2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-第三篇中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理

第三篇中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)藥理第一頁(yè)，共六十九頁(yè)。1第十一章全身(quánshēn)麻醉藥自學(xué)(zìxué)第二頁(yè)，共六十九頁(yè)。2第十二章鎮(zhèn)靜(zhènjìng)催眠藥第一節(jié)睡眠與覺(jué)醒睡眠障礙1）應(yīng)激狀態(tài)或環(huán)境改變破壞了機(jī)體的正常生物學(xué)規(guī)律；2）精神性或軀體(qūtǐ)性疾?。?）不適當(dāng)?shù)乃幚韺W(xué)影響。第三頁(yè)，共六十九頁(yè)。3第二節(jié)鎮(zhèn)靜(zhènjìng)催眠藥

一、苯二氮卓類(lèi)

第四頁(yè)，共六十九頁(yè)。4[藥理作用及用途(yòngtú)]1抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用:小于鎮(zhèn)靜劑量時(shí)即有良好的抗焦慮作用,可顯著(xiǎnzhù)改善緊張、焦慮、激動(dòng)和失眠等癥狀。主要用于焦慮癥。2催眠作用:小劑量鎮(zhèn)靜，大劑量催眠對(duì)快波睡眠影響小,安全范圍大，停藥后反跳現(xiàn)象輕,不引起麻醉用于失眠癥第五頁(yè)，共六十九頁(yè)。53抗驚厥作用和抗癲癇作用:有很強(qiáng)的抗驚厥作用,用于輔助治療破傷風(fēng)、子癇、小兒(xiǎoér)高熱及藥物中毒性驚厥。地西泮：治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。4中樞性肌松作用:肌松，降低肌張力可用于緩解中樞神經(jīng)病變及局部病變引起的肌肉強(qiáng)直或肌肉痙攣。第六頁(yè)，共六十九頁(yè)。6

[作用(zuòyòng)機(jī)制]苯二氮卓類(lèi)受體分布與-氨基丁酸(GABA)的GABAA受體基本一致,兩種受體都位于抑制性神經(jīng)元的突觸后膜上,空間上相距很近。GABAA受體與Cl-通道相偶聯(lián),是Cl-通道的門(mén)控受體,當(dāng)GABA與受體結(jié)合后,Cl-通道開(kāi)放頻率(pínlǜ)增加,Cl-內(nèi)流增多,使神經(jīng)細(xì)胞超極化,產(chǎn)生抑制性效應(yīng)。與苯二氮卓受體結(jié)合后,通過(guò)促進(jìn)GABA與GABAA受體結(jié)合而使Cl-通道開(kāi)放的頻率增加,使更多的Cl-內(nèi)流,從而產(chǎn)生多種中樞性抑制作用。第七頁(yè)，共六十九頁(yè)。7[不良反應(yīng)]

口服毒性小,安全范圍大,連續(xù)用藥可出現(xiàn)頭昏、嗜睡、乏力等。大劑量偶致共濟(jì)失調(diào)、震顫、皮疹、白細(xì)胞減少等。靜注過(guò)量可致昏迷和呼吸(hūxī)抑制。

耐受性、習(xí)慣性和成癮性：大劑量應(yīng)用時(shí)可產(chǎn)生。比巴比妥類(lèi)發(fā)生率低。第八頁(yè)，共六十九頁(yè)。8二、巴比妥類(lèi)藥物及分類(lèi)[藥動(dòng)學(xué)]

1吸收、分布:口服或肌肉注射都易吸收,吸收后迅速分布,進(jìn)入腦組織的快慢主要取決于脂溶性高低。再分布2蛋白結(jié)合:與脂溶性有關(guān)(yǒuguān)。脂溶性高則蛋白結(jié)合率。硫噴妥80%,巴比妥5%。

