兒童肺炎支原體肺炎教學講義課件

兒童肺炎支原體肺炎兒童肺炎支原體肺炎1背景肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community—acquiredpneumonia，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)占住院兒童CAP的10％一40％。背景肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，2病原及發(fā)病機制MP屬于柔膜體綱，支原體屬,革蘭染色陰性難以用光學顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結構組成，內外層為蛋白質及多糖,中層為含膽固醇的脂質成分，形態(tài)結構不對稱，一端細胞膜向外延伸形成黏附細胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑為2～5μm，是最小的原核致病微生物,缺乏細胞壁。病原及發(fā)病機制MP屬于柔膜體綱，支原體屬,革蘭染色陰性3兒童肺炎支原體肺炎教學講義課件4兒童肺炎支原體肺炎教學講義課件5兒童肺炎支原體肺炎教學講義課件6臨床表現(xiàn)MP進人體內不一定均會出現(xiàn)感染癥狀，有報道采用實時熒光定量聚合酶鏈反應(RT—PCR)檢測無呼吸道感染癥狀的兒童，發(fā)現(xiàn)MP攜帶率為21．2％。起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。部分患兒發(fā)熱時伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等癥狀。臨床表現(xiàn)MP進人體內不一定均會出現(xiàn)感染癥狀，有報道采用實時熒7臨床表現(xiàn)—呼吸系統(tǒng)病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長。多數(shù)患兒精神狀況良好，嬰幼兒癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變體征。MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎等。少數(shù)患兒表現(xiàn)危重，發(fā)展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導致死亡。臨床表現(xiàn)—呼吸系統(tǒng)病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中8臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)大約25％的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道癥狀輕微。常發(fā)生在起病2d至數(shù)周有報道，對大環(huán)內酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)大約25％的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，也9臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)皮膚、黏膜損傷常見皮膚程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯-瓊綜合征(Stevens—Johnsonsyndrome)；黏膜損傷通常累及口腔、結膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有ITP及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、DIC等。MP感染還可導致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)皮膚、黏膜損傷常見10臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)神經系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain—Barresyndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節(jié)炎及橫紋肌溶解等。臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)神經系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guilla11難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)MPP經大環(huán)內酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學加重者，可考慮為RMPP。年長兒多見，病情較重，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等。胸部影像學進行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplas12輔助檢查—胸片MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如懷疑MPP，應及時行胸部x線檢查，可表現(xiàn)以下4種類型：與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影與病毒性肺炎類似的間質性改變與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質浸潤影單純的肺門淋巴結腫大型嬰幼兒多表現(xiàn)為間質病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見單靠胸部X線很難將MPP與其他病原菌肺炎相鑒別輔助檢查—胸片MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如13輔助檢查—胸部CTMPP的CT影像可表現(xiàn)為結節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結大、胸腔積液等。胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息，同時有助于與肺結核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴格掌握CT檢查的適應征。肺實變較間質病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收。輔助檢查—胸部CTMPP的CT影像可表現(xiàn)為結節(jié)狀或小斑片狀影14病原學診斷分離培養(yǎng)從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診斷的可靠標準，但常規(guī)培養(yǎng)需10一14d甚至更長時間，對臨床早期診斷的意義不大，常用于回顧性診斷和研究?？焖倥囵B(yǎng)敏感性和特異性均不高，價值有限。非特異性血清學診斷冷凝集試驗(CA)，MP感染時陽性率僅為50％左右腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒等感染也可誘導血清冷凝集素的產生，故僅作為MP感染的參考特異性血清學診斷單次測定MP-IgM陽性對診斷MP的近期感染有價值恢復期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時MP-IgM一般感染后4—5d才出現(xiàn)，持續(xù)1～3個月甚至更長，嬰幼兒由于免疫功能不完善、產生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體病原學診斷分離培養(yǎng)MP-IgM一般感染后4—5d才出現(xiàn)，持15病原學診斷核酸診斷：特異性強、敏感、快速，可用于早期診斷。RT-PCR技術：可以定性、定量分析環(huán)介導的等溫擴增(LAMP)技術：恒溫條件易實現(xiàn)，并能滿足基層和現(xiàn)場調查的需要RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術：能反映MP在人體內的生存情況，為疾病分期提供參考核酸擴增診斷技術不受年齡、產生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響，在MP感染早期的檢出率最高，但要與MP感染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別。MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達50％，MP—DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周，個別長達7個月之久！病原學診斷核酸診斷：特異性強、敏感、快速，可用于早期診斷。M16其他檢查血常規(guī)＋CRP：WBC計數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計數(shù)可>10×109／L或<4×109／L，部分患兒出現(xiàn)PLT增多。CRP是急性時相炎癥指標，有報道RMPP或重癥MPP患兒多明顯升高。PCT濃度不能用以區(qū)分MP和非MP病原；血清學檢查：RMPP或重癥MPP患兒血清LDH多明顯升高，可作為給予全身糖皮質激素治療的參考指標；少數(shù)患兒的Coombs試驗陽性；D二聚體檢測則有助于判斷是否存在高凝狀態(tài)。其他檢查血常規(guī)＋CRP：WBC計數(shù)多正常，重癥患兒的WBC17診斷與鑒別診斷肺炎的表現(xiàn)和／或影像學改變，結合MP病原學檢查即可診斷為MPP。需要與細菌性肺炎、肺結核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等疾病鑒別。部分可混合細菌或病毒感染。診斷與鑒別診斷肺炎的表現(xiàn)和／或影像學改變，結合MP病原學檢18治療—抗生素選擇大環(huán)內酯類抗菌藥物：目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。阿奇霉素（第2代）用法：10mg／(kg·d)

