2022年醫(yī)學(xué)專題-第十七章-鎮(zhèn)痛藥

第十七章鎮(zhèn)痛藥analgesics第一頁，共五十三頁。一、阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片（opium）

罌粟果漿汁的干燥(gānzào)物，含20多種生物堿，分為：

菲類(嗎啡、可待因等)

異喹啉類（罌粟堿等）第二頁，共五十三頁。第三頁，共五十三頁。嗎啡(mafēi)（morphine）第四頁，共五十三頁。阿片(āpiàn)受體邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核、脊髓(jǐsuǐ)膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、中腦頂蓋前核、孤束核、極后區(qū)、迷走神經(jīng)背核、腸肌。Types：μ、κ、δ、σ

第五頁，共五十三頁。內(nèi)阿片肽opioidpeptids腦啡肽

內(nèi)啡肽強(qiáng)啡肽第六頁，共五十三頁。P嗎啡(mafēi)類藥物與阿片受體（μ）

結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽樣作用PPP第七頁，共五十三頁。P嗎啡類藥物與阿片(āpiàn)受體（μ）

結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽樣作用PPPEEE阿片(āpiàn)受體第八頁，共五十三頁。內(nèi)源性阿片肽阿片類鎮(zhèn)痛藥激動(dòng)阿片受體Gi抑制AC促進(jìn)K+外流減少Ca2+內(nèi)流突觸后膜超極化突觸前膜遞質(zhì)釋放減少產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用減弱或阻滯痛覺信號(hào)傳遞第九頁，共五十三頁。脊髓膠質(zhì)區(qū)丘腦內(nèi)側(cè)腦室(nǎoshì)導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)μ

第十頁，共五十三頁。【藥動(dòng)學(xué)】口服易吸收，但首關(guān)消除，生物利用(lìyòng)度低皮下或肌內(nèi)注射少量進(jìn)入腦內(nèi)肝臟代謝，腎臟排出可透過胎盤第十一頁，共五十三頁。【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快感抑制(yìzhì)呼吸鎮(zhèn)咳、催吐、縮瞳其他2.外周作用第十二頁，共五十三頁。

鎮(zhèn)痛123慢性(mànxìng)鈍痛>急性銳痛作用(zuòyòng)強(qiáng)，選擇性高意識(shí)(yìshí)清楚第十三頁，共五十三頁。

鎮(zhèn)靜(zhènjìng)和欣快：

——激動(dòng)邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體

消除疼痛(téngtòng)引起的焦慮、緊張、恐懼，提高對(duì)疼痛(téngtòng)的耐受力。第十四頁，共五十三頁。抑制(yìzhì)呼吸

降低(jiàngdī)呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性及直接抑制腦橋呼吸中樞。治療量：呼吸頻率減慢急性中毒：呼吸頻率2~3次/分，給予中樞興奮藥解救呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因第十五頁，共五十三頁。其他(qítā)作用延腦孤束核的阿片受體，抑制咳嗽(késòu)中樞——鎮(zhèn)咳中腦蓋前核——縮瞳針尖樣瞳孔（中毒表現(xiàn)）興奮腦干催吐化學(xué)感受區(qū)——惡心、嘔吐第十六頁，共五十三頁。興奮(xīngfèn)平滑肌1.胃腸道：引起便秘延緩腸內(nèi)容物通過

胃竇張力(zhānglì)增加——胃排空速度減慢

小腸靜息張力(zhānglì)增加——推進(jìn)性蠕動(dòng)減慢

結(jié)腸張力(zhānglì)增加——推進(jìn)性蠕動(dòng)減慢或消失

中樞抑制——便意遲鈍第十七頁，共五十三頁。2.膽道：膽道和膽囊內(nèi)壓增加(zēngjiā)——膽絞痛

3.其他平滑?。鹤訉m，膀胱，輸尿管，支氣管

第十八頁，共五十三頁。1.

直立性低血壓

擴(kuò)張血管，外周阻力↓抑制(yìzhì)壓力感受器反射促進(jìn)組胺釋放2.抑制呼吸：

CO2積蓄腦血管擴(kuò)張顱內(nèi)壓增高

心血管系統(tǒng)(xìtǒng)第十九頁，共五十三頁。免疫系統(tǒng)對(duì)細(xì)胞免疫和體液(tǐyè)免疫均有抑制作用長期濫用者機(jī)體免疫功能下降第二十頁，共五十三頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】鎮(zhèn)痛對(duì)各種疼痛均有效(yǒuxiào)心源性哮喘

