糖尿病常識和基礎治療

糖尿病常識和基礎治療糖尿病的定義糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙(胰島素抵抗)，導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管和腦血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕AmericanDiabetesAccosiation,1998多基因遺傳與環(huán)境因素相互作用的常見的慢性代謝病胰島素絕對或相對不足，或靶細胞對胰島素敏感性降低

(受體或受體后缺陷)。糖、脂肪、蛋白三大代謝紊亂和繼發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂，特別是葡萄糖代謝的紊亂。共同標志----高血糖嚴重并發(fā)癥：是致死、致殘的主要原因----慢性病變：心、腦、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)慢性病變。----急性病變：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒。 糖尿病糖尿病診斷標準(1997年ADA建議/1999年WHO評議）需要在另一天對上述結(jié)果進行核實

有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)

或者空腹血漿葡萄糖濃度>126mg/dl（7.0mmol/l)

或者OGTT2小時血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)空腹血糖<100mg/dl(5.6mmol/L)正?？崭寡撬娇崭寡獫{葡萄糖>100mg/dl(5.6mmol/L)并且<126mg/dl(7.0mmol/L)空腹血糖受損(IFG)空腹血糖>126mg/dl(7.0mmol/L)診斷為糖尿病OGTT2小時血糖水平(2hPG)<140mg/dl(7.8mmol/L)正常的葡萄糖耐量OGTT2小時血糖水平(2hPG)>140mg/dl(7.8mmol/L)并且<200mg/dl(11.1mmol/L)葡萄糖耐量低減(IGT)OGTT2小時血糖水平(2hPG)>200mg/dl(11.1mmol/L)診斷為糖尿病糖尿病分型I、1型糖尿病

A.免疫性

B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其他特異型

A.B細胞功能基因缺陷

B.胰島素作用的基因異常

C.胰腺外分泌疾病

D.內(nèi)分泌疾病

E.藥物或化學制劑所致的糖尿病

F.感染

G.非常見的免疫介導的糖尿病

H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病

胰島素抵抗為主

胰島素分泌不足為主2型糖尿病

2型糖尿病占我國糖尿病群體中大部分，是分類中定義上最不明確的一個類型。2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素不足；或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍中分出歸入其他類型。2型糖尿病2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時無明顯癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時慢性并發(fā)癥的檢出情況看，查體時可能已有5~10年病史患者多數(shù)無需依賴胰島素而達到代謝控制或賴以生存，但在誘因下可發(fā)生酮癥?；颊呖砂槿矸逝旨绑w脂分布異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復雜，尚需研究。2型糖尿病的治療目的控制24小時血糖在合理范圍內(nèi)使糖化血紅蛋白(HbA1C)控制在理想范圍降糖的同時，有降脂改善微循環(huán)作用最終目的是延緩、減少、杜絕大血管、微血管并發(fā)癥。糖尿病可危及腎臟血管系統(tǒng)眼睛腦血管神經(jīng)系統(tǒng)足心臟教育運動飲食藥物監(jiān)測糖尿病的治療原則

糖化血紅蛋白(HbA1c)

加磺脲類加格列酮類加用基礎胰島素或胰島素強化胰島素強化+二甲雙胍+/-格列酮類診斷

生活方式干預+二甲雙胍A1C≥7%否是*加基礎胰島素-最有效否A1C≥7%是*加磺脲類-最便宜A1C≥7%否是*加格列酮類-沒有低血糖是*A1C≥7%否加基礎胰島素A1C≥7%否是*胰島素強化A1C≥7%否是**每3個月，至少每6個月1次檢測HbA1c，直到<7%第二步第三步第一步生活方式干預+二甲雙胍胰島素強化+二甲雙胍+/-格列酮類HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%加基礎胰島素－最有效加基礎胰島素或胰島素強化最新權威指南推薦

治療第一步二甲雙胍提前到與生活方式干預

同時使用原因:單純生活方式干于,效果不明顯1:膳食和行為干預對減輕體重不易堅持,且容易反彈2:研究發(fā)現(xiàn)β細胞功能

在進行性衰退最新權威指南推薦

治療第二步在二甲雙胍基礎上盡早聯(lián)用其他藥物生活方式干預＋二甲雙胍作為起始治療二甲雙胍作為一線治療藥物并貫穿治療全程強化胰島素＋二甲雙胍±格列酮類作為最終治療最新權威指南推薦

