2022年醫(yī)學(xué)專題-第二十八章抗心絞痛藥

抗心絞痛藥第二十七章第一頁，共三十八頁。

第一節(jié)概述心絞痛（anginapectoris）：冠脈供血不足引起心肌急劇(jíjù)、暫時的缺血、缺氧綜合征。是冠心病的常見類型。分類：

①勞累性心絞痛穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型

②自發(fā)性心絞痛

臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛③混合性心絞痛第二頁，共三十八頁。主要(zhǔyào)病理生理機制心肌O2的供需失去平衡（供O2↓/需O2↑）→心肌暫時性缺血缺氧→乳酸、丙酮酸、組胺等代謝產(chǎn)物(chǎnwù)蓄積→刺激心肌傳入神經(jīng)末梢引起疼痛。

第三頁，共三十八頁。收縮壓×心率(xīnlǜ)×左心室射血時間第四頁，共三十八頁。主要防治(fángzhì)對策降低(jiàngdī)心肌耗氧量擴張冠狀動脈，增加冠脈供血抑制血小板聚集、抗血栓第五頁，共三十八頁。常用藥物硝酸(xiāosuān)酯類及亞硝酸(xiāosuān)酯類—

硝酸甘油腎上腺素受體阻斷藥—

普萘洛爾鈣通道阻滯藥—

硝苯地平第六頁，共三十八頁。第二節(jié)硝酸酯類

硝酸甘油（nitroglycerin）體內(nèi)過程口服因首關(guān)效應(yīng)(xiàoyìng)，生物利用度8%。硝酸甘油舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收。可經(jīng)皮膚吸收，也可以靜脈給藥。主要在肝中代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合由腎臟排出。第七頁，共三十八頁。第八頁，共三十八頁。2.擴張冠脈，改善缺血區(qū)血液灌注

較大(jiàodà)心外膜血管輸送血管舒張側(cè)枝血管狹窄的冠脈

對阻力血管舒張作用弱

第九頁，共三十八頁。心肌缺血時的血流量分布(fēnbù)應(yīng)用硝酸(xiāosuān)酯類后的血流量分布血液從阻力較大(jiàodà)的非缺血區(qū)經(jīng)擴張的側(cè)枝血管流向阻力較小的缺血區(qū)第十頁，共三十八頁。3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性擴張靜脈→回心血量↓→心室內(nèi)壓↓擴張動脈→室壁張力↓→有效灌注(guànzhù)壓↑→血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)↑第十一頁，共三十八頁。心外膜心肌心內(nèi)膜心室(xīnshì)腔壓力(yālì)張力(zhānglì)肌張力壓力第十二頁，共三十八頁。4.保護缺血的心肌細胞，減輕缺血損傷釋放NO促進PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽生成與釋放保護心肌、減輕缺血損傷、縮小梗死范圍、改善(gǎishàn)心肌重構(gòu)增強心肌的電穩(wěn)定性，消除折返，改善傳導(dǎo)，減少合并癥第十三頁，共三十八頁。作用機制1.在平滑肌細胞經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶催化(cuīhuà)釋放NO→

NO＋受體→激活GC→cGMP的含量↑→激活cGMP依賴性蛋白激酶→胞內(nèi)Ca2+↓→擴血管，抑制血小板聚集、粘附

2.促進內(nèi)源性PGI2產(chǎn)生3.細胞膜的超級化（與降鈣素基因相關(guān)肽等物質(zhì)的生成和釋放有關(guān)）

—擴血管第十四頁，共三十八頁。臨床應(yīng)用1.各型心絞痛

舌下含服緩解癥狀，貼劑預(yù)防(yùfáng)發(fā)作2.心肌梗死

靜脈給藥反復(fù)連續(xù)使用要限制用量，以免血壓過度降低3.心衰：降低前后負荷4.急性呼吸衰竭及肺動脈高壓：舒張肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通氣第十五頁，共三十八頁。不良反應(yīng)及注意事項多數(shù)不良反應(yīng)由血管舒張引起1.一般劑量

面頰部皮膚發(fā)紅，搏動性頭痛，眼內(nèi)壓升高。2.大劑量

直立性低血壓及暈厥3.劑量過大

冠脈灌注壓過低，并反射性興奮交感神經(jīng)，增加耗氧，加重心絞痛。4.超劑量

高鐵血紅蛋白(xuèhóngdànbái)癥（嘔吐，發(fā)紺）第十六頁，共三十八頁。5.連續(xù)應(yīng)用2w左右可產(chǎn)生耐受性：特點：影響因素多（劑量、頻率、給藥途徑、劑型）、停藥可以(kěyǐ)恢復(fù)、同類有交叉耐受性、動脈更容易產(chǎn)生機制：不十分清楚1.血管耐受：反復(fù)用藥致血管平滑肌細胞內(nèi)膜－SH耗竭，NO形成障礙。2.非血管機制（偽耐受）：血管內(nèi)壓力迅速下降，反射性興奮交感神經(jīng)，激活RAS。3.神經(jīng)內(nèi)分泌改變，自由基的生成。預(yù)防措施：避免大劑量給藥和無間歇給藥補充－SH供體，合理調(diào)配膳食第十七頁，共三十八頁。第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷(zǔduàn)藥減少心絞痛發(fā)作(fāzuò)次數(shù)改善缺血性心電圖增加患者運動耐量改善缺血區(qū)代謝縮小心肌梗死范圍

