教你如何看腰椎間盤突出CT和MR片

-.z.教你如何看腰椎間盤突出CT和MR片椎間盤突出癥是一種多發(fā)病，要確診自己是否患有腰椎間盤突出癥，最好的方法是去醫(yī)院拍一張腰部CT片或者M(jìn)RI〔磁共振片子〕。不過一般醫(yī)生都沒有充裕的時(shí)間把片子報(bào)告詳細(xì)解釋給你聽，患者常常只能拿著"語言簡練〞的CT或者磁共振報(bào)告單對(duì)自己的病情似懂非懂。不要著急～現(xiàn)在就來手把手教你，怎樣自己也能看懂CT和MRI磁共振片子，做到自己心中有數(shù)。學(xué)習(xí)本看片教程不需要以前有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景，只要學(xué)完本教程的幾個(gè)簡單的步驟，十分鐘后你自己也可以看懂"高深〞的CT/MRI片子啦(^o^)

第一課，我們先學(xué)一點(diǎn)兒預(yù)備知識(shí)。腰椎間盤由三局部組成，中間是髓核，髓核外邊包圍著纖維環(huán)，上下是軟骨板。關(guān)于腰椎間盤構(gòu)成的詳細(xì)知識(shí)，請(qǐng)參見腰椎知識(shí)堂中的相關(guān)文章，這里主要講一下和MRI/CT片中與腰椎間盤疾病有關(guān)的幾個(gè)關(guān)鍵解剖構(gòu)造?？纯囱甸g盤片子的軸面視圖示意圖，這幾個(gè)關(guān)鍵構(gòu)造是診斷的重要依據(jù)：·腱鞘囊、又叫做硬膜囊〔ThecalSac〕·發(fā)出神經(jīng)根〔E*itingSpinalNerveRoots〕(L5)·過往神經(jīng)根〔TraversingSpinalNerveRoots〕(S1)我們仔細(xì)觀察這個(gè)圖，關(guān)鍵的"罪魁禍?zhǔn)专曇矗骸に韬恕ず罂v韌帶·后纖維環(huán)·小關(guān)節(jié)這幾個(gè)構(gòu)造中的任何一個(gè)出現(xiàn)問題都都可以導(dǎo)致腰痛以及下肢疼痛〔坐骨神經(jīng)痛〕。要看清到底哪里受壓，被什么壓迫著，正確的方法是看其MRI/CT的軸狀面圖〔從上往下看〕。而從矢狀面圖〔從側(cè)面看〕上只能大概地看出是否存在壓迫、膨出或突出。隨著對(duì)下面內(nèi)容的學(xué)習(xí)，你可能感到CT和MRI圖像并不象這個(gè)示意圖中所畫的那樣清晰分辨出各個(gè)局部，看真實(shí)的CT/MRI片子，有時(shí)不得不發(fā)揮點(diǎn)"想象空間〞^_^<第一課完>

第二課，找到我們要看的那一個(gè)椎間盤。如果沒有腰椎的定位圖，對(duì)"外行人〞來說幾乎無法分清腰部的5個(gè)椎間盤的不同。定位圖就象路線圖一樣告訴我們腰椎每個(gè)掃描層的具體掃描部位，所以即使對(duì)于很有經(jīng)歷的醫(yī)師定位圖也是必不可少的。這張定位圖從矢狀面觀標(biāo)出了腰部脊柱的20個(gè)MRI切片層。每個(gè)數(shù)字代表一個(gè)通過該平面所拍的MRI圖像。這張片子中的圖像層只涵蓋了L3,L4,及L5三節(jié)。例如，層11(標(biāo)為紅色的第10層上的一層)正好穿過L4椎間盤。如果你L4椎間盤有問題，就看此層圖像。圖層18信息也非常有用，它對(duì)應(yīng)著L3椎間盤。對(duì)于椎間盤很薄的病人，層的厚度應(yīng)最好更薄一點(diǎn)〔6mm〕，以便保證其正好穿過變薄的椎間盤。所以，如果你現(xiàn)在再去看自己的磁共振或者腰椎CT片子，就已經(jīng)學(xué)會(huì)了怎樣通過"定位圖〞找到它。在許多MRI片上，每個(gè)大的圖像都附上一個(gè)小的定位圖，這就使我們很容易知道正在看的哪個(gè)椎間盤。<第二課完>

