抗腦水腫的研究并不多。我們認為這可能是提高中醫(yī)參與的一個切入點。感染是導致腦梗死患者病情加重，延遲出院，住院費用增加，甚至死亡的一個重要原因。而目前臨床上抗生素的濫用導致許多耐藥菌的產(chǎn)生，因此抗生素的使用予以嚴格管理。中醫(yī)藥在抗病毒、清熱化痰、清肺瀉火等方面療效顯著，將中醫(yī)藥引入感染的預防和治療將有利于感染的控制和縮短用藥時間。嚴重腦梗死患者還易出現(xiàn)應激性消化性潰瘍出血、癲癇持續(xù)狀態(tài)、肺水腫等并發(fā)癥，均需采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。1.2腦梗死的預防1.2.1由于缺乏具有循證醫(yī)學證據(jù)的中醫(yī)藥防治中風的研究成果，目前多遵循西醫(yī)的腦卒中防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板藥物進行腦梗死的一級預防和二級預防。在此基礎上服用中成藥的患者居多，而這種治療方案的效果尚缺乏科學的評價。1.2.2動脈粥樣硬化是導致缺血性心腦事件發(fā)生的重要病理基礎之一，血栓形成、脂質(zhì)浸潤、炎癥、損傷反應、氧化應激等參與了動脈硬化形成和發(fā)展的主要過程。目前，抗血小板聚集、調(diào)脂及抗氧化應激等藥物治療動脈粥樣硬化取得一定效果，但如何切實有效地防治動脈硬化仍然是擺在臨床醫(yī)師面前的難題。我們的臨床觀察表明，蚓激酶、三七制劑、水蛭制劑等都有明顯的抗動脈硬化，穩(wěn)定斑塊作用，如何發(fā)揮中醫(yī)藥抗動脈硬化的優(yōu)勢是我們感興趣的問題。1.3卒中單元理念下，早期康復的益處是無用質(zhì)疑的。針對腦梗死造成的偏癱、言語障礙、吞咽障礙，采用單一的中藥治療難以達到理想效果，而采用康復訓練與中藥、針灸結(jié)合的方法，可以明顯提高療效。應對措施的前瞻性分析中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死具有很大的優(yōu)勢：①發(fā)揮了中醫(yī)特長：對腦梗死堅持辨證施治的原則，采用綜合救治措施：重視氣血失調(diào)，痰瘀為患；在采用辨證施治綜合治療措施的同時，強調(diào)早期的活血化瘀，痰瘀同治，通腑醒神治則，和急性期后重視益氣活血與肝腎同治的原則，收到較好的臨床療效。?？圃诳偨Y(jié)歷代有關腦卒中治療方面的文獻基礎上，結(jié)合臨床經(jīng)驗，研制了多種?？浦苿?，如黃角愈風糖漿、通腑排氣合劑、安神合劑、黃芎顆粒等，既提高了臨床療效，又突出了中醫(yī)特色。②堅持中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補：中西醫(yī)各有所長.對疾病的某一階段或某一環(huán)節(jié)，各有優(yōu)勢，要相互為用。腦梗死急性期在時間窗內(nèi)進行溶栓治療可望取得好的療效。對于使梗死區(qū)血管迅速再通以減輕缺氧缺血對腦組織的損害,挽救生命和減輕殘疾有著很大的幫助。此外，西醫(yī)的基礎治療及對癥處理對于腦梗死的救治亦十分關鍵。但西醫(yī)很難克服再灌注損傷，專科堅持中醫(yī)倡導的整體觀念，強調(diào)辨證論治，使用中藥整體調(diào)理，減少溶栓的次級損傷，調(diào)整紊亂的生理功能，從而減輕再灌注損傷。創(chuàng)新研究思路及措施方法：在腦梗死的不同階段介入中醫(yī)藥治療，從而使中、西醫(yī)治療相互取長補短，達到優(yōu)勢互補。3.1腦梗死急性期：患者大多數(shù)有熱毒較甚的表現(xiàn)，如神昏譫語、煩躁不安、口干、口臭，顏面潮紅，大便秘結(jié)、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)等。