一線藥物第十八頁，共三十八頁。第十九頁，共三十八頁。2改善(gǎishàn)缺血區(qū)心肌供血心肌耗氧量?，使正常區(qū)域的阻力血管收縮→血液流向代償性擴張的缺血區(qū)心率?→心舒期?→有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜增加(zēngjiā)缺血區(qū)的側(cè)支循環(huán)缺血區(qū)血流增加(zēngjiā)第二十頁，共三十八頁。3因阻斷β受體，可抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸的含量4改善心肌缺血區(qū)對葡萄糖的攝取與利用，改善糖代謝，減少心肌耗氧5促進(cùjìn)氧自Hb的解離，增加組織供氧第二十一頁，共三十八頁。臨床應(yīng)用1.心絞痛

尤其是對硝酸酯類不敏感伴有心律失常和高血壓的穩(wěn)定型患者(huànzhě)，不宜用于變異型心絞痛2.心肌梗死

縮小心肌梗死的范圍但能抑制心肌收縮力，應(yīng)慎用。第二十二頁，共三十八頁。用藥注意一般宜口服給藥個體差異大，宜從小劑量開始，逐漸增量，久用停藥時應(yīng)逐漸減量。不宜(bùyí)用于變異型心絞痛、外周血管痙攣者、哮喘病人、心率過慢者和嚴重心衰者。禁用于血脂異常的患者與硝酸酯類合用效果好硝酸異山梨酯較好，主要用于穩(wěn)定型第二十三頁，共三十八頁。

硝酸酯類普萘洛爾耗O2心縮力

心率

心室容積

射血時間(shíjiān)

血壓

合用取長補短，用量減少，副作用減少

硝酸酯類和受體阻斷(zǔduàn)藥合用見P279第二十四頁，共三十八頁。第四節(jié)鈣通道阻滯(zǔzhì)藥抗心絞痛作用及機制1.降低心肌耗氧量擴張外周血管，減輕心臟前后負荷抑制心肌收縮，減慢心率

過度擴血管反射增快心率和增加心收縮力

過度抑制心臟，增加心室容積、延長射血時間2.舒張冠狀血管抑制Ca2+內(nèi)流，舒張冠脈

較大的輸送血管和小阻力血管

痙攣(jìnɡluán)血管增加側(cè)枝循環(huán)第二十五頁，共三十八頁。3.保護缺血心肌細胞抑制細胞外Ca2＋內(nèi)流，減輕缺血心肌細胞的Ca2＋超負荷，保護心肌細胞，對于心肌梗死的病人，可以縮小梗死范圍4.抑制血小板聚集降低血小板內(nèi)Ca2＋濃度5.促進(cùjìn)內(nèi)皮細胞產(chǎn)生及釋放內(nèi)源性NO第二十六頁，共三十八頁。臨床應(yīng)用1.主要用于心絞痛（穩(wěn)定型和變異型）和急性心肌梗死2.與β受體阻斷藥相比，有以下優(yōu)點：

①變異性心絞痛療效是最佳適應(yīng)癥②適用于心肌缺血伴有外周血管痙攣性疾病

③更適合(shìhé)心肌缺血伴有支氣管哮喘④較少誘發(fā)心衰第二十七頁，共三十八頁。鈣通道阻滯(zǔzhì)藥

硝苯地平

變異型最有效，對穩(wěn)定型也有效與受體阻斷藥合用(héyòng)好，尤其是合并高血壓和心率過快

維拉帕米對穩(wěn)定型有效，對變異型不單獨使用

與受體阻斷藥合用對心臟抑制過強，合用要慎重，與硝酸酯類合用

地爾硫卓對各型都可以使用第二十八頁，共三十八頁。

硝酸(xiāosuān)酯類普萘洛爾nifver心縮力

心率

心室容積

室壁張力

±心室壓力

硝酸(xiāosuān)酯類、受體阻斷藥和CCB合用第二十九頁，共三十八頁。第三十頁，共三十八頁。第五節(jié)其他(qítā)抗心絞痛藥物卡維地洛carvedilol尼可地爾nicorandil嗎多明molsidomine第三十一頁，共三十八頁。思考題硝酸甘油與普萘洛爾合用于治療心絞痛有何優(yōu)點？為什么？（從其作用原理解釋合用療效(liáoxiào)↑，不良影響互相抵消）第三十二頁，共三十八頁。思考題1、以下何項不是影響心肌耗氧量的因素：DA心室容積B心室壁張力

C心率D心內(nèi)傳導(dǎo)

E心肌收縮力2、硝酸甘油治療心絞痛以下列何項為最基本的作用機制CA．增加供氧B．減少射血時間

C．擴張血管(xuèguǎn)

D．減慢心率

E．促進心外膜血向內(nèi)膜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移第三十三頁，共三十八頁。思考題3硝酸甘油以下何項不良反應(yīng)與血管舒張作用無關(guān)DA搏動性頭痛B眼內(nèi)壓升高

C體位性低血壓D高鐵血紅蛋白癥

E心率加快4普萘洛爾和硝酸甘油均可引起CA心率減慢B心率加快

C血壓下降D冠脈擴張(kuòzhāng)

E心室容積增加第三十四頁，共三十八頁。思考題5以下何項不是β受體阻滯劑抗心絞痛機制CA心肌收縮力下降B心率減慢

C游離脂肪酸增加D促進氧合血紅蛋自解離

E增加缺血區(qū)供血

6普萘洛爾不宜用于治療以下何類心絞痛AA變異型心絞痛B穩(wěn)定型心絞痛

C不穩(wěn)定型心絞痛D伴高血壓的心絞痛

E伴快速(kuàisù)型心律失常的心絞痛第三十五頁，共三十八頁。思考題7以下何項不是鈣拮抗劑抗心絞痛機制EA心肌收縮力下降(xiàjiàng)

B心率減慢C減輕“鈣超載”D抑制交感遞質(zhì)釋放E內(nèi)皮細胞合成和釋放NO減少第三十六頁