第三課，學(xué)會(huì)看腰椎MRI/CT片子軸狀面觀。圖〔一〕及圖〔二〕是L5椎間盤的軸狀面觀。此病人雖有中等程度的腰椎間盤退變〔在片子上看到黑色的椎間盤〕和小的非壓迫性4mm的中央型椎間盤突出，但他卻有一個(gè)很大的"中央管〞，可以很好地表現(xiàn)軸向核磁共振解剖。椎間盤的髓核在這兩個(gè)圖像中看不到，一是因?yàn)樽甸g盤脫水太嚴(yán)重，不能將纖維環(huán)及髓核區(qū)分開，另外這些圖像為T1加權(quán)象〔更高分辨率〕，所以不能將含水多的髓核與較枯燥的纖維環(huán)區(qū)分開。但在一個(gè)正常的，非退化性椎間盤T2加權(quán)像上，很容易看清髓核區(qū)及纖椎環(huán)區(qū)T2加權(quán)圖像〔見圖三〕。"后部神經(jīng)構(gòu)造〞包括過往神經(jīng)根〔TraversingNerveRoots〕、硬膜囊〔ThecalSac〕及發(fā)出神經(jīng)根〔E*itingNerveRoots〕。發(fā)出神經(jīng)根位于椎間孔〔看圖中IVF粉紅色區(qū)〕，在此圖像中看不到。如果你發(fā)揮點(diǎn)想象力，你可以在圖中找到一個(gè)象"米老鼠〞樣的圖像，硬膜囊是米老鼠的頭，兩個(gè)過往神經(jīng)根是米老鼠的耳朵。再重復(fù)以下，雖然此椎間盤有4mm的突出，但此病人的過往神經(jīng)根S1和突出物之間沒有接觸。大局部情況下，椎間盤突出物或疤痕組織將遮擋住其中的一個(gè)過往神經(jīng)根〔米老鼠耳朵〕，這通常是神經(jīng)根受壓的象征。

圖〔三〕是另一個(gè)安康的45歲男性的L4椎間盤的軸狀面觀。現(xiàn)在我們可以區(qū)分開髓核區(qū)及周圍的纖椎環(huán)區(qū)。注意，在此平面將看不到"米老鼠〞。另外請(qǐng)注意靠近L5神經(jīng)根的椎間盤后緣的凹度，這是正常安康椎間盤的象征。L4發(fā)出神經(jīng)根更靠側(cè)方一點(diǎn)。這就不難理解為什么如果有大的椎間盤突出或椎管狹窄，發(fā)出神經(jīng)根L4及過往神經(jīng)根L5將同時(shí)受壓。在此圖中，可清楚地看到懸掛在硬膜囊內(nèi)的細(xì)小的神經(jīng)根〔L5神經(jīng)根及S1神經(jīng)根〕，它們以不完全有緒地狀態(tài)排列著。注意，神經(jīng)孔是很開闊的〔淺黃色區(qū)〕，說明沒有因鄰近椎間關(guān)節(jié)問題形成在的椎管狹窄。T2加權(quán)象對(duì)于觀察退化性椎間盤病是最好的，因?yàn)門2像將富含水份的構(gòu)造表現(xiàn)為亮白色，含水少的區(qū)域表現(xiàn)為黑色。<第三課完>

第四課，學(xué)會(huì)看腰椎CT/MRI矢狀面圖。

圖〔四〕是脊柱腰區(qū)的側(cè)視圖，或稱矢狀面圖像。請(qǐng)注意此影像是介于T2和T1之間，被稱作質(zhì)子密度像，對(duì)于判斷椎間盤突出是否穿破后縱韌帶〔PLL〕是最好的圖像。象T1像一樣，它用的是高磁性，所以細(xì)微局部表現(xiàn)得出奇地好。先看其根本構(gòu)造：位于椎體之間的椎間盤應(yīng)是白色的〔含水多〕。注意黑顏色〔脫水的〕的L5椎間盤〔L5與骶骨之間的椎間盤〕，這代表了中度到重度的退化性椎間盤病。后縱韌帶〔PLL小藍(lán)箭頭〕在圖像中表現(xiàn)為沿著每個(gè)椎體及椎間盤后緣垂直向下的黑線。有意思的是，盡管此病人有一個(gè)9mm的椎間盤突出〔HNP〕，骨質(zhì)有一定的翹起，在椎間盤平面以上可見髓核物，但后縱韌帶仍然包容著突出的髓核物而沒有游離出。這種情況在學(xué)術(shù)上被稱作一個(gè)大的包容性椎間盤突出。硬膜囊〔紅星〕表現(xiàn)為"超白色〞構(gòu)造，填充在椎體前方的中央椎管內(nèi)。此囊袋內(nèi)有可自由浮動(dòng)的由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖椎及感覺神經(jīng)纖維共同組成的脊神經(jīng)根〔馬尾〕。黃韌帶〔綠星〕位于每個(gè)椎骨之間，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。此構(gòu)造可變大或增厚，助常年長者易患的中央型椎管狹窄的形成。<第四課完>

