結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療進(jìn)展()

關(guān)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療進(jìn)展()第1頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述

我國(guó)結(jié)直腸癌(CRC)發(fā)病率逐年上升（上海每年以4.2%速度上升）發(fā)病率隨年齡增加上升，40-60歲高峰發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌第2頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五前言肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectacancerlivermatastases）是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。15%～25%的結(jié)直腸癌病人在確診時(shí)即合并肝轉(zhuǎn)移，而另有15%～25%的病人將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)（80%~90%）的肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法獲得根治性切除。第3頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌病人最主要的死亡原因，肝轉(zhuǎn)移灶未經(jīng)治療的病人其中位生存期僅6.9個(gè)月，無(wú)法切除病人的5年存活率接近0，而肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除病人的中位生存期為35個(gè)月，5年存活率可達(dá)30%～50%。研究表明，有一部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除者經(jīng)治療后可以變?yōu)榭汕谐≡?。因此，通過(guò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行全面評(píng)估，個(gè)性化地制定治療目標(biāo)，開(kāi)展相應(yīng)綜合治療，以預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和5年存活率。第4頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（synchronouslivermetastases）是指結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移；異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（metachronouslivermetastases）指結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移第5頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五

診斷第6頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五影像學(xué)診斷

超聲：術(shù)前敏感性對(duì)≥2cm者93.9％，＜2cm者為56％，術(shù)中超聲（IOUS）32％術(shù)前未發(fā)現(xiàn)＜1cm病灶CT敏感性約為85％，對(duì)于＞1cm的病灶可達(dá)93％，CT動(dòng)脈－門(mén)脈成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性約為84％。第7頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET)診斷準(zhǔn)確率＞1cm病灶的為97％≤1cm為43％總的敏感率為95％假陽(yáng)性常見(jiàn)于肝內(nèi)膽汁郁積和肝內(nèi)膿腫第8頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五血液學(xué)檢查肝臟酶譜：AKP、LDH、γ-GT腫瘤標(biāo)志物（TM）的檢測(cè)胃腸道腫瘤來(lái)源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的檢測(cè)

第9頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)檢查對(duì)已確診結(jié)直腸癌的病人，除血清CEA、CA19-9檢查及病理分期評(píng)估外，應(yīng)常規(guī)行肝臟超聲和（或）增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查以了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移的病人可加行血清AFP和肝臟MRI檢查（1a類(lèi)證據(jù)，A級(jí)推薦）。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用（2a類(lèi)證據(jù)，B級(jí)推薦）。肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用（4類(lèi)證據(jù)，C級(jí)推薦）。結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢（3a類(lèi)證據(jù)，B級(jí)推薦）。第10頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的隨訪結(jié)直腸癌根治術(shù)后，應(yīng)對(duì)病人密切隨訪，了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。（1）每3~6個(gè)月進(jìn)行1次病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù)2年，以后每6個(gè)月1次直至滿(mǎn)5年。（2）每3~6個(gè)月檢測(cè)1次CEA、CA19-9等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)記物，持續(xù)2年，以后每6個(gè)月1次直至滿(mǎn)5年（1a類(lèi)證據(jù)，A級(jí)推薦）。（3）Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)直腸癌病人，建議每年進(jìn)行1次胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT掃描，共3~5年（1b類(lèi)證據(jù)，A級(jí)推薦）。懷疑肝轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)加行MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。第11頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡的檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查；否則術(shù)后第3年復(fù)查，以后每5年1次。如果病人發(fā)病年齡＜50歲則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度。對(duì)于行結(jié)直腸癌根治術(shù)前因梗阻等原因無(wú)法行全結(jié)腸鏡檢查的病人，應(yīng)在術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查。第12頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶完全切除術(shù)后的隨訪結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶完全切除（R0）術(shù)后，對(duì)病人也應(yīng)進(jìn)行密切的隨訪，了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。（1）根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)記物的升高情況，建議術(shù)后2年內(nèi),每3個(gè)月隨訪血清CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)記物，以后的3~5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次。（2）術(shù)后2年內(nèi)每3～6個(gè)月進(jìn)行1次胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT掃描，以后每6~12個(gè)月進(jìn)行1次，共5年，不推薦行常規(guī)PET-CT掃描。（3）其他隨訪內(nèi)容和頻次參照結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的隨訪進(jìn)行。第13頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測(cè)