所以其病機多為痰熱腑實，熱毒壅盛。所以我們在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用具有通腑瀉熱功效的黃角愈風糖漿（生大黃、水牛角），通過通腑使腑氣通暢，濁氣下降，清氣得升，恢復脾胃升降之職，氣機升降運行有序，有利于病情向愈。我們擬進一步探討以黃角愈風糖漿為代表藥物的上病下治療法在大面積腦梗死急性期抗腦水腫作用，以拓寬中醫(yī)藥的使用范圍。還準備通過課題《連續(xù)性血液凈化治療卒中后腦水腫并腎功能衰竭的臨床研究》，加入中醫(yī)藥組，探討中醫(yī)療效。通過完成《中藥燈盞生脈膠囊干預缺血中風二級預防的多中心、隨機對照、雙盲臨床試驗》，探討中藥的預防作用。腦梗死后遺癥期：患者常表現(xiàn)出一派氣虛癥狀，如少氣懶言，神疲乏力，頭暈目眩，自汗，活動時諸癥加劇，舌淡苔白，脈虛無力。不少患者半身不遂，長期臥床更加重其氣虛癥狀，所以治療上常擬以益氣活血通絡為法，方用補陽還五湯化裁的黃芎顆粒（黃芪、川芎）。黃芎顆粒由黃芪和川芎兩味藥組成，本方重用黃芪，加血中之氣藥川芎達到補氣活血之功。在我院長期大量的臨床研究中發(fā)現(xiàn)黃芎顆粒對急性腦梗死患者的療效確切。現(xiàn)代藥理研究證明黃芪、川芎增加動脈血流量，擴張血管、降低腦組織耗氧量、抑制血小板凝集、降低血液粘度和纖維蛋白含量，從而達到神經(jīng)、血管保護的目的。3.3急性腦梗死患者動脈溶栓的同時予以中藥調(diào)理：急性腦梗死發(fā)生后在時間窗內(nèi)通過動脈溶栓使血流重建是挽救缺血腦組織功能的最直接辦法，但臨床與實驗均發(fā)現(xiàn)溶栓治療并不能解決所有問題，比如：溶栓后再灌注損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)損害體征和形態(tài)學改變有所加重等，盡管臨床上尚無發(fā)生率的報道，但實驗證明:無論再灌注遲旱，再灌注損傷或多或少總是存在的，在血管受損的基礎上，灌注壓提高后可引起局部腦出血，全身纖溶系統(tǒng)的激活可引起其它部位的出血，血栓溶解可釋放致熱原引起發(fā)熱。此外血管內(nèi)膜的原始病變并不會因為溶栓后就馬上修復，因此停用溶栓藥后可出現(xiàn)再梗塞。因此，溶栓后加強腦細胞在再灌注后復雜的病理生理過程中的生存能力以及預防再梗塞是治療成功的重要因素。但目前西醫(yī)對再灌注并發(fā)癥及再梗塞的防治措施，僅針對某一環(huán)節(jié)或某一因素，缺乏系統(tǒng)的協(xié)同作用，因而難以取得滿意的療效。故充分發(fā)揮中醫(yī)藥注重整體調(diào)節(jié)和多環(huán)節(jié)綜合治療的優(yōu)勢，尋求能夠溶解血栓、減輕或消除再灌注損傷及預防再梗塞的有效方藥，具有十分重要的意義。中醫(yī)認為：溶栓藥物類似中醫(yī)破血之品，應用后能在短時間內(nèi)發(fā)揮祛除瘀血的作用，可使瘀血不同程度地得以消散，腦絡再通。但因此時腦絡已經(jīng)受損，傳輸失職，脈絡驟然復通，大量氣血涌入，難免運行紊亂，易致絡破血溢。此外，溶栓后痰瘀熱毒消而未盡，余邪仍流竄作祟，阻滯氣血，毒害腦髓。因此，溶栓后繼續(xù)應用中藥益氣活血藥物一方面可以補氣攝血，糾溶栓藥耗氣傷血之弊；另一方面通過活血通絡盡祛余邪，使正氣來復，而多年來的臨床和實驗研究也證實中藥益氣活血通絡法不僅具有狹義上的神經(jīng)保護作用，而且具有很強的血管保護作用——通過增強內(nèi)皮功能,延長內(nèi)皮細胞存活,抑制血栓形成以及抗炎作用,從而減少血管事件的再發(fā)生，這在腦梗死整個急性期都是非常關鍵的。