繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理(疾病查房)2019.1繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理簡要病史患者，陳某某，男，48歲，確診“尿毒癥”維持性血透5年，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)甲狀旁腺占位8月余?；颊哂?013年8月因雙下肢浮腫一周，晨清暮重，按壓呈凹陷性，無乏力，無惡心、嘔吐，無胸悶氣促，無咳嗽、咳痰。于2013年9月1日轉(zhuǎn)臺州醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療，確診“尿毒癥”，行“左前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后出院繼續(xù)“開同”等護(hù)腎及維持性透析治療。每周三次。2016+年始出現(xiàn)血鈣、血磷（具體不詳）、甲狀旁腺激素（1300pg/L）升高，控制鈣、磷后，行骨化三醇2ugtiw口服治療，甲狀旁腺激素降至500-600pg/L左右，因血鈣、血磷再次升高停用。2017.8轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)維持性血透治療，8月前B超提示：兩側(cè)甲狀腺下方結(jié)節(jié)（右側(cè)6*10mm，左側(cè)5*10mm）。2019.1.7住普外科行手術(shù)治療。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理簡要病史入院時T36.5，P75次/分，R18次/分，Bp162/94mmHg，神志清，精神可，氣管居中，甲狀腺兩側(cè)未及腫塊，兩側(cè)頸部淋巴結(jié)未及腫大。血提示甲狀旁腺激素水平升高，甲狀腺B超檢查提示：兩側(cè)甲狀腺下方結(jié)節(jié)，甲狀旁腺增生？腺瘤？稍伴腰背部酸脹疼痛。既往史：患有高血壓11年，血透治療前口服北京降壓O、倍他樂克等多種藥物，血壓控制不佳，維持在180-200/100-120mmHg左右，現(xiàn)服用“拜新同、可樂定”降壓，血壓維持在150/90mmHg左右。診斷：1.慢性腎臟病5期（血透狀態(tài)）2.慢性腎小球腎炎3.高血壓病4.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理定義1疾病特點2圍手術(shù)期的護(hù)理3并發(fā)癥的處理4繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT，簡稱繼發(fā)性甲旁亢），是指在慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、Fanconi綜合征和腎小管酸中毒、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情況下，甲狀旁腺長期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過量的PTH，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)，長期的甲狀旁腺增生最終導(dǎo)致形成功能自主的腺瘤。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理

發(fā)病機(jī)制

低鈣血癥及鈣受體的下降磷儲留維生素D及其受體減少靶器官對pTH反應(yīng)下降甲狀旁腺自主性增生PTH降解改變酸中毒尿毒癥毒素等繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理臨床表現(xiàn)：皮膚：瘙癢皮膚鈣沉積高PTH肌肉：肌肉軟弱、乏力、肌病（肌無力）關(guān)節(jié)：急性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)，如肩周炎，影響上肢抬舉骨骼：骨痛多見于承重骨、足跟、髖骨。畸形胸廓畸形(胸骨前凸、胸椎后凸)、身高縮短，甚至脊柱壓縮性骨折。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理繼發(fā)性甲旁亢護(hù)理

飲食護(hù)理A用藥指導(dǎo)B手術(shù)護(hù)理C繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理飲食護(hù)理

補(bǔ)鈣

透析患者，鈣攝入為1500mg/d牛奶中的乳鈣容易被機(jī)體吸收，故可作為首選其次：魚、蝦等。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理用藥指導(dǎo)磷結(jié)合劑

含鈣磷結(jié)合劑醋酸鈣、碳酸鈣不含鈣磷結(jié)合劑碳酸鑭、鹽酸司維拉姆活化維生素D3

口服用藥羅鈣全靜脈用藥溉純、骨化三醇繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理優(yōu)點缺點碳酸鈣(鈣爾奇D)有效：隨時可用潛在的高鈣血癥相關(guān)風(fēng)險，包括骨外鈣和PTH抑制：消化道不良反應(yīng)。醋酸鈣（的靈）有效：相比碳酸鈣較強(qiáng)磷酸鹽結(jié)合潛力，減少對鈣的吸收潛在的高鈣血癥相關(guān)風(fēng)險，包括骨外鈣和PTH抑制：消化道不良反應(yīng)較碳酸鈣貴用藥指導(dǎo)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理注意監(jiān)測血中的鈣值