KRAS檢測(cè)推薦在所有結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病人中進(jìn)行KRAS第2外顯子12、13密碼子的檢測(cè)。結(jié)直腸癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的KRAS基因狀態(tài)大多無(wú)差別。

BRAF檢測(cè)建議在KRAS基因野生型的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人中進(jìn)行檢測(cè)，作為預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。UGT1A1檢測(cè)UGT1A1是伊立替康的藥物代謝酶，其基因的多樣性會(huì)顯著影響該酶的活性。非野生型的UGT1A1病人接受伊立替康化療，可能會(huì)增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。第14頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五

50%的CRC患者可在病程中發(fā)生同時(shí)或異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移死亡的CRC肝轉(zhuǎn)移患者中，2/3與肝轉(zhuǎn)移相關(guān)[1]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,etal.AnnSurg2002,235(6):759-766.防治CRC肝轉(zhuǎn)移成為改善CRC患者預(yù)后的重要關(guān)鍵第15頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)作者年份手術(shù)死亡率5年存活率Fong19992.8%36%Minagawa20000.83%38%Choti20021%40%Beli20020%39.8%Jato20030%33%Fernandez20041%58%Abdalla20040%58%Pawlik20050.9%58%Wei20061.6%47%33%~58%<3%第16頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五

CRC肝轉(zhuǎn)移患者

平均自然存活時(shí)間：6-12月

單純化療：12-24月R0切除：5年存活率35-58%[1]

10年存活率22-23%[3,4,5]

R1切除：5年存活率仍有20%[6]根治性手術(shù)切除肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶是目前CRC患者獲得長(zhǎng)期存活甚至治愈的最佳方法第17頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治若干進(jìn)展診斷評(píng)估手術(shù)評(píng)估預(yù)后評(píng)估外科治療如何提高手術(shù)切除率第18頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五B超：準(zhǔn)確率對(duì)≥2cm者93.9％，＜2cm者為56％CT：準(zhǔn)確率約為85％，對(duì)于＞1cm的病灶可達(dá)93％MRI：準(zhǔn)確率約為84％PET：準(zhǔn)確率對(duì)＞1cm病灶為97％，≤1cm為43％診斷評(píng)估進(jìn)展----影像學(xué)檢查第19頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五敏感性：PET-CT最好，尤其對(duì)于明確肝外轉(zhuǎn)移病灶特異性：PET-CT=螺旋CT=MRI增強(qiáng)MRI略?xún)?yōu)于增強(qiáng)CT因化療可降低病灶18-FDG活性，從而降低PET檢測(cè)敏感性，故PET檢查宜于化療前進(jìn)行術(shù)前對(duì)于胸片正常的CRC肝轉(zhuǎn)移患者是否常規(guī)行肺部CT仍有爭(zhēng)議第20頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五術(shù)中B超（IOUS）對(duì)于病情評(píng)估具有重要意義①可增加轉(zhuǎn)移灶檢出的敏感性，提高RO切除率

IOUS敏感率達(dá)93.3％（10-12%的患者在應(yīng)用IOUS后可發(fā)現(xiàn)至少一個(gè)術(shù)前影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的新病灶）