我們認為，對于適合溶栓的急性腦梗死病人,局部腦血栓形成為標,整體體虛為本，溶栓治療直接溶解血栓,力專而猛,是治其標,辨證用中藥益氣活血、健脾補腎乃是治其本,破瘀與益氣,標本兼顧,可減少出血之弊,減輕再灌注損傷，從而促使體虛康復。故對超早期腦梗死患者采用溶栓治療結(jié)合急性期中醫(yī)益氣活血法理論上存在互補和協(xié)同作用。腦梗死患者血管內(nèi)支架成形術后血管再狹窄的中藥應用：腦梗死患者血管內(nèi)支架成形術后血管再狹窄多與動脈硬化斑塊脫落、血栓形成有關。經(jīng)典中醫(yī)理論認為，血栓形成多與氣虛血瘀有關，而氣血津液的化生及運行全賴陽氣的推動，一旦陽氣不通，則必然會出現(xiàn)痰凝血瘀。所以，我們認為腦梗死患者血管內(nèi)支架成形術后血管再狹窄的發(fā)生與陽氣不通，痰瘀等病理產(chǎn)物痹阻腦絡有關。病機是“陽氣不通，腦脈痹阻”。此時治療的第一要務當以“通陽”為主，從而提出單用重用通陽之品治療的理論，所以選用“通陽宣痹通脈”作為治療大法，意在陽氣一通，痰凝瘀血得化，腦脈竅絡得通。我院自制經(jīng)驗方射心通膠囊抗球囊損傷術后再狹窄作用的實驗研究表明，能抑制球囊損傷術后平滑肌細胞增殖及膠原合成，顯示其具有良好的防止血管重構和干預損傷后再狹窄的作用。西醫(yī)認為，心腦血管病的病理基礎都與動脈硬化有關，心腦疾病的臨床治療在很大程度有一定的相似和相通之處。進一步拆方研究發(fā)現(xiàn)，主藥蔥白是其發(fā)揮作用的關鍵成分。我們提取了射心通膠囊中重用通陽的代表藥蔥白組成腦通膠囊用于腦梗死患者血管內(nèi)支架成形術后預防血管再狹窄，通過臨床觀察具有一定療效，目前正在開展相關臨床及實驗研究。開展腦梗死重癥患者的中醫(yī)治療：以往的臨床研究均側(cè)重于選擇輕中度病情的腦梗死患者，但對重癥患者的救治，中醫(yī)藥的介入將在對患者整體調(diào)節(jié)的基礎上，減少并發(fā)癥、控制病情進展。因此，提高中醫(yī)腦病?？茖δX梗死重癥患者的救治水平，發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，將從整體上提高腦梗死的療效、降低病死率。進一步開展腦梗死康復技術及康復方案的研究：挖掘整理與腦卒中康復相關的中醫(yī)藥傳統(tǒng)治療方法，尤其是簡便有效的中醫(yī)適宜技術的引進。正確運用現(xiàn)代康復理論與技術，形成具有中醫(yī)藥特色的康復技術與方法，優(yōu)化康復方案。二、眩暈中醫(yī)治療難點分析1.難點分析眩暈是椎-基底動脈供血不足發(fā)作時的一個主要癥狀，但由于引起眩暈的病因很多，也可以是某些疾病的主要表現(xiàn)，因此給醫(yī)生的診斷帶來困難；另外，該病以突發(fā)性、反復發(fā)作性為特點，嚴重者可合并不可逆的腦缺血等危急征象，均成為臨床治療的難點。眩暈的辨證論治思路眩暈是臨床上一個常見癥狀，并非一個單獨疾病，而是可以由多種疾病引起的共性表現(xiàn)。病因十分復雜，同一性質(zhì)的眩暈可有不同病因引起，同一病因又可表現(xiàn)不同類型的暈，要從眩暈主訴中較快地明確診斷確非容易，特別是臨床上多見為椎-基底動脈系統(tǒng)輕微、短暫缺血所致的頭暈，由于缺少明確、完整的癥狀、體征，依據(jù)不充分，診斷常難以肯定。如何結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，將辨病與辯證結(jié)合，提高中醫(yī)辯證的準確率是我們思考的。如何預防眩暈復發(fā)眩暈作為發(fā)作性疾病，西醫(yī)治療對緩解發(fā)作期眩暈癥狀有較好療效，但對于預防眩暈復發(fā)療效不佳，如何針對不同疾病導致眩暈制定有效地預防措施是關鍵環(huán)節(jié)之一，也是中西醫(yī)結(jié)合治療需要重點解決的問題。