呼吸系統(tǒng)疾病-支氣管哮喘

呼吸系統(tǒng)疾病——支氣管哮喘【概述】哮喘是兒童時(shí)期最常見的慢性呼吸道疾病，近年來(lái)患病率呈明顯上升趨勢(shì)。雖然大部分患者經(jīng)規(guī)范治療以后，病情能得到良好控制，但是仍有都分患兒對(duì)常規(guī)治療的反應(yīng)欠佳，導(dǎo)致病情反復(fù)遷延。哮喘的基本病理改變是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性阻塞性病變，呼吸道炎癥和氣道高反應(yīng)性是其主要特點(diǎn)。兒童發(fā)病與遺傳易感性、感染、過敏和環(huán)境等因素有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)、可逆性喘息和咳嗽發(fā)作，常于夜間或清晨加重。雙肺可聞及哮鳴音，呼氣相XX。重者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難、心率增快、大汗淋滴、煩躁不安、端坐呼吸，甚至出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺以及意識(shí)模糊等危重表現(xiàn)。肺通氣功能檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)及氣道反應(yīng)性測(cè)定有助于哮喘的診斷。其中支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（或稱氣道可逆試驗(yàn)）是反映氣流受限可逆性的重要方法，支氣管激發(fā)試驗(yàn)則是了解氣道高反應(yīng)性的重要手段。過敏原檢測(cè)有助于了解過敏原相關(guān)的觸發(fā)誘因以及對(duì)環(huán)境控制提出特異性指導(dǎo)。（一）兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸過敏原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相XX。3.支氣管舒張劑有顯著療效。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。5.對(duì)于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部可聞及哮鳴音，可酌情采用以下任何一項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷，若陽(yáng)性可診斷為哮喘，=1\*GB3①速效β2激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸人；=2\*GB3②以0.1%腎上腺素0.01ml／kg皮下注射（最大量不超過0.3ml/次）。在進(jìn)行以上任何種試驗(yàn)后的l5～30分分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽(yáng)性。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測(cè)呼氣峰流速（PEF）或第一秒用力呼氣容積（FEVl），治療后上升≥15%者為陽(yáng)性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEVl>75%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若陽(yáng)牲可診斷為哮喘。（二）咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.持續(xù)咳嗽>1個(gè)月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效。2.支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）3.有個(gè)人或家族過敏史、哮喘病史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性（輔助診斷條件）。4.氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（輔助診斷條件）。5.除外其他原因引起的慢性咳嗽?！驹\斷及鑒別診斷】由于5歲以下的年幼兒不能很好配合傳統(tǒng)的肺通氣功能檢查方法，因此采用傳統(tǒng)的肺通氣功能方法評(píng)價(jià)氣道阻塞和氣流受限可逆性缺乏可靠性，該年齡段支氣管哮喘的診斷目前主要依賴病史及體征，有條件的可行脈沖震蕩檢測(cè)。（一）診斷思路1.典型哮喘的主要臨床特點(diǎn)和診斷思路：=1\*GB3①發(fā)病的年齡和季節(jié)：小兒哮喘的高發(fā)年齡為1-6歲，大多數(shù)哮喘患兒會(huì)在6歲或6歲以前表現(xiàn)出對(duì)過敏原的過敏。發(fā)病季節(jié)與過敏原類型有關(guān)，以季節(jié)變化時(shí)為主，不同地區(qū)還有其特殊性。=2\*GB3②發(fā)病的誘因：嬰幼兒哮喘發(fā)病的誘因主要是呼吸道感染，較年長(zhǎng)的兒童可表現(xiàn)為對(duì)灰塵、花粉、魚蝦、煙霧以及吸入刺激性氣體、劇烈運(yùn)動(dòng)或冷空氣吸入等的過敏反應(yīng)。因此，在上述誘因下出現(xiàn)劇烈咳嗽、喘息和呼吸困難癥狀時(shí)，要注意哮喘的可能。=3\*GB3③發(fā)作的癥狀和體征：咳嗽，呼氣性呼吸困難，伴喘鳴音，早期可伴有流淚、打噴嚏及過敏性鼻炎。以晨間和夜間咳喘明顯。=4\*GB3④既往史和家族史：家族傾向在哮喘患兒表現(xiàn)較為明顯，起病越早，相關(guān)性越明顯。因此，若在一、二級(jí)親屬中有過敏體質(zhì)或有哮喘、慢性支氣管炎病史，本人有過敏性皮炎（嬰兒濕疹）、過敏性鼻炎或反復(fù)咳嗽時(shí)，需仔細(xì)詢問與哮喘有關(guān)的線索，如有可疑，應(yīng)定期隨診。2.對(duì)于不典型哮喘患兒，臨床醫(yī)生應(yīng)特別注意全面地詢問病史，包括喘息的詳細(xì)細(xì)節(jié)、家族中有無(wú)過敏史或哮喘史。對(duì)于可疑病例，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是安全可行的有效方法。過敏原檢測(cè)亦可參考。3.咳嗽變異性哮喘在兒科也較為多見，但其診斷應(yīng)該慎重，必須嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，否則容易使診斷擴(kuò)大化。