術(shù)中探查（視診+觸診）敏感率為66.7％②可評(píng)估腫瘤與周?chē)堋⒛懝艿年P(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)操作67%的患者可因IOUS的檢測(cè)結(jié)果而改變手術(shù)方式建議常規(guī)使用IOUS指導(dǎo)術(shù)中操作，有利于完整切除肝內(nèi)病灶，達(dá)到R0切除目的。第21頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五傳統(tǒng)觀點(diǎn)，手術(shù)禁忌：①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶≥4個(gè)②單個(gè)轉(zhuǎn)移灶直徑>5cm③肝左右葉均有轉(zhuǎn)移④轉(zhuǎn)移灶距大血管<1cm⑤伴有肝外轉(zhuǎn)移灶手術(shù)評(píng)估進(jìn)展----可切除標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)注重肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的形態(tài)特征，這些因素雖可影響遠(yuǎn)期存活，但尚不足以成為手術(shù)禁忌[8,9,10]Whatwillberemoved第22頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五新的標(biāo)準(zhǔn)[1]

：①無(wú)肝外不可切除轉(zhuǎn)移灶（包括原發(fā)灶）②肝切除量<75%或至少保留2個(gè)相鄰肝段③殘肝的出入肝血管及引流膽管無(wú)破壞④肝功能A級(jí)⑤無(wú)其他嚴(yán)重伴隨疾病新的觀點(diǎn)認(rèn)為只要能夠安全實(shí)施肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移灶的R0切除，仍能顯著改善遠(yuǎn)期存活同時(shí)行CRC原發(fā)灶和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除或術(shù)前合并肝硬化的患者，肝切除量宜<50%Whatwillremain[1]UlfPeterNeumann,etal.DtschArzteblInt2010;107(19):335–42第23頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五

1999年Fong等[1]提出臨床危險(xiǎn)評(píng)分(CRS）模型

①原發(fā)灶周?chē)馨徒Y(jié)陽(yáng)性②肝轉(zhuǎn)移距原發(fā)灶根治術(shù)<1年③肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目>1個(gè)④最大轉(zhuǎn)移灶直徑>5cm⑤CEA>200ng/ml

每項(xiàng)計(jì)1分，共5分；分值越大，復(fù)發(fā)率越高，存活期越短。5分患者的5年存活率<10%；該法簡(jiǎn)單有效，被廣泛采用預(yù)后評(píng)估進(jìn)展----預(yù)后判斷[1]FongY,FortnerJ,SunRL,etal.AnnSurg.1999;230:309-321第24頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)：R1切除平均中位存活時(shí)間（24月）遠(yuǎn)低于R0切除（46月）[1]

；切緣是否無(wú)瘤被認(rèn)為是最為重要的預(yù)后評(píng)測(cè)指標(biāo)。2008年Ress等[2]在CRS模型的基礎(chǔ)上納入腫瘤生物學(xué)和切緣病理指標(biāo)，提出了“Basingstoke預(yù)測(cè)指數(shù)”模型。[1]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,etal.AnnSurg2002,235(6):759-766[2]ReesM,TekkisPP,WelshFK,etal.AnnSurg2008;247(1):125-135第25頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五具體包括3類(lèi)、共7個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)：A.反映腫瘤負(fù)荷指標(biāo)：

①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目>3個(gè)②腫瘤直徑≥5cm

③CEA>60ng/ml④伴有肝外轉(zhuǎn)移灶B.反映腫瘤生物學(xué)指標(biāo)：

⑤原發(fā)灶淋巴結(jié)陽(yáng)性⑥原發(fā)灶病理低分化C.反映肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的指標(biāo)：

⑦非R0切除（切緣病理鏡下陽(yáng)性）“Basingstoke預(yù)測(cè)指數(shù)”模型第26頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五Rees等[1]采用“Basingstoke預(yù)測(cè)指數(shù)”對(duì)929例患者預(yù)后進(jìn)行比較研究顯示：

