醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進課件

一、

醫(yī)療安全界定和醫(yī)療安全管理意義（一）、醫(yī)療安全和醫(yī)療不安全的界定

1、醫(yī)療安全的界定

醫(yī)療安全是指：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡。一、

醫(yī)療安全界定和醫(yī)療安全管理意義（一）、醫(yī)療安全和醫(yī)療12、醫(yī)療不安全的界定醫(yī)療不安全是指：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)、醫(yī)療管理過失或醫(yī)務人員醫(yī)療不當?shù)仍颍o病人造成允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全的范疇。醫(yī)療機構在評價醫(yī)療安全與不安全時，應不能超越當時所允許的范圍和限度；在制定醫(yī)療安全管理標準時，應考慮當時的執(zhí)業(yè)環(huán)境及其允許的范圍與限度為依據(jù)。

2、醫(yī)療不安全的界定2醫(yī)療安全管理意義醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作者、廣大醫(yī)務人員和病人以及家屬共同地心愿，也是標志醫(yī)療質(zhì)量高的體現(xiàn)；醫(yī)療不安全則是醫(yī)療管理工作水平低下的一個重要特征。由于管理者對醫(yī)療安全管理工作不力或不善以及對策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范醫(yī)療事故的發(fā)生或減輕醫(yī)療事故的損害，不能有效地避免不良后果，而給病人造成不應有的痛苦、人身損害，殘廢或死亡的情況，這些現(xiàn)象并非是偶有發(fā)生的，所以，加強醫(yī)療安全管理工作，是全面提升醫(yī)療質(zhì)量的關健，其意義重大。主要在以下三個方面體現(xiàn)：醫(yī)療安全管理意義醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作者、廣大醫(yī)務人員和病人3醫(yī)療不安全就不會產(chǎn)生高質(zhì)量的醫(yī)療效果。醫(yī)療活動過程無非是朝著二個結果轉化，一個是朝著好的方面轉化，另一個是朝著不好的方面轉化。但不管是哪種結果，都是多種因素作用于醫(yī)療活動所引起的，其中醫(yī)療活動不安全因素的影響往往表現(xiàn)得十分明顯，有的可能是構成不好結果的直接原因，引出輕病變重病，一病變多病，完整的機體變殘廢或死亡的嚴重后果。所以，可以認定，醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是并存于醫(yī)療活動中的因果關系，沒有完善的醫(yī)療安全管理，要想獲得良好的醫(yī)療效果，是不可能的。醫(yī)療不安全就不會產(chǎn)生高質(zhì)量的醫(yī)療效果。醫(yī)療活動過程無非是朝4醫(yī)療安全是提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的有效途徑。因為醫(yī)療不安全，會帶來延長病人治療時間和治療手段復雜化，從而增加物資消耗量，提高醫(yī)療成本，增加病人經(jīng)濟負擔，有時還要付出額外的經(jīng)費開支。醫(yī)療安全是提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的有效途徑。因為醫(yī)療不安全，會帶5只有完善的醫(yī)療安全管理才能保證醫(yī)院功能的有效發(fā)揮。醫(yī)院是以治療病人、保障人民群眾健康為其根本任務。如果不能有效地發(fā)揮醫(yī)院功能，以至連病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整個社會的負擔，這就與醫(yī)院的目的和宗旨相違背。醫(yī)院這種低能狀態(tài)許多是醫(yī)療不安全的反映。因此，醫(yī)療安全管理應當貫穿于醫(yī)療管理全過程，并作為醫(yī)院目標和責任制管理的重要內(nèi)容。只有完善的醫(yī)療安全管理才能保證醫(yī)院功能的有效發(fā)揮。醫(yī)院是以6傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量限定為對醫(yī)療效果的評價:包括：診斷是否正確、迅速、全面；治療是否有效、及時、徹底；治愈住院時間是長是短：有無由于醫(yī)療而給病人增加痛苦或損害等4個方面。——這是一個狹義的概念。隨著醫(yī)療市場的出現(xiàn)和醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵不斷擴大。