2.應對措施的前瞻性分析應針對眩暈急性發(fā)作期或緩解期采取“急則治標，緩則治本”的原則，確立治療的重點。難點一的應對措施首先明確患者主訴是何種性質(zhì)的暈臨床上根據(jù)“暈”的感覺、表現(xiàn)不同，可以協(xié)助區(qū)分病變部位。有“動”的感覺，即睜眼時看到周圍景物旋轉(zhuǎn)，閉目后感自身轉(zhuǎn)動，稱真性頭暈。通常為前庭系統(tǒng)即內(nèi)耳、前庭神經(jīng)和神經(jīng)核、腦干、小腦或大腦顳葉（尤其指前庭周圍系統(tǒng)）損害之表現(xiàn)，并且為了進一步定位定性，又可分為前庭周圍性頭暈（眩暈）和前庭中樞性頭暈，前者指前庭神經(jīng)核以下?lián)p害，后者是前庭神經(jīng)核以上（即腦干、小腦和大腦）損害。若訴有升降、沉浮、頭重腳輕、頭腦昏沉等，稱假性頭暈。應考慮病變部位可能在：前庭中樞部分、眼部病變、本體感覺系統(tǒng)病變、其他周圍疾病性頭暈。進一步探索病變的性質(zhì)和原因在上述初步定位的基礎上，進而探索病變的性質(zhì)和原因，這要根據(jù)詳細、可靠的病史和是否伴不其他臨床表現(xiàn)，再通過必要的有關輔助檢查，做深入細致的具體分析，方可明確。選擇適當?shù)妮o助檢查，及早診斷椎-基底動脈供血不足常呈一過性局灶腦缺血發(fā)作，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常只出現(xiàn)幾分鐘或幾小時，有的可持續(xù)幾天即自行消失，常不易查知，而且下次發(fā)作，可能又出現(xiàn)另一側(cè)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故應及早選擇TCD、局部腦血流量測定或椎動脈造影。另外，眼震電圖（ENG）檢查是診斷本病的一項主要方法，它可以區(qū)別周圍性或中樞性損害，有助于進一步定位，即使頭暈已愈者，仍有眼震電圖異常。另腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）能敏感地記錄到椎-基底動脈供血不足致腦干神經(jīng)細胞生理改變。因此，在條件允許的情況下，把TCD、ENG、BAEP三項檢查聯(lián)合應用，可提高椎-基底動脈供血不足早期診斷率。針對不同病因進行辨證論治，制定符合臨床的有效地診療方案。2.2、難點二的應對措施眩暈成因較多，在明確其病因時，給予藥物、手術等對因治療外，中醫(yī)藥在其緩解期的辨證施治，求因治本的治療較有成效，主要以“緩則固其本”為原則。緩解期多偏虛，有氣虛、血虛、腎虛之不同，對中氣不足，清陽之氣不能上榮者，予以益氣健脾，升清榮腦，藥用黃芪、黨參、升麻、葛根、蔓荊子、細辛等，或用補中益氣湯；對血虛不能上榮于腦者，予以益陰補血柔肝，藥用生地、當歸、白芍、何首烏、杞子、菊花等；對腎精虧虛，髓海失養(yǎng)而腦轉(zhuǎn)耳鳴者，予以培補腎精外，必知腎乃水火之宅，有偏陰偏陽之別，對陰精不足者，宜滋補腎陰，藥用生熟地、女貞子、旱蓮草、首烏、當歸等；偏腎陽虧虛者，藥用肉從蓉、菟絲子、仙茅、仙靈脾、補骨脂、覆盆子、杜仲等。在使用培補腎精藥時，要避免滋膩呆補，必補中寓通，可加入陳皮、谷芽、麥芽、砂仁等健脾開胃藥，慎防脾胃受傷，運化失司，復引痰濁內(nèi)生而致復發(fā)。同時，就提高身體素質(zhì)，量力而行，適當鍛煉，增強體質(zhì)，勞逸結(jié)合；避免體力和腦力的過度勞累，避免強烈、突然的頭部運動，少作或不作頸部旋轉(zhuǎn)、彎腰動作，特別已發(fā)現(xiàn)某一體位容易引發(fā)眩暈時，更應避免以免誘發(fā)眩暈；同時要結(jié)合調(diào)情志，保持心情舒暢、樂觀，忌暴怒、驚恐等刺激；飲食宜清淡，富于營養(yǎng)，結(jié)合適當?shù)娘嬍撤椒?