qd，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5～7d，4d后可重復第2個療程。對于嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重。

Azithromycin10mg/kginonedose(maximumdose500mg)onthefirstdayand5mg/kginonedose(maximumdose250mg)forfourdays紅霉素（第1代）用法：10～15mg／(kg·次)

q12h，療程10～14d，個別嚴重者可適當延長。Erythromycin30to40mg/kgperdayinfourdivideddoses(maximumdailydose2g)for10days停藥依據臨床癥狀、影像學表現(xiàn)以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP—DNA轉陰作為停藥指征。治療—抗生素選擇大環(huán)內酯類抗菌藥物：目前治療兒童MPP的首選19治療—抗生素選擇非大環(huán)內酯類抗菌藥物：該類藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)、替加環(huán)素等，因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質發(fā)育不良等不良反應，應用于8歲以上患兒。美滿霉素：首劑4mg/kg，2-4mg/kg*d維持（分2次）喹諾酮類抗生素該類藥物與MP的DNA解旋酶和拓撲異構酶Ⅳ發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質合成，對MP有抑制作用本藥可能對骨骼發(fā)育產生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制Levofloxacin（fortheMacrolideresistanceMPP）?≥6monthsand<5years–10mg/kgperdoseevery12hoursfor10days(maximumdailydose750mg)for10days?≥5years–10mg/kgperdoseonceperday(maximumdailydose500mg)for10days混合感染的治療：若有合并其他病原微生物的證據，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。治療—抗生素選擇非大環(huán)內酯類抗菌藥物：20治療—激素應用對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎癥反應及肺不張，可應用吸入型糖皮質激素，療程1～3周。急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質激素。多數(shù)研究采用常規(guī)劑量與短療程，甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)，療程3—5d也有研究采用沖擊療法取得良好的效果持續(xù)高熱大于7d、CRP>110mg／L，中性粒細胞%>0．78，血清LDH>478IU／L，血清鐵蛋白>328g／L及肺CT提示整葉致密影，可能預示常規(guī)劑量糖皮質激素治療效果不佳。治療—激素應用對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X21治療—其他丙種球蛋白：不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療如果合并中樞神經系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、ITP等自身免疫性疾病時，可考慮應用一般采用1g／(kg·d)，1～2d纖維支氣管鏡:已成為兒科呼吸疾病診治中安全、有效和不可缺少的手段。MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，及時解除呼吸道阻塞對減輕高熱等癥狀、促進肺復張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義。治療—其他丙種球蛋白：不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療22Case1#7歲女童，急性起病“發(fā)熱、咳嗽5天”天來診Tmax39.4℃，熱峰2~3次/天，伴咳嗽劇烈，刺激性干咳為主，口服阿奇霉素2天，咳嗽略好轉PE:精神反應可，咽充血，雙側扁桃體II°，無膿，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心腹（-）血常規(guī)：WBC9.53*109/L,Neu%62.6%,Lym%20.3%,CRP77mg/LX-rayCase1#7歲女童，急性起病23雙肺紋理增多，右肺上葉可見大片高密度影，邊界清晰，右側上葉水平裂上抬，右肺門影增大——右肺上葉炎癥，伴右肺上葉膨脹不全可能病原？典型嗎？雙肺紋理增多，右肺上葉可見大片高密度影，邊界清晰，右側上葉水24Thankyou!!Thankyou!!25

