新三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)-藥學(xué)部分

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）。為增強評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。二、細(xì)則的項目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648三、評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無四、評審結(jié)果表3第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項核心條款Ｃ級Ｂ級Ａ級Ｃ級Ｂ級Ａ級甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥l0%新的三級醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)一覽表第一部分醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求責(zé)任部門編號評價內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)1．2．5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。【Ｃ】1．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。（藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處）2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。（藥學(xué)部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。藥學(xué)部、質(zhì)控處【Ａ】符合“Ｂ”，并1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。（藥學(xué)部）2．對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。（藥學(xué)部）1．6．4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗?！荆谩?．有獲取國家藥物臨床相關(guān)機構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。（藥學(xué)部）2．能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。（藥學(xué)部）3．對研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（藥學(xué)部）（1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。（藥學(xué)部）（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。（藥學(xué)部）（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（藥學(xué)部）（4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當(dāng)?shù)闹委煛＃ㄋ帉W(xué)部）4．臨床試驗藥品管理規(guī)范。（藥學(xué)部）（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（藥學(xué)部）（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（藥學(xué)部）（3）試驗用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。（藥學(xué)部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。（藥學(xué)部）2．有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進(jìn)意見。（藥學(xué)部）3．研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進(jìn)意見與要求的記錄。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關(guān)資料。（藥學(xué)部）第三部分醫(yī)療安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點責(zé)任部門編號評價內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)3．4．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！荆谩?．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。（院感處）2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。（總務(wù)處、院感處）【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（院感處）【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。（院感處）五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點責(zé)任部門編號評價內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)3．5．1．1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【Ｃ】1．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。（藥學(xué)部）2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（藥學(xué)部）3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。（藥學(xué)部）（醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)）【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。（藥學(xué)部）3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。【Ｃ】1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。（藥學(xué)部）2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”（藥學(xué)部）3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。（藥學(xué)部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%。3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。（護(hù)理部）2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。（藥學(xué)部、護(hù)理部）3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。（醫(yī)務(wù)）4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（護(hù)理部）5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。（護(hù)理部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。（藥學(xué)部）2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（藥學(xué)部）3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并正確執(zhí)行核對程序達(dá)到100%。（護(hù)理部）十、患者參與醫(yī)療安全評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點責(zé)任部門編號評價內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)3．10．2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！荆谩?．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理部）2．鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。（醫(yī)務(wù)、藥學(xué)部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。（醫(yī)務(wù)）【Ａ】符合“Ｂ”，并患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。（醫(yī)務(wù)）第四部分醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點責(zé)任部門編號評價內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法?！荆谩?．有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。（藥學(xué)部）2．按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制ＧＭＰ規(guī)范要求。（藥學(xué)部）3．不具備藥學(xué)部門集中配制條件，由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)理人員配制。（藥學(xué)部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持續(xù)改進(jìn)措施有效。（藥學(xué)部）2．對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。（藥學(xué)部）4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。【Ｃ】1．有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。（藥學(xué)部）2．有評價用藥情況的記錄。（藥學(xué)部）3．按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（藥學(xué)部、血庫、醫(yī)務(wù)處）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。（藥學(xué)部）2．有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。（藥學(xué)部）4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用?！荆谩?．有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。（醫(yī)務(wù)、藥學(xué)部）2．規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。（醫(yī)務(wù)、藥學(xué)部）3．對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。（醫(yī)務(wù)、藥學(xué)部）4．藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件。（藥學(xué)部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。（藥學(xué)部）2．有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實施分級管理。（藥學(xué)部）4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理?！荆谩坑袉尾》N過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動。（醫(yī)務(wù)）【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。（醫(yī)務(wù)）【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)務(wù)）4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案?！荆谩坑幸呻y危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并落實。（醫(yī)務(wù)）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（醫(yī)務(wù)）【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)務(wù)）七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點責(zé)任部門編號評價內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)4．