老年人高血壓課件

老年人高血壓

重醫(yī)附二院老年科鄧瑋老年人高血壓

老年人高血壓的定義老年人：歐美>65歲，我國>60歲三次非同日血壓≧140/90mmHg原因：1老年期前的各種高血壓延續(xù)而來(混合型）2年齡增加，大動(dòng)脈粥樣硬化，血管順應(yīng)性下降（單純收縮期高血壓）老年人高血壓的定義老年人：歐美>65歲，我國>60歲老年人高血壓的流行病學(xué)特征1、患病率高：1991年高血壓患病率調(diào)查≧18歲非老年人≧65/60歲老年人美國23%50%中國13.6%40.4%老年人高血壓的流行病學(xué)特征1、患病率高：≧18歲非老年人老年人高血壓的流行病學(xué)特征2、患病率隨增齡而升高：

我國≧65歲的老年人群，高血壓患病率為49-57%；

≧80歲的老年人群，高血壓患病率為65.6%。老年人高血壓的流行病學(xué)特征2、患病率隨增齡而升高：老年人高血壓的流行病學(xué)特征3、性別差異：

高血壓患病率：非老年男性高于女性老年女性（42.1%）高于男性（38.5%）≧80歲老年人性別差異縮小老年人高血壓的流行病學(xué)特征3、性別差異：老年人高血壓的病理生理特點(diǎn)（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低（二）外周血管阻力顯著升高（三）細(xì)胞外容量增加（四）壓力感受器敏感性減退（五）其他老年期易患因素老年人高血壓的病理生理特點(diǎn)（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低隨增齡，大動(dòng)脈彈力薄板層斷裂、破碎；管壁膠原與彈性蛋白比值失調(diào)、纖維化；動(dòng)脈中層鈣化、內(nèi)膜粥樣硬化；大動(dòng)脈順應(yīng)性降低35%，可使收縮壓升高25%，舒張壓下降12%。（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低隨增齡，大動(dòng)脈彈力薄板層斷裂、破碎；（二）外周血管阻力顯著升高

器質(zhì)性原因隨著增齡，小動(dòng)脈粥樣硬化程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高。功能性原因隨著衰老，血管平滑肌β受體的反應(yīng)性降低，而α受體的反應(yīng)性無明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢(shì)，外周血管阻力升高。

（二）外周血管阻力顯著升高

器質(zhì)性原因（三）細(xì)胞外容量增加

老年人對(duì)食物中的鈉較敏感老年人動(dòng)脈擴(kuò)張度和容積降低，輕度容量增加即使收縮壓明顯升高（三）細(xì)胞外容量增加

老年人對(duì)食物中的鈉較敏感（四）壓力感受器敏感性減退頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性降低：血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器實(shí)現(xiàn)，血壓升高時(shí)感受器傳入沖動(dòng)增加，使交感神經(jīng)活動(dòng)下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)血壓。心房和肺靜脈的低壓感受壓器敏感性降低（四）壓力感受器敏感性減退頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性（五）其他老年期易患因素

老年人味覺減退，喜食咸食老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖易發(fā)生高血壓老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥老年人交感活性高老年人腎臟排鈉能力低（五）其他老年期易患因素

老年人味覺減退，喜食咸食

老年人高血壓的特點(diǎn)（一）單純收縮期高血壓多見（二）易發(fā)生體位性低血壓（三）血壓波動(dòng)大（四）脈壓差較大（五）并發(fā)癥多嚴(yán)重（六）存在假性高血壓老年人高血壓的特點(diǎn)（一）單純收縮期高血壓多見（一）單純收縮期高血壓（ISH）多見單純收縮期高血壓（Isolatedsystolichypertension):收縮期≧140mmHg，而舒張期<90mmHg。在ISH患者中，老年人占86%在老年高血壓患者中，ISH占60%隨增齡，ISH逐漸增多（一）單純收縮期高血壓（ISH）多見單純收縮期高血壓（Iso老年人群中ISH的患病率

(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89歲)高血壓類型弗明翰研究中老年女性(65-89歲)高血壓類型*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%老年人群中ISH的患病率

(Framin收縮壓，而不是舒張壓，

隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢(shì)收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺(tái)期，在70歲左右緩慢下降A(chǔ)daptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血壓(mmHg)1601401201008060