當(dāng)血中的鈣磷乘積大于55時，應(yīng)暫停服用鈣片，以防鈣磷乘積造成軟組織鈣化。CaΧPΧ12>55繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理碳酸鑭作用機(jī)理

鑭離子在胃內(nèi)酸性環(huán)境中從碳酸鹽中釋放出來，與食物中的磷結(jié)合，形成不溶性磷酸鑭，因而降低胃腸道對磷的吸收。用藥方法

三餐中嚼服每日推薦劑量為750-1500mg繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理鹽酸司維拉姆鹽酸司維拉姆是高分子化合物，利用電子鍵和氫鍵結(jié)合磷酸根后由糞便排出。吞服根據(jù)血磷值進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)。臨床證明能夠有效降磷達(dá)到醋酸鈣的效果。同時對血鈣無影響。是目前為止唯一不存在金屬吸收的降磷藥。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理活化維生素D3輕度到中度：i-PTH濃度在200-600pg/ml

可口服活化維生素D3，隔天一次，每次0.5-2.0ug

注意睡前空腹口服，可減少高血鈣或高血磷發(fā)生中度到重度：i-PTH濃度在600-1200pg/ml

可用注射活化維生素D3，（骨化三醇注射液）每周3次，每次2.0-4.0ug繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理圍手術(shù)護(hù)理透析前準(zhǔn)備：充分透析

HD:術(shù)前最后一次透析采用無肝素透析或低分子肝素PD:術(shù)前將腹透液放出保持干腹。

心理準(zhǔn)備：減輕和消除不良心理情緒術(shù)前常規(guī)護(hù)理和指導(dǎo)病人練習(xí)頭頸過伸位

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)，生化，心電圖等檢查。

完善藥物試驗及術(shù)前禁食10小時，禁飲4小時圍手術(shù)護(hù)理繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理術(shù)后護(hù)理妥善固定頸部引流管，保持引流通暢觀察有無活動性出血，觀察頸部有無皮下血腫麻醉清醒后取半臥位床頭備切管切開包監(jiān)測生命體征HD患者術(shù)后1-2周常規(guī)無肝素透析PD患者術(shù)后改用生理鈣腹膜透析液透析監(jiān)測血清鈣磷及PTH

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性呼吸困難或窒息如頸部腫脹、敷料上滲血較多或皮下積血，立即拆除縫線，敞開傷口、清除血腫然后送手術(shù)室徹底止血。如痰液堵塞，立即吸痰。排除以上原因后，可能為喉頭水腫、氣管軟化、及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷所致，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生行氣管切開術(shù)，及時吸氧。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理低鈣血癥表現(xiàn)：為口唇發(fā)麻，手足抽搐，嚴(yán)重時出現(xiàn)喉。支氣管痙攣，甚至窒息。處理：出現(xiàn)低鈣血癥時遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)鈣，輸注鈣劑過快可導(dǎo)致心律失常，一定要緩慢注射，控制輸入速度，密切注意患者的血鈣變化，根據(jù)血鈣值和臨床表現(xiàn)調(diào)整補(bǔ)鈣的量和方法。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理感染：維持性透析患者免疫力降低，容易發(fā)生感染監(jiān)測患者體溫，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素神經(jīng)損傷：易損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)。損傷喉返神經(jīng)表現(xiàn)：單側(cè)聲音嘶啞

雙側(cè)呼吸困難損傷喉上神經(jīng)表現(xiàn)：內(nèi)支誤咽、飲水嗆咳

外支聲調(diào)降低

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理觀察

與病