廣義的醫(yī)療質(zhì)量還包括：工作效率、醫(yī)療費用是否合理、社會對醫(yī)院整體服務功能評價的滿意度。它將醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在特性與外在特性有機的結合在一起，體現(xiàn)了新時期對醫(yī)療服務提出的新要求。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量限定為對醫(yī)療效果的評價:包括：診斷是否正確、迅7醫(yī)療質(zhì)量管理包括：基礎質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理三部份?；A質(zhì)量管理：主要是對醫(yī)療工作需求的各要素所進行的質(zhì)量管理，包括人員、時間、技術、設備、物資和信息六個方面?；A質(zhì)量管理工作主要是通過思想政治教育、質(zhì)量教育、管理規(guī)章制度的落實和獎懲來進行。醫(yī)療質(zhì)量管理包括：基礎質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理三8環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：主要是對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質(zhì)量管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。目前，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要集中在一些關鍵性環(huán)節(jié)和重點對象，如：三級檢診、會診、查房、大手術、急危重病人的搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術應用、醫(yī)療安全以及出問題的工作人員和特殊操作等。對重點環(huán)節(jié)和對象采取全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，也可采用數(shù)理統(tǒng)計方法分析并采取相應控制措施。一般環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，采用現(xiàn)場控制的方法，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：主要是對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質(zhì)量管理，9終末質(zhì)量管理：主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。終末質(zhì)量管理：主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。10開展醫(yī)療質(zhì)量實時控制醫(yī)療質(zhì)量實時控制就是運用控制論和信息論的基本理論，建立醫(yī)療質(zhì)量實時控制的管理模式，即醫(yī)療過程的前饋控制、反饋控制和現(xiàn)場控制的醫(yī)療質(zhì)量實時控制系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層對醫(yī)療質(zhì)量實時信息的有效監(jiān)測和控制。糾正了目前質(zhì)量管理只注重“治”的缺點，而建立一個可“治”又可“防”的質(zhì)控系統(tǒng)，通過加強過程管理、發(fā)揮“預防”作用，以期達到更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量水平的目的。開展醫(yī)療質(zhì)量實時控制11進行持續(xù)質(zhì)量改進持續(xù)質(zhì)量改進，是在全面質(zhì)量管理基礎上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。持續(xù)質(zhì)量改進，首先是加強質(zhì)量改進的組織管理。質(zhì)量管理活動需要組織內(nèi)所有人員參加，人員間的分工是否合理、協(xié)作是否有利、職權是否到位，這些問題都將直接的影響管理績效。組織管理是合理組織人力資源，充分發(fā)揮成員才能，有效調(diào)動他們的主觀能動性和積極性。因此，組織管理是質(zhì)量管理首先應解決的問題，其次是針對醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量問題作具體的持續(xù)質(zhì)量改進。進行持續(xù)質(zhì)量改進12二、影響醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的因素