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)治療有效是診斷的基本條件。支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)診斷也極有幫助，但不要在有咽喉炎、呼吸道感染或肺炎時(shí)進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)可有感染后的氣道反應(yīng)性增加。（二）鑒別診斷1.異物吸入：嬰幼兒期是異物吸入的高發(fā)年齡。異物吸入多有吸入異物和突然發(fā)生的高聲嗆咳，喘息為持續(xù)性，有時(shí)肺部喘鳴音局限。胸透或x線胸片有支氣管異物征象，或局部的肺不張、肺氣腫。纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)異物。2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核和支氣管內(nèi)膜結(jié)核：當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)，腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管，或支氣管結(jié)核使管腔狹窄，可導(dǎo)致喘息。鑒別要點(diǎn)為：喘息不具有哮喘的反復(fù)發(fā)作性和可逆性的特點(diǎn)，有支持結(jié)核感染的證據(jù)（未接種卡介苗、PPD陽(yáng)性、結(jié)核病接觸史、結(jié)核中毒癥狀等），X線胸片、CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)和支氣管內(nèi)膜結(jié)核征象。3.先天性氣道異常引起的氣道狹窄：如先天性喉一氣管、支氣管軟化，血管環(huán)壓迫等這類疾病引起的喘息呈持續(xù)性，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)明顯反應(yīng)。另外喘息出現(xiàn)的年齡早于哮喘初次發(fā)作的年齡，大多于生后不久即表現(xiàn)喘息。4.感染后咳嗽：肺炎支原體、衣原體屬、百日咳桿菌感染等可引起慢性咳嗽，可根據(jù)病史、咳嗽的特征、X線胸片及其他病原學(xué)的檢查確診。另外，病毒感染后的氣道高反應(yīng)性也可引起慢性咳嗽。上呼吸道病毒感染引起的咳嗽極其常見，一般具有自限性。僅少數(shù)患者發(fā)展成慢性持續(xù)性咳嗽，此類患者氣道反應(yīng)性增高，與咳嗽變異性哮喘難于鑒別。個(gè)人過敏性疾病史或家族史、對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)性以及咳嗽持續(xù)時(shí)間有助于二者鑒別?！据o助檢查】1、血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞可增高。2、肺功能檢查：評(píng)價(jià)氣流受限及其可逆性和變異性。肺功能檢查對(duì)估計(jì)哮喘嚴(yán)重程度及判斷療效有重要意義。3、特異性過敏原診斷：檢查變應(yīng)原目的是了解哮喘病兒發(fā)病因素和選擇特異性脫敏療法?！局委熢瓌t】治療目標(biāo)：有效控制急性發(fā)作期癥狀，防止癥狀的加重或反復(fù)，盡可能維持正常的肺功能，防止發(fā)生不可逆的氣流受限，保持正常的活動(dòng)能力，避免藥物的不良反應(yīng)和防止由于哮喘而死亡。應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則。發(fā)作期應(yīng)快速緩解癥狀，抗炎、平喘。緩解期患兒要長(zhǎng)期控制癥狀降低氣道高反應(yīng)性，防止氣道重塑，避免接觸過敏因素，加強(qiáng)自我保健，提高機(jī)體免疫力。（一）急性發(fā)作期治療控制喘息，減少黏膜腫脹，保持氣道通暢，促進(jìn)分泌物排泄，減少由于分泌物潴留而繼發(fā)的細(xì)菌感染。目前臨床上應(yīng)用最廣的緩解哮喘急性癥狀的藥物是β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素。主要采用霧化吸人給藥。嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作時(shí)可選擇吸人速效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇或特布他林。常用的吸人型糖皮質(zhì)激素有布地奈德和丙酸氟替卡松等。（二）哮喘緩解期治療包括使用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體調(diào)節(jié)劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑治療等。吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘緩解期控制的首選藥物，一般需要長(zhǎng)期規(guī)范吸入1～3年，每3個(gè)月應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，以調(diào)整治療方案。（三）哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理1.吸氧：給予吸入濕化后的30%-50%濃度氧，維持PaO270mmHg~90mmHg，SpO290-95%。2.支氣管擴(kuò)張劑的使用：=1\*GB3①吸入速效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇，每20分鐘一次，連續(xù)霧化吸入3次治療。=2\*GB3②氨茶堿靜脈滴注。=3\*GB3③抗膽堿能藥物如異丙托溴銨霧化吸人。3.糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為兒童危重哮喘的一線藥物，應(yīng)盡早使用。支氣管擴(kuò)張劑效果不佳時(shí)更應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。4.鎮(zhèn)靜藥：可用水合氯醛灌腸，插管條件下可用地西泮鎮(zhèn)靜。不宜使用麻醉藥和巴比妥藥。5.補(bǔ)液、糾正酸中毒：注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