3消除:高脂溶性者主要為肝藥酶代謝,作用維持時(shí)間短;脂溶性低者大部分以原型經(jīng)腎臟排泄。排泄慢,作用維持時(shí)間較長(zhǎng)。尿液堿化使腎小管再吸收減少,促進(jìn)藥物的排泄,是解救巴比妥類(lèi)藥物中毒的重要措施之一。第九頁(yè)，共六十九頁(yè)。9[作用(zuòyòng)與用途]1鎮(zhèn)靜催眠:縮短入睡時(shí)間,減少覺(jué)醒次數(shù)延長(zhǎng)慢波睡眠時(shí)間,相對(duì)縮短快波睡眠。2抗驚厥、抗癲癇:大劑量時(shí)有抗驚厥作用,用于小兒高熱、破傷風(fēng)、子癇(zǐxián)、腦膜炎、腦炎及中樞興奮藥中毒引起的驚厥。苯巴比妥可用于治療癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)。3麻醉及麻醉前給藥:硫噴妥鈉作靜脈麻醉或誘導(dǎo)麻醉用;苯巴比妥或戊巴比妥可作為麻醉前給藥,以消除患者手術(shù)前的精神緊張。4增強(qiáng)中樞抑制藥的作用

5預(yù)防新生兒高膽紅素血癥及腦核性黃疸第十頁(yè)，共六十九頁(yè)。10

[不良反應(yīng)]

1、后遺作用:服用催眠劑量后，次晨可出現(xiàn)頭暈、無(wú)力、困倦、惡心、嘔吐等后遺癥狀,服用較小劑量可減少。2、耐受性:短期內(nèi)可產(chǎn)生。3、依賴(lài)性:精神依賴(lài)性:軀體依賴(lài)性:長(zhǎng)期應(yīng)用停藥后還產(chǎn)生戒斷癥狀:失眠、興奮、焦慮、震顫(zhènchàn)、流涕,甚至驚厥。4、呼吸系統(tǒng)：中等劑量，大劑量

第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。11[藥物相互作用]

為肝藥酶誘導(dǎo)劑，加速自身代謝產(chǎn)生耐受，加快其它藥物的代謝使藥效降低,如腎上腺皮質(zhì)激素、雙香豆素、地高辛等。[急性(jíxìng)中毒及解救]

一次吞服大量或靜脈注射過(guò)量過(guò)快,都可致急性中毒,表現(xiàn)昏迷,呼吸抑制,血壓下降,心動(dòng)過(guò)速,皮膚發(fā)紺,體溫降低,瞳孔散大。搶救措施：對(duì)癥以維持呼吸和循環(huán)功能。洗胃、導(dǎo)泄,堿化尿液第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。12第三節(jié)其它(qítā)鎮(zhèn)靜催眠藥水合氯醛口服易吸收,主要在肝臟還原成中樞抑制作用更強(qiáng)的三氯乙醇?？诜?0%溶液一般于15分鐘起效,1小時(shí)后作用達(dá)高峰,維持6-8小時(shí)。催眠作用快速可靠,可引起(yǐnqǐ)接近正常的生理睡眠,不縮短快波睡眠時(shí)相,無(wú)后遺作用。用于(1)催眠:特別是頑固性失眠及其它催眠藥無(wú)效的失眠;(2)抗驚厥:可用于對(duì)抗破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱等驚厥。第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。13第十三章抗癲癇藥和抗驚厥藥自學(xué)(zìxué)第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。14第十四章、抗精神失常藥P135精神失常由多種原因引起的精神活動(dòng)障礙(zhàngài)，表現(xiàn)為思維、情感、知覺(jué)、智能、意志和行為諸方面的障礙(zhàngài)。藥物分類(lèi)：