；忌暴飲暴食，過食肥甘厚膩之品，以免傷及脾胃，釀生痰濁而發(fā)眩暈。三、癡呆中醫(yī)治療難點分析1.難點分析病因病機認識不足癡呆的真正病因迄今未明.多數(shù)學者認為與以下因素有關：①遺傳假說：老年性癡呆具有家族聚集性，呈常染色體顯性遺傳及多基因遺傳。②慢病毒學說：發(fā)現(xiàn)老年性癡呆與已經(jīng)證實慢病毒感染的C-J病和Kura病在病理上有相似之處，故疑老年性癡呆與慢病毒有關。③乙酰膽堿假說：老年性癡呆的膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶水平顯著降低，故推測老年性癡呆與膽堿功能低下有關。④免疫假說：隨著增齡而老年性癡呆患病率明顯增高，其增高與免疫系統(tǒng)衰退、自身免疫性疾病增加有關，而且老年性癡呆的老年斑中戴一標記和免疫球蛋白鏈相似，因而提出抗原-抗體復合物沉積形成淀粉樣核心，可能導致神經(jīng)變性和老年斑形成。⑤鋁中毒學說：有人發(fā)現(xiàn)老年性癡呆病人腦中的鋁含量增高。⑥其它危險因素：老年性癡呆與年齡、性別、種族、腦外傷史、疾病史、社會心理因素、人格等有關。上述因素僅為誘因，老年性癡呆的主要病變在于大腦的器質(zhì)性損傷，其最特征性的腦損害之—是神經(jīng)元纖維退變，這種不可逆的損傷給治療帶來極大的困難。另外，癡呆的形成與大腦的某些神經(jīng)遞質(zhì)、興奮性氨基酸、自由基、鈣超載等病理變化的關系，尚未徹底闡明，因此，使許多治療難以奏效。對于血管性癡呆，雖然機制尚不清楚，但一般認為，導致血管性癡呆的主要原因之—是由于腦動脈硬化而引起腦血流下降。所謂缺血就是指腦血流低于正常，甚至處于完全性組織壞死狀態(tài)，繼而表現(xiàn)出神經(jīng)癥狀。腦一旦處于缺血狀態(tài)，首先引起血管擴張，繼之提高腦對氧的攝取率，從而確保大腦的氧供，這種狀態(tài)稱之為代償灌流綜合征，長期處于此狀態(tài)，可促使細胞缺血，以致死亡。從腦血管病到發(fā)生癡呆，存在一個由量變到質(zhì)變的過程，癡呆之所以多發(fā)，與卒中的危險因素，如動脈硬化、高血壓、糖尿病等未得到及時有效的防治有關。中醫(yī)對于老年期癡呆的研究起步較晚，90年代以后，隨著世界范圍的人口老齡化趨勢的日益嚴重，作為老年常見病和多發(fā)病之一的老年期癡呆越來越受到人們的關注。有關該病中醫(yī)研究報道的數(shù)量也隨之迅速增加，但目前個案報道多，幾乎未見大系列病例和多單位驗證的研究，結(jié)果大多難以重復；而且由于大多數(shù)研究未采用嚴格科研設計，未采用對照方法，結(jié)果缺乏說服力和科學性。所以，這些研究資料所能提供的經(jīng)驗還十分有限。盡管中醫(yī)古代文獻中不乏有關癡呆或類似癡呆癥狀的描述，但是在這些文字中，很難找到有關癡呆的年齡界定．發(fā)病因素也多為精神刺激，與現(xiàn)代醫(yī)學的老年期癡呆尚存在一定的差距。另外，現(xiàn)代人在生存環(huán)境、體質(zhì)素養(yǎng)、文明程度等方面也明顯與古人不同。因此，古代中醫(yī)文獻所能提供的理論依據(jù)也十分有限。再者由于老年期癡呆本身具有病程綿長，呈漸進性發(fā)展的特點，遠期療效和藥物的穩(wěn)定性都不易觀察。因此，也給真實評價藥物的作用帶來困難。目前，中醫(yī)對癡呆的認識還不完善，臨床證候多樣，診斷及療效判定標準不統(tǒng)一。雖然現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)各種癡呆動物模型,已初步從整體到細胞、分子,從形態(tài)到功能、代謝諸方面進行了有益的探索,但中醫(yī)藥治療AD的機理目前還很不清楚,導致中醫(yī)藥治療AD臨床取效缺乏足夠的理論依據(jù)。