2022年醫(yī)學(xué)專題-第20章作用于血液及造血器官的藥

第二十章

作用于血液及造血(zàoxuè)器官的藥第一頁，共一百零一頁。第一節(jié)抗貧血(pínxuè)藥單位容積的循環(huán)(xúnhuán)血液中紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量和紅細(xì)胞壓積低于正常稱為貧血。分類缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血第二頁，共一百零一頁。缺鐵性貧血：由鐵質(zhì)缺乏而不能滿足機(jī)體造血(zàoxuè)用鐵量的需要所致，患者血紅蛋白量下降，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性。巨幼性細(xì)胞性貧血：由于葉酸或維生素B12缺乏引起，紅細(xì)胞呈大細(xì)胞色素性。再生障礙性貧血：由于造血功能障礙引起紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少。第三頁，共一百零一頁。高倍(ɡāobèi)鏡下缺鐵性貧血的紅細(xì)胞形態(tài)低倍鏡下缺鐵性貧血(pínxuè)的紅細(xì)胞形態(tài)正常(zhèngcháng)紅細(xì)胞的形態(tài)第四頁，共一百零一頁。巨幼細(xì)胞(xìbāo)性貧血第五頁，共一百零一頁。一、鐵制劑鐵為機(jī)體(jītǐ)不可缺少的成分，是構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白等的組成部分，并使它們具有攜氧和用氧的功能。常用的鐵劑：硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨（口服）；右旋糖酐鐵（注射劑）第六頁，共一百零一頁。[體內(nèi)過程]鐵是以亞鐵離子Fe2+形式主要十二指腸及空腸近端吸收。影響鐵制劑吸收的因素有：胃酸有助于鐵鹽溶解，形成鐵離子；維生素C，食物中的還原物質(zhì)如果糖、半胱氨酸等，均有助于Fe3+還原成Fe2+，促進(jìn)鐵的吸收。胃酸缺乏或用抗酸藥能降低鐵鹽的溶解度，則不利于Fe2+的形成，阻礙鐵的吸收；多鈣、高磷酸鹽食物、茶葉及某些含鞣質(zhì)的植物等，可使鐵沉淀，妨礙鐵的吸收；四環(huán)素類可與鐵形成絡(luò)合物，相互影響吸收。Fe2+吸收入血后即被氧化為Fe3+，與血漿運鐵蛋白結(jié)合(jiéhé)成血漿鐵轉(zhuǎn)運至胩、脾、骨髓等組織，供利用和貯存。人排泄鐵的量極微，腸道、皮膚等細(xì)胞脫落是主要的排泄途徑，少量隨尿液、膽汁和汁液排出。第七頁，共一百零一頁。體內(nèi)(tǐnèi)過程二價鐵十二指腸經(jīng)門靜脈氧化為離子空腸上段入血循環(huán)高鐵腸粘膜轉(zhuǎn)鐵去鐵蛋白蛋白血漿鐵鐵蛋白貯存

骨髓(ɡǔsuǐ)造血組織合成血紅蛋白

去鐵蛋白第八頁，共一百零一頁。[作用和用途]鐵是紅細(xì)胞成熟過程中合成血紅蛋白必不可少的原料。鐵進(jìn)入骨髓后，先吸附在有核紅細(xì)胞膜上，然后(ránhòu)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的線粒體，與原卟啉結(jié)合成血紅素，血紅素與珠蛋白結(jié)合，形成血紅蛋白。當(dāng)鐵缺乏時，血紅蛋白合成減少，此時DNA的合成正常，對原紅細(xì)胞的分裂增殖影響不大，血液中的紅細(xì)胞數(shù)量變化不大，但血紅蛋白含量少，紅細(xì)胞的體積縮小，故缺鐵性貧血又稱為小細(xì)胞低色素性貧血。第九頁，共一百零一頁。[作用和用途]鐵劑用于治療缺鐵性貧血。正常情況下人體不易缺鐵，機(jī)體對鐵的需要量不多，成人每日生理需要量為1~1.5mg，日常飲食中含鐵量豐富，且紅細(xì)胞破壞后釋放的鐵還可以(kěyǐ)反復(fù)利用，一般可滿足機(jī)體需要。只有長期慢性失血（如月經(jīng)過多、痔瘡出血、鉤蟲病等），機(jī)體需要量增加而補充不足（妊娠、兒童生長發(fā)育期），胃腸吸收減少（如萎縮性胃炎、胃癌等），紅細(xì)胞大量破壞（如瘧疾、溶血）等情況下，才會造成缺鐵性貧血。以上原因引起的缺鐵性貧血均應(yīng)給予鐵劑治療。治療缺鐵性貧血在給予鐵劑的同時，要消除病因，并注意影響鐵吸收的因素，才能發(fā)揮顯著療效。第十頁，共一百零一頁。[不良反應(yīng)與防治]口服鐵劑主要可致惡心、嘔吐、上腹部疼痛及腹瀉等反應(yīng)，服三價鐵劑較二價鐵劑明顯，飯后服可減輕。鐵劑也可引起便秘，是由于(yóuyú)鐵劑與腸內(nèi)硫化氫結(jié)合，生成黑色硫化鐵沉淀物，使腸蠕動的刺激物硫化氫減少所致。鐵劑注射時常引起局部刺激與疼痛。注意有時兒童將硫酸亞鐵糖衣片當(dāng)作糖果誤食，小兒誤服1g以上可致急性中毒，2g以上可引起死亡。急性中毒時可引起惡心、嘔吐、腹瀉、腸絞痛、休克，甚至昏迷、驚厥、死亡。口服中毒急救措施為催吐、用1%的碳酸氫鈉溶液洗胃，使其生成不溶解的氫氧化鐵，并以特殊解毒藥去鐵胺注入胃內(nèi)以結(jié)合殘存的鐵，同時采取抗休克治療。第十一頁，共一百零一頁。注射鐵劑的應(yīng)用指征是：a.口服鐵劑消化道反應(yīng)嚴(yán)重，不能耐受者。b.原有胃腸道疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎(chángyán)、節(jié)段性腸炎(chángyán)、胃切除后胃腸功能紊亂(傾倒綜合征)，或妊娠時有持續(xù)嘔吐等情況，口服鐵鹽后癥狀加重者。c.妊娠晚期貧血嚴(yán)重，需要迅速糾正鐵，并防止胎兒發(fā)生缺鐵性貧血者。d.慢性失血得不到有效控制，失血量超過腸道的鐵吸收量。缺鐵患者往往有維生素E的缺乏，因此鐵劑療效不顯著者，可加用維生素E。適當(dāng)補充高蛋白及含鐵豐富的飲食。第十二頁，共一百零一頁。缺鐵原因(yuányīn)生理需要：小兒、月經(jīng)期、妊娠等損失過量：如消化性潰瘍、鉤蟲病、月經(jīng)過多和各種出血等。吸收障礙(zhàngài)：胃酸減少（如萎縮性胃炎、胃大部切除）和慢性腹瀉等。第十三頁，共一百零一頁。缺鐵性貧血(pínxuè)飲食原則