抗精神病藥抗抑郁癥藥和抗躁狂癥藥抗焦慮癥藥第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。15第二節(jié)常用(chánɡyònɡ)抗精神病藥（P137）主要用于治療精神分裂癥和躁狂癥。精神分裂癥：是以思維、情感、行為之間互不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)脫離現(xiàn)實(shí)環(huán)境，即“精神分裂”為主要臨床特征的精神病。基本表現(xiàn)為：（1）聯(lián)想障礙：聯(lián)想過(guò)程缺乏連貫性和邏輯性；（2）情感淡漠：情感反應(yīng)(fǎnyìng)與思維內(nèi)容以及與周?chē)h(huán)境協(xié)調(diào)；（3）意志活動(dòng)減退或缺乏。發(fā)病與多巴胺功能亢進(jìn)有關(guān)，即認(rèn)為精神分裂癥是中腦邊緣系統(tǒng)DA功能亢進(jìn)。第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。16腦內(nèi)四條多巴胺能神經(jīng)(shénjīng)通路：1、中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦皮質(zhì)系統(tǒng)通路：細(xì)胞體位于中腦頂蓋，投射到邊緣前腦和額葉的廣泛區(qū)域以及大腦皮層，與思維、精神、情緒和行為活動(dòng)有關(guān)。

2、黑質(zhì)-紋狀體通路：

細(xì)胞體集中在黑質(zhì)，神經(jīng)纖維到達(dá)紋狀體。該通路與錐體外系功能活動(dòng)有關(guān)，正常情況下起抑制作用，和起興奮作用的膽堿能神經(jīng)處于平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)(zhuàngtài)。

3、結(jié)節(jié)-漏斗通路：神經(jīng)元的細(xì)胞體位于下丘腦弓狀核，神經(jīng)纖維至正中隆起，與垂體前葉內(nèi)分泌機(jī)能活動(dòng)有關(guān)。該部位DA受體被阻斷,可引起內(nèi)分泌機(jī)能紊亂。4、在延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）也有D2受體,興奮該受體有催吐作用。第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。17氯丙嗪（冬眠(dōngmián)靈）[藥動(dòng)學(xué)]吸收：不規(guī)則，2-4小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，作用持續(xù)6小時(shí)，結(jié)合90%。分布：全身各組織。腦中濃度可達(dá)血漿的10倍，代謝和排泄：肝臟代謝，腎臟排泄該藥首過(guò)效應(yīng)明顯，不同個(gè)體服用相同劑量，血藥濃度可相差(xiānɡchà)10倍以上，因此應(yīng)注意用藥個(gè)體化。氯丙嗪在脂肪組織中有蓄積，排泄緩慢，老年患者消除速度慢，應(yīng)注意調(diào)整用量。相關(guān)(xiāngguān)構(gòu)效關(guān)系P138第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。18[藥理作用與臨床(línchuánɡ)應(yīng)用]

阻斷DA受體，阻斷α受體和M受體。1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(1)

抗精神病作用：競(jìng)爭(zhēng)性阻斷中樞(zhōngshū)D2受體而起作用。正常人：安定、鎮(zhèn)靜、感情淡漠，精神病人：快速控制興奮躁動(dòng),治療各型精神分裂癥,對(duì)急性患者療效較好，控制癥狀，無(wú)根治作用。須長(zhǎng)期服藥。治療躁狂癥及其它精神病伴有的興奮、緊張、妄想、幻覺(jué)等癥狀，6周-6個(gè)月顯效。第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。19（2）鎮(zhèn)吐作用：強(qiáng)。阻斷CTZ的D2受體，抑制嘔吐中樞，前庭嘔吐無(wú)效?？惯滥妗Ｓ糜谥委熂膊∫约耙恍┧幬镆鸬膰I吐和頑固性呃逆,暈動(dòng)病嘔吐效差。（3）降溫作用：抑制丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)(tiáojié)中樞，能降低發(fā)熱和正常人的體溫用于低溫麻醉。冷血?jiǎng)游锒吆蟿?4)加強(qiáng)中樞抑制藥的作用：（5）對(duì)椎體外系的影響第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)。20

2自主神經(jīng)系統(tǒng)

(1)受體阻斷作用：翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓效應(yīng)。(2)M受體阻斷作用：較弱，大劑量可引起口干、視物模糊、便秘、尿潴留等副作用。3內(nèi)分泌系統(tǒng)