臨床診斷缺少客觀的實驗指標對于老年期癡呆的診斷和鑒別診斷，目前主要依據(jù)腦組織的病理解剖。以發(fā)現(xiàn)老年性癡呆和血管性癡呆各自特征性的病理變化，但這一診斷方法有著很大的局限性，對臨床診斷也無直接的指導意義。而目前對于老年期癡呆的臨床診斷又缺少客觀的實驗指標，因此，其臨床診斷和鑒別診斷在很大程度上依賴于各種智力量表。量表的優(yōu)點是肯定的，其一是規(guī)范化，使結(jié)果更準確，更可比，其二是數(shù)字化，不但可以作有或無的定性診斷，還可定量診斷，有助于早期診斷病情輕重以及對治療干預效果的判斷。但量表并非十全十美，它也有一定的缺點。臨床所見的病人多種多樣，其癥狀表現(xiàn)各不相同，迄今為止，還沒有敏感性和特異性均高的量表。另外，即使病人有認知功能和社會/生活功能缺損的證據(jù)，仍然未必是癡呆。因為量表的結(jié)果并不能告訴我們這些缺損是原先就有的還是新近發(fā)生的，他們的社會/生活功能是智力減退所致還是另有原因。因此，由于缺少客觀特異的診斷方法，對于老年期癡呆的診斷及鑒別診斷在臨床中尚有一定的難度。由于社會認識水平參差不齊，臨床診斷的癡呆患者基本都處于中晚期，如何早期發(fā)現(xiàn)癡呆的病人，目前仍是一個難題。依從性影響臨床中醫(yī)使用。由于老年生理特點的原因，往往對治療的反應不敏感，因而治療起慢、療效差。治療反應差也影響患者及其家人對治療的信心。根據(jù)以上情況，如何結(jié)合我國具體國情，發(fā)揮中醫(yī)特色，提高老年期癡呆的臨床療效，是當前中醫(yī)老年病學研究的重要課題之一。2.應對措施的前瞻性分析2.1通過中醫(yī)流行病學調(diào)查，總結(jié)分析病因病機和證治規(guī)律老年期癡呆是老年人的一大疑難病，其病因十分復雜，許多機理不清，必須增加投入，加大力度，對其危險因素、病理變化及預后轉(zhuǎn)歸進行深入細致的流行病學研究。在研究過程中，不僅要運用現(xiàn)代統(tǒng)計學方法，而且還應當注意緊密結(jié)合中醫(yī)學的病因病機理論，如腎虛、痰濁、瘀血等病理因素及七情所傷等在老年期癡呆發(fā)病中的作用，設計出具有中醫(yī)特點的統(tǒng)計表，爭取發(fā)現(xiàn)某些規(guī)律性的東西，有所突破。另外，目前對老年期癡呆的研究多著眼于籠統(tǒng)分析和辨證論治，對不同類型的癡呆的辨證論治及證治規(guī)律研究尚少。血管性癡呆和老年性癡呆在臨床癥狀和病因病機等方面，雖然有一些相同之處，但兩者在某些方面也有差異。因此，應當在多中心、大樣本的基礎上，對老年期癡呆的證候分布及規(guī)律進行研究，總結(jié)分析不同癡呆的證治規(guī)律，這對于指導臨床辨證施治，做到有的放矢將具有重要意義。2.2加強預防措施有研究表明，老年人的大腦重量可減輕20%?30%，大腦神經(jīng)細胞數(shù)減少可達35%?45%，老年癡呆實質(zhì)上是腦生理性老化反映，然生理性已成定局，不能改變，就必須積極采取預防措施。從目前看，對老年性癡呆的有效預防手段還很少，一般認為，老年人維持一定的腦力活動對預防老年性癡呆有利，老年人應養(yǎng)成繼續(xù)用腦的習慣，另外，心理應激可損害免疫調(diào)節(jié)機能，影響對疾病的易感性。因此，心理衛(wèi)生措施也起到積極的預防作用。高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中史、高脂血癥等均為血管性癡呆的危險因素，故預防血管性癡呆需從預防上述危險因素著手，就預防的原則而言，還應按照現(xiàn)代“生物一心理一社會”醫(yī)學模式進行深入研究。