第五課，找到腰椎間盤的突出區(qū)：硬膜外腔前區(qū)現(xiàn)在讓我們用一些CT軸狀面圖來學(xué)習(xí)前硬膜外腔的不同區(qū)域，腰椎間盤突出就發(fā)生在此部位。如果你曾經(jīng)讀過核磁共振報(bào)告，有些術(shù)語聽起來可能很熟悉，因?yàn)檫@些區(qū)域常被放射科醫(yī)師用來描述椎間盤突出的具體位置。藍(lán)色區(qū)域：這里是"中央?yún)^(qū)〞，緊靠椎間盤前方并環(huán)抱硬膜囊前方。因?yàn)楹罂v韌帶在此區(qū)最厚，椎間盤突出在此區(qū)通常不是輕微偏左就是偏右。粉色區(qū)域：這里是"旁中央?yún)^(qū)〞或稱側(cè)隱窩，位于中央?yún)^(qū)緊外側(cè)。因?yàn)榇藚^(qū)的后縱韌帶不象中央?yún)^(qū)那樣厚，故常在此區(qū)出現(xiàn)椎間盤突出。事實(shí)上，這是椎間盤突出發(fā)生的頭號(hào)位置。常?？吹竭^往神經(jīng)根在此區(qū)被突出的椎間盤接觸到、被移位和被壓迫。(請(qǐng)記住，發(fā)生在側(cè)隱窩的L5椎間盤突出壓迫的是過往神經(jīng)根S1，而不是位于椎間孔的發(fā)出神經(jīng)根L5)綠色區(qū)域：這里是"椎間孔內(nèi)區(qū)〞，也叫作"關(guān)節(jié)下區(qū)〞，位于椎間孔內(nèi)。椎間盤突出到此區(qū)或更外方是很少見的。事實(shí)上只有5%到10%的椎間盤突出發(fā)生在此區(qū)或更外側(cè)。當(dāng)椎間盤突出確實(shí)發(fā)生在此區(qū)時(shí)，對(duì)病人來說通常是必較麻煩的。這是因?yàn)榫哂谐?xì)神經(jīng)構(gòu)造的"背根節(jié)〞(DRG)位于此區(qū)。對(duì)于背根節(jié)的任何壓迫將導(dǎo)致嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛及神經(jīng)元損傷。黃色區(qū)域：這里是"椎間孔外區(qū)〞，位于椎間孔緊外側(cè)。同樣是椎間盤突出罕見的發(fā)生區(qū)，但如果發(fā)生，則對(duì)于病人及醫(yī)生都感棘手。此區(qū)的椎間盤突出還可刺激"交感神經(jīng)系統(tǒng)〞導(dǎo)致下肢反射性交感神經(jīng)萎縮癥〔RSD〕樣病癥。<第五課完>