1．高蛋白飲食。蛋白質(zhì)是合成血紅蛋白的原料，應(yīng)注意膳食補充，每日數(shù)量以80克左右為宜，可選用動物肝臟、瘦肉類、蛋、奶及豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物。

2．適量脂肪攝入，每日以50克左右為宜。脂肪不可攝入過多，否則會使消化吸收功能降低及抑制造血功能。

3．適量碳水化合物，每日400克左右。

4．進(jìn)食含鐵豐富的食物，提倡使用鐵鍋。

5．膳食中應(yīng)包括含維生素豐富的食物，特別是B族維生素和維生素C對防治貧血有很好效果。

6．糾正不良的飲食習(xí)慣，如偏食、素食主義等注：含鐵量豐富的食物有動物肝臟、腎、舌，鴨肫、烏賊、海蜇、蝦米、蛋黃等動物性食品，以及(yǐjí)芝麻、海帶、黑木耳、紫菜、發(fā)菜、香菇、黃豆、黑豆、腐竹、紅腐乳、芹菜、薺菜、大棗、葵花子、核桃仁等植物性食品。第十四頁，共一百零一頁。二、葉酸(yèsuān)(folicacid)葉酸廣泛存在于動、植物中，肝、酵母和綠葉蔬菜中含量較高。人體對葉酸的需要量為每日約50μg。[作用和用途]葉酸吸收后在肝經(jīng)葉酸還原酶和二氫葉酸還原酶作用生成四氫葉酸，后者作為一碳基團(tuán)的傳遞體，參與氨基酸和核酸(hésuān)的合成。葉酸缺乏時，增殖旺盛的骨髓或消化道上皮組織最易受到影響，可使紅細(xì)胞中的DNA合成受阻，分裂增殖速度下降，血液中紅細(xì)胞數(shù)量減少，發(fā)育和成熟停滯，紅細(xì)胞多停留在幼稚階段。由于對RNA的影響較少，形成巨幼紅細(xì)胞性貧血。第十五頁，共一百零一頁。作用(zuòyòng)機(jī)制葉酸→二氫葉酸→四氫葉酸（一碳基團(tuán)(jītuán)的傳遞體）嘌呤、嘧啶、氨基酸是合成核酸和蛋白質(zhì)的原料，在此過程中均需四氫葉酸作為一碳基團(tuán)的傳遞體葉酸缺乏時，DNA合成受阻，細(xì)胞核DNA含量減少，血細(xì)胞成熟分裂停滯，造成巨幼紅細(xì)胞性貧血第十六頁，共一百零一頁。葉酸作為補充治療用于各種原因引起的葉酸缺乏而導(dǎo)致的巨幼紅細(xì)胞性貧血，如營養(yǎng)性、嬰兒期或妊娠期巨幼紅細(xì)胞性貧血。對維生素B12缺乏所致的惡性(èxìng)貧血，葉酸只能糾正血象，不能改善神經(jīng)損害癥狀，所以不能替代維生素B12治療惡性貧血。長期應(yīng)用葉酸對抗藥如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血，因二氫葉酸還原酶受酸抑制，葉酸在體內(nèi)不能轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，故應(yīng)用葉酸無效，需用甲酰氫葉酸制劑治療。第十七頁，共一百零一頁。體內(nèi)(tǐnèi)過程十二指腸和空腸上段吸收(xīshōu)經(jīng)還原和移甲基作用形成甲基四氫葉酸吸收入肝及血液經(jīng)尿和膽汁排出第十八頁，共一百零一頁。三、維生素B12