1、影響醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的因素有：醫(yī)源性、醫(yī)療技術、藥源性、衛(wèi)生學（院內(nèi)感染、環(huán)境污染、食品污染、射線損傷）、組織管理、其他方面等因素。2、引起醫(yī)療不安全和醫(yī)療質(zhì)量不高的具體表現(xiàn)：

——服務行為隨意性太大，表現(xiàn)在說話等方面，容易給病人及家屬造成誤解；

——法律意識淡漠，對病人的知情權、隱私權、人格尊嚴不夠尊重；

——醫(yī)療活動中，違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和規(guī)章制度以及診療規(guī)范和操作常規(guī)，過失造成患者人身損害；

——醫(yī)療文件書寫不規(guī)范，造成在法律上不能舉證；

——工作責任心不強，造成給病人誤診、漏診、用錯藥、打錯針、誤傷器官、體腔遺留物品、推諉急危重病人等，增加了病人的痛苦。二、影響醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的因素

1、影響醫(yī)療安全管理與13因此，只有通過有效的醫(yī)療質(zhì)量管理，我們才能實現(xiàn)三個提高：——提高醫(yī)療質(zhì)量暨效益——調(diào)整管理思路，提高管理水平——提高醫(yī)務人員待遇，調(diào)動員工積極性因此，只有通過有效的醫(yī)療質(zhì)量管理，我們才能實現(xiàn)三個提高：14三、二級綜合醫(yī)院評審標準中，就醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進（第四章）的要求：《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》適用于公立細則》共設置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。包含核心條款33條。三、二級綜合醫(yī)院評審標準中，就醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進（第四章15僅細則的第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進這一章節(jié)中，就包含23節(jié)；141條；322款，其中包含了核心條款13條，這也是整個細則中內(nèi)容最多、條款最多和核心條款分布最多的章節(jié)。因此也可以說，這一個章節(jié)是評審中份量最重，同時也是最容易出現(xiàn)紕漏的章節(jié)。僅細則的第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進這一章節(jié)中，就包含216（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人。 醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。院長負責確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。院領導、各部門負責人應知曉履職的要求。 （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人17科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。 有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全18——推進醫(yī)院層級管理——規(guī)定院內(nèi)各種關系——規(guī)范診療活動程序——促成院內(nèi)信息對稱、分享、共享——提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩纳品招蜗?，避免糾紛生成——推進醫(yī)院層級管理——規(guī)定院內(nèi)各種關系——規(guī)范診療活動程序——促成院內(nèi)信息對稱、分享、共享——提高醫(yī)療質(zhì)量，確保患者安全——改善服務形象，避免糾紛生成——推進醫(yī)院層級管理——推進醫(yī)院層級管理19臨床各科室需要準備的18個記錄本：1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本2、抗菌藥物臨床應用管理登記本3、業(yè)務學習與培訓記錄本4、疑難危重病例討論記錄本5、死亡病例討論記錄本6、醫(yī)療糾紛（預警）登記本7、非計劃二次手術登記本臨床各科室需要準備的18個記錄本：1、科室質(zhì)量與安全管理小組208、出院病人隨訪記錄本9、“危急值”接收登記本10、科務會記錄本11、院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄本12、單病種治療控制管理記錄本13、臨床路徑管理記錄本14、新技術和新項目開展情況登記本8、出院病人隨訪記錄本2115、醫(yī)院感染管理記錄本16、健康教育記錄本17、毒麻精藥品管理本18、住院時間超過30天的患者管理與評價登記本以下是科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本的模板15、醫(yī)院感染管理記錄本22醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]23醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]24醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]25醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]26醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]27醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]28醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]29醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]30醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]31醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]32檢查的方法和痕跡記錄檢查的方法和痕跡記錄33醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]34醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]35醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]3628項臨床工作人員應知應會材料

1、將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。2、在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程，有完整的相關資料。28項臨床工作人員應知應會材料1、將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及支373、建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作的，有醫(yī)院應急工作領導小組，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援及防控工作。3、建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理384、醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。5、醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外，未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。4、醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委396、緊急情況下醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。下達口頭醫(yī)囑應及時補記。7、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。6、緊急情況下醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查408、醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。8、醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效419、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。10、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%9、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。建立有醫(yī)4211、各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?？剖覍⒆≡簳r間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。12、醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師。手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。手術醫(yī)師知曉率100%。11、各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?？剖覍⒆≡簳r4313、醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。手術醫(yī)師知曉率100%。14、手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。13、醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。手4415、麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權限設置與其資格、能力相符。獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格。麻醉醫(yī)師知曉率100%。16、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥有及時報告的流程。處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。處理過程記錄于病歷/麻醉單中。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。15、麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權限設置與其資格4517、醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施。有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道。嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)。有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范。病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。17、醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施。有定期對取材室、4618、保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內(nèi)完成。病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成。術中快速病理診斷準確率應≥90%。嚴禁采用口頭或電話報告的方式。術中快速病理診斷報告書應由病理醫(yī)師簽署全名。19、開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定。18、保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。單件標本4720、執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。