第三章高等學校

第一節(jié)高等學校的地位一、公立高等學校的地位

1、行政法律關系中——行政相對人地位

2、民事法律關系中——法人地位

3、公法人中的特別法人二、私立高等學校地位與公立高等學校大致相同第三章高等學校26

2002年12月28日《民辦教育促進法》第5條明確規(guī)定：“民辦學校與公辦學校具有同等的法律地位，國家保障民辦學校的辦學自主權?！?002年12月28日《民辦教育促進法》第5條明確規(guī)定27

第二節(jié)高等學校的設立一、設立原則

1、符合國家高等教育發(fā)展規(guī)劃

2、符合國家利益和社會公共利益（3、不得以營利為目的——已刪）

思考：教育公益性問題

《中華人民共和國教育法》第八條:教育活動必須符合國家和社會公共利益。第二節(jié)高等學校的設立一、設立原則28《中華人民共和國教育法》第二十五條第3款：任何組織和個人不得以營利為目的舉辦學校及其他教育機構。

修改為：以財政性經費、捐贈資產舉辦或者參與舉辦的學校及其他教育機構不得設立為營利性組織。（25條改為26條）

《中華人民共和國教育法》第二十五條第3款：任何組織和個人不得29《高等教育法》第二十四條：設立高等學校，應當符合國家高等教育發(fā)展規(guī)劃，符合國家利益和社會公共利益，不得以營利為目的。

修改為：設立高等學校，應當符合國家高等教育發(fā)展規(guī)劃，符合國家利益和社會公共利益。

《高等教育法》第二十四條：設立高等學校，應當符合30

公益性:不能以營利為目的辦學；教育與宗教相分離。問題：辦學能否營利？“營利”與“營利為目的”如何區(qū)分？

《民辦教育促進法》（舊）第五十一條：民辦學校在扣除辦學成本、預留發(fā)展基金以及按照國家有關規(guī)定提取其他的必需的費用后，出資人可以從辦學結余中取得合理回報。（現(xiàn)已刪除）公益性:不能以營利為目的辦學；教育與31

第十九條

民辦學校的舉辦者可以自主選擇設立非營利性或者營利性民辦學校。但是，不得設立實施義務教育的營利性民辦學校。非營利性民辦學校的舉辦者不得取得辦學收益，學校的辦學結余全部用于辦學。營利性民辦學校的舉辦者可以取得辦學收益，學校的辦學結余依照公司法等有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定處理。

——《民辦教育促進法》新修訂第十九條

民辦學校的舉辦者可以自主選擇設立非32如何界定非營利性和營利性民辦學校？

非營利性民辦學校的舉辦者不得取得辦學收益，學校的辦學結余全部用于辦學。營利性民辦學校的舉辦者可以取得辦學收益，學校的辦學結余依照公司法等有關法律法規(guī)的規(guī)定處理。兩者的區(qū)別在于，學校存續(xù)期間舉辦者能否取得辦學收益、學校終止時能否分配辦學結余。對于現(xiàn)有的民辦學校，規(guī)定學校終止時，出資人可以按照法律規(guī)定取得相應的補償或者獎勵。如何界定非營利性和營利性民辦學校？33二、設立條件