15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年齡組(歲)SBPDBP收縮壓，而不是舒張壓，

隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長1、不同人群的ISH危害差異大非老年人ISH：左室收縮力增強(qiáng)β受體阻滯劑療效好，危險(xiǎn)性較小老年人ISH：大動(dòng)脈粥樣硬化使其順應(yīng)性降低擴(kuò)血管劑較有效，危害大，預(yù)后差1、不同人群的ISH危害差異大非老年人ISH：左室收縮力增強(qiáng)2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（1）主要是因?yàn)榇髣?dòng)脈僵硬度增加心臟收縮心臟舒張心臟收縮心臟舒張大動(dòng)脈血管彈性好血管僵硬2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（1）主要是因?yàn)榇髣?dòng)脈僵硬度增加心2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制(2)腎功能的減退 隨著年齡的增長，腎血流量降低，有效腎單位減少。老齡還可伴有腎小動(dòng)脈玻璃樣退行性變。腎小球?yàn)V過率減低，腎小管回吸收與排泌功能受損，腎單位不能正常排泌或保留鈉。2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制(2)腎功能的減退2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（3）血容量的變化 血容量隨年齡的增長而下降，但由于動(dòng)脈擴(kuò)張度和容積下降，容積—壓力的關(guān)系左移，很小的容量增加可引起較大幅度的動(dòng)脈壓，尤其是收縮壓的增高。2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（3）血容量的變化3、老年人ISH的特點(diǎn)患病率高血壓波動(dòng)大且節(jié)律紊亂易發(fā)生心力衰竭3、老年人ISH的特點(diǎn)患病率高（二）易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓：患者從臥位到坐位或直立位時(shí)，或長時(shí)間站立出現(xiàn)收縮壓降低>20mmHg，舒張壓降低>10mmHg?；蛄⑽粫r(shí)收縮壓下降>10mmHg伴眩暈或虛弱。動(dòng)脈硬化生理活動(dòng)體位性低血壓壓力感受差環(huán)境因素（二）易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓：患者從臥位到坐位或直立（三）血壓波動(dòng)大進(jìn)食后：機(jī)制：餐后內(nèi)臟血流灌注增加壓力感受器敏感性降低餐后交感神經(jīng)張力不足體位：晝夜：季節(jié)：1/3老年患者血壓呈季節(jié)性變化夏低冬高（三）血壓波動(dòng)大進(jìn)食后：機(jī)制：餐后內(nèi)臟血流灌注增加（四）脈壓差較大脈壓反映了血液循環(huán)的波動(dòng)性，是衡量大動(dòng)脈僵硬程度的可靠指標(biāo)。大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，收縮期不能緩解主動(dòng)脈壓力升高，舒張期彈性回縮差，導(dǎo)致脈壓增高。（四）脈壓差較大脈壓反映了血液循環(huán)的波動(dòng)性，是衡量大動(dòng)脈僵硬（五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重與高血壓有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎功能衰竭、主動(dòng)脈夾層等。與加速的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的：冠心病、TIA、腦卒中、腎動(dòng)脈狹窄、周圍血管病等。（五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重與高血壓有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血（六）存在假性高血壓假性高血壓（Pseudohypertention）指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，使這種間接測(cè)法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于30～80mmHg。Osler試驗(yàn)陽性（袖帶充氣壓超過所測(cè)血壓20mmHg，可摸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)）提示假性高血壓。（六）存在假性高血壓假性高血壓（Pseudohyperten老年高血壓診斷要點(diǎn)定期測(cè)壓檢測(cè)方法：診所偶測(cè)血壓自我測(cè)量血壓