阻斷結(jié)節(jié)-漏斗通路中的D2受體，使一些下丘腦釋放(shìfàng)因子的量減少。(1)減少下丘腦釋放催乳素抑制因子，因而使催乳素釋放增加,引起乳房腫大及溢乳;(2)抑制促性腺激素釋放激素的分泌，使卵泡刺激素和黃體生成素釋放減少,引起月經(jīng)紊亂和排卵延遲。第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。21

[不良反應(yīng)]1．一般不良反應(yīng)：

中樞抑制：作用有嗜睡、乏力、注意力不集中等；阿托品樣作用：鼻塞、口干、視力(shìlì)模糊、心動(dòng)過(guò)速、便秘等。2．錐體外系反應(yīng)：是長(zhǎng)期大量服用后最常見(jiàn)的副作用，（1）帕金森綜合征：（2）急性肌張力障礙：主要為舌、面、頸及背部肌肉痙攣，患者出現(xiàn)強(qiáng)迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙及吞咽困難，多在服藥后1-5天內(nèi)出現(xiàn)。（3）靜坐不能原因：阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路中的DA受體，膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)?？鼓憠A治療而不能用左旋多巴。第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。22（4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：又稱(chēng)遲發(fā)性多動(dòng)癥。表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥：吸吮、舔舌、咀嚼，以及四肢舞蹈樣動(dòng)作，系長(zhǎng)期大量用藥所致，停藥后仍長(zhǎng)期不消失，甚至惡化；中樞抗膽堿藥不但無(wú)效，反而使之加重。若早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥，可以恢復(fù)。原因：使DA上調(diào)，受體的敏感性增加或反饋性促進(jìn)突觸前膜釋放DA，從而使黑質(zhì)紋狀體DA功能相對(duì)增強(qiáng)所致。3．體位性低血壓：不能用腎上腺素來(lái)糾正，用去甲腎上腺素或麻黃堿。4．過(guò)敏反應(yīng)：常見(jiàn)皮疹，多型性紅斑、蕁麻疹等，停藥可消失。5．內(nèi)分泌紊亂：長(zhǎng)期大量服用可出現(xiàn)多種內(nèi)分泌紊亂癥狀，包括乳房腫大泌乳(mìrǔ)，月經(jīng)停止等第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。23第三節(jié)抗躁狂(zàokuánɡ)抑郁癥藥與腦內(nèi)單胺類(lèi)功能失調(diào)(shītiáo)有關(guān)5-HT缺乏是其共同的生化基礎(chǔ)NA功能亢進(jìn)為躁狂。NA功能不足則為抑郁，

第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。24一、抗抑郁癥藥（P142）基本(jīběn)表現(xiàn)（1）情緒低落（2）思維活動(dòng)減慢（3）行動(dòng)遲緩，少動(dòng)第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。25米帕明(丙咪嗪)

[藥動(dòng)學(xué)]吸收：口服吸收快，個(gè)體差異大。半衰期2-8h。結(jié)合：90%左右。分布：廣泛，腦、肝、腎及心臟中分布較多，代謝：肝臟代謝，代謝產(chǎn)物地昔帕明有顯著的抗抑郁作用(zuòyòng)，排泄：大部分腎臟排泄，小部分腸道排泄。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的代表(dàibiǎo)第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。26[藥理作用]

1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：正常人：頭暈、口干、困倦、視力模糊、血壓(xuèyā)下降，抑郁病人：精神振奮，情緒高漲，起效慢

機(jī)制：

①抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素（NA）及5-羥色胺的再攝取。②阻斷突觸α2受體，使交感神經(jīng)末梢NA增加，并使α2受體數(shù)目下調(diào)。第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。272植物神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)：阻斷M受體,阿托品樣作用：3心血管系統(tǒng)：血壓下降，心跳加快，體位性低血壓及心律失常?！緫?yīng)用】抑郁癥：用于各型抑郁癥的治療。首選藥,精神分裂癥的抑郁狀態(tài)較差。起效緩慢，連續(xù)用藥2-3周后才見(jiàn)效,不能作為應(yīng)急藥物應(yīng)用，對(duì)于有嚴(yán)重自殺傾向的病人，應(yīng)加用其它措施防治。第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。28[不良反應(yīng)]