治療第三步，第四步在二甲雙胍的基礎上加用

基礎和強化胰島素在二甲雙胍的基礎上加用

其他口服降糖藥

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依從性佳

（4）降低空腹血糖的同時，降低餐后血糖

（5）降低HbA1C

（6）無嚴重低血糖

使用口服藥的注意要點

（1）個體化

（2）隨機性

（3）選擇病人的合理性

（4）告之病人口服降糖藥是非根治性對口服藥的要求口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪格列齊特非磺脲類藥物:瑞格列奈那格列奈增加胰島素敏感性

雙胍類藥物: 二甲雙呱胰島素增敏劑:吡格列酮（艾可拓）羅格列酮（文迪雅）糖苷酶抑制劑:

伏格列波糖(倍欣)阿卡波糖（拜糖平）

雙胍類藥物種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換Stumvolletal.Lancet2005胰島素糖攝取脂肪分解脂肪酸血糖格華止

作用機制次要作用途徑主要作用途徑次要作用途徑葡萄糖合成格華止的主要作用途徑是抑制肝糖異生次要作用途徑是抑制脂肪分解和增強肌肉組織的糖攝取能力格華止不會造成乳酸酸中毒的機制Stumvolletal.N.EnglJ.Med.1995早在1995年，《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊登的一個研究就發(fā)現(xiàn)，在應用了格華止之后，如意料之中，體內(nèi)乳酸變成葡萄糖的數(shù)量明顯減少，但是意料之外，乳酸的氧化也增加了，并使乳酸轉(zhuǎn)變成二氧化碳離開體內(nèi)，因此就不會造成嚴重的乳酸酸中毒。而之前有一項針對苯乙雙胍的類似的研究，但是最后的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應用苯乙雙胍之后，乳酸合成葡萄糖明顯減少，但是乳酸的氧化并不增加，這也就是為什么苯乙雙胍的乳酸酸中毒的發(fā)生率會比較高。雙胍類藥物優(yōu)點

（二甲雙胍）降糖作用明顯，存在劑量—效應關系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒應用范圍廣泛，可用于IGT干預，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護細胞具有調(diào)脂、抗凝作用二甲雙胍是否引起肝臟和腎臟損壞目前尚無文獻報道二甲雙胍直接引起肝臟和腎臟損壞

二甲雙胍在2006ADA/EASD共識中的地位至關重要，是由一系列循證醫(yī)學證據(jù)奠定的，而所有二甲雙胍的重要循證醫(yī)學研究，都是由格華止完成的。格華止－奠定了二甲雙胍在共識中的地位二甲雙胍的歷史