《教育法》（26）27條，基本條件：（1）有組織機構和章程

“大學章程”現(xiàn)狀及分析（2）有合格的教師（3）有符合規(guī)定標準的教學場所及設施、設備等（4）有必備的辦學資金和穩(wěn)定的經費來源二、設立條件34《高等教育法》25條——特殊條件“大學或者獨立設置的學院還應當具有較強的教學、科學研究力量，較高的教學、科學研究水平和相應規(guī)模，能夠實施本科及本科以上的教育。大學還必須設有三個以上國家規(guī)定的學科門類為主要學科。設置高等學校的具體標準由國務院制定?！薄陡叩冉逃ā?5條——特殊條件35

1998年7月《普通高等學校本科專業(yè)目錄》：分設哲學、經濟學、法學、教育學、文學、歷史學、理學、工學、農學、醫(yī)學和管理學11類。下設71個二級類，249種專業(yè)。1998年7月《普通高等學校本科專業(yè)目錄》：分36

第三節(jié)高等學校的權利和義務一、高等學校的權利

1、《教育法》規(guī)定的權利

《教育法》第（28）29條，學校及其他教育機構行使下列權利：

(1)按照章程自主管理；

(2)組織實施教育教學活動；

(3)招收學生或者其他受教育者；

第三節(jié)高等學校的權利和義務一、高等學校的權利37

（4）對受教育者進行學籍管理、實施獎勵或者處分：（5）對受教育者頒發(fā)相應的學業(yè)證書；（6）聘任教師及其他職工，實施獎勵或者處分；（7）管理、使用本單位的設施和經費；（8）拒絕任何組織和個人對教育教學活動的非法干涉；（9）法律、法規(guī)規(guī)定的其他權利。（4）對受教育者進行學籍管理、實施獎382、《高等教育法》規(guī)定的權利（1）招生權——改革與案例分析（2）專業(yè)設置權（3）教學權（4）科學研究權（5）對外交往權（6）校內人事權（7）財產權2、《高等教育法》規(guī)定的權利（1）招生權——改革與案例分析39明確兩個概念：

1、辦學自主權：辦學權或辦學自主權，它是高等學校在法律上享有的、為實現(xiàn)其辦學宗旨，獨立自主地進行教育教學管理，實施教育教學活動資格和能力。簡而言之，就是依法自主決定學校事務的權力。它是高等學校及其他教育機構專有的權利，也是高等學校成為教育法律關系主體的前提。明確兩個概念：402、分化政府角色

政府作為高等學校的行政管理者與舉辦者及高等學校的辦學者的角色分離，改變計劃經濟體制下政府“三位一體”的狀況。舉辦者——政府、組織及個人行政管理者——政府辦學者——學校2、分化政府角色政府作為高等學校的行41二、高等學校的義務（一）《教育法》第（29）30條：

1、遵守法律、法規(guī)