維生素B12是為含鈷復(fù)合物，廣泛存在于動物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中。為人體組織代謝必需原料，是維持正常(zhèngcháng)紅細(xì)胞、胃腸上皮的增殖分裂以及神經(jīng)髓鞘完整性的重要因素。第十九頁，共一百零一頁。B12缺乏時：造血功能首先受影響，紅細(xì)胞成熟障礙神經(jīng)髓鞘腫脹脫落，甚至(shènzhì)脊髓腦細(xì)胞死亡第二十頁，共一百零一頁。體內(nèi)(tǐnèi)過程維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合才能免受胃液消化而進(jìn)入回腸，與微絨毛膜上的特殊受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，釋放出內(nèi)因子和B12，將B12轉(zhuǎn)入血中。吸收后大部分儲存于肝臟，超過肝臟儲存能力時隨尿排出體外。胃粘膜萎縮或胃切除(qiēchú)致內(nèi)因子缺乏可影響B(tài)12吸收，引起惡性貧血。第二十一頁，共一百零一頁。維生素B12vitaminB12存在(cúnzài)形式：氰鈷胺素，羥鈷胺素，甲鈷胺素，5‘-脫氧腺苷胺素

藥理作用

細(xì)胞分裂和神經(jīng)組織髓鞘完整必需物質(zhì)

N5-甲基四氫葉酸

四氫葉酸

同型半胱氨酸

蛋氨酸蛋氨酸合成酶甲鈷胺素L-甲基丙二酰CoA琥珀(hǔpò)酰CoAL-甲基丙二酰CoA變位(biànwèi)酶5‘-脫氧腺苷胺素AB第二十二頁，共一百零一頁。藥理作用參與(cānyù)核酸和蛋白質(zhì)的合成

B12是尿嘧啶脫氧核苷酸（dUMP）甲基化生成胸嘧啶脫氧核苷酸（dTMP）過程中的輔酶，dTMP參與DNA的合成。參與葉酸循環(huán)利用促使同型半胱氨酸甲基化成甲硫氨酸、5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸。維持有鞘神經(jīng)功能促使甲基丙二酰輔酶A變?yōu)殓牾］o酶A而進(jìn)入三羧酸循環(huán)，這對于神經(jīng)髓鞘中脂蛋白的形成，從而保護(hù)中樞和外周有髓鞘神經(jīng)纖維的功能完整性有重要意義

第二十三頁，共一百零一頁。臨床(línchuánɡ)應(yīng)用維生素B12主要用于治療惡性(èxìng)貧血，也可以治療其他巨幼紅細(xì)胞性貧血。維生素B12缺乏與葉酸缺乏所致的血細(xì)胞形態(tài)上的改變非常相似，二藥可以相互糾正血象的異常。但葉酸不能改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故用葉酸治療惡性貧血時必須合用維生素B12。此外，維生素B12還用于治療神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮、神經(jīng)痛、肝炎、肝硬變、白細(xì)胞減少，再生障礙性貧血等。維生素B12本身無毒性，但有可能引起過敏反應(yīng)，包括過敏性休克，故不宜濫用。第二十四頁，共一百零一頁。第二節(jié)促進(jìn)白細(xì)胞增生藥白細(xì)胞減少是指血液中的白細(xì)胞總數(shù)(zǒngshù)低于4.0×109/L，主要是粒細(xì)胞減少，故又稱粒細(xì)胞減少癥。病因有多種，如苯中毒、抗癌藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、X線及放射性物質(zhì)，某些感染或其他疾病等。治療時應(yīng)針對發(fā)病原因用藥，對骨髓造血功能受損者，使用興奮骨髓造血功能促進(jìn)白細(xì)胞增生；對由于免疫抗體形成而破壞中性粒細(xì)胞者，使用糖皮質(zhì)激素等減少白細(xì)胞破壞；對感染或其他疾病引起的還應(yīng)控制感染或治療有關(guān)疾病。第二十五頁，共一百零一頁。維生素B4為核酸(hésuān)的前體物，在體內(nèi)參與RNA和DNA合成，能促進(jìn)白細(xì)胞增生。用于各種原因引起的白細(xì)胞減少癥，也用于急性粒細(xì)胞缺乏癥。鯊肝醇對放射線及抗腫瘤藥引起的骨髓抑制有拮抗作用，對苯中毒引起的白細(xì)胞減少有一定療效。用于放射線及其他原因引起的白細(xì)胞減少。第二十六頁，共一百零一頁。小檗胺促進(jìn)造血功能，增加末梢(mòshāo)血白細(xì)胞。用于腫瘤放療、化療、苯中毒等引起的白細(xì)胞減少。肌苷參與體內(nèi)能量代謝及蛋白質(zhì)的合成。用于治療各種原因引起的白細(xì)胞減少、血小板減少等。第二十七頁，共一百零一頁。白血生促進(jìn)骨骼造血功能(gōngnéng)，刺激正?？贵w產(chǎn)生。用于治療各種原因引起的白細(xì)胞減少。利血生增強(qiáng)造血系統(tǒng)功能。用于防治各種原因引起的白細(xì)胞減少、血小板減少和再生障礙性貧血。第二十八頁，共一百零一頁。第三節(jié)止血藥和抗凝血藥止血藥是使出血停止的藥物。抗凝血藥是能阻止血液凝固和血栓形成的藥物。正常人血液在血管里流動，既不凝血，也不出血，取決于血管組織、血小板、凝血因子的功能與凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)所保持的動態(tài)平衡，如果這種平衡狀態(tài)(zhuàngtài)被破壞，則可導(dǎo)致出血性疾病或形成血栓。第二十九頁，共一百零一頁。正常人體具有完整的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)。凝血系統(tǒng)包括凝血和止血過程。凝血過程分為凝血酶原激活物形成、凝血酶的形成及纖維蛋白的形成三個階段。其中任何一種凝血因子缺乏或凝血階段受到抑制，凝血功能即發(fā)生障礙而引起出血。止血過程包括血管收縮、血小板粘附(zhānfù)聚集、血液凝固三要素，缺少任何一個都會發(fā)生出血。第三十頁，共一百零一頁。抗凝血系統(tǒng)包括抗凝血物質(zhì)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)?？鼓涪螅ˋT—Ⅲ）是最主要的抗凝血物質(zhì)，可直接使凝血酶失去活性。纖維蛋白溶解系統(tǒng)，可使纖維蛋白或纖維蛋白原溶解，從而保證血管內(nèi)血液的正常流動，但纖溶過程亢進(jìn)也將導(dǎo)致(dǎozhì)出血。第三十一頁，共一百零一頁。凝血過程：是由凝血因子參與的生化反應(yīng)過程。凝血因子有12種，存在于血液和組織中，平時無活性，只有被激活才能參與凝血過程。內(nèi)源性凝血從激活Ⅺ、Ⅸ因子，在Ⅷ因子、PL（血小板磷脂）、Ca2+的參與下，激活X因子。外源性凝血，需組織損傷時所釋放的組織凝血活素（Ⅲ因子）參與，在有活化的Ⅶ因子和Ca2+存在時，Ⅲ因子使X因子激活。激活X因子之后，以下(yǐxià)過程完全一樣，活化的X因子使凝血酶原（Ⅱ因子）變?yōu)槟福á騛），凝血酶使可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄缘睦w維蛋白，網(wǎng)羅血液中的有形成分，導(dǎo)致血凝塊的形成。第三十二頁，共一百零一頁。內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(xìtǒng)(Intrinsic)