指數(shù)為0的患者5年存活率高達(dá)64%中位存活7.4年

指數(shù)為7的患者5年存活率僅為2%中位存活0.7年[1]ReesM,TekkisPP,WelshFK,etal.AnnSurg2008;247(1):125-135第27頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五組0病人其肝轉(zhuǎn)移灶完全可以R0切除，這類(lèi)病人的治療目的就是使其獲得治愈。應(yīng)該圍繞手術(shù)治療進(jìn)行相應(yīng)的新輔助或（和）輔助治療，以降低手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。組1病人其肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除，但經(jīng)過(guò)一定的治療有望轉(zhuǎn)為可以R0切除，且病人全身情況能夠接受轉(zhuǎn)移灶的切除手術(shù)和高強(qiáng)度的治療。這類(lèi)病人的治療目的主要是最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積，應(yīng)采用最積極的綜合治療。第28頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五組其治療目的是阻止疾病的進(jìn)一步進(jìn)展，應(yīng)予維持治療，制定低強(qiáng)度、低毒性的治療方案2病人其肝轉(zhuǎn)移灶可能始終無(wú)法切除，同時(shí)又快速進(jìn)展（或有快速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)）和（或）伴有相關(guān)癥狀，但全身情況允許接受較高強(qiáng)度的治療。這類(lèi)病人的治療目的是盡快縮小瘤體或至少控制疾病進(jìn)展，應(yīng)該采用較為積極的聯(lián)合治療。組3病人其肝轉(zhuǎn)移灶可能始終無(wú)法切除，并無(wú)癥狀或快速進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，或伴有嚴(yán)重合并疾病無(wú)法進(jìn)行高強(qiáng)度的治療。。第29頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療

手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的病人均應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的病人經(jīng)治療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶時(shí)也應(yīng)適時(shí)接受手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證是否適合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)一直在演變，但主要應(yīng)從以下三方面來(lái)判斷：（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除；（2）根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積大于30%~50%；（3）病人全身狀況允許，沒(méi)有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。隨著技術(shù)的進(jìn)步，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位、分布等已不再是影響判斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人是否適宜手術(shù)的單一決定因素。另外，新近的文獻(xiàn)資料已經(jīng)將切緣不足1cm、可切除的肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、可切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肺、腹腔）等也納入了適宜手術(shù)切除的范疇。第30頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五禁忌證

（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；（2）出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移；（3）預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠；（4）病人全身狀況不能耐受手術(shù)。第31頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療

結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶一期同步切除在肝轉(zhuǎn)移灶小且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量＜50％，肝門(mén)部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除的病人，可建議一期同步切除。有研究認(rèn)為，一期同步切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)結(jié)直腸癌病灶手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率可能高于二期分階段手術(shù)。能在結(jié)腸癌原發(fā)灶根治術(shù)的同一手術(shù)切口或僅適當(dāng)延長(zhǎng)后的切口內(nèi)完成肝轉(zhuǎn)移灶切除，也是選擇一期同步切除的依據(jù)之一，但在兩切口內(nèi)（如直腸和乙狀結(jié)腸癌）一期同步切除并非不允許，只是應(yīng)更為慎重。急診手術(shù)由于缺少完備的術(shù)前檢查資料和較高的感染發(fā)生機(jī)會(huì)，不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶一期同步切除第32頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五

切除方式選擇

1.楔形切除術(shù)

創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、容易施行易殘留切緣陽(yáng)性

2.規(guī)則性肝切除

肝儲(chǔ)備能力較強(qiáng)，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能切除所有轉(zhuǎn)移灶切緣陰性率高，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多

3.全肝血流阻斷技術(shù)

腔靜脈受侵或鄰近肝靜脈和腔靜脈交接處病灶外科手術(shù)進(jìn)展第33頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五“切緣距離”的爭(zhēng)議

切緣陽(yáng)性與術(shù)后早期復(fù)發(fā)、低存活期密切相關(guān)[1]

R0切除患者中位存活時(shí)間遠(yuǎn)高于R1切除（46vs.24月）[2]1998年Cady最早提出距離腫瘤1cm的切緣要求，并成為術(shù)前判斷腫瘤能否切除的重要指標(biāo)之一[3]近年發(fā)現(xiàn)：切緣局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期存活與手術(shù)切緣距離均沒(méi)有顯著相關(guān)性，而與切緣是否陽(yáng)性密切相關(guān)[1]切緣<1cm的R0切除并不增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1][1]PawlikTM,ScogginsCR,ZorziDetal.AnnSurg,2005,241(5):715-722[2]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,etal.AnnSurg2002,235(6):759-766[3]CadyB,JenkinsRL,SteeleGDetal.AnnSurg,1998,227(4):566-571第34頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五“手術(shù)時(shí)機(jī)”的把握