1．抗膽堿作用：可引起口干、便秘、尿潴留、視力模糊、眼內(nèi)壓升高、心悸等，前列腺肥大及青光眼患者禁用。2．心血管系統(tǒng)：體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常和傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)，高血壓、心臟病患者應(yīng)慎用或禁用。3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、乏力、頭痛、幻覺(jué)、肌肉震顫、共濟(jì)失調(diào)。4．其它：偶見(jiàn)皮疹、粒細(xì)胞減少及黃疸等過(guò)敏反應(yīng)，還可引起原因不明的出汗。過(guò)量引起急性中毒，出現(xiàn)高熱、高血壓、驚厥、昏迷。第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。29其他(qítā)抗抑郁藥：馬普替林選擇性NA攝取抑制劑,具有廣譜、起效快和副作用少等優(yōu)點(diǎn)。臨床上用于各型抑郁癥，老年性抑郁癥患者尤為適用。米安舍林抑制突觸前膜2受體，對(duì)伴有抑郁的焦慮癥有效。單胺氧化酶抑制劑（MAOI）苯乙肼、異唑肼和反苯環(huán)丙胺,抑制NA、5-HT等降解。毒性較大，用藥后可有頭痛、頭暈、體位性低血壓、多汗、震顫、易激動(dòng)(jīdòng)、無(wú)力、白天困倦等不良反應(yīng)。服藥期間禁食含大量酪胺的食物。舍曲林（sertraline）和曲唑酮（trazodone）等。第三代抗抑郁癥藥物，治療輕、中度抑郁癥的療效與三環(huán)類(lèi)抗抑郁癥藥相似,副作用少。第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)。30第四節(jié)、抗躁狂癥藥

基本(jīběn)表現(xiàn)（1）情緒高漲（2）思維活動(dòng)加速（3）活動(dòng)增加第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。31碳酸鋰[藥理作用]抗躁狂作用：治療量對(duì)正常人影響小躁狂癥患者：言語(yǔ)、行為恢復(fù)正常。機(jī)制：抑制腦內(nèi)NA和DA的釋放并促進(jìn)突觸前膜的再攝取，使突觸間隙NA濃度減少而控制躁狂癥。抑制肌醇磷酸酶，抑制三磷酸肌醇（IP3）脫磷酸化生成肌醇，使腦內(nèi)磷脂酰肌醇4、5二磷酸（PIP2）含量減少，從而產(chǎn)生抗躁狂作用。[臨床應(yīng)用(yìngyòng)]治療躁狂癥,躁郁癥的躁狂狀態(tài)，精神分裂癥的興奮躁動(dòng)狀態(tài)。與抗精神病藥合用有協(xié)同作用。第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。32[不良反應(yīng)]

鋰鹽安全范圍小，不良反應(yīng)多。1.惡心、嘔吐、腹瀉、疲乏、肌肉無(wú)力、肢體震顫、口干、多尿等，常在繼續(xù)治療1-2周內(nèi)逐漸減輕或消失。2.抗甲狀腺作用(zuòyòng)，甲狀腺功能低下或甲狀腺腫大。3.中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識(shí)障礙、昏迷、肌張力增高、深反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、震顫等，應(yīng)立即停藥，靜滴生理鹽水可促進(jìn)鋰的排泄。血鋰濃度監(jiān)測(cè)，如高達(dá)1.6～2.0mmol/L時(shí)，應(yīng)立即減量或停藥。降溫止嘔氯丙嗪，精神分裂可安定?？刂?kòngzhì)躁狂碳酸鋰，對(duì)抗抑郁丙咪嗪（米帕明）。第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。33第十五章治療神經(jīng)(shénjīng)退行性疾病藥物

抗帕金森病藥老年癡呆藥自學(xué)(zìxué)第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。34第十六章鎮(zhèn)痛藥

（P155）

第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。35★疼痛的兩方面的意義：是機(jī)體受到不良刺激或損害的信號(hào)和反應(yīng)，使機(jī)體免受傷害。但可引起生理功能的紊亂甚至休克。