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。【Ｃ】1．有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。（醫(yī)務(wù)）2．對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。（醫(yī)務(wù)）3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。（醫(yī)務(wù)）4．相關(guān)器材與藥品使用合理。（醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。（醫(yī)務(wù)）2．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)）【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)務(wù)）4．7．8．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理?！荆谩?．由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理）2．有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。（醫(yī)務(wù)）3．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。（醫(yī)務(wù)）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對制度進(jìn)行自查、評估、分析，有整改措施。（醫(yī)務(wù)）（1）術(shù)后隨訪制度。（醫(yī)務(wù)）（2）麻醉不良事件無責(zé)上報制度。（醫(yī)務(wù)）（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度。（醫(yī)務(wù)）（4）麻醉藥品管理制度。（藥學(xué)部）2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析、反饋。（醫(yī)務(wù)）【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)務(wù)）八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點責(zé)任部門編號評價內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)4．8．5．1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。（設(shè)備科、藥學(xué)部）2．保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。（設(shè)備科、藥學(xué)部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。（設(shè)備科）2．急救藥品有專人管理。（藥學(xué)部、護(hù)理部）3．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。（設(shè)備科、藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機制。（設(shè)備科、藥學(xué)部）十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點責(zé)任部門編號評價內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)4．11．2．3開展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)?！荆谩?．有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護(hù)和中醫(yī)特色。（護(hù)理部）2．相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。（護(hù)理部）【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。（藥學(xué)部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（醫(yī)務(wù)）【Ａ】符合“Ｂ”，并開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（護(hù)理部）2．有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質(zhì)量控制。（藥學(xué)部）3．落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。（藥學(xué)部）4．因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實行外包服務(wù)的，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便、快捷服務(wù)的條款。4．11．3．1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。（藥學(xué)部）2．有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質(zhì)量控制。（藥學(xué)部）3．落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。（藥學(xué)部）4．因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實行外包服務(wù)的，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便、快捷服務(wù)的條款。（藥學(xué)部）5．相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。（藥學(xué)部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價、分析和反饋。（藥學(xué)部）2．主管部門依據(jù)合同對外包服務(wù)實行監(jiān)管。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高。（藥學(xué)部）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點責(zé)任部門編號評價內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)4．15．1．1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，健全藥事管理體系?！荆谩?．按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。人事處、藥學(xué)部2．根據(jù)本機構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門。人事處、藥學(xué)部3．藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。藥學(xué)部4．醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。質(zhì)控處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料。藥學(xué)部2．醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機制。藥學(xué)部、質(zhì)控處【Ａ】符合“Ｂ”，并有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。藥學(xué)部4．15．1．2有藥事管理工作制度?！荆谩?．醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度。藥學(xué)部2．醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)程，并組織實施。藥學(xué)部3．有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。藥學(xué)部4．有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。藥學(xué)部、質(zhì)控處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)。藥學(xué)部2．醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。藥學(xué)部3．有保證上述制度落實的相關(guān)措施。藥學(xué)部4．有臨床用藥具體評價方法，有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法。藥學(xué)部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部2．抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部、質(zhì)控處4．15．1．3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確?！荆谩?．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。(藥學(xué)部、人事處)2．各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確。(藥學(xué)部)3．有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。(藥學(xué)部)4．各級藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)。(藥學(xué)部)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30%。(人事處)2．臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名。(藥學(xué)部、人事處)3．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。(藥學(xué)部、人事處)4．藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。(人事處、藥學(xué)部)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。(人事處)2．落實人才梯隊建設(shè)。具有副高級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13％，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。(人事處)3．能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。(藥學(xué)部)4．15．2．1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備?！荆谩?．有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。(采購處、藥學(xué)部)2．列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。(藥學(xué)部、采購處)3．醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。(制劑科)4．“基本用藥供應(yīng)目錄”品規(guī)數(shù)：500-800床，西藥應(yīng)≤1000個品種，中成藥≤200品種；800床以上：西藥≤1200品種，中成藥≤300種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外）。(藥學(xué)部、采購處)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。(藥學(xué)部、采購處)2．定期評估藥品儲備情況，85％以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15日，定期評估，有分析報告和提出改進(jìn)措施。(藥學(xué)部)【Ａ】符合“Ｂ”，并藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。藥學(xué)部、采購處4．15．2．2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。【Ｃ】1．有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，職責(zé)明確。(藥學(xué)部、采購處)2．有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。(藥學(xué)部)3．有藥品驗收相關(guān)制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。(藥學(xué)部)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨立性。(藥學(xué)部)2．定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99．