外源性凝血系統(tǒng)(xìtǒng)(Extrinsic)

KaⅫ

Ⅻa

HMW-K

HMW-K

Pre--K

IⅩ

IⅩa

Ⅺ

ⅪaCa2++

Ⅷ

+PF3Ⅹ

Ⅹa

Ⅴa

+Ca2++

PL

ⅩⅢa

Ca2+

ⅩⅢ

Ⅱ(凝血酶原）

Ⅱa(凝血酶）

I（纖維蛋白原）

I'(可溶性)

I（難溶性纖維蛋白）

Ⅲ+Ca2+

Ⅶ第三十三頁，共一百零一頁。第三十四頁，共一百零一頁。纖溶過程：是纖維蛋白被分解和液化的過程。血漿中存在大量無活性的纖維蛋白溶酶原(méiyuán)（簡稱纖溶酶原(méiyuán)），在各種激活物，如組織激活物尿激酶或血管激活物等的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶酶（簡稱纖溶酶），纖溶酶能將已形成的纖維蛋白降解液化。止血藥和抗凝血藥主要是通過影響過程和纖溶過程發(fā)揮作用。第三十五頁，共一百零一頁。一、止血藥分類：（一）促進(jìn)(cùjìn)凝血因子生成藥（二）促進(jìn)血小板生成藥（三）抗纖維蛋白溶解藥（四）收縮血管藥第三十六頁，共一百零一頁。生理性止血(zhǐxuè)第三十七頁，共一百零一頁?？鼓幙寡“逅幚w維蛋白(xiānwéidànbái)溶解與抑制藥第三十八頁，共一百零一頁。（一）促進(jìn)(cùjìn)凝血因子生成藥維生素K（vitaminK）基本結(jié)構(gòu)是甲萘醌脂溶性維生素K1（植物(zhíwù)中）

維生素K2（腸道菌合成）

水溶性維生素K3（人工合成）

維生素K4（人工合成）第三十九頁，共一百零一頁?！舅幚碜饔谩?/p>

凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體在肝臟合成，均含谷氨酸殘基，須在γ—羧化酶催化(cuīhuà)下活化，而維生素K是γ—羧化酶的輔酶，維生素K缺乏，以上四因子特別是凝血因子Ⅱ（凝血酶原）的活化出現(xiàn)障礙，而產(chǎn)生出血。第四十頁，共一百零一頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】1.維生素K缺乏引起的出血維生素K吸收(xīshōu)障礙：如阻塞性黃疸及膽瘺維生素K合成障礙：早產(chǎn)兒及新生兒出血、長期應(yīng)用廣譜抗生素患者凝血酶原過低的出血：長期應(yīng)用香豆素類、水楊酸等藥物，因阻斷維生素K的轉(zhuǎn)化，可抑制凝血酶原的合成，引起低凝血酶原血癥第四十一頁，共一百零一頁。2.抗凝藥過量的解毒雙香豆素類或水楊酸過量引起的出血。3.其他維生素K1或維生素K3肌內(nèi)注射(zhùshè)有解痙、止痛作用，用于緩解膽絞痛。大劑量維生素K1可用于抗凝類滅鼠藥中毒的解救。第四十二頁，共一百零一頁?！静涣挤磻?yīng)】1.胃腸反應(yīng)：維生素K3、維生素K4刺激性強(qiáng)2.溶血性貧血：大劑量(jìliàng)維生素K3、K4可誘發(fā)新生兒、早產(chǎn)兒高鐵血紅蛋白血癥、溶血性貧血、核黃疸對紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的患者可誘發(fā)溶血性貧血3.其他維生素K1