2、貫徹國家的教育方針，執(zhí)行國家教育教學標準，保證教育教學質量

3、維護受教育者、教師及其他職工的合法權益

4、以適當方式為受教育者及其監(jiān)護人了解受教育者的學業(yè)成績及其他有關情況提供便利二、高等學校的義務（一）《教育法》第（29）30條：42

5、遵照國家有關規(guī)定收取費用并公開收費項目

6、依法接受監(jiān)督（二）《高等教育法》規(guī)定的義務見教材5、遵照國家有關規(guī)定收取費用并公開收43

如何依法治校：

1、學法、懂法、守法——觀念、意識；

2、建立健全各項規(guī)章制度——制度與規(guī)范；

3、維護學校、教師、學生的權益——維權；

4、嚴格依法按章辦事——施行或執(zhí)法；

5、加強監(jiān)督——監(jiān)督。如何依法治校：44兒童肺炎支原體肺炎兒童肺炎支原體肺炎45背景肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community—acquiredpneumonia，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)占住院兒童CAP的10％一40％。背景肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，46病原及發(fā)病機制MP屬于柔膜體綱，支原體屬,革蘭染色陰性難以用光學顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結構組成，內外層為蛋白質及多糖,中層為含膽固醇的脂質成分，形態(tài)結構不對稱，一端細胞膜向外延伸形成黏附細胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑為2～5μm，是最小的原核致病微生物,缺乏細胞壁。病原及發(fā)病機制MP屬于柔膜體綱，支原體屬,革蘭染色陰性47兒童肺炎支原體肺炎教學講義課件48兒童肺炎支原體肺炎教學講義課件49兒童肺炎支原體肺炎教學講義課件50臨床表現(xiàn)MP進人體內不一定均會出現(xiàn)感染癥狀，有報道采用實時熒光定量聚合酶鏈反應(RT—PCR)檢測無呼吸道感染癥狀的兒童，發(fā)現(xiàn)MP攜帶率為21．2％。起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。部分患兒發(fā)熱時伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等癥狀。臨床表現(xiàn)MP進人體內不一定均會出現(xiàn)感染癥狀，有報道采用實時熒51臨床表現(xiàn)—呼吸系統(tǒng)病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長。多數(shù)患兒精神狀況良好，嬰幼兒癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變體征。MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎等。少數(shù)患兒表現(xiàn)危重，發(fā)展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導致死亡。臨床表現(xiàn)—呼吸系統(tǒng)病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中52臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)大約25％的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道癥狀輕微。常發(fā)生在起病2d至數(shù)周有報道，對大環(huán)內酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)大約25％的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，也53臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)皮膚、黏膜損傷常見皮膚程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯-瓊綜合征(Stevens—Johnsonsyndrome)；黏膜損傷通常累及口腔、結膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有ITP及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、DIC等。MP感染還可導致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)皮膚、黏膜損傷常見54臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)神經系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain—Barresyndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節(jié)炎及橫紋肌溶解等。臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)神經系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guilla55難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)MPP經大環(huán)內酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學加重者，可考慮為RMPP。年長兒多見，病情較重，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等。胸部影像學進行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplas56輔助檢查—胸片MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如懷疑MPP，應及時行胸部x線檢查，可表現(xiàn)以下4種類型：與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影與病毒性肺炎類似的間質性改變與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質浸潤影單純的肺門淋巴結腫大型嬰幼兒多表現(xiàn)為間質病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見單靠胸部X線很難將MPP與其他病原菌肺炎相鑒別輔助檢查—胸片MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如57輔助檢查—胸部CTMPP的CT影像可表現(xiàn)為結節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結大、胸腔積液等。胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息，同時有助于與肺結核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴格掌握CT檢查的適應征。肺實變較間質病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收。輔助檢查—胸部CTMPP的CT影像可表現(xiàn)為結節(jié)狀或小斑片狀影58病原學診斷分離培養(yǎng)從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診斷的可靠標準，但常規(guī)培養(yǎng)需10一14d甚至更長時間，對臨床早期診斷的意義不大，常用于回顧性診斷和研究。快速培養(yǎng)敏感性和特異性均不高，價值有限。非特異性血清學診斷冷凝集試驗(CA)，MP感染時陽性率僅為50％左右腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒等感染也可誘導血清冷凝集素的產生，故僅作為MP感染的參考特異性血清學診斷單次測定MP-IgM陽性對診斷MP的近期感染有價值恢復期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時MP-IgM一般感染后4—5d才出現(xiàn)，持續(xù)1～3個月甚至更長，嬰幼兒由于免疫功能不完善、產生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體病原學診斷分離培養(yǎng)MP-IgM一般感染后4—5d才出現(xiàn)，持59病原學診斷核酸診斷：特異性強、敏感、快速，可用于早期診斷。RT-PCR技術：可以定性、定量分析環(huán)介導的等溫擴增(LAMP)技術：恒溫條件易實現(xiàn)，并能滿足基層和現(xiàn)場調查的需要RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術：能反映MP在人體內的生存情況，為疾病分期提供參考核酸擴增診斷技術不受年齡、產生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響，在MP感染早期的檢出率最高，但要與MP感染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別。MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達50％，MP—DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周，個別長達7個月之久！病原學診斷核酸診斷：特異性強、敏感、快速，可用于早期診斷。M60其他檢查血常規(guī)＋CRP：WBC計數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計數(shù)可>10×109／L或<4×109／L，部分患兒出現(xiàn)PLT增多。CRP是急性時相炎癥指標，有報道RMPP或重癥MPP患兒多明顯升高。PCT濃度不能用以區(qū)分MP和非MP病原；血清學檢查：RMPP或重癥MPP患兒血清LDH多明顯升高，可作為給予全身糖皮質激素治療的參考指標；少數(shù)患兒的Coombs試驗陽性；D二聚體檢測則有助于判斷是否存在高凝狀態(tài)。其他檢查血常規(guī)＋CRP：WBC計數(shù)多正常，重癥患兒的WBC61診斷與鑒別診斷肺炎的表現(xiàn)和／或影像學改變，結合MP病原學檢查即可診斷為MPP。需要與細菌性肺炎、肺結核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等疾病鑒別。部分可混合細菌或病毒感染。診斷與鑒別診斷肺炎的表現(xiàn)和／或影像學改變，結合MP病原學檢62治療—抗生素選擇大環(huán)內酯類抗菌藥物：目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。阿奇霉素（第2代）用法：10mg／(kg·d)