★疼痛的部位和性質(zhì)(xìngzhì)是診斷疾病的重要依據(jù)。對(duì)診斷未明的疼痛不宜先用藥物止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。36★分類(lèi)：中樞性鎮(zhèn)痛藥解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥

★概念：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性抑制(yìzhì)痛覺(jué)，對(duì)其它感覺(jué)無(wú)影響，意識(shí)保持清醒的藥物?！?/p>

本類(lèi)藥物屬麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大；反復(fù)應(yīng)用易成癮。第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。37第一節(jié)：痛覺(jué)阿片受體（表16-1）

脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室(nǎoshì)、中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)：痛覺(jué)傳入、整合、感覺(jué)邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核：情緒、精神活動(dòng)。

中腦蓋前核：縮瞳

孤束核：鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、交感張力降低

腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)背核：胃腸活動(dòng)。內(nèi)阿片肽甲硫氨酸腦啡肽、亮氨酸腦啡肽內(nèi)啡肽、β—內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)近20種與阿片生物堿類(lèi)作用類(lèi)似的肽類(lèi)。第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。38阿片是罌粟科植物罌粟未成熟粟果漿汁干燥物，含有20多種生物堿。如菲類(lèi)：?jiǎn)岱?mafēi)和可待因罌粟堿。異喹啉類(lèi)：具有平滑肌松弛作用。阿片在十六世紀(jì)已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳、止瀉等。由于療效顯著，有“天賜良藥(liángyào)”的美名。1803年首先從阿片中提取得到阿片生物堿嗎啡純品。第二節(jié)、阿片(āpiàn)生物堿類(lèi)鎮(zhèn)痛藥第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。39嗎啡

（重點(diǎn)藥物）

【藥動(dòng)學(xué)】吸收：口服吸收，有首過(guò)效應(yīng)，故常(ɡùchánɡ)注射給藥。結(jié)合：三分之一分布：廣泛，少量透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞而發(fā)揮作用。代謝：大部分在肝，與葡萄糖醛酸結(jié)合，10%成為去甲嗎啡排泄：腎，少量乳汁、膽汁排泄。注意：可透過(guò)胎盤(pán)屏障，胎兒血腦屏障功能較差，又能經(jīng)乳汁分泌，故應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)。40【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)⑴鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用

鎮(zhèn)痛：作用強(qiáng)大，對(duì)持續(xù)性的鈍痛優(yōu)于間斷性的銳痛。皮下注射5～10mg即可減輕或消除疼痛。作用于脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦、中腦導(dǎo)水管

鎮(zhèn)靜：消除疼痛引起的焦慮(jiāolǜ)、緊張等情緒反應(yīng)。可有鎮(zhèn)靜、欣快舒適感。作用于邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核。第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。41

⑵抑制呼吸小劑量：呼吸變慢而深大劑量：呼吸慢而淺，是中毒致死的主要原因。

機(jī)理：作用于腦干臂旁核的阿片受體，降低(jiàngdī)中樞對(duì)CO2的敏感性，抑制延髓腦橋的呼吸（調(diào)整）中樞

⑶鎮(zhèn)咳：作用于孤束核（是舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)的中樞核團(tuán)）的阿片受體，抑制咳嗽反射（可待因代替）⑷催吐、縮瞳：催吐：延腦極后區(qū)的CTZ。惡心和嘔吐，長(zhǎng)期用藥消失縮瞳：中腦蓋前核。針尖樣瞳孔是嗎啡中毒的一項(xiàng)指標(biāo)。第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。42

2.消化系統(tǒng)（興奮平滑肌，P159）3.心血管系統(tǒng)擴(kuò)血管：引起體位性低血壓，顱內(nèi)壓升高，原因：①促使組胺釋放，②抑制中樞使交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)張力下降③抑制呼吸，使體內(nèi)CO2升高，使腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高。第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。43【臨床應(yīng)用】