靜注過快可呼吸困難、虛脫等，一般以肌注為宜第四十三頁，共一百零一頁。

三、造血(zàoxuè)生長因子

重組人紅細(xì)胞生成素（erythropoietin）是由腎近曲小管管周細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白激素，現(xiàn)由基因工程人工合成。作用：刺激紅系干細(xì)胞增殖和分化(fēnhuà)，促進(jìn)紅細(xì)胞生成。第四十四頁，共一百零一頁?！居猛尽坑糜谝蚣t細(xì)胞生成素缺乏所致貧血；慢性腎功能不全、腫瘤化療及抗愛滋病藥物(yàowù)治療等所致的貧血?！静涣挤磻?yīng)】血壓升高，高血壓患者禁用。注射部位及血液透析后易致血栓形成，出現(xiàn)流感樣癥狀，有過敏史者禁用。第四十五頁，共一百零一頁。（二）促進(jìn)血小板生成藥酚磺乙胺能促進(jìn)血小板生成并增強(qiáng)血小板的聚集功能，還可增強(qiáng)毛細(xì)血管的抵抗力，降低(jiàngdī)毛細(xì)血管通透性。作用迅速，維持時間長，毒性低，用于手術(shù)前后預(yù)防出血以及治療消化道、肺、腦、眼底出血、鼻出血及血小板減少性紫癜等。本藥無嚴(yán)重不良反應(yīng)，偶見過敏反應(yīng)。第四十六頁，共一百零一頁。（三）抗纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解藥纖維蛋白溶解藥（fibrinolyticdrugs）能激活(jīhuó)纖溶酶原，促進(jìn)纖維蛋白溶解，對已形成的血栓有溶解作用，故本類藥物也稱溶栓藥（thrombolyticdrugs）。

第四十七頁，共一百零一頁。纖溶酶原(méiyuán)t-PAKa鏈激酶尿激酶阿尼普酶乙酰基激活物氨甲苯(jiǎběn)酸氨甲環(huán)酸++++++-纖溶酶凝血酶纖維蛋白(xiānwéidànbái)原纖維蛋白+++纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白溶解系統(tǒng)及纖維蛋白溶解藥的作用機(jī)制第四十八頁，共一百零一頁。氨甲苯酸（aminomethylbenzoicacid）[作用和用途]氨甲苯酸能競爭性抑制(yìzhì)纖溶酶原激活物的作用，使纖溶酶原不能被激活成為纖溶酶，從而使纖維蛋白的溶解減少，增強(qiáng)血液的凝血能力而止血。大劑量也有直接抑制(yìzhì)纖溶酶的使用。第四十九頁，共一百零一頁。氨甲苯酸主要用于纖溶酶活性亢進(jìn)引起的出血，如產(chǎn)后出血、前列腺、肝、胰、肺等手術(shù)后的出血，因這些臟器中含有大量的纖溶酶原(méiyuán)激活物，組織大面積損傷是激活物釋放入血液，導(dǎo)致纖溶酶活性亢進(jìn)。這種出血往往不易凝固，且在創(chuàng)面形成的血凝塊又容易被溶解，故需抑制纖溶酶活性。此外，在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）后期，出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶酶活性亢進(jìn)時，也可應(yīng)用本藥，早期禁用。在凝血和出血并存時，氨甲苯酸可與抗凝血藥（如肝素）配合應(yīng)用。本類藥物對其他原因引起的出血無效。第五十頁，共一百零一頁。[不良反應(yīng)]氨甲苯酸的毒性低，副作用少。用量大則可引起血栓形成，并可誘發(fā)心肌梗塞，不可濫用。有血栓形成傾向或有血管栓塞(shuānsè)性疾病的患者禁用或慎用。第五十一頁，共一百零一頁。氨甲環(huán)酸(tranexamicacid)又名止血環(huán)酸、凝血酸。[作用(zuòyòng)和用途]作用和用途同氨甲苯酸。排泄緩慢，止血效果較氨甲苯酸顯著。不良反應(yīng)較多，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、食欲不振、嗜睡等。第五十二頁，共一百零一頁。抑肽酶（aprotinin）是一種(yīzhǒnɡ)由牛肺中提取的多肽類酶制劑。既能對抗纖溶酶原激活物的作用，又能直接抑制纖溶酶，作用快而強(qiáng)。[臨床應(yīng)用]用于多種原因引起的纖溶亢進(jìn)性出血，此外，抑肽酶對胰腺中的多種酶類也有抑制作用，故可用于防治胰腺炎。本藥毒性低，偶可引起過敏反應(yīng)。第五十三頁，共一百零一頁。（四）收縮(shōusuō)血管藥垂體后葉素（pituitrin）1.縮宮素：子宮興奮藥，小劑量用于催產(chǎn)和引產(chǎn)；大劑量用于產(chǎn)后止血。2.加壓素：直接作用于血管平滑肌，對內(nèi)臟血管（肺及腸系膜小動脈）作用明顯，主要用于肺咯血及門脈高壓引起(yǐnqǐ)的上消化道出血。還能增加腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水分的重吸收，發(fā)揮抗利尿的作用，用于治療尿崩癥。