qd，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5～7d，4d后可重復第2個療程。對于嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重。

Azithromycin10mg/kginonedose(maximumdose500mg)onthefirstdayand5mg/kginonedose(maximumdose250mg)forfourdays紅霉素（第1代）用法：10～15mg／(kg·次)

q12h，療程10～14d，個別嚴重者可適當延長。Erythromycin30to40mg/kgperdayinfourdivideddoses(maximumdailydose2g)for10days停藥依據臨床癥狀、影像學表現(xiàn)以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP—DNA轉陰作為停藥指征。治療—抗生素選擇大環(huán)內酯類抗菌藥物：目前治療兒童MPP的首選63治療—抗生素選擇非大環(huán)內酯類抗菌藥物：該類藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)、替加環(huán)素等，因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質發(fā)育不良等不良反應，應用于8歲以上患兒。美滿霉素：首劑4mg/kg，2-4mg/kg*d維持（分2次）喹諾酮類抗生素該類藥物與MP的DNA解旋酶和拓撲異構酶Ⅳ發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質合成，對MP有抑制作用本藥可能對骨骼發(fā)育產生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制Levofloxacin（fortheMacrolideresistanceMPP）?≥6monthsand<5years–10mg/kgperdoseevery12hoursfor10days(maximumdailydose750mg)for10days?≥5years–10mg/kgperdoseonceperday(maximumdailydose500mg)for10days混合感染的治療：若有合并其他病原微生物的證據，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。治療—抗生素選擇非大環(huán)內酯類抗菌藥物：64治療—激素應用對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎癥反應及肺不張，可應用吸入型糖皮質激素，療程1～3周。急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質激素。多數(shù)研究采用常規(guī)劑量與短療程，甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)，療程3—5d也有研究采用沖擊療法取得良好的效果持續(xù)高熱大于7d、CRP>110mg／L，中性粒細胞%>0．78，血清LDH>478IU／L，血清鐵蛋白>328g／L及肺CT提示整葉致密影，可能預示常規(guī)劑量糖皮質激素治療效果不佳。治療—激素應用對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X65治療—其他丙種球蛋白：不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療如果合并中樞神經系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、ITP等自身免疫性疾病時，可考慮應用一般采用1g／(kg·d)，1～2d纖維支氣管鏡:已成為兒科呼吸疾病診治中安全、有效和不可缺少的手段。MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，及時解除呼吸道阻塞對減輕高熱等癥狀、促進肺復張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義。治療—其他丙種球蛋白：不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療66Case1#7歲女童，急性起病“發(fā)熱、咳嗽5天”天來診Tmax39.4℃，熱峰2~3次/天，伴咳嗽劇烈，刺激性干咳為主，口服阿奇霉素2天，咳嗽略好轉PE:精神反應可，咽充血，雙側扁桃體II°，無膿，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心腹（-）血常規(guī)：WBC9.53*109/L,Neu%62.6%,Lym%20.3%,CRP77mg/LX-rayCase1#7歲女童，急性起病67雙肺紋理增多，右肺上葉可見大片高密度影，邊界清晰，右側上葉水平裂上抬，右肺門影增大——右肺上葉炎癥，伴右肺上葉膨脹不全可能病原？典型嗎？雙肺紋理增多，右肺上葉可見大片高密度影，邊界清晰，右側上葉水68Thankyou!!Thankyou!!69