爭(zhēng)論焦點(diǎn)：同期手術(shù)or分期手術(shù)？

兩者在遠(yuǎn)期存活率上無(wú)顯著差異，但同期手術(shù)可減少手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，降低住院時(shí)間，可更早地進(jìn)行化療第35頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五“手術(shù)時(shí)機(jī)”的把握

同期手術(shù)要點(diǎn)：

肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，殘肝體積需大于50%切口宜選劍突至恥骨聯(lián)合的正中切口？先行肝切除再行原發(fā)灶切除

患者的手術(shù)耐受能力第36頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五“手術(shù)時(shí)機(jī)”的爭(zhēng)議

分期手術(shù)決定因素：延期時(shí)限為原發(fā)灶根治術(shù)后4-6周，期間若進(jìn)行治療（如化療等）可延至3月急診手術(shù)（如原發(fā)灶出血、梗阻或穿孔等）宜選分期手術(shù)可根治的復(fù)發(fā)性CRC肝轉(zhuǎn)移患者傾向于分期切除肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶第37頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五“手術(shù)時(shí)機(jī)”的爭(zhēng)議

①同期轉(zhuǎn)移率8.5％～26%②可避免肝轉(zhuǎn)移灶的進(jìn)一步發(fā)展而失去手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，可更早行化療

①延期1～4月手術(shù)，病情不會(huì)出現(xiàn)大的變化，生存率與同期手術(shù)無(wú)明顯差異

②有充分的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)，讓轉(zhuǎn)移灶充分顯現(xiàn)，對(duì)于明確肝轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、范圍及確定治療方案有意義同期切除分期切除第38頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五研究顯示僅10-20%的CRC肝轉(zhuǎn)移患者可在初次診治時(shí)獲得手術(shù)根治切除的機(jī)會(huì)為使更多患者從手術(shù)中獲益，對(duì)于不可切除的CRC肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)經(jīng)多學(xué)科討論，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)使之“轉(zhuǎn)化”為可切除甚至R0切除手術(shù)如何提高手術(shù)切除率第39頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五“轉(zhuǎn)化”策略縮小肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶體積（術(shù)前化療）

減少肝實(shí)質(zhì)損害（手術(shù)聯(lián)合射頻）增加功能性殘肝體積（門(mén)靜脈栓塞、二步切除）………第40頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五化療的總體反應(yīng)率已由早期的20%提高到60%[1]

對(duì)不可切除的CRC肝轉(zhuǎn)移患者，可提高手術(shù)“轉(zhuǎn)化”率

Adam等報(bào)道1104例患者采用FOLFOX方案行術(shù)前化療，138例（12.5%）不可切除患者獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)，5年總存活率與直接切除患者比較無(wú)顯著差異（33%vs.48%）[2]

Folprecht等聯(lián)合西妥昔單抗+FOLFOX行術(shù)前化療，可使切除率提高到42%，5年存活率達(dá)58%[3]

[1]AdamR,AloiaT,LeviF,etal.JClinOncol,2007;25:4593-4602.[2]AdamR,DelvartV,PascalG,etal,AnnSurg.2004;240:644-657.[3]FolprechtG,GruenbergerT,HartmannJT,etal.AnnOncol2008;19(Suppl.8):168.縮小肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶體積----術(shù)前化療第41頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五

對(duì)可切除的CRC肝轉(zhuǎn)移患者，可提高R0根治率3年無(wú)瘤存活率增加了7.3%（35.4%vs.28.1%）[1]。其中對(duì)術(shù)前化療反應(yīng)較高者，預(yù)后改善更為明顯（高反應(yīng)者37%vs.低或無(wú)反應(yīng)者8%）[2]有利于體內(nèi)觀察腫瘤對(duì)化療的敏感性，可為術(shù)后化療及預(yù)后判斷提供參考