進一步完善診斷方法用于智力評價的各種智力量表的研究與應用，仍是本病診斷的重要依據(jù)。由于各種智力量表都有其不足，而且國外研制的各種量表不一定適合中國的國情，所以研究符合我國情況的癡呆量表仍有其重要意義。另外，在診斷方法上迫切需要一種耗時少且易測試的客觀檢查方法來反映癡呆的認識功能。P300是事件相關電位(Event-RelatedPotentials,ERPs)的內(nèi)源性成分，已被公認是認知神經(jīng)科學的研究工具，能夠反映癡呆患者的認知功能損害程度，有希望成為癡呆的早期診斷方法，值得進一步研究。重視基礎研究，實現(xiàn)臨床與基礎研究的有機結(jié)合縱觀國內(nèi)近年文獻報道，大都局限于零散的個案報道及小樣本的臨床研究，實驗研究開展較少。如何解決好臨床和基礎研究的脫節(jié)的問題，是提高療效的關鍵因素之一。開展實驗研究的目的，不僅僅是闡明藥物的作用機制，還要進行有關組方的篩選，各藥物間的配伍觀察，藥物劑量和療效的關系、藥物在體內(nèi)的藥代動力學研究等。至于療效機制，也應結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學手段，進行系統(tǒng)研究，運用動物模型，從整體到細胞、分子，從代謝、機能到形態(tài)、結(jié)構，進行多方位、多層次的分析，以期探明其基本的病機，為臨床提高療效提供思路和途徑。對于嶄露良好苗頭的有救方劑或單味藥，應當進行多中心臨床研究，以切實驗證藥物療效和可重復性，并在此基礎上，結(jié)合先進時科技手段，闡明其作用機理，爭取開發(fā)出高水平、高質(zhì)量的新藥。我們申報了湖北省自然基金課題《“毒損腦絡”在阿爾茨海默病中生物學基礎研究》，該課題利用獨特APP三點突變轉(zhuǎn)基因小鼠動物模型，借助清熱解毒治法(黃連解毒湯)反證AD“毒損腦絡”的病機，進而揭示AD中“毒”的現(xiàn)代科學內(nèi)涵，闡明“毒損腦絡”在AD發(fā)生發(fā)展中的重要地位和具體生物學基礎，從而拓寬了防治AD的中醫(yī)學思路。開拓思路，讓臨床用藥全方位化在辨證全面、準確的前提下，選擇與之相應的藥物，這是老年期癡呆辨證施治的落腳點。從目前中醫(yī)臨床治療癡呆的實踐來看，對癡呆的治療提出針對性的原則、措施如下：重視標本兼治、綜合治療、動態(tài)治療。2.5.1標本兼治辨證治療要扶正祛邪標本兼治。扶正要重視補脾腎，腎主骨生髓，為先天之本，脾主運化水谷精微，為后天之本。人至老年，腎精衰枯，脾失健運，無以化生氣血，精虧血少，髓海空虛。腎精不足，髓海必虛，腦髓不足使人的智力和運動功能失調(diào)，腎虛髓少腦空為發(fā)病基礎。補腎宜用熟地、山茱萸、紫河車、龜甲膠、豬脊髓、鹿角膠等；滋肝宜用枸杞子、白芍、酸棗仁、當歸、阿膠、女貞子等；健脾當用黃芪、黨參、白術、茯苓等；寧心安神須用琥珀、龍齒、龍骨、牡蠣、遠志、柏子仁等。祛邪要注意痰瘀同治，痰濁、瘀血在癡呆發(fā)病中居重要地位。痰濁、瘀血是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物作為致病因素可引起多種病證。痰濁上犯頭部，蒙蔽清陽，腦神失用，故有“痰為迷神”、“痰迷心竅”之說，臨床可見頭痛眩暈，呆鈍健忘，神昏癲狂等癥。瘀血內(nèi)停也是癡呆的主要原因，瘀阻心腦則可心神不寧，心悸失眠，健忘癡呆，神昏譫語。因此，痰瘀上犯，蒙蔽清陽，神明失養(yǎng)，靈機記憶皆失，呆鈍健忘。故治療癡呆不應注重活血滌痰藥物的應用，常用活血化瘀之品有丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍、地龍、雞血藤等；滌痰開竅宜用菖蒲、遠志、郁金、膽南星、半夏、瓜蔞等。