第三章高等學校

第一節(jié)高等學校的地位一、公立高等學校的地位

1、行政法律關系中——行政相對人地位

2、民事法律關系中——法人地位

3、公法人中的特別法人二、私立高等學校地位與公立高等學校大致相同第三章高等學校70

2002年12月28日《民辦教育促進法》第5條明確規(guī)定：“民辦學校與公辦學校具有同等的法律地位，國家保障民辦學校的辦學自主權?！?002年12月28日《民辦教育促進法》第5條明確規(guī)定71

第二節(jié)高等學校的設立一、設立原則

1、符合國家高等教育發(fā)展規(guī)劃

2、符合國家利益和社會公共利益（3、不得以營利為目的——已刪）

思考：教育公益性問題

《中華人民共和國教育法》第八條:教育活動必須符合國家和社會公共利益。第二節(jié)高等學校的設立一、設立原則72《中華人民共和國教育法》第二十五條第3款：任何組織和個人不得以營利為目的舉辦學校及其他教育機構。

修改為：以財政性經費、捐贈資產舉辦或者參與舉辦的學校及其他教育機構不得設立為營利性組織。（25條改為26條）

《中華人民共和國教育法》第二十五條第3款：任何組織和個人不得73《高等教育法》第二十四條：設立高等學校，應當符合國家高等教育發(fā)展規(guī)劃，符合國家利益和社會公共利益，不得以營利為目的。

修改為：設立高等學校，應當符合國家高等教育發(fā)展規(guī)劃，符合國家利益和社會公共利益。

《高等教育法》第二十四條：設立高等學校，應當符合74

公益性:不能以營利為目的辦學；教育與宗教相分離。問題：辦學能否營利？“營利”與“營利為目的”如何區(qū)分？

《民辦教育促進法》（舊）第五十一條：民辦學校在扣除辦學成本、預留發(fā)展基金以及按照國家有關規(guī)定提取其他的必需的費用后，出資人可以從辦學結余中取得合理回報。（現(xiàn)已刪除）公益性:不能以營利為目的辦學；教育與75

第十九條

民辦學校的舉辦者可以自主選擇設立非營利性或者營利性民辦學校。但是，不得設立實施義務教育的營利性民辦學校。非營利性民辦學校的舉辦者不得取得辦學收益，學校的辦學結余全部用于辦學。營利性民辦學校的舉辦者可以取得辦學收益，學校的辦學結余依照公司法等有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定處理。

——《民辦教育促進法》新修訂第十九條

民辦學校的舉辦者可以自主選擇設立非76如何界定非營利性和營利性民辦學校？

非營利性民辦學校的舉辦者不得取得辦學收益，學校的辦學結余全部用于辦學。營利性民辦學校的舉辦者可以取得辦學收益，學校的辦學結余依照公司法等有關法律法規(guī)的規(guī)定處理。兩者的區(qū)別在于，學校存續(xù)期間舉辦者能否取得辦學收益、學校終止時能否分配辦學結余。對于現(xiàn)有的民辦學校，規(guī)定學校終止時，出資人可以按照法律規(guī)定取得相應的補償或者獎勵。如何界定非營利性和營利性民辦學校？77二、設立條件

《教育法》（26）27條，基本條件：（1）有組織機構和章程

“大學章程”現(xiàn)狀及分析（2）有合格的教師（3）有符合規(guī)定標準的教學場所