8％。(藥學(xué)部)3．每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。(藥學(xué)部)4．對藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實整改措施。(藥學(xué)部)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（平臺）。(藥學(xué)部、信息處)2．庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。(藥學(xué)部)4．15．2．3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定?！荆谩?．有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。藥學(xué)部2．藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運行正常。藥學(xué)部、總務(wù)處3．根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點分別設(shè)置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫?；瘜W(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨貯存。藥庫與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設(shè)置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。藥學(xué)部4．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。藥學(xué)部5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥學(xué)部6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。藥學(xué)部7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。藥學(xué)部8．實行藥品采購、貯存、供應(yīng)計算機管理，藥品庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。藥學(xué)部9．藥庫管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理。藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部、總務(wù)處【Ａ】符合“Ｂ”，并藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。藥學(xué)部4．15．2．4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定?！荆谩?．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。藥學(xué)部2．“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。藥學(xué)部3．有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。藥學(xué)部4．有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。藥學(xué)部5．有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．藥學(xué)部門定期對“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1次。藥學(xué)部2．各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實行。藥學(xué)部【Ａ】符合“Ｂ”，并“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。藥學(xué)部4．15．2．5對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全?！荆谩?．有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。2．藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。藥學(xué)部護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并藥學(xué)部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。4．15．2．6落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性?！荆谩?．按《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。藥學(xué)部2．藥品調(diào)劑時，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。藥學(xué)部3．藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。藥學(xué)部4．調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；藥學(xué)部5．有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。藥學(xué)部6．急診有24小時的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。藥學(xué)部2．對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。藥學(xué)部3．對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配供應(yīng)。藥學(xué)部4．調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部、總務(wù)處【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實行集中調(diào)配供應(yīng)。藥學(xué)部、總務(wù)處2．有對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。藥學(xué)部4．15．2．7制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。【Ｃ】1．醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。制劑科2．有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。制劑科3．經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。制劑科【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管藥師及以上專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗，原始記錄及復(fù)核記錄齊全。制劑科【Ａ】符合“Ｂ”，并有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄。制劑科4．15．2．8有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定?！荆谩快o脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。藥學(xué)部、護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。藥學(xué)部2．有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并執(zhí)行。藥學(xué)部3．有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。藥學(xué)部4．處方合格率＞99%；二級庫賬物相符率＞99．9%。藥學(xué)部【Ａ】符合“Ｂ”，并有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報告相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報告、改進(jìn)措施。藥學(xué)部4．15．2．9有藥品召回管理制度?！荆谩?．有藥品召回管理制度與處置流程。藥學(xué)部2．發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。藥學(xué)部3．及時追回調(diào)劑錯誤的藥品。藥學(xué)部4．有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。藥學(xué)部、紀(jì)檢2．對調(diào)劑錯誤，及時分析原因，有整改措施。藥學(xué)部【Ａ】符合“Ｂ”，并有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。藥學(xué)部4．15．2．10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行?！荆谩?．有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。2．有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3．藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。藥學(xué)部、信息處【Ｂ】符合“Ｃ”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新?！荆痢糠稀埃隆?，并1．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。信息中心、質(zhì)控處、藥學(xué)部）2．對改進(jìn)措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。藥學(xué)部4．15．3．1臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范?！荆谩?．有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。2．有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序。3．有藥師按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。（藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處）4．有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序。藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。2．醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。2．改進(jìn)措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4．15．3．2醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行?！荆谩?．有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部2．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。（醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部）3．按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。（藥學(xué)部）4．處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。（醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部）5．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。（醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．不合理處方≤1%。（醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部）2．處方藥品通用名使用率達(dá)100%。（醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并定期對處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。（醫(yī)務(wù)處）4．15．3．3護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤?！荆谩?．經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。人事處、護(hù)理部2．用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。護(hù)理部3．有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。