1.鎮(zhèn)痛：2.心源性哮喘：

①鎮(zhèn)靜，可消除患者的緊張情緒，降低(jiàngdī)氧耗。②抑制呼吸，降低中樞對(duì)CO2的敏感性。使急促的淺表呼吸得以緩解。③擴(kuò)血管，降低外周阻力。注意：休克、昏迷及嚴(yán)重肺功能不全者禁用。3.止瀉：急慢性消耗性腹瀉。注意：細(xì)菌感染者應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素。第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。44【不良反應(yīng)】

1.治療量下引起：惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、體位性低血壓、呼吸抑制等。2.耐受性和依賴(lài)性戒斷癥狀：興奮、失眠、腺體分泌增加、震顫，嘔吐、腹瀉焦慮、瞳孔散大。根據(jù)《麻醉藥品管理?xiàng)l例》，連續(xù)用藥不得(bude)超過(guò)1周。耐受性表現(xiàn)：需求量增大及用藥間隔時(shí)間縮短；可能：血腦屏障對(duì)藥物的通透性降低機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生了對(duì)抗物質(zhì)有關(guān)；主要由于神經(jīng)組織對(duì)嗎啡的適應(yīng)性。

第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。45嗎啡(mafēi)鎮(zhèn)痛已著名，止瀉鎮(zhèn)痛也鎮(zhèn)靜。

成癮戒斷極痛苦，低壓呼衰平肌痙

第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。46可待因

作用(zuòyòng)：鎮(zhèn)痛作用(zuòyòng)為嗎啡的1/12，鎮(zhèn)咳作用(zuòyòng)為1/4。鎮(zhèn)靜作用(zuòyòng)弱，抑制呼吸作用(zuòyòng)輕。用途：無(wú)痰干咳，及劇烈頻繁的咳嗽。注意：可致依賴(lài)性，不宜持續(xù)應(yīng)用。

第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。4711/13/2022第二節(jié)

人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)鎮(zhèn)痛藥阿片生物堿類(lèi)鎮(zhèn)痛藥具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，但結(jié)構(gòu)復(fù)雜、全合成難度大，同時(shí)沒(méi)有解決嗎啡毒性大和易成癮的問(wèn)題。簡(jiǎn)化嗎啡的基本結(jié)構(gòu)入手，合成一些(yīxiē)較好的代用品如哌替啶、芬太尼、美沙酮等。它們不具有嗎啡的基本結(jié)構(gòu)，但仍然作用于阿片受體。第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。48哌替啶（P161）杜冷丁

【作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：與嗎啡相似，較弱。持續(xù)時(shí)間短。鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜抑制呼吸(hūxī)催吐：興奮CTZ無(wú)鎮(zhèn)咳作用可成癮眩暈：可增加前庭器官的敏感性第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。49哌替啶2.平滑?。侯?lèi)似嗎啡，但較弱。腸道：提高張力，不致便秘。也無(wú)止瀉作用。膽道：平滑肌痙攣，提高膽內(nèi)壓，比嗎啡弱。支氣管平滑?。河绊懶?，大劑量(jìliàng)可致收縮。子宮：不對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的作用。不縮短產(chǎn)程。3.心血管體位性低血壓：同嗎啡腦血管擴(kuò)張：抑制呼吸使CO2積蓄。第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)。50

1.鎮(zhèn)痛：創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛。內(nèi)臟絞痛。晚期癌痛，產(chǎn)前2～4小時(shí)不用(bùyòng)。2.麻醉前給藥及人工冬眠

【不良反應(yīng)】治療量與嗎啡相似：惡心、嘔吐、體位性低血壓、眩暈等久用易成癮抑制呼吸震顫、肌肉痙攣、驚厥：與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有關(guān)。

【臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。51芬太尼◆鎮(zhèn)痛比嗎啡強(qiáng)80倍，可用于各種劇痛?！粢部僧a(chǎn)生欣快感、呼吸抑制和依賴(lài)性，大劑量產(chǎn)生肌肉(jīròu)僵直?！襞c全麻或局麻藥合用，可減少麻醉藥用量?！舨涣挤磻?yīng)可用納洛酮對(duì)抗。[禁忌]支氣管哮喘、腦腫瘤、顱腦外傷(wàishāng)引起的昏迷患者。第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。5211/13/2022