第五十四頁，共一百零一頁。【不良反應(yīng)】靜注過快可出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、血壓升高(shēnɡɡāo)、過敏反應(yīng)等。禁用于高血壓、冠心病、心功能不全及肺原性心臟病患者。第五十五頁，共一百零一頁。安特諾新（adrenosin）又名安絡(luò)血、腎上腺色腙。安特諾新能降低毛細(xì)血管的通透性，促使毛細(xì)血管斷端回縮而發(fā)揮止血作用。適用(shìyòng)于毛細(xì)血管通適性增加引起的出血，如過敏性紫癜、鼻衄、視網(wǎng)膜出血等。本藥毒性低，用量過大可誘發(fā)精神失常，有精神病史或癲癇病史者慎用。第五十六頁，共一百零一頁。二、抗凝血藥血液凝固過程：可溶性纖維蛋白原纖維蛋白血凝塊抗凝血藥可干擾凝血因子，阻止(zǔzhǐ)血液凝固用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療第五十七頁，共一百零一頁。（一）抑制(yìzhì)凝血過程藥

肝素（heparin）1916年從肝臟中獲得而取名一種粘多糖硫酸酯，常用(chánɡyònɡ)其鈉鹽帶有強(qiáng)大的陰電荷，與其抗凝作用密切相關(guān)，可使多種凝血因子滅活當(dāng)硫酸基團(tuán)被水解或被帶有強(qiáng)陽電荷的魚精蛋白所中和后，其抗凝作用迅速消失第五十八頁，共一百零一頁?！倔w內(nèi)(tǐnèi)過程】肝素是帶大量陰電荷的大分子，口服不被吸收，靜注后立即發(fā)生(fāshēng)抗凝作用。分子量大，不能通過胸膜、腹膜和胎盤，60%集中于血管內(nèi)皮，大部分經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞，極少以原形從尿排出。肝素抗凝活性t1/2與給藥劑量有關(guān)，靜脈注射100，400，800U/kg，抗凝活性t1/2分別為1，2.5和5小時。肺栓塞、肝硬化患者t1/2延長。第五十九頁，共一百零一頁。肝素(ɡānsù)滅活的凝血因子第六十頁，共一百零一頁?！舅幚碜饔谩?.抗凝血作用在體內(nèi)和體外均有強(qiáng)大的抗凝作用通過強(qiáng)化ATⅢ(抗凝血酶Ⅲ)對凝血活性因子的滅活而發(fā)揮作用，肝素(ɡānsù)可加速這一反應(yīng)達(dá)千倍以上。①ATⅢ是凝血酶及因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的抑制劑，抑制凝血酶活性的作用與肝素分子長度有關(guān)，分子越長則酶抑制作用越大。第六十一頁，共一百零一頁。②肝素增強(qiáng)ATⅢ抑制(yìzhì)凝血酶的作用

肝素(ɡānsù)+ATⅢ肝素-ATⅢ復(fù)合物+凝血酶肝素-ATⅢ-凝血酶復(fù)合物肝素ATⅢ-凝血酶復(fù)合物

循環(huán)利用網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消除第六十二頁，共一百零一頁。

③大劑量肝素還能抑制血小板的粘附、聚集、崩解和抑制PL的釋放，增強(qiáng)纖溶作用2.還有抗血脂（使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒）、抗過敏、抗補體(bǔtǐ)激活等作用第六十三頁，共一百零一頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】血栓栓塞性疾病防止血栓形成與擴(kuò)大心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝各種原因引起的DIC早期應(yīng)用能防止因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血(chūxiě)治療燒傷