護(hù)理部4．護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通。護(hù)理部5．有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。護(hù)理部、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處2．護(hù)士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部4．15．3．4已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷?！荆谩?．患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部2．護(hù)理人員對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。護(hù)理部3．所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存。護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。（醫(yī)務(wù)處）【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。醫(yī)務(wù)處藥學(xué)部4．15．3．5藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施?！荆谩?．藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。（藥學(xué)部）2．對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通。（藥學(xué)部）3．調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。（藥學(xué)部）4．發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項（藥學(xué)部）。5．發(fā)藥時對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。（藥學(xué)部）6．設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。（藥學(xué)部）7．住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。（藥學(xué)部）8．有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。（藥學(xué)部）9．對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。（藥學(xué)部）藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。（藥學(xué)部）2．調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01%。（藥學(xué)部）3．由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。（藥學(xué)部）4．藥師應(yīng)在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。（藥學(xué)部）4．15．3．6開展處方點評，建立藥物使用評價體系?！荆谩?．有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。（藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處）2．每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點評。（藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處）3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，對抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。（藥學(xué)部、質(zhì)控處）4．對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。（醫(yī)務(wù)處）藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年開展2項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次。（藥學(xué)部）2．定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進(jìn)行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實行獎懲管理。（藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．每年開展3項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次。（藥學(xué)部）2．根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。（藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處）4．15．4．1醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、【Ｃ】1．按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（藥學(xué)部、采購處）2．《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。（藥學(xué)部）藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并有促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。（藥學(xué)部）4．15．5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。（院辦、藥學(xué)部）2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。（藥學(xué)部、質(zhì)控處）3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。（藥學(xué)部、質(zhì)控處）4．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。（藥學(xué)部、質(zhì)控處）藥學(xué)部、質(zhì)控處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。（藥學(xué)部、質(zhì)控處）2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（藥學(xué)部、檢驗科）3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。（藥學(xué)部、質(zhì)控處）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（藥學(xué)部、質(zhì)控處）（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。（藥學(xué)部、質(zhì)控處）4．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理。（質(zhì)控處、藥學(xué)部）2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。（質(zhì)控處、藥學(xué)部）3．有本院檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。（質(zhì)控處、藥學(xué)部院感、檢驗科）藥學(xué)部、質(zhì)控處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。（質(zhì)控處、藥學(xué)部）2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。（質(zhì)控處）3．藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。（質(zhì)控處、藥學(xué)部院感）【Ａ】符合“Ｂ”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。（質(zhì)控處、人事處）4．15．5．3落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）【Ｃ】1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。院感2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。（質(zhì)控處、藥學(xué)部）3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。（質(zhì)控處、藥學(xué)部）質(zhì)控處【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。（質(zhì)控處、藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。（質(zhì)控處、藥學(xué)部）4．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。（采購處、藥學(xué)部）2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。（采購處、藥學(xué)部）采購處藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。（質(zhì)控處、藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。（質(zhì)控處、藥學(xué)部）4．15．6．1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）【Ｃ】1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。（藥學(xué)部）2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥學(xué)部）3．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥學(xué)部）4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。（醫(yī)務(wù)處）藥學(xué)部醫(yī)務(wù)處護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥學(xué)部）。2．對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。（醫(yī)務(wù)處、信息中心、藥學(xué)部）4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）【Ｃ】1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。（藥學(xué)部）2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。（藥學(xué)部）藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。（藥學(xué)部）2．應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。（藥學(xué)部）4．15．7．1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作?！荆谩?．有根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（藥學(xué)部）2．在藥學(xué)部門設(shè)置臨床藥學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)。（藥學(xué)部）3．以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。（藥學(xué)部）4．藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥（藥學(xué)部）。藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．開展處方點評、藥物臨床應(yīng)用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析。（藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處）2．結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作，有計劃、檢查和總結(jié)。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．進(jìn)行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。（藥學(xué)部）2．臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。（藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處）4．15．7．2按規(guī)定配置臨床專職藥師?！荆谩?．臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位。人事處2．有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃。藥學(xué)部3．配備5名以上臨床藥師，全職專科從事臨床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個以上臨床專業(yè)科室。藥學(xué)部4．臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85%。藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每100張病床與臨床藥師配比≥0.6。人事處2．在六類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作范圍至少覆蓋六個以上臨床專業(yè)科室。藥學(xué)部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．每100張病床與臨床藥師配比≥0.8。人事處2．有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機制，提高合理用藥水平。藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處4．15．7．3臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。【Ｃ】1．臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作（藥學(xué)部）。2．開展藥學(xué)查房，對重點患者實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，且工作記錄完整。（藥學(xué)部）3．參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議（醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部）。4．參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救治。（醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部）5．審核本人參與的?？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。（藥學(xué)部）6．定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。（藥學(xué)部）7．對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥。（藥學(xué)部）藥學(xué)部醫(yī)務(wù)處藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每位臨床藥師有對患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為。（藥學(xué)部）2．每位臨床藥師有重點患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院實施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施。重點是“疑難、高危、腫瘤”患者。（醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部）4．15．8．1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。【Ｃ】1．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理。（藥學(xué)部）2．定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。（藥學(xué)部）藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育。（藥學(xué)部）2．定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議。（藥學(xué)部）3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。（藥學(xué)部）4．15．8．2對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作?！荆谩?．對藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。（藥學(xué)部）2．科室開展定期評價活動。（藥學(xué)部）3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。（藥學(xué)部）藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室每季度對落實質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施。（藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評價。（藥學(xué)部）2．臨床科室和患者滿意度高。（黨辦）二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點責(zé)任部門編號評價內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)4．20．6．1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！荆谩?．有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。（質(zhì)控處）2．有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。（質(zhì)控處）3．有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責(zé)分工明確。（質(zhì)控處）4．開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。（質(zhì)控處、藥學(xué)部）5．相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。（質(zhì)控處）質(zhì)控處檢驗科院感處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機制。（質(zhì)控處）2．主管部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)。（質(zhì)控處）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。（信息中心、質(zhì)控處）2．抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。（質(zhì)控處）4．20．6．2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！荆谩?．有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。（院感、檢驗科）2．各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。（院感、檢驗科）3．有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。（質(zhì)控處、檢驗科）4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。（質(zhì)控處、檢驗科）檢驗科院感處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。（院感、檢驗科）2．主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警，有干預(yù)措施。（質(zhì)控處、藥學(xué)部、院感）【Ａ】符合“Ｂ”，并有多部門對細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效。（質(zhì)控處、藥學(xué)部、院感、檢驗科）4．20．6．3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！荆谩?．有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。（質(zhì)控處、藥學(xué)部、院感）2．有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術(shù)后應(yīng)用時間等）。（質(zhì)控處、藥學(xué)部）3．相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。（質(zhì)控處）質(zhì)控處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）（質(zhì)控處、藥學(xué)部）2．科室要對落實情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。（質(zhì)控處、藥學(xué)部、各科室）3．主管部門與藥事管理組織，對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，有整改。（質(zhì)控處、藥學(xué)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均符合規(guī)定。（質(zhì)控處、藥學(xué)部、院感）4．20．7．2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！荆谩?．有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。（院感、設(shè)備科）2．醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。（院感、采購處）3．定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。（院感、設(shè)備科）4．定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。（院感）院感處【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。（院感、采購處、設(shè)備科）【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。（院感、采購處、設(shè)備科、藥學(xué)部）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點責(zé)任部門編號評價內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)4．26．4．1特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)?！荆谩?．特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合環(huán)境保護(hù)與人員防護(hù)規(guī)定。（總務(wù)處、預(yù)防保健處）2．符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位。（院感）（1）嚴(yán)格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域。（2）所有診療活動與器材消毒、滅菌、醫(yī)療廢物處理均應(yīng)遵循醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求。3．特殊檢查所用設(shè)備、儀器、藥品必須符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)驗證合格后方能使用，以保證檢查質(zhì)量和患者安全。（設(shè)備科、藥學(xué)部）4．所有診療活動、各類醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染管理感染控制的要求。（院感）5．有主管的職能部門監(jiān)管。（院感、預(yù)防保健處）6．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（核醫(yī)學(xué)等特殊檢查室）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對相關(guān)的制度、規(guī)程文件的培訓(xùn)與教育。（核醫(yī)學(xué)等特殊檢查室）2．職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實情況的監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。（院感、預(yù)防保健處）3．科室對存在問題與缺陷改進(jìn)措施落實。（核醫(yī)學(xué)等特殊檢查室）【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門對措施落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。（院感、預(yù)防保健處）