與強(qiáng)心苷、氨茶堿及利尿藥合用止瀉與抗菌藥合用第二十一頁，共五十三頁?！静涣挤磻?yīng)】治療量

惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛(jiǎotònɡ)、直立性低血壓和免疫抑制等耐受性和成癮性

藥物連續(xù)應(yīng)用后，機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)強(qiáng)度遞減。表現(xiàn)為使用劑量逐漸增大和用藥間隔時(shí)間縮短。

第二十二頁，共五十三頁。成癮性表現(xiàn)為軀體依賴性和精神依賴性，停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀，甚至意識(shí)喪失，病人精神出現(xiàn)變態(tài)，有明顯強(qiáng)迫性覓藥行為等。戒斷癥狀

停藥后出現(xiàn)興奮、失眠(shīmián)、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識(shí)喪失等。第二十三頁，共五十三頁。急性中毒昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制、血壓(xuèyā)下降、紫紺、少尿、體溫下降，甚至呼吸麻痹第二十四頁，共五十三頁。【禁忌證】禁用于分娩止痛和哺乳(bǔrǔ)婦女止痛，支氣管哮喘及肺心病患者，顱高壓患者，肝功能嚴(yán)重減退者及新生兒和嬰兒。第二十五頁，共五十三頁?？纱颍谆鶈岱?mafēi)）前體藥物，口服易吸收(xīshōu)肝臟代謝，10%脫甲基生成嗎啡鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/5或更低用于中樞性鎮(zhèn)咳和中度疼痛鎮(zhèn)痛第二十六頁，共五十三頁。第二節(jié)人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)鎮(zhèn)痛藥第二十七頁，共五十三頁。一、阿片(āpiàn)受體激動(dòng)藥哌替啶（度冷丁(lěngdīng)）

【藥動(dòng)學(xué)】注射給藥經(jīng)肝代謝為哌替啶酸和去甲哌替啶。第二十八頁，共五十三頁?！舅幚碜饔谩颗d奮μ受體，尚有顯著的M受體阻斷作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，呼吸抑制，惡心，嘔吐，依賴性，欣快感(kuàigǎn)。平滑?。鹤饔门c嗎啡類似，但強(qiáng)度弱，時(shí)間短，不引起便秘，不影響子宮平滑肌，不影響產(chǎn)程。心血管系統(tǒng)：負(fù)性肌力作用，直立性低血壓第二十九頁，共五十三頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】各種劇烈(jùliè)疼痛心源性哮喘人工冬眠第三十頁，共五十三頁。芬太尼(fentanyl)激動(dòng)μ受體，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的80倍，15min起效，維持2h可產(chǎn)生欣快、呼吸抑制和成癮性，大劑量(jìliàng)產(chǎn)生肌肉僵直（納洛酮對(duì)抗）第三十一頁，共五十三頁。用于各種(ɡèzhǒnɡ)疼痛與氟哌利多合用，有神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛作用。用于幫助完成一些小手術(shù)或醫(yī)療檢查，如燒傷換藥、內(nèi)鏡檢查等。第三十二頁，共五十三頁。靜脈注射過速易呼吸抑制(yìzhì)禁用于支氣管哮喘、顱腦腫瘤或顱腦外傷引起昏迷的患者及二歲以下小兒第三十三頁，共五十三頁。美沙酮（methadone）鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相似口服生物利用度92%，血漿蛋白(dànbái)結(jié)合率90%，半衰期15~40h。反復(fù)使用有一定蓄積性第三十四頁，共五十三頁。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、胃腸和膽道壓力影響與嗎啡相似欣快癥狀弱于嗎啡，成癮性產(chǎn)生較慢，程度較輕臨床用于各種(ɡèzhǒnɡ)劇痛，及嗎啡和海洛因的脫毒治療第三十五頁，共五十三頁。二、阿片受體部分(bùfen)激動(dòng)藥噴他佐辛(pentazocine,鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)新)為κ受體激動(dòng)劑和μ受體部分激動(dòng)藥用于各種慢性疼痛，為非麻醉藥品第三十六頁，共五十三頁。第三節(jié)其他(qítā)鎮(zhèn)痛藥羅通定鎮(zhèn)痛機(jī)制與阿片(āpiàn)受體及前列腺素系統(tǒng)無直接關(guān)系，可能與阻斷腦內(nèi)多巴胺受體以及促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽釋放有關(guān)。對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛效果好第三十七頁，共五十三頁。第四節(jié)阿片(āpiàn)受體拮抗劑