20、執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血4821、落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。輸血申請單審核率為100%。大量用血報批審核率100%。用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。臨床單例患者用全血或紅細胞超過10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務科批準。緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。22、建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。血液的出入庫記錄完整率為100%。血液有效期內(nèi)使用率為100%。21、落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。輸血4923、有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%23、有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。一5024、各級醫(yī)師掌握介入診療技術的適應證與禁忌證，并嚴格執(zhí)行，在實施介入診療前，由手術者或者第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知，包括手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。相關醫(yī)師對上述要求知曉率100%。24、各級醫(yī)師掌握介入診療技術的適應證與禁忌證，并嚴格執(zhí)行，5125、急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服務。落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。25、急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。急診5226、貫徹《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。妥善處理醫(yī)療糾紛。相關人員熟悉流程并履行相應職責26、貫徹《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，5327、對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。27、對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使5428、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。28、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、55十大患者安全目標主要措施與適用范圍

目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性

1.1多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）

1.2實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施

1.4建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）

1.5職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄十大患者安全目標主要措施與適用范圍

目標一、嚴格執(zhí)行查對制度56目標二、提高用藥安全

2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理

2.2有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范

2.3所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明

2.4在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

2.5輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施

2.6病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明

2.7臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導

2.8合理使用抗菌藥物目標二、提高用藥安全

2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理

2.2有57目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

3.1在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑

3.2只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查

3.3接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做58目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

4.1擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經(jīng)全部完成

4.2建立手術部位識別標志制度

4.3多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

4.1擇期59目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

5.1手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

5.2操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性

5.3器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械

5.4環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

5.5手術后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

5.1手60目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

6.1制定出適合本單位的“危急值”報告制度

6.2“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者

6.3“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等

6.4對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

6.1制定出適合61目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

7.1對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生

7.2建立跌倒報告與傷情認定制度和程序

7.3認真實施有效的跌倒防范制度與措施

7.4護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

7.1對體檢、手術和接62目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

8.1建立壓瘡風險評估與報告制度和程序

8.2認真實施有效的壓瘡防范制度與措施

8.3有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

8.1建立壓瘡風險評估與報63目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

9.1建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施

9.2鼓勵醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動

9.3進行“醫(yī)院安全文化”建設活動

9.4將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

9.1建立積極倡導醫(yī)護64目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

10.1針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇

10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時

10.3教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性

10.4公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

10.1針對患者的疾病診療信息65謝謝大家！謝謝大家！66一、

醫(yī)療安全界定和醫(yī)療安全管理意義（一）、醫(yī)療安全和醫(yī)療不安全的界定

1、醫(yī)療安全的界定

醫(yī)療安全是指：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡。一、

醫(yī)療安全界定和醫(yī)療安全管理意義（一）、醫(yī)療安全和醫(yī)療672、醫(yī)療不安全的界定醫(yī)療不安全是指：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)、醫(yī)療管理過失或醫(yī)務人員醫(yī)療不當?shù)仍?，而給病人造成允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全的范疇。醫(yī)療機構在評價醫(yī)療安全與不安全時，應不能超越當時所允許的范圍和限度；在制定醫(yī)療安全管理標準時，應考慮當時的執(zhí)業(yè)環(huán)境及其允許的范圍與限度為依據(jù)。