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

區(qū)分真假高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如腎動(dòng)脈粥樣硬化等）評(píng)估病情老年高血壓診斷要點(diǎn)定期測(cè)壓老年高血壓的治療（一）老年高血壓的治療目的（二）老年高血壓的治療目標(biāo)（三）老年高血壓的治療原則（四）老年人高血壓的非藥物治療（五）老年人高血壓的藥物治療老年高血壓的治療（一）老年高血壓的治療目的（一）老年高血壓的治療目的通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度的降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保護(hù)腎功能，避免體位性低血壓和藥物性低血壓。2003年5月公布的JNC7指出：老年人積極治療收縮期高血壓，可降低腦卒中危險(xiǎn)25％～44％，降低冠心病危險(xiǎn)至少27％，降低總心血管病危險(xiǎn)17％～40％。（一）老年高血壓的治療目的通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)（二）老年高血壓的治療目標(biāo)老年人降壓目標(biāo)：收縮壓降至150mmHg以下伴糖尿病的老年人：血壓控制在130/80mmHg以下避免舒張壓過低（<70mmHg)（二）老年高血壓的治療目標(biāo)老年人降壓目標(biāo)：收縮壓降至150m（三）老年高血壓的治療原則個(gè)體化始劑量小緩慢降壓副作用小服法簡單（三）老年高血壓的治療原則個(gè)體化（四）老年人高血壓的非藥物治療重視心理社會(huì)因素：保持樂觀心態(tài)注意飲食結(jié)構(gòu)：低鈉、低脂、合理膳食控制體重：戒煙、限酒：提高老年人的自我保護(hù)能力老年高血壓病人健康教育（四）老年人高血壓的非藥物治療重視心理社會(huì)因素：保持樂觀心態(tài)（五）老年人高血壓的藥物治療1、治療原則：小劑量開始用藥聯(lián)合用藥原則治療個(gè)體化原則應(yīng)用長效制劑：24小時(shí)谷峰比>50%（五）老年人高血壓的藥物治療1、治療原則：老年人藥代動(dòng)力學(xué)腎臟功能藥物蓄積血漿白蛋白游離/結(jié)合狀態(tài)藥物的分布改變身體脂肪脂溶性藥物分布增加身體總水分水溶性藥物分布減少肝內(nèi)酶活力藥物肝內(nèi)代謝速度變慢老年人藥代動(dòng)力學(xué)腎臟功能藥物蓄積2、老年高血壓常用藥物

種類適應(yīng)癥禁忌癥利尿劑ISH、心衰代謝紊亂β受體阻滯劑輕中度高血壓哮喘、傳導(dǎo)阻滯鈣拮抗劑ISH、周圍血管病收縮期心衰ACEI、ARB心衰、糖尿病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（一線）復(fù)合制劑健忘的老年人2、老年高血壓常用藥物 種類適應(yīng)癥禁忌癥利尿劑ISH、心衰代種類適應(yīng)癥強(qiáng)制反指征可能反指征噻嗪類利尿劑心衰；老年人；單純收縮期高血壓痛風(fēng)孕婦襻利尿劑腎功能不全；心衰抗醛固酮利尿劑心衰；心肌梗死后腎衰竭；高鉀血癥阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心衰；孕婦；心動(dòng)過速哮喘；COPD；II－III度房室傳導(dǎo)阻滯周圍血管疾?。惶悄土慨惓?；運(yùn)動(dòng)員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年人；單純收縮期高血壓；周圍血管疾病；心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；孕婦心動(dòng)過速；心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；室上性心動(dòng)過速II－III度房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭ACE抑制劑心衰；左室障礙；心梗后；非糖尿病腎病，I型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARBII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制劑孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓心力衰竭種類適應(yīng)癥強(qiáng)制反指征可能反指征噻嗪類利尿劑心衰；老年人；單純藥物治療一、利尿劑

以低劑量利尿劑為基礎(chǔ)治療老年單純收縮期高血壓（ISH），能顯著減少各種心血管事件、卒中發(fā)病率和總死亡率，可使心力衰竭的危險(xiǎn)降低，對(duì)非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。藥物治療一、利尿劑藥物治療二、-受體阻滯劑

經(jīng)大宗病例臨床研究證實(shí)，-受體阻滯劑能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降低卒中等心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。但-受體阻滯劑潛在的負(fù)性變時(shí)變力作用，可產(chǎn)生心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮抑制等，對(duì)支氣管痙攣、胰島素敏感性下降等不利影響也不容忽視。藥物治療二、-受體阻滯劑藥物治療三、鈣拮抗劑

老年高血壓病人經(jīng)鈣拮抗劑長期治療能明顯降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。適用于高血壓合并心絞痛、周圍血管疾病、高血壓合并糖耐量異常、高血壓合并腎臟損害。藥物治療三、鈣拮抗劑藥物治療四、ACEI

ACEI作用平穩(wěn)，副作用少于利尿劑、-受體阻滯劑和中樞性降壓藥，易為老年人耐受，對(duì)脂質(zhì)、糖代謝有良好影響，更重要的是能保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。藥物治療四、ACEI藥物治療五、AngⅡAT1受體拮抗劑WHO/ISH推薦為第一線藥。晚近大量研究證明，AngⅡAT1受體拮抗劑顯示出它獨(dú)特的強(qiáng)效降壓作用和可靠的耐受性，具有高效、長效、平穩(wěn)降壓等特點(diǎn)，降壓的谷峰比值較高約為65%～80%且相當(dāng)穩(wěn)定，亦不影響心率、心律、心率變異性和血壓的晝夜節(jié)律。長期服用，不僅耐受良好，其副作用輕微與安慰劑相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。藥物治療五、AngⅡAT1受體拮抗劑藥物治療六、-受體阻滯劑