不能溶解已形成(xíngchéng)的血栓用于預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞及急性心梗等。第六十四頁，共一百零一頁?！静涣挤磻?yīng)】1.應(yīng)用過量易引起自發(fā)性出血一旦發(fā)生，停用肝素，注射肝素拮抗劑魚精蛋白：由雄性魚類的生殖細(xì)胞內(nèi)提取，是低分子量蛋白質(zhì)，強(qiáng)堿性，在體內(nèi)(tǐnèi)能與強(qiáng)酸性的肝素結(jié)合，使其失去抗凝血能力，1mg可中和100單位肝素。第六十五頁，共一百零一頁。2.皮疹、藥熱等過敏反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)立即停藥，并進(jìn)行抗過敏治療。3.長期應(yīng)用引起骨質(zhì)疏松（產(chǎn)生(chǎnshēng)自發(fā)性骨折）及脫發(fā)。第六十六頁，共一百零一頁?！窘砂Y】出血素質(zhì)、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓、出血性疾病、孕婦、肝腎功能不全。【藥物相互作用】水楊酸類、口服抗凝劑、利尿酸、右旋糖酐等可增強(qiáng)肝素的抗凝作用，甚至引起(yǐnqǐ)出血，肝素不宜與上述藥物合用。第六十七頁，共一百零一頁。與肝素(ɡānsù)比較：與血漿蛋白(dànbái)、基質(zhì)蛋白(dànbái)的親和力低，有更好的量效關(guān)系。T1/2比肝素長2-4倍。出血危險減少。較少誘導(dǎo)血小板減少。骨Ca2+丟失輕。第六十八頁，共一百零一頁。華法林（warfarin）又名芐丙酮香豆素，與新抗凝同屬香豆素類，為人工合成的口服抗凝血藥。[作用]華法林的化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相似，可競爭性拮抗維生素K的作用，阻礙凝血酶原和Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的合成，從而發(fā)揮抗凝作用。對血漿中已形成的凝血因子無拮抗作用，故在體外用藥無抗凝作用。在體內(nèi)必須待血漿中原有的凝血因子耗竭后才能顯效，故作用緩慢，口服12~24h生效，3日達(dá)到高峰(gāofēng)；停藥后需待新的凝血因子合成后作用才消失，故作用可維持?jǐn)?shù)日。第六十九頁，共一百零一頁。[用途]用于防治血栓栓塞性疾病。因生效慢難應(yīng)急需，作用過于持久不易控制，故一般治療開始時與肝素同時應(yīng)用，經(jīng)1~3日華法林充分發(fā)揮作用后停用肝素并在用藥期間根據(jù)每日凝血酶原時間調(diào)整劑量，將凝血酶原時間維持(wéichí)在25~30秒（正常12秒）。第七十頁，共一百零一頁。[不良反應(yīng)]過量易引起自發(fā)性出血，應(yīng)立即停藥，并用大量維生素K對抗，大出血時，應(yīng)立即輸血補充(bǔchōng)凝血因子加以控制。禁忌證同肝素。第七十一頁，共一百零一頁。[藥物相互作用]苯巴比妥和苯妥英鈉能誘導(dǎo)肝藥酶活性，加速華法林的代謝，減弱其抗凝作用；維生素K、利福平、螺內(nèi)酯、消膽胺也可減弱其抗凝作用。氨霉素、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁能抑制肝藥酶活性，抑制華法林的代謝，增強(qiáng)其抗凝作用；阿司匹林、吲哚美辛、依他尼酸、口服(kǒufú)降糖藥等能將與血漿蛋白高度結(jié)合的華法林置換出來，使其抗凝作用增強(qiáng)；阿司匹林、吲哚美辛的抗血小板作用也增強(qiáng)其抗凝作用；長期口服(kǒufú)大量廣譜抗生素抑制腸道細(xì)菌使維生素K形成減少，也可使華法林的抗凝作用增強(qiáng)。第七十二頁，共一百零一頁。枸櫞酸鈉（sodiumcitrate，檸檬酸鈉）枸櫞酸根離子可與血中的Ca2+生成絡(luò)合物，且不易分解(fēnjiě)，血中Ca2+減少，抑制凝血過程。本品僅作為體外抗凝劑，用于體外血液的保存。輸血時，每100ml全血加2.5%枸櫞酸鈉10ml，足以使血液不再凝固。本藥不能用于體內(nèi)抗凝，因降低全血中Ca2+濃度時需用藥量很大，且血中Ca2+濃度過度降低可發(fā)生低鈣抽搐等。若大量輸血（超過1000ml）或輸血速度過快時，機(jī)體不能及時氧化枸櫞酸鈉，可引起血鈣下降，導(dǎo)致心功能不全，血壓驟降。新生兒及幼兒因酶系統(tǒng)發(fā)育不健全，進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸鈉不能及時被氧化，更易出現(xiàn)此種現(xiàn)象。此時應(yīng)立即靜注鈣鹽解救。第七十三頁，共一百零一頁。【不良反應(yīng)】輸入過快或過多，血Ca2+過低，易導(dǎo)致心功能不全，應(yīng)靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)葡萄糖酸鈣或氯化鈣預(yù)防。第七十四頁，共一百零一頁。（二）纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解藥第七十五頁，共一百零一頁。（二）促纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解藥激活纖溶酶而促進(jìn)(cùjìn)纖溶，使血栓溶解，也稱溶栓藥用于治療急性血栓栓塞性疾病對陳舊性并已機(jī)化的血栓無作用纖溶治療后，宜給予肝素和華法林鞏固療效第七十六頁，共一百零一頁。目前應(yīng)用的纖溶藥主要缺點是對纖維蛋白的作用無特異性，溶解血栓同時可誘發(fā)嚴(yán)重(yánzhòng)出血。組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型纖溶酶原激活物(cu-PA)有一定程度的特異性，但人體應(yīng)用仍有出血并發(fā)癥，半衰期又短。為加強(qiáng)特異性以減少出血并發(fā)癥，并延長半衰期，采用生物工程學(xué)方法研制開發(fā)高效而特異的新纖溶藥的工作正在進(jìn)行。第七十七頁，共一百零一頁。鏈激酶（SK）

高純度鏈激酶即溶栓酶，由β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液提取，是一種(yīzhǒnɡ)蛋白質(zhì)，有一定抗原性。第七十八頁，共一百零一頁?！舅幚碜饔眉皺C(jī)制(jīzhì)】在血栓形成過程中，纖維蛋白(xiānwéidànbái)從血漿中吸附大量纖溶酶原，后者位于纖維蛋白(xiānwéidànbái)表面及血栓內(nèi)部SK能滲透到血栓內(nèi)部，激活纖溶酶原使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解纖維蛋白第七十九頁，共一百零一頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】使急性心肌梗塞面積縮小，梗塞血管重建血流（應(yīng)早期用藥，血栓形成6h內(nèi)療效最佳）動靜脈內(nèi)新鮮血栓形成和血栓栓塞導(dǎo)管(dǎoguǎn)給藥所致血栓受鏈球菌感染過的病人，體內(nèi)有抗鏈激酶抗體，可拮抗鏈激酶的作用，首劑加量。第八十頁，共一百零一頁。【不良反應(yīng)】發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛或嚴(yán)重(yánzhòng)的過敏反應(yīng)嚴(yán)重的不良反應(yīng)為出血一旦出血，立即停藥，更嚴(yán)重者可補充纖維蛋白原或全血或抗纖溶藥心律失常