2、醫(yī)療不安全的界定68醫(yī)療安全管理意義醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作者、廣大醫(yī)務人員和病人以及家屬共同地心愿，也是標志醫(yī)療質(zhì)量高的體現(xiàn)；醫(yī)療不安全則是醫(yī)療管理工作水平低下的一個重要特征。由于管理者對醫(yī)療安全管理工作不力或不善以及對策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范醫(yī)療事故的發(fā)生或減輕醫(yī)療事故的損害，不能有效地避免不良后果，而給病人造成不應有的痛苦、人身損害，殘廢或死亡的情況，這些現(xiàn)象并非是偶有發(fā)生的，所以，加強醫(yī)療安全管理工作，是全面提升醫(yī)療質(zhì)量的關健，其意義重大。主要在以下三個方面體現(xiàn)：醫(yī)療安全管理意義醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作者、廣大醫(yī)務人員和病人69醫(yī)療不安全就不會產(chǎn)生高質(zhì)量的醫(yī)療效果。醫(yī)療活動過程無非是朝著二個結果轉化，一個是朝著好的方面轉化，另一個是朝著不好的方面轉化。但不管是哪種結果，都是多種因素作用于醫(yī)療活動所引起的，其中醫(yī)療活動不安全因素的影響往往表現(xiàn)得十分明顯，有的可能是構成不好結果的直接原因，引出輕病變重病，一病變多病，完整的機體變殘廢或死亡的嚴重后果。所以，可以認定，醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是并存于醫(yī)療活動中的因果關系，沒有完善的醫(yī)療安全管理，要想獲得良好的醫(yī)療效果，是不可能的。醫(yī)療不安全就不會產(chǎn)生高質(zhì)量的醫(yī)療效果。醫(yī)療活動過程無非是朝70醫(yī)療安全是提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的有效途徑。因為醫(yī)療不安全，會帶來延長病人治療時間和治療手段復雜化，從而增加物資消耗量，提高醫(yī)療成本，增加病人經(jīng)濟負擔，有時還要付出額外的經(jīng)費開支。醫(yī)療安全是提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的有效途徑。因為醫(yī)療不安全，會帶71只有完善的醫(yī)療安全管理才能保證醫(yī)院功能的有效發(fā)揮。醫(yī)院是以治療病人、保障人民群眾健康為其根本任務。如果不能有效地發(fā)揮醫(yī)院功能，以至連病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整個社會的負擔，這就與醫(yī)院的目的和宗旨相違背。醫(yī)院這種低能狀態(tài)許多是醫(yī)療不安全的反映。因此，醫(yī)療安全管理應當貫穿于醫(yī)療管理全過程，并作為醫(yī)院目標和責任制管理的重要內(nèi)容。只有完善的醫(yī)療安全管理才能保證醫(yī)院功能的有效發(fā)揮。醫(yī)院是以72傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量限定為對醫(yī)療效果的評價:包括：診斷是否正確、迅速、全面；治療是否有效、及時、徹底；治愈住院時間是長是短：有無由于醫(yī)療而給病人增加痛苦或損害等4個方面?！@是一個狹義的概念。隨著醫(yī)療市場的出現(xiàn)和醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵不斷擴大。廣義的醫(yī)療質(zhì)量還包括：工作效率、醫(yī)療費用是否合理、社會對醫(yī)院整體服務功能評價的滿意度。它將醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在特性與外在特性有機的結合在一起，體現(xiàn)了新時期對醫(yī)療服務提出的新要求。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量限定為對醫(yī)療效果的評價:包括：診斷是否正確、迅73醫(yī)療質(zhì)量管理包括：基礎質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理三部份。基礎質(zhì)量管理：主要是對醫(yī)療工作需求的各要素所進行的質(zhì)量管理，包括人員、時間、技術、設備、物資和信息六個方面?；A質(zhì)量管理工作主要是通過思想政治教育、質(zhì)量教育、管理規(guī)章制度的落實和獎懲來進行。醫(yī)療質(zhì)量管理包括：基礎質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理三74環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：主要是對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質(zhì)量管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。目前，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要集中在一些關鍵性環(huán)節(jié)和重點對象，如：三級檢診、會診、查房、大手術、急危重病人的搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術應用、醫(yī)療安全以及出問題的工作人員和特殊操作等。對重點環(huán)節(jié)和對象采取全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，也可采用數(shù)理統(tǒng)計方法分析并采取相應控制措施。一般環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，采用現(xiàn)場控制的方法，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：主要是對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質(zhì)量管理，75終末質(zhì)量管理：主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。終末質(zhì)量管理：主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。76開展醫(yī)療質(zhì)量實時控制醫(yī)療質(zhì)量實時控制就是運用控制論和信息論的基本理論，建立醫(yī)療質(zhì)量實時控制的管理模式，即醫(yī)療過程的前饋控制、反饋控制和現(xiàn)場控制的醫(yī)療質(zhì)量實時控制系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層對醫(yī)療質(zhì)量實時信息的有效監(jiān)測和控制。糾正了目前質(zhì)量管理只注重“治”的缺點，而建立一個可“治”又可“防”的質(zhì)控系統(tǒng)，通過加強過程管理、發(fā)揮“預防”作用，以期達到更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量水平的目的。開展醫(yī)療質(zhì)量實時控制77進行持續(xù)質(zhì)量改進持續(xù)質(zhì)量改進，是在全面質(zhì)量管理基礎上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。持續(xù)質(zhì)量改進，首先是加強質(zhì)量改進的組織管理。質(zhì)量管理活動需要組織內(nèi)所有人員參加，人員間的分工是否合理、協(xié)作是否有利、職權是否到位，這些問題都將直接的影響管理績效。組織管理是合理組織人力資源，充分發(fā)揮成員才能，有效調(diào)動他們的主觀能動性和積極性。因此，組織管理是質(zhì)量管理首先應解決的問題，其次是針對醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量問題作具體的持續(xù)質(zhì)量改進。進行持續(xù)質(zhì)量改進78二、影響醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的因素