[1]NordlingerB,SorbyeH,GlimeliusB,etal.Lancet2008;371:1007-1016.[2]AllenPJ,KemenyN,JarnaginW,etal.JGastrointestSurg2003;7(1):109-117.縮小肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶體積----術(shù)前化療第42頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五

術(shù)前化療弊端和對(duì)策1.化療相關(guān)肝毒性

奧沙利鉑（肝竇阻塞“blueliver”）、依立替康（脂肪肝）[1]2.腫瘤潛在進(jìn)展3.對(duì)策：控制化療周期2008年歐洲癌癥研究與治療學(xué)會(huì)（EORTC）數(shù)據(jù)表明，6個(gè)周期以

內(nèi)的術(shù)前化療不會(huì)增加術(shù)后肝衰風(fēng)險(xiǎn)[2][1]VautheyJN,PawlikTM,RiberoD,etal.JClinOncol2006;24:2065-2072.[2]NordlingerB,SorbyeH,GlimeliusB,etal.Lancet2008;371:1007-1016.縮小肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶體積----術(shù)前化療第43頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五縮小肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶體積----術(shù)前化療值得強(qiáng)調(diào)的是：1.腫瘤在影像學(xué)上的消失不等于病理上的緩解，仍需進(jìn)一步手術(shù)切除2.嚴(yán)格把握以“轉(zhuǎn)化即止”或“限定周期”為目標(biāo)的術(shù)前化療，不應(yīng)追求反應(yīng)最大化而任意延長(zhǎng)化療周期，減少化療肝毒性和腫瘤潛在進(jìn)展3.加強(qiáng)復(fù)查監(jiān)測(cè)、及時(shí)外科評(píng)估（1次/6-8周）第44頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五射頻作為目前效果最為肯定的局部消融方法，對(duì)于小于5cm的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，其1、3、5年存活率分別為86%，47%和24%。

不可切除的CRC肝轉(zhuǎn)移患者（尤其是腫瘤<3cm、散在分布或位于肝臟深部，完整切除需損失大量功能性肝臟者），可通過(guò)聯(lián)合局部消融與手術(shù)切除，提高手術(shù)切除率，改善患者的遠(yuǎn)期存活減少肝實(shí)質(zhì)損害----手術(shù)聯(lián)合射頻第45頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五方式：經(jīng)皮/腹腔鏡/開(kāi)腹聯(lián)合（手術(shù)與射頻）與根治性手術(shù)比較，術(shù)后并發(fā)癥、死亡率無(wú)顯著差異（<10%）[1]

，盡管遠(yuǎn)期存活率相對(duì)較低，但顯著高于單純射頻及化療組[1]PawlikTM,IzzoF,CohenDS,etal.AnnSurgOncol.2003;10:1059–1069.減少肝實(shí)質(zhì)損害----手術(shù)聯(lián)合射頻第46頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五

1990年Makuuchi等[1]首次將門(mén)靜脈栓塞（Portalveinembolization,PVE）應(yīng)用于臨床治療肝門(mén)部膽管癌

即：病變側(cè)（栓塞側(cè)）肝葉門(mén)靜脈支的選擇性栓塞，引起該側(cè)肝葉萎縮，導(dǎo)致對(duì)側(cè)（保留側(cè)）肝葉代償增生，從而使殘肝體積增大，手術(shù)安全性提高

[1]MakuuchiM,ThaiBL,TakayasuK,etal.Surgery1990;107:521-527.增加殘肝體積----門(mén)靜脈栓塞第47頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五增加殘肝體積----門(mén)靜脈栓塞335cc754cc(125%)