第六課，觀察軸狀面CT脊髓造影?，F(xiàn)在讓我們看一些CT脊髓造影。圖〔六〕的是來自緊靠L5椎間盤上，椎體下的一層〔記住不管是CT還是MRI都是穿過脊柱不同平面的薄切片〕。因?yàn)榇藢邮亲甸g盤水平面上的一層，故只能看到后部神經(jīng)構(gòu)造而不能看到椎間盤本身。注意，亮白色的環(huán)狀突起〔未標(biāo)明〕，表示了椎體的外輪廓〔圖片上部〕。馬尾〔硬膜囊〕完全被"白色〞的造影劑〔做脊髓造影時(shí)注入〕充填使得硬膜囊及硬膜鞘都顯示為亮白色。因?yàn)樵煊皠┲惶畛涞奖掣?jié)以下的根鞘，L5的背根節(jié)不能很好顯示。我在每側(cè)背根節(jié)的中央劃了一條黑線。還請(qǐng)注意椎間關(guān)節(jié)〔傾斜的黑色裂開〕，它就象骶骨上關(guān)節(jié)突與L5下關(guān)節(jié)突之間的一個(gè)三明治。圖〔七〕的CT片是來自左側(cè)圖層的下面，將椎間盤的后部表現(xiàn)得相當(dāng)?shù)睾?。我們能可明白地看到后部椎間盤既有膨出又有突向左側(cè)過往神經(jīng)根S1的突出，所以遮擋〔淹沒〕了S1神經(jīng)根〔顏色不象右側(cè)S1那樣白〕?，F(xiàn)在環(huán)狀突起后部畫了一條線〔白色細(xì)的笑臉線〕來說明病變椎間盤是怎樣向外膨出的。任何時(shí)侯，只要在椎體后部環(huán)狀突起外看到有椎間盤組織，就可認(rèn)為此椎間盤有膨出。膨出的椎間盤通常不會(huì)超過２到３毫米，在形狀上是同心性的或非焦性的。圖中的椎間盤膨出是一個(gè)向外的袋狀及偏心性的形狀，局部已經(jīng)到了左側(cè)"側(cè)隱窩〞。這個(gè)向外的袋狀物就是椎間盤損傷后的膨出物，使得左側(cè)S1神經(jīng)根可能因?yàn)樵诖怂矫媸軌翰荒苷３淙朐煊皠┒А惭蜎]〕。你可能注意到在受影響的左側(cè)S1神經(jīng)根下方有一個(gè)白色的，象地對(duì)空導(dǎo)彈的發(fā)射束。這是在做脊髓造影后造影劑"意外〞滲漏到了硬膜外腔而形成的，而不是成心產(chǎn)生的一個(gè)半硬膜外造影效果。

同一張L5椎間盤影像，但沒有標(biāo)注。在沒有輔助線及標(biāo)注的情況下，自已試著看一下?？吹酵怀隽藳]有？我想你現(xiàn)在一定看到了！這是一個(gè)基部比凸起端大的大基型突出。有一點(diǎn)要記?。篊T脊髓造影查找的是"填充缺陷〞，它不是評(píng)價(jià)人體椎間盤的最正確影像。核磁共振在顯示椎間盤細(xì)節(jié)方面要比其好得多。在CT脊髓造影片上〔左側(cè)〕，如果椎間盤突出很大，它將使神經(jīng)根變黑，或消失。這是因?yàn)槭┘釉谏窠?jīng)根上的壓迫使得造影劑不能充填到神經(jīng)，所以看不到亮白色的神經(jīng)根。這就意味著存在問題！<第六課完"

第七課，來看一個(gè)9mm腰椎間盤突出的MRI看片的實(shí)例。圖〔9〕展示的是一個(gè)大的9mm的突出〔紅星〕的T1軸狀面及矢狀面圖。突出物已經(jīng)完全將右側(cè)過往神經(jīng)根S1〔圖像左側(cè)〕遮蓋掉〔看不到〕，并將其擠壓到椎板〔小綠箭頭〕。在軸狀面及矢狀面圖〔藍(lán)箭頭與紅五星之間〕可觀察到硬膜囊有來自這個(gè)大的突出的中重度壓迫。此患者是一個(gè)24歲的年輕人，他已經(jīng)防止了手術(shù)，表現(xiàn)良好。注意看他的椎管要比圖10和11中年輕人的椎管小得多，大的椎管要遠(yuǎn)比小椎管能容忍腰椎間盤突出癥。<第七課完>

第八課，考試了～看看我們現(xiàn)在都會(huì)了什么！

請(qǐng)運(yùn)用前面學(xué)到的知識(shí)，答復(fù)下面五個(gè)問題：1、說出圖〔十〕MRI軸狀面圖中各個(gè)數(shù)字所代表的構(gòu)造名稱。2、用正確的區(qū)域劃分，說出腰椎間盤突出的位置。3、哪個(gè)神經(jīng)根被椎間盤的突出物代替了？4、此MRI圖像是什么類型的？提示：T1、T2、或質(zhì)子密度？5、椎間盤突出物接觸到了哪兩個(gè)組織構(gòu)造"先動(dòng)頭腦想一想