---就是格華止?的歷史格華止?50年（1957-2006）1950196019701980199020002010全球醫(yī)生支持率臨床首次使用1957DPP研究2002格華止?在美國批準上市1995UKPDS研究19982007ADA指南推薦2005Cochrane綜述推薦2006ADA/EASD共識推薦2005IDF指南推薦14廠家鹽酸二甲雙胍片劑溶出曲線時間(min)溶出百分率(%)中國醫(yī)院藥學雜志1998,18（增刊）:176-7格華止主要研究研究名稱研究人群結(jié)論UKPDS4209例T2DM患者與磺脲類和胰島素治療相比，只有格華止可以同時預防大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥DPP3234例IGT患者格華止和強化生活方式干預都可以降低IGT患者發(fā)生糖尿病風險Cochrane研究5259例T2DM患者與磺脲類和胰島素治療相比，格華止可以顯著降低超重/超重T2DM患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率服用格華止對病人有什么好處？格華止是通過改善胰島素敏感性從而抑制肝糖生成，刺激外周組織利用和攝取葡萄糖，由此增加胰島素敏感性，降低胰島素抵抗。減少肝糖輸出，減少心血管疾病危險性，降低大血管病變和臨床終點事件。什么情況下用格華止？對于2型糖尿病，如果沒有糖尿病腎病或其它腎臟疾患，均可用，這里所說的糖尿病腎病，是指尿中出現(xiàn)微量蛋白或尿中有大量蛋白尿，甚至已經(jīng)到了血尿素氮肌酐升高的氮質(zhì)血癥期，這三種情況可分別通過12小時尿白蛋白定量，尿常規(guī)，和抽血查尿素氮肌酐來確定。格華止”傷腎”嗎？有些病人認為格華止”傷腎”，實際上并不是這樣，而是這個藥物經(jīng)過腎臟排泄，如果經(jīng)過檢查，除外腎病(如前所述)，完全可以放心服用，這就好比喝水要經(jīng)過腎臟排尿一樣，吃進去的藥也要經(jīng)過腎臟排出體外，人因為喝水用腎臟排尿，就不喝水了嗎?道理一樣，只要腎臟排泄功能正常，服用的藥物能排出體外，服用是沒有問題的有的病人不肥胖，能不能服用格華止？答案是可以，有些偏瘦的病人如果食欲特別好，可以加用格華止.因為有些不胖的人也可存在胰島素抵抗,而格華止可以減輕胰島素抵抗,從而更有效地控制好血糖.服用格華止的方法和劑量？關于此藥的用量問題，可以從小劑量開始每天500毫克，每日二次，最大劑量可以達到每天2500毫克，具體用量可在醫(yī)師的指導下服用。初發(fā)糖尿病的患者可以服用格華止嗎？初發(fā)糖尿病合并肥胖者首選格華止，它有減肥作用，減肥可以提高胰島素受體的敏感性，它可以在一定程度上抑制食欲，幫助肥胖病人控制飲食，它不降低正常血糖，所以不會有低血糖的危險。44%31%11%11.67.610.810.89.625~44n=100045~59n=58660n=648轉(zhuǎn)為2型糖尿病患者數(shù)(人數(shù)/1000人)安慰劑格華止6.71612840DPP研究結(jié)果：格華止更有利于預防中青年IGT患者轉(zhuǎn)變?yōu)門2DMDPP研究結(jié)果：格華止更有利于預防超重IGT患者轉(zhuǎn)變?yōu)門2DM161284013%16%53%9.08.87.68.914.37.022~<30n=104530~<35n=95535n=1149轉(zhuǎn)為2型糖尿病患者數(shù)(人數(shù)/1000人)安慰劑格華止格華止可以和其他藥物合用嗎？它可以和磺脲類藥合用增加磺脲類藥物的降糖效力，還可以和糖苷酶抑制劑，胰島素增敏劑合用，提高療效。它可以和胰島素合用，可以減少胰島素的用量，從而使注射胰島素的病人不至于增加太多的體重。服用格華止要注意些什么？

不良反應多發(fā)生于用藥早期，多表現(xiàn)為腹

脹、腹瀉等胃腸道癥狀，多較短暫，有自

限性.可以考慮適當用藥,抵消胃或腸道的不良反應.

腎功能不全者慎用乳酸性酸中毒發(fā)生率極低磺脲類如：優(yōu)降糖、美吡達、達美康、糖適平等特點刺激胰島β細胞分泌胰島素，降低血糖,降糖作用也很好多用于非超重或尚有一定胰島素分泌患者易引起低血糖癥，不同品種發(fā)生率不同易引起體重增加和產(chǎn)生高胰島素血癥格列奈類快速起效，保護胰島細胞的功能作用后與胰島細胞快速解離，血漿胰島素在餐后3-4小時恢復到餐前水平，避免了不必要的胰島素暴露，保護殘存胰島細胞的功能，并可明顯降低低血糖發(fā)生的危險快速作用于胰島細胞，恢復初相胰島素分泌，防止發(fā)生餐時血糖高峰α—糖苷酶抑制劑如：拜糖蘋、倍欣特點抑制小腸對碳水化合物的吸收顯著降低餐后血糖可單獨應用以降低餐后血糖，國外常作為其它抗糖尿病藥物或胰島素輔助治療應用不易產(chǎn)生低血糖易引起腹脹、排氣多等胃腸道副反應胰島素增敏劑如：羅格列酮、吡格列酮特點改善胰島素抵抗，不刺激胰島素分泌與雙胍類藥物格華止聯(lián)合使用，降糖效果顯著不易產(chǎn)生低血糖會少量增加體重心功能不全者，心衰者禁用飲食控制飲食治療是糖尿病的基本治療措施，主要目的是保護胰島功能，控制血糖、血脂、使之達到正?；蚪咏＃A防和延緩并發(fā)癥，供給合理營養(yǎng)。糖尿病患者的運動幫助控制體重、增加組織對糖的利用、增強心肺功能、有利身心健康運動時間最好在餐后1小時