適用于血脂異常和糖耐量異常的患者，但會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等（即“首劑效應(yīng)”），不適合用于治療老年高血壓病。藥物治療六、-受體阻滯劑藥物治療七、其它許多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥如利血平等因其副作用大，不宜作為一線降壓藥。直接血管擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪常引起反射性心動(dòng)過速，頭痛和水鈉儲(chǔ)留，也不適于作為一線藥物。藥物治療七、其它藥物治療八、聯(lián)合用藥對(duì)于許多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而藥物劑量的增加常伴隨副作用的加大，往往使患者難以耐受，這時(shí)最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。HOT研究的最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)，70%的患者處于聯(lián)合用藥狀態(tài)。聯(lián)合用藥是絕大多數(shù)患者成功達(dá)到目標(biāo)血壓的關(guān)鍵。藥物治療八、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥

WHO/ISH主張合理的藥物聯(lián)合方案如下：1、利尿劑和ACEI或ARB2、利尿劑和-受體阻滯劑3、-受體阻滯劑和二氫吡啶鈣拮抗劑4、鈣拮抗劑和ACEI或ARB5、-受體阻滯劑和α受體阻滯劑聯(lián)合用藥 WHO/ISH主張合理的藥物聯(lián)合3、特殊類型高血壓治療（1）類型選用降壓藥物ISH長效二氫吡啶類CCB/噻嗪類利尿劑伴冠心病β受體阻滯劑、ACEI、長效CCB伴糖尿病ACEI、ARB、β受體阻滯劑伴骨質(zhì)疏松除袢利尿劑外的利尿劑伴左室肥厚ACEI、利尿劑伴心衰ACEI、螺內(nèi)酯類利尿劑（忌CCB）伴高血脂減重、ACEI、CCB3、特殊類型高血壓治療（1）類型選用降壓藥物ISH長效二氫吡3、特殊類型高血壓治療（2）類型選用降壓藥物伴腎臟病變CCB、雙通道ACEI（？）伴高尿酸血癥CCB、ARB（忌利尿劑）伴哮喘、慢支炎CCB(忌β阻滯劑）伴精神抑郁癥CCB、ACEI（忌利血平、甲基多巴）伴消化性潰瘍忌利血平、益多脂手術(shù)期高血壓利尿劑、β阻滯劑、ACEI、靜脈藥3、特殊類型高血壓治療（2）類型選用降壓藥物伴腎臟病變CCB>80歲的老年人高血壓治療>80歲高血壓病人的降壓治療能預(yù)防腦卒中、心力衰竭，但可能輕度增加腦卒中以外的病死率>80歲高血壓者若SBP>180mmHg，3月內(nèi)緩慢降壓目標(biāo)血壓：DBP>80mmHg，SBP在140~160mmHg間>80歲的老年人高血壓治療>80歲高血壓病人的降壓治療能舉例患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高220/100mmHg，就診時(shí)正在服用復(fù)方羅布麻片2片，一天2次；

同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹窄，左回旋支（LCX）遠(yuǎn)端50%狹窄，運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像正常；就診血壓170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,

血糖正常。舉例診斷：冠心病心絞痛（勞力+自發(fā)型），高血壓3級(jí)、極高危，血脂異常

診斷：處方阿司匹林100mg一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利25mg一天2次,氨氯地平5mg一天1次,美托洛爾25mg一天2次，二硝酸異山梨醇酯15mg一天3次

處方處方2周后血壓平穩(wěn)138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）處方處方氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同時(shí)改善生活方式。隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C2.2mmol/L）均達(dá)標(biāo)。處方處方分析：（1）降血壓時(shí)，體現(xiàn)冠心病“ABC”二級(jí)預(yù)防方案，即A：阿司匹林及ACEI/ARB；

B：β阻滯劑；C他汀類藥物。（2）一藥多效：β阻滯劑和氨氯地平既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥；而且兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消。