1、影響醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的因素有：醫(yī)源性、醫(yī)療技術、藥源性、衛(wèi)生學（院內(nèi)感染、環(huán)境污染、食品污染、射線損傷）、組織管理、其他方面等因素。2、引起醫(yī)療不安全和醫(yī)療質(zhì)量不高的具體表現(xiàn)：

——服務行為隨意性太大，表現(xiàn)在說話等方面，容易給病人及家屬造成誤解；

——法律意識淡漠，對病人的知情權、隱私權、人格尊嚴不夠尊重；

——醫(yī)療活動中，違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和規(guī)章制度以及診療規(guī)范和操作常規(guī)，過失造成患者人身損害；

——醫(yī)療文件書寫不規(guī)范，造成在法律上不能舉證；

——工作責任心不強，造成給病人誤診、漏診、用錯藥、打錯針、誤傷器官、體腔遺留物品、推諉急危重病人等，增加了病人的痛苦。二、影響醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的因素

1、影響醫(yī)療安全管理與79因此，只有通過有效的醫(yī)療質(zhì)量管理，我們才能實現(xiàn)三個提高：——提高醫(yī)療質(zhì)量暨效益——調(diào)整管理思路，提高管理水平——提高醫(yī)務人員待遇，調(diào)動員工積極性因此，只有通過有效的醫(yī)療質(zhì)量管理，我們才能實現(xiàn)三個提高：80三、二級綜合醫(yī)院評審標準中，就醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進（第四章）的要求：《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》適用于公立細則》共設置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。包含核心條款33條。三、二級綜合醫(yī)院評審標準中，就醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進（第四章81僅細則的第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進這一章節(jié)中，就包含23節(jié)；141條；322款，其中包含了核心條款13條，這也是整個細則中內(nèi)容最多、條款最多和核心條款分布最多的章節(jié)。因此也可以說，這一個章節(jié)是評審中份量最重，同時也是最容易出現(xiàn)紕漏的章節(jié)。僅細則的第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進這一章節(jié)中，就包含282（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人。 醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。院長負責確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。院領導、各部門負責人應知曉履職的要求。 （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人83科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。 有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全84——推進醫(yī)院層級管理——規(guī)定院內(nèi)各種關系——規(guī)范診療活動程序——促成院內(nèi)信息對稱、分享、共享——提高醫(yī)療質(zhì)量，確保患者安全——改善服務形象，避免糾紛生成——推進醫(yī)院層級管理——規(guī)定院內(nèi)各種關系——規(guī)范診療活動程序——促成院內(nèi)信息對稱、分享、共享——提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩纳品招蜗?，避免糾紛生成——推進醫(yī)院層級管理——推進醫(yī)院層級管理85臨床各科室需要準備的18個記錄本：1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本2、抗菌藥物臨床應用管理登記本3、業(yè)務學習與培訓記錄本4、疑難危重病例討論記錄本5、死亡病例討論記錄本6、醫(yī)療糾紛（預警）登記本7、非計劃二次手術登記本臨床各科室需要準備的18個記錄本：1、科室質(zhì)量與安全管理小組868、出院病人隨訪記錄本9、“危急值”接收登記本10、科務會記錄本11、院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄本12、單病種治療控制管理記錄本13、臨床路徑管理記錄本14、新技術和新項目開展情況登記本8、出院病人隨訪記錄本8715、醫(yī)院感染管理記錄本16、健康教育記錄本17、毒麻精藥品管理本18、住院時間超過30天的患者管理與評價登記本以下是科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本的模板15、醫(yī)院感染管理記錄本88醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]89醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]90醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]91醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]92醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]93醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]94醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]95醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]96醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]97醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]98檢查的方法和痕跡記錄檢查的方法和痕跡記錄99醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]100醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]101醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[課件]10228項臨床工作人員應知應會材料

1、將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。2、在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程，有完整的相關資料。28項臨床工作人員應知應會材料1、將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及支1033、建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作的，有醫(yī)院應急工作領導小組，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援及防控工作。3、建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理1044、醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。5、醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外，未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。4、醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委1056、緊急情況下醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。