納洛酮（naloxone）叔氮上以烯丙基取代甲基，6位羥基變酮基口服生物利用度低于2%，一般(yībān)注射給藥第三十八頁，共五十三頁。本身無明顯藥理效應(yīng)及毒性對(duì)各型阿片受體有拮抗作用嗎啡中毒：能迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用，消除呼吸抑制和血壓下降等嗎啡成癮者：與嗎啡競爭阿片受體，迅速誘發(fā)戒斷癥狀對(duì)各種應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)源性阿片系統(tǒng)激活所產(chǎn)生的休克、呼吸抑制、循環(huán)(xúnhuán)衰竭等癥狀有明顯逆轉(zhuǎn)作用第三十九頁，共五十三頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】1.用于嗎啡類鎮(zhèn)痛藥急性(jíxìng)中毒的解救，消除呼吸抑制和其他中樞抑制癥狀2.用于對(duì)吸毒成癮者的診斷3.試用于各種休克、乙醇中毒等第四十頁，共五十三頁。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)內(nèi)容1.掌握阿片類鎮(zhèn)痛藥藥理作用、作用機(jī)制以及臨床應(yīng)用2.掌握嗎啡、哌替啶、芬太尼及阿片(āpiàn)受體拮抗劑納洛酮的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用3.了解鎮(zhèn)痛藥分類及代表藥物第四十一頁，共五十三頁。單選1.嗎啡鎮(zhèn)痛作用的部位是：A．腦干網(wǎng)狀上行(shàngxíng)激活系統(tǒng)B．腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)C．紋狀體D．中腦蓋前核E．大腦邊緣系統(tǒng)2．關(guān)于嗎啡的作用描述錯(cuò)誤的是：A．引起體位(tǐwèi)性低血壓B．治療心源性哮喘C．呼吸抑制D．降低胃腸平滑肌張力E．強(qiáng)而持久的鎮(zhèn)痛作用第四十二頁，共五十三頁。3．嗎啡（morphine）不具有下列那種作用A.抑制呼吸B.鎮(zhèn)痛C.引起(yǐnqǐ)腹瀉D.抑制咳嗽E.欣快感4．嗎啡藥物注射給藥的原因是A．首過消除明顯，生物利用度小B．口服對(duì)胃腸刺激性大C．口服不吸收(xīshōu)

D．易被胃酸破壞E．片劑不穩(wěn)定第四十三頁，共五十三頁。5．嗎啡(mafēi)臨床應(yīng)用范圍不包括A．鎮(zhèn)痛B．急性肺水腫C．心源性哮喘D．分娩止痛E．止瀉6.拮抗劑和有效地消除嗎啡急性(jíxìng)中毒的藥物是A．美沙酮B．腎上腺素C．普萘洛爾 D．納洛酮E.哌替啶第四十四頁，共五十三頁。7．嗎啡的縮瞳的作用部位是A．延腦的孤束核B．導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(huīzhì)

C．中腦蓋前核D．藍(lán)斑核E．腦干極后區(qū)第四十五頁，共五十三頁。8．下列藥物激動(dòng)κ、σ受體，拮抗(jiékànɡ)μ受體的是A．噴他佐新B．嗎啡C．哌替啶D．芬太尼E．美沙酮9．哌替啶敘述錯(cuò)誤的是A．鎮(zhèn)痛B．人工冬眠(dōngmián)

C．心源性哮喘D．麻醉前給藥E．止瀉第四十六頁，共五十三頁。10．迅速誘發(fā)(yòufā)嗎啡戒斷癥狀的藥物是A．噴他佐新B．納洛酮C．美沙酮D．曲馬多E．布桂嗪第四十七頁，共五十三頁。11．心源性哮喘(xiàochuǎn)的治療最好選用A．納洛酮B．芬太尼C．嗎啡D．尼可剎米E．地塞米松第四十八頁，共五十三頁。B型題A．哌替啶B．芬太尼C．噴他佐新D．嗎啡(mafēi)

E．美沙酮12．阿片受體的部分(bùfen)激動(dòng)劑是13．對(duì)海洛因成癮的患者進(jìn)行戒毒治療的藥物是14．禁用于分娩止痛的藥物是15．有明顯的抗M膽堿受體作用鎮(zhèn)痛藥是第四十九頁，共五十三頁。多選16．嗎啡的作用部位描述正確的是A．嗎啡的成癮性及戒斷癥狀與藍(lán)斑核有關(guān)B．嗎啡鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)部位是腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)C．嗎啡縮瞳與中腦蓋前核有關(guān)D．與咳嗽反射及呼吸抑制有關(guān)的是腦干脊外側(cè)核17．嗎啡對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用包括A．鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)、鎮(zhèn)靜