處方分析：處方分析：（3）ACEI明顯咳嗽時(shí)，可用ARB替代之，氯沙坦同時(shí)降低血壓和尿酸，個(gè)性化配伍，藝術(shù)用藥。（4）與時(shí)俱進(jìn)，動(dòng)態(tài)中保持最合適的方案，選好主藥、兼顧輔藥、加加減減、科學(xué)調(diào)藥。處方分析：合理用藥體會(huì)（1）落實(shí)指南，把握方向，針對(duì)性強(qiáng)，具體的病人具體分析，全面評(píng)估血壓變化、合并疾病及其危險(xiǎn)因素、用藥情況等，科學(xué)決策、制定出合理的用藥方案，并長期堅(jiān)持。合理用藥體會(huì)合理用藥體會(huì)（2）

治療程度與病情輕重相匹配，高危強(qiáng)化降壓，如冠心病等危癥，<130/80mmHg；若>160/100mmHg，應(yīng)該2藥或多藥小劑量合用，盡快達(dá)標(biāo)，摸索、維持方案。合理用藥體會(huì)合理用藥體會(huì)（3）提高達(dá)標(biāo)，若無禁忌，盡量合用小劑量利尿劑（4）24小時(shí)血壓平穩(wěn)到理想水平不但血壓達(dá)標(biāo)，而且有效保護(hù)靶器官結(jié)構(gòu)和功能。合理用藥體會(huì)合理用藥體會(huì)（5）合理配伍，取長補(bǔ)短，正作用協(xié)同相加，副作用相互抵消。（6）治療高血壓，同時(shí)全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素。

合理用藥體會(huì)合理用藥體會(huì)（7）牢記4個(gè)目標(biāo)：

a,血壓水平達(dá)標(biāo);

b,保護(hù)心腦腎等靶器官；

c,最高目標(biāo)為防治心腦血管病，延年益壽；

d,注重提高生活質(zhì)量！合理用藥體會(huì)謝謝謝謝老年人高血壓

重醫(yī)附二院老年科鄧瑋老年人高血壓

老年人高血壓的定義老年人：歐美>65歲，我國>60歲三次非同日血壓≧140/90mmHg原因：1老年期前的各種高血壓延續(xù)而來(混合型）2年齡增加，大動(dòng)脈粥樣硬化，血管順應(yīng)性下降（單純收縮期高血壓）老年人高血壓的定義老年人：歐美>65歲，我國>60歲老年人高血壓的流行病學(xué)特征1、患病率高：1991年高血壓患病率調(diào)查≧18歲非老年人≧65/60歲老年人美國23%50%中國13.6%40.4%老年人高血壓的流行病學(xué)特征1、患病率高：≧18歲非老年人老年人高血壓的流行病學(xué)特征2、患病率隨增齡而升高：

我國≧65歲的老年人群，高血壓患病率為49-57%；

≧80歲的老年人群，高血壓患病率為65.6%。老年人高血壓的流行病學(xué)特征2、患病率隨增齡而升高：老年人高血壓的流行病學(xué)特征3、性別差異：

高血壓患病率：非老年男性高于女性老年女性（42.1%）高于男性（38.5%）≧80歲老年人性別差異縮小老年人高血壓的流行病學(xué)特征3、性別差異：老年人高血壓的病理生理特點(diǎn)（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低（二）外周血管阻力顯著升高（三）細(xì)胞外容量增加（四）壓力感受器敏感性減退（五）其他老年期易患因素老年人高血壓的病理生理特點(diǎn)（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低隨增齡，大動(dòng)脈彈力薄板層斷裂、破碎；管壁膠原與彈性蛋白比值失調(diào)、纖維化；動(dòng)脈中層鈣化、內(nèi)膜粥樣硬化；大動(dòng)脈順應(yīng)性降低35%，可使收縮壓升高25%，舒張壓下降12%。（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低隨增齡，大動(dòng)脈彈力薄板層斷裂、破碎；（二）外周血管阻力顯著升高

器質(zhì)性原因隨著增齡，小動(dòng)脈粥樣硬化程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高。功能性原因隨著衰老，血管平滑肌β受體的反應(yīng)性降低，而α受體的反應(yīng)性無明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢(shì)，外周血管阻力升高。