第八十一頁，共一百零一頁。【禁忌癥】出血傾向消化道潰瘍新近創(chuàng)傷嚴(yán)重(yánzhòng)高血壓、糖尿病分娩后5日內(nèi)、懷孕18周以內(nèi)外科手術(shù)3日內(nèi)第八十二頁，共一百零一頁。尿激酶(urokinase)可直接(zhíjiē)激活纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，發(fā)揮溶血栓作用。需大量尿激酶使纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）和α抗纖溶酶（α-AP）適應(yīng)證和不良反應(yīng)及禁忌證同鏈激酶。尿激酶無抗原性，不引起過敏反應(yīng)，可用于對鏈激酶過敏者。鏈激酶和尿激酶第八十三頁，共一百零一頁。蝮蛇抗栓酶（ahylysantinfarctase）是從蝮蛇毒中分離的一種酶制劑，主要成分為精氨酸酯酶。有明顯的抗凝血、抑制血栓形成和溶解血栓的作用。治療腦血栓形成的效果較好，對靜脈系統(tǒng)血栓形成、血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎、高凝血癥也有效?？梢?yǐnqǐ)出血，偶見過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥，或用抗蝮蛇血清進(jìn)行治療。第八十四頁，共一百零一頁。（三）抗血小板藥

血小板在止血、血栓形成、動脈粥樣硬化中起重要(zhòngyào)作用?？寡“寰奂幙深A(yù)防血栓形成。

第八十五頁，共一百零一頁。雙嘧達(dá)莫（dipyridamole,潘生?。w內(nèi)過程給藥途徑口服但吸收緩慢血漿蛋白結(jié)合(jiéhé)率91%-99％生物利用度27%-59％達(dá)峰時間1-3h代謝肝臟T1/210-12h排泄膽汁

第八十六頁，共一百零一頁。血小板抑制藥⑴抑制磷酸二酯酶，升高cAMP⑵抑制腺苷攝取，激活血小板腺苷酸環(huán)化酶，升高cAMP單用作用弱，與抗凝藥華法林合用可防止(fángzhǐ)換瓣后血栓形成；還可用于缺血性心臟病大劑量可發(fā)生頭痛、頭暈、低血壓甚至虛脫第八十七頁，共一百零一頁。第四節(jié)血容量(róngliàng)擴(kuò)充劑大量失血或失血漿(xuèjiāng)（如燒傷）可引起血容量降低，導(dǎo)致休克。迅速補足以至擴(kuò)充血容量是抗休克的基本療法。除全血和血漿(xuèjiāng)外，也可應(yīng)用人工合成的血容量擴(kuò)充劑。對血容量擴(kuò)充劑的基本要求是：①具有一定的膠體滲透壓，在一段時間內(nèi)維持血容量 ②排泄較慢，但又不在體內(nèi)長期蓄積 ③無抗原性，無毒性，無過敏反應(yīng)和無致熱原。目前最常用的是右旋糖酐。

第八十八頁，共一百零一頁。右旋糖酐1.中分子右旋糖酐即右旋糖酐70，擴(kuò)血容量和抗血栓的作用強(qiáng)，但幾乎沒有改善(gǎishàn)微循環(huán)和滲透性利尿的作用。2.低分子右旋糖酐即右旋糖酐40，能提高血漿膠體滲透壓，擴(kuò)充血容量,維持血壓；分子附著于紅細(xì)胞、血小板表面，阻止紅細(xì)胞和血小板聚集，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)；抑制凝血因子的激活，降低凝血因子的活性和抗血小板的作用，防止血栓形成；在腎小管不吸收，有滲透性利尿的作用。3.小分子右旋糖酐即右旋糖酐10，作用同右旋糖酐40，改善微循環(huán)作用強(qiáng)。第八十九頁，共一百零一頁?！舅幚碜饔谩坑倚囚肿恿枯^大，能提高血漿膠體滲透壓，從而擴(kuò)充血容量，維持血壓。作用強(qiáng)度與維持時間依中、低、小分子量而逐漸降低，右旋糖酐70維持12h，右旋糖酐20和右旋糖酐10作用短，僅維持3h。低、小分子量右旋糖酐阻止紅細(xì)胞和血小板集聚及纖維蛋白聚合(jùhé)，降低血液黏滯性，并對凝血因子Ⅱ有抑制作用，從而改善微循環(huán)。右旋糖酐具滲透性利尿作用。第六節(jié)血容量(róngliàng)擴(kuò)充藥第九十頁，共一百零一頁?！九R床應(yīng)用】各類右旋糖酐主要用于低血容量性休克，包括急性失血、創(chuàng)傷和燒傷性休克(xiūkè)。低分子和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)作用較佳，用于中毒性、外傷性及失血性休克(xiūkè)，可防止休克(xiūkè)后期DIC。也用于防治心肌梗死心絞痛、腦血栓形成、血管閉塞性脈管炎和視網(wǎng)膜動靜脈血