下達口頭醫(yī)囑應及時補記。7、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。6、緊急情況下醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查1068、醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。8、醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效1079、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。10、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%9、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。建立有醫(yī)10811、各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?？剖覍⒆≡簳r間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。12、醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師。手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。手術醫(yī)師知曉率100%。11、各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。科室將住院時10913、醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。手術醫(yī)師知曉率100%。14、手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。13、醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。手11015、麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權限設置與其資格、能力相符。獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格。麻醉醫(yī)師知曉率100%。16、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥有及時報告的流程。處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。處理過程記錄于病歷/麻醉單中。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。15、麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權限設置與其資格11117、醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施。有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道。嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)。有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范。病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。17、醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施。有定期對取材室、11218、保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內(nèi)完成。病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成。術中快速病理診斷準確率應≥90%。嚴禁采用口頭或電話報告的方式。術中快速病理診斷報告書應由病理醫(yī)師簽署全名。19、開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定。18、保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。單件標本11320、執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。

20、執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血11421、落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。輸血申請單審核率為100%。大量用血報批審核率100%。用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。臨床單例患者用全血或紅細胞超過10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務科批準。緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。22、建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。血液的出入庫記錄完整率為100%。血液有效期內(nèi)使用率為100%。21、落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。輸血11523、有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%23、有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。一11624、各級醫(yī)師掌握介入診療技術的適應證與禁忌證，并嚴格執(zhí)行，在實施介入診療前，由手術者或者第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知，包括手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。相關醫(yī)師對上述要求知曉率100%。24、各級醫(yī)師掌握介入診療技術的適應證與禁忌證，并嚴格執(zhí)行，11725、急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服務。落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。25、急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。急診11826、貫徹《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。妥善處理醫(yī)療糾紛。相關人員熟悉流程并履行相應職責26、貫徹《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，11927、對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。27、對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使12028、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。28、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、121十大患者安全目標主要措施與適用范圍

目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性

1.1多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）

1.2實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施

1.4建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）

1.5職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落