（二）外周血管阻力顯著升高

器質(zhì)性原因（三）細(xì)胞外容量增加

老年人對(duì)食物中的鈉較敏感老年人動(dòng)脈擴(kuò)張度和容積降低，輕度容量增加即使收縮壓明顯升高（三）細(xì)胞外容量增加

老年人對(duì)食物中的鈉較敏感（四）壓力感受器敏感性減退頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性降低：血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器實(shí)現(xiàn)，血壓升高時(shí)感受器傳入沖動(dòng)增加，使交感神經(jīng)活動(dòng)下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)血壓。心房和肺靜脈的低壓感受壓器敏感性降低（四）壓力感受器敏感性減退頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性（五）其他老年期易患因素

老年人味覺減退，喜食咸食老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖易發(fā)生高血壓老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥老年人交感活性高老年人腎臟排鈉能力低（五）其他老年期易患因素

老年人味覺減退，喜食咸食

老年人高血壓的特點(diǎn)（一）單純收縮期高血壓多見（二）易發(fā)生體位性低血壓（三）血壓波動(dòng)大（四）脈壓差較大（五）并發(fā)癥多嚴(yán)重（六）存在假性高血壓老年人高血壓的特點(diǎn)（一）單純收縮期高血壓多見（一）單純收縮期高血壓（ISH）多見單純收縮期高血壓（Isolatedsystolichypertension):收縮期≧140mmHg，而舒張期<90mmHg。在ISH患者中，老年人占86%在老年高血壓患者中，ISH占60%隨增齡，ISH逐漸增多（一）單純收縮期高血壓（ISH）多見單純收縮期高血壓（Iso老年人群中ISH的患病率

(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89歲)高血壓類型弗明翰研究中老年女性(65-89歲)高血壓類型*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%老年人群中ISH的患病率

(Framin收縮壓，而不是舒張壓，

隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢(shì)收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺(tái)期，在70歲左右緩慢下降A(chǔ)daptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血壓(mmHg)1601401201008060

15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年齡組(歲)SBPDBP收縮壓，而不是舒張壓，

隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長1、不同人群的ISH危害差異大非老年人ISH：左室收縮力增強(qiáng)β受體阻滯劑療效好，危險(xiǎn)性較小老年人ISH：大動(dòng)脈粥樣硬化使其順應(yīng)性降低擴(kuò)血管劑較有效，危害大，預(yù)后差1、不同人群的ISH危害差異大非老年人ISH：左室收縮力增強(qiáng)2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（1）主要是因?yàn)榇髣?dòng)脈僵硬度增加心臟收縮心臟舒張心臟收縮心臟舒張大動(dòng)脈血管彈性好血管僵硬2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（1）主要是因?yàn)榇髣?dòng)脈僵硬度增加心2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制(2)腎功能的減退 隨著年齡的增長，腎血流量降低，有效腎單位減少。老齡還可伴有腎小動(dòng)脈玻璃樣退行性變。腎小球?yàn)V過率減低，腎小管回吸收與排泌功能受損，腎單位不能正常排泌或保留鈉。2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制(2)腎功能的減退2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（3）血容量的變化 血容量隨年齡的增長而下降，但由于動(dòng)脈擴(kuò)張度和容積下降，容積—壓力的關(guān)系左移，很小的容量增加可引起較大幅度的動(dòng)脈壓，尤其是收縮壓的增高。2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（3）血容量的變化3、老年人ISH的特點(diǎn)患病率高血壓波動(dòng)大且節(jié)律紊亂易發(fā)生心力衰竭3、老年人ISH的特點(diǎn)患病率高（二）易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓：患者從臥位到坐位或直立位時(shí)，或長時(shí)間站立出現(xiàn)收縮壓降低>20mmHg，舒張壓降低>10mmHg?；蛄⑽粫r(shí)收縮壓下降>10mmHg伴眩暈或虛弱。動(dòng)脈硬化生理活動(dòng)體位性低血壓壓力感受差環(huán)境因素（二）易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓：患者從臥位到坐位或直立（三）血壓波動(dòng)大進(jìn)食后：機(jī)制：餐后內(nèi)臟血流灌注增加壓力感受器敏感性降低餐后交感神經(jīng)張力不足體位：晝夜：季節(jié)：1/3老年患者血壓呈季節(jié)性變化夏低冬高（三）血壓波動(dòng)大進(jìn)食后：機(jī)制：餐后內(nèi)臟血流灌注增加（四）脈壓差較大脈壓反映了血液循環(huán)的波動(dòng)性，是衡量大動(dòng)脈僵硬程度的可靠指標(biāo)。大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，收縮期不能緩解主動(dòng)脈壓力升高，舒張期彈性回縮差，導(dǎo)致脈壓增高。（四）脈壓差較大脈壓反映了血液循環(huán)的波動(dòng)性，是衡量大動(dòng)脈僵硬（五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重與高血壓有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎功能衰竭、主動(dòng)脈夾層等。與加速的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的：冠心病、TIA、腦卒中、腎動(dòng)脈狹窄、周圍血管病等。（五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重與高血壓有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血（六）存在假性高血壓假性高血壓（Pseudohypertention）指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，使這種間接測(cè)法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于30～80mmHg。Osler試驗(yàn)陽性（袖帶充氣壓超過所測(cè)血壓20mmHg，可摸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)）提示假性高血壓。（六）存在假性高血壓假性高血壓（Pseudohyperten老年高血壓診斷要點(diǎn)定期測(cè)壓檢測(cè)方法：診所偶測(cè)血壓自我測(cè)量血壓

