糖尿病合并CKD專家共識介紹

關于糖尿病合并CKD專家共識介紹第1頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五慢性腎臟病(CKD)是嚴重威脅人類健康的常見慢性病，病因多種多樣，由糖尿病所引發(fā)的腎臟病稱為糖尿病腎臟病(DKD)。T2DM常合并CKD，高血糖是CKD發(fā)展的主要原因之一，降糖治療至關重要?？诜堤撬幾鳛榕R床最常用的降糖手段，對于血糖控制具有重要意義。近年來，T2DM合并CKD患者中口服降糖藥治療證據不斷豐富，國外糖尿病及腎臟病權威指南規(guī)范了口服降糖藥的應用，但我國尚缺乏T2DM合并CKD用藥指南或共識。為規(guī)范臨床用藥，中國醫(yī)師協會內分泌代謝科醫(yī)師分會組織國內的內分泌科和腎內科領域專家共同制定了本共識。引言第2頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五患病率(%)(年)1086420198019861994200220070.671.042.284.59.7中國2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志.2010(11);增刊2:1-56糖尿病患病率不斷上升第3頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五地區(qū)調查人數CKD患病率(%)全國13省市14720410.8內蒙古2452212.95河北省328639.84新疆431319.99安徽5334519.92云南6556612.53廣西7106914.4河南8159311.51陜西9351110.62上海10259611.8廣東11221310.1我國慢性腎臟病流行趨勢不容樂觀

第4頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五糖尿病是導致慢性腎臟病流行的主要病因JunM,etal.ContribNephrol.2011;170:196-208患病率：指某特定時間內總人口中,曾患有某病(包括新、舊病例)所占的比例發(fā)病率：在一定期間內,一定人群中某病新病例出現的頻率患病率發(fā)病率第5頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五數據來自1999-2004年第4次美國國家健康與營養(yǎng)調查研究對象：年齡≥20歲的2型糖尿病患者，n=1462

KoroCE,etal.ClinTher;2009.31:2608-2617美國2型DM合并慢性腎臟病的比例可達40%

第6頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五研究對象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-103中國2型DM患者合并慢性腎臟病的比例達64%

第7頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五MAU組別例數例數患病率(%)糖耐量正常(NGT)1332745.6單純空腹血糖受損(I-IFG)186105.8單純糖耐量低減(I-IGT)4705011.7糖耐量低減合并空腹血糖受損(IGT/IFG)2363113.1新診斷2型糖尿病(T2DM)71013420.7腎臟損害在糖代謝異常早期已經出現Wangxl,etal.DiabetMed(2005)22,332–335第8頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五腎臟損害如果得不到干預……預測2030年全球T2DM人數將增長到3.6億近40%發(fā)展成慢性腎病10－20%的糖尿病腎病者會發(fā)展成ESRDADANephropathyinDiabetes.Diabetescare,vol27,suppl1,Jan2004(2005ADR)第9頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五16Whaley-ConnellA,etal.Cardiorenal

Med.2011;1(1):45-52心血管事件(%)4035302520151050無CKDCKD15.522.027.139.5無糖尿病

糖尿病

糖尿病及慢性腎臟病均顯著增加心血管事件風險第10頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五11

以下任何一種表現持續(xù)時間超過3個月腎臟受損的標志白蛋白尿[尿白蛋白排泄率(UAER)≥30mg/24h；(1個或更多)尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30mg/g(≥3g/mmol)]尿沉渣異常由于腎小管功能紊亂導致的電解質及其他異常組織學檢測異常影像學檢查有結構異常有腎臟移植病史

GFR降低

GFR<60ml/(min·1.73m2)(GFR分期的3a～5期)

慢性腎臟病的診斷標準第11頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五12分期特點

GFR

[ml(min·1.73m2)]1

腎臟損害，GFR正?；蛏摺?0%2

腎臟損害，GFR輕度降低60～903

a

GFR輕中度降低45～59

b

GFR中重度降低30～444

GFR重度降低15～295

腎衰竭<15

慢性腎臟病的功能分期

腎臟損害：定義為病理學、尿液、血液異?；蛴跋駥W檢查異常第12頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五?2005TheJohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine.慢性腎臟病知曉率低，尤其是1-3期知曉率更低2000-2002年2003-2005年SaabG,etal.AmJkidneyDis,2008;52(2):382-3ACR：尿白蛋白/肌酐比值01020304050CKD1期(ACR>30mg/g)CKD2期(ACR>30mg/g)CKD3期CKD4期CKD5期第13頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五大量循證醫(yī)學證據證實

嚴格控制血糖將減少DM患者腎臟損害AllanA,etal.EndocrinePracticeJan/Feb2006;Vol12(Suppl1):89.Steno-2研究:多因素治療使糖尿病腎病下降61%UKPDS:嚴格控制血糖可以降低糖尿病腎病的發(fā)生率,MAU下降33%，延緩其進展第14頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五研究對象N=121395年齡≥18T2DM合并CKD回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評估患者進展為終末期腎病的可能性早期診斷定義：檢測sCr的兩周內醫(yī)生做出CKD診斷研究方法研究結論早期診斷可使患者進展為終末期腎病的危險性減少80%(p<0.0001)早期診斷慢性腎臟病顯著減少進展為終末期腎病MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43第15頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五國際和國內指南：動態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl

1):S11-63中國2型糖尿病防治指南.北京大學醫(yī)學出版社.2010年.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估.中華腎臟病雜志.2006;22(10):589-595.5腎小球濾過率

eGFR性別年齡血清肌酐(sCr)水平mg/dlCKD分期血清肌酐(sCr)水平:每年監(jiān)測一次,用于進行慢性腎臟病（CKD）分期

(*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年監(jiān)測一次第16頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五中國人特異性GFR計算公式的來源MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估.中華腎臟病雜志.2006;22(10):589-595第17頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五

合并CKD的T2DM降糖藥物選擇

需兼具有效性和安全性第18頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五CKD分期使用1種口服降糖藥的比例(%)p=0.007Theseobservationssupporttheavailabilityofefficaciousandsafeglucose-loweringagentstobeprescribedinT2DMpatientswithCKD.Koro

CE,etal.Clin

Ther.2009;31:2608-2617Scheen

AJ.ExpertOpin

DrugMetab

Toxicol.2013;9(5):529-50美國國家健康與營養(yǎng)調查使用3種口服降糖藥的比例(%)p=0.032CKD分期第19頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五*GFR<40時初始劑量0.5mg，GFR單位：mL/min/1.73m2

2007年美國腎臟協會指南381.AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(2,sup2):S12-1542.MasanoriAbe,etal.CurrentDrugMetabolism.2011;12:57-69藥物分類名稱推薦劑量(CKD3、4期或腎移植)推薦劑量(透析)二代磺脲類格列吡嗪磺脲類中可選用,無需調整劑量磺脲類中可選用,無需調整劑量格列齊特磺脲類中可選用,日本規(guī)定慎用2格列本脲禁用禁用格列美脲初始劑量低，1mg/天禁用格列奈類瑞格列奈劑量無需調整*劑量無需調整,初始劑量低那格列奈初始劑量低，每次餐前60mg禁用雙胍類二甲雙胍男性sCr≥1.5mg/dL或女性sCr≥1.4mg/dL腎功能損傷的患者禁用禁用α糖苷酶抑制劑阿卡波糖美國患者sCr>2mg/dL不建議用此藥美國不建議應用此藥DPP-4抑制劑西格列汀

30≤GFR<50時減量50%(50mg/天)GFR<30時減量75%(25mg/天)減量75%(25mg/天)第20頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五瑞格列奈西格列汀沙格列汀利格列汀吡格列酮那格列奈二甲雙胍格列齊特維格列汀格列本脲格列美脲

表示用藥經驗有限阿卡波糖減量減量減量減量減量減

量CKD分期1-2期3a期3b期4期5期GFR(mL/min/1.73m2)>60

45-60

30-4515-30透析

ZanchiA,etal.SwissMedWkly.2012epub減

量2012年瑞士內分泌及糖尿病學會推薦意見第21頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五2013年加拿大糖尿病學會指南40阿卡波糖二甲雙胍利格列汀沙格列汀西格列汀格列齊特/格列美脲CKD分期GFR1

2

3

4

5

藥物≥90

89-60

59-3029-15＜15GFR單位：ml/min注：表示安全,表示謹慎或減量,表示不推薦。格列苯脲瑞格列奈噻唑烷二酮類CanadianJDiabetes.2013,37(sup1):s1-196第22頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五美國腎病協會中國醫(yī)師協會加拿大糖尿病學會瑞士內分泌/糖尿病學會國內缺乏2型糖尿病合并慢性腎臟病治療的指南/共識第23頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五制訂中國專家共識的目的第24頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五中國專家共識歷經半年的準備第25頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五中國專家共識的制訂充分參考國內外指南第26頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五共識制訂中口服降糖藥評價原則如缺乏用藥經驗，則依據從嚴原則第27頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五注：深藍箭頭表示無需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經驗有限。中國專家共識：

二甲雙胍在慢性腎臟病患者的應用

CKD分期

GFR藥物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15二甲雙胍二甲雙胍：GFR≥60，無需調整劑量GFR45-59,減量GFR<45,停用Sirtori

CRandPasik

C.Pharmacol

Res,1994;30(3)187-228HamiltonCA.JRenCare,2012;38(Suppl

1):59-66Vasisht

KP,etal.DiabetesObes

Metab,2010;12:1079–1083GFR單位：mL/min/1.73m2第28頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五中國專家共識：

磺脲類在慢性腎臟病患者的應用

CKD分期

GFR藥物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15格列本脲格列美脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮注：深藍箭頭表示無需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經驗有限。第29頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五注：深藍箭頭表示無需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經驗有限。中國專家共識：格列奈類在慢性腎臟病患者的應用

CKD分期

GFR藥物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15瑞格列奈那格列奈那格列奈

GFR≥45，無需調整劑量

GFR15-44，減量

GFR<15，禁用瑞格列奈

CKD患者可以使用，無需調整劑量GFR單位：mL/min/1.73m2第30頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五注：深藍箭頭表示無需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經驗有限。中國專家共識：噻唑烷二酮類在慢性腎臟病患者的應用

CKD分期

GFR藥物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15吡格列酮可導致多種不良反應1:心衰，骨折，膀胱癌

2010年，羅格列酮被歐洲藥監(jiān)局、美國食品藥物管理局及中國藥監(jiān)部門勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用吡格列酮：

GFR≥45，無需調整劑量

GFR<45，證據有限，謹慎使用1HamiltonCA.JRenCare.2012.38(Suppl

1):59-66GFR單位：mL/min/1.73m2第31頁，共36頁，2022年，5月20日，18點12分，星期五注：深藍箭頭表示無需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經驗有限。中國專家共識α