*美沙酮methadone

口服,肝臟代謝、腎臟排泄，t1/2超過(guò)24h。美沙酮類(lèi)似嗎啡(mafēi)；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于嗎啡(mafēi)，耐受性和成癮性發(fā)生緩慢，停藥后的戒斷癥狀輕；成癮者的脫毒治療。創(chuàng)傷、術(shù)后、晚期癌癥及多種原因引起的劇烈疼痛。不良反應(yīng)：眩暈、惡心、嘔吐、出汗、嗜睡、便秘、直立性低血壓等。禁用于分娩止痛。（呼吸抑制時(shí)間較長(zhǎng)）第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。5311/13/2022曲馬朵

tramadol曲馬朵鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約是嗎啡的1/10，激動(dòng)m受體，抑制(yìzhì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT和NA的再攝取臨床用途同嗎啡長(zhǎng)期或大劑量服用可以成癮，停藥后的戒斷反應(yīng)非常強(qiáng)烈，不亞于毒品，故不用于一般性疼痛。

第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。54

納洛酮（P164）拮抗阿片受體，阻斷嗎啡的作用(zuòyòng)。與受體親合力大于嗎啡和腦啡肽用于：解救嗎啡中毒強(qiáng)痛定，杜冷??；作用稍遜也成癮。二氫埃托芬太尼，鎮(zhèn)痛最強(qiáng)小毒性。成癮嗎啡度冷丁，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸。鎮(zhèn)咳常用可待因，絞痛(jiǎotònɡ)配伍阿托品第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。5511/13/2022鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用的基本(jīběn)原則一、

非麻醉性鎮(zhèn)痛藥

非麻醉性鎮(zhèn)痛藥是一類(lèi)(yīlèi)成癮性小，未列入麻醉藥品品種目錄的藥物，俗稱(chēng)非成癮性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用：成癮性鎮(zhèn)痛藥>非麻醉性鎮(zhèn)痛藥>解熱鎮(zhèn)痛藥。本章：噴他佐辛、曲馬朵、羅通定、奈福泮和高烏甲素。第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。5611/13/2022二、

癌癥病人止痛的階梯療法

①

對(duì)輕度疼痛患者，給予阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥；②

對(duì)中度疼痛患者，選用可待因、曲馬朵、羅通定，或可待因與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥合用；③

對(duì)劇烈疼痛患者，使用(shǐyòng)嗎啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮等。第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。5711/13/2022三、毒品(dúpǐn)與戒毒《中華人民共和國(guó)刑法》第357條規(guī)定，毒品是：鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因，以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的精神藥品（巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)、苯丙胺類(lèi)等）和麻醉藥品。廣義的毒品還包括毒品原植物(zhíwù)和毒品直接前體物，如制造鴉片和海洛因的罌粟、提取可卡因的古柯或大麻植物(zhíwù)、制造冰毒的麻黃堿等?！畵u頭丸’是繼冰毒之后一種新的苯丙胺類(lèi)興奮劑，學(xué)名3,4亞甲基二氧基甲苯丙胺（MDMA）。

第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。58第十七章中樞(zhōngshū)興奮藥自學(xué)(zìxué)第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。59第十八章、解熱鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)抗炎藥與抗痛風(fēng)藥第二節(jié)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥共同作用機(jī)制共同作用機(jī)理:抑制前列腺素(PG)的合成。1、解熱作用抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)(tiáojié)中樞PG的合成與釋放,使升高的體溫調(diào)節(jié)(tiáojié)定點(diǎn)降至正常。使發(fā)熱病人的體溫恢復(fù)正常對(duì)正常人體溫?zé)o明顯影響第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)。602鎮(zhèn)痛作用

抑制(yìzhì)外周疼痛部位PG的合成.對(duì)慢性鈍痛有效,無(wú)成癮性。3抗炎抗風(fēng)濕作用抑制外周PG的合成與釋放.都有抗炎抗風(fēng)