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

區(qū)分真假高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如腎動(dòng)脈粥樣硬化等）評(píng)估病情老年高血壓診斷要點(diǎn)定期測(cè)壓老年高血壓的治療（一）老年高血壓的治療目的（二）老年高血壓的治療目標(biāo)（三）老年高血壓的治療原則（四）老年人高血壓的非藥物治療（五）老年人高血壓的藥物治療老年高血壓的治療（一）老年高血壓的治療目的（一）老年高血壓的治療目的通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度的降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保護(hù)腎功能，避免體位性低血壓和藥物性低血壓。2003年5月公布的JNC7指出：老年人積極治療收縮期高血壓，可降低腦卒中危險(xiǎn)25％～44％，降低冠心病危險(xiǎn)至少27％，降低總心血管病危險(xiǎn)17％～40％。（一）老年高血壓的治療目的通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)（二）老年高血壓的治療目標(biāo)老年人降壓目標(biāo)：收縮壓降至150mmHg以下伴糖尿病的老年人：血壓控制在130/80mmHg以下避免舒張壓過低（<70mmHg)（二）老年高血壓的治療目標(biāo)老年人降壓目標(biāo)：收縮壓降至150m（三）老年高血壓的治療原則個(gè)體化始劑量小緩慢降壓副作用小服法簡單（三）老年高血壓的治療原則個(gè)體化（四）老年人高血壓的非藥物治療重視心理社會(huì)因素：保持樂觀心態(tài)注意飲食結(jié)構(gòu)：低鈉、低脂、合理膳食控制體重：戒煙、限酒：提高老年人的自我保護(hù)能力老年高血壓病人健康教育（四）老年人高血壓的非藥物治療重視心理社會(huì)因素：保持樂觀心態(tài)（五）老年人高血壓的藥物治療1、治療原則：小劑量開始用藥聯(lián)合用藥原則治療個(gè)體化原則應(yīng)用長效制劑：24小時(shí)谷峰比>50%（五）老年人高血壓的藥物治療1、治療原則：老年人藥代動(dòng)力學(xué)腎臟功能藥物蓄積血漿白蛋白游離/結(jié)合狀態(tài)藥物的分布改變身體脂肪脂溶性藥物分布增加身體總水分水溶性藥物分布減少肝內(nèi)酶活力藥物肝內(nèi)代謝速度變慢老年人藥代動(dòng)力學(xué)腎臟功能藥物蓄積2、老年高血壓常用藥物

種類適應(yīng)癥禁忌癥利尿劑ISH、心衰代謝紊亂β受體阻滯劑輕中度高血壓哮喘、傳導(dǎo)阻滯鈣拮抗劑ISH、周圍血管病收縮期心衰ACEI、ARB心衰、糖尿病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（一線）復(fù)合制劑健忘的老年人2、老年高血壓常用藥物 種類適應(yīng)癥禁忌癥利尿劑ISH、心衰代種類適應(yīng)癥強(qiáng)制反指征可能反指征噻嗪類利尿劑心衰；老年人；單純收縮期高血壓痛風(fēng)孕婦襻利尿劑腎功能不全；心衰抗醛固酮利尿劑心衰；心肌梗死后腎衰竭；高鉀血癥阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心衰；孕婦；心動(dòng)過速哮喘；COPD；II－III度房室傳導(dǎo)阻滯周圍血管疾病；糖耐量異常；運(yùn)動(dòng)員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年人；單純收縮期高血壓；周圍血管疾病；心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；孕婦心動(dòng)過速；心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；室上性心動(dòng)過速II－III度房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭ACE抑制劑心衰；左室障礙；心梗后；非糖尿病腎病，I型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARBII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制劑孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓心力衰竭種類適應(yīng)癥強(qiáng)制反指征可能反指征噻嗪類利尿劑心衰；老年人；單純藥物治療一、利尿劑

以低劑量利尿劑為基礎(chǔ)治療老年單純收縮期高血壓（ISH），能顯著減少各種心血管事件、卒中發(fā)病率和總死亡率，可使心力衰竭的危險(xiǎn)降低，對(duì)非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。藥物治療一、利尿劑藥物治療二、-受體阻滯劑

經(jīng)大宗病例臨床研究證實(shí)，-受體阻滯劑能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降低卒中等心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。但-受體阻滯劑潛在的負(fù)性變時(shí)變力作用，可產(chǎn)生心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮抑制等，對(duì)支氣管痙攣、胰島素敏感性下降等不利影響也不容忽視。藥物治療二、-受體阻滯劑藥物治療三、鈣拮抗劑

老年高血壓病人經(jīng)鈣拮抗劑長期治療能明顯降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。適用于高血壓合并心絞痛、周圍血管疾病、高血壓合并糖耐量異常、高血壓合并腎臟損害。藥物治療三、鈣拮抗劑藥物治療四、ACEI

ACEI作用平穩(wěn)，副作用少于利尿劑、-受體阻滯劑和中樞性降壓藥，易為老年人耐受，對(duì)脂質(zhì)、糖代謝有良好影響，更重要的是能保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。藥物治療四、ACEI藥物治療五、AngⅡAT1受體拮抗劑WHO/ISH推薦為第一線藥。晚近大量研究證明，AngⅡAT1受體拮抗劑顯示出它獨(dú)特的強(qiáng)效降壓作用和可靠的耐受性，具有高效、長效、平穩(wěn)降壓等特點(diǎn)，降壓的谷峰比值較高約為65%～80%且相當(dāng)穩(wěn)定，亦不影響心率、心律、心率變異性和血壓的晝夜節(jié)律。長期服用，不僅耐受良好，其副作用輕微與安慰劑相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。藥物治療五、AngⅡAT1受體拮抗劑藥物治療六、-受體阻滯劑

適用于血脂異常和糖耐量異常的患者，但會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等（即“首劑效應(yīng)”），不適合用于治療老年高血壓病。藥物治療六、-受體阻滯劑藥物治療七、其它許多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥如利血平等因其副作用大，不宜作為一線降壓藥。直接血管擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪常引起反射性心動(dòng)過速，頭痛和水鈉儲(chǔ)留，也不適于作為一線藥物。藥物治療七、其它藥物治療八、聯(lián)合用藥對(duì)于許多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而藥物劑量的增加常伴隨副作用的加大，往往使患者難以耐受，這時(shí)最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。HOT研究的最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)，70%的患者處于聯(lián)合用藥狀態(tài)。聯(lián)合用藥是絕大多數(shù)患者成功達(dá)到目標(biāo)血壓的關(guān)鍵。藥物治療八、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥

WHO/ISH主張合理的藥物聯(lián)合方案如下：1、利尿劑和ACEI或ARB2、利尿劑和-受體阻滯劑3、-受體阻滯劑和二氫吡啶鈣拮抗劑4、鈣拮抗劑和ACEI或ARB5、-受體阻滯劑和α受體阻滯劑聯(lián)合用藥 WHO/ISH主張合理的藥物聯(lián)合3、特殊類型高血壓治療（1）類型選用降壓藥物ISH長效二氫吡啶類CCB/噻嗪類利尿劑伴冠心病β受體阻滯劑、ACEI、長效CCB伴糖尿病ACEI、ARB、β受體阻滯劑伴骨質(zhì)疏松除袢利尿劑外的利尿劑伴左室肥厚ACEI、利尿劑伴心衰ACEI、螺內(nèi)酯類利尿劑（忌CCB）伴高血脂減重、ACEI、CCB3、特殊類型高血壓治療（1）類型選用降壓藥物ISH長效二氫吡3、特殊類型高血壓治療（2）類型選用降壓藥物伴腎臟病變CCB、雙通道ACEI（？）伴高尿酸血癥CCB、ARB（忌利尿劑）伴哮喘、慢支炎CCB(忌β阻滯劑）伴精神抑郁癥CCB、AC