1.增加了手術(shù)切除率，減少了小肝綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2.增加了手術(shù)切緣距離，提高了R0切除率第48頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五經(jīng)皮途徑術(shù)中PV右干結(jié)扎經(jīng)對(duì)側(cè)門(mén)靜脈插管栓塞PV右干回結(jié)腸靜脈插管栓塞PV右干經(jīng)同側(cè)門(mén)靜脈插管栓塞PV右干第49頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五門(mén)靜脈栓塞后殘肝再生速度%

week正常肝

慢性肝病

硬化肝第50頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五PVE禁忌證肝功能不全嚴(yán)重門(mén)脈高壓腹水門(mén)靜脈血栓同時(shí)行TACE(transcatheterarterialchemoembolization)

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞第51頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五PVE在CRC肝轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用對(duì)于部分需行擴(kuò)大右半肝切除，或殘肝體積<30%，或伴有肝硬化的殘肝體積<50%的患者，PVE可提高手術(shù)根治切除率[1]對(duì)伴有慢性肝損害的患者，術(shù)前PVE可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。有研究報(bào)道[2]PVE誘發(fā)的對(duì)側(cè)肝葉增生可能會(huì)刺激肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的快速生長(zhǎng)，在PVE的應(yīng)用過(guò)程中值得重視。[1]AzoulayD,CastaingD,SmailA,etal.AnnSurg2000;231:480-486.[2]KokudoN,TadaK,SekiM,etal.Hepatology2001;34:267-272.第52頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五二期分階段或一期同步切除肝轉(zhuǎn)移灶的選擇標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷修訂和完善中。二期分階段切除的弊端在于：（1）肝臟轉(zhuǎn)移灶可能在原發(fā)病灶切除后進(jìn)展；（2）累積住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)高昂；（3）病人必須接受二次手術(shù)，并且在等待肝臟手術(shù)時(shí)承受較大的心理壓力。其優(yōu)點(diǎn)則在于：（1）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小于一期同步切除；（2）病人能接受肝臟轉(zhuǎn)移灶切除前的化療等。第53頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五除PVE外，肝臟切除同樣可以誘發(fā)殘肝的代償增生當(dāng)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶分布于左右肝葉，一期手術(shù)切除或聯(lián)合射頻風(fēng)險(xiǎn)均較大時(shí)，有計(jì)劃的二步切除可以提高手術(shù)切除率。即：先切除肝內(nèi)部分腫瘤組織，間隔3-4周后，待剩余肝組織充分代償增生并估計(jì)殘肝體積足夠后，再次手術(shù)切除剩余肝內(nèi)腫瘤組織增加殘肝體積----肝內(nèi)病灶二步切除第54頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五增加殘肝體積----肝內(nèi)病灶二步切除第55頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五增加殘肝體積----肝內(nèi)病灶二步切除早期研究報(bào)道該法效果并不理想，其術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率高達(dá)9-15%。最近Jaeck等報(bào)道應(yīng)用該法成功治療不可切除的CRC肝轉(zhuǎn)移患者，術(shù)后五年存活率達(dá)到54.4%，無(wú)一例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)死亡。第56頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五增加殘肝體積----肝內(nèi)病灶二步切除二步切除的手術(shù)方式可分兩種：1.“先大后小”指先行腫瘤的大部切除，即超過(guò)3個(gè)肝段范圍的腫瘤切除，待殘肝增生后再行切除剩余腫瘤組織。2.“先小后大”指先切除小于3個(gè)肝段范圍的部分腫瘤組織，然后聯(lián)合術(shù)中非保留側(cè)門(mén)靜脈分支結(jié)扎或插管后PVE，使殘肝得到充分刺激并增生后，再行切除剩余腫瘤組織。第57頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五增加殘肝體積----肝內(nèi)病灶二步切除“先大后小”因切除了大部分腫瘤組織，有利于腫瘤的控制，且由于首次切除的肝量大，對(duì)殘肝再生刺激強(qiáng)，無(wú)需聯(lián)合PVE或門(mén)靜脈分支結(jié)扎術(shù)但肝功能不全甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加第58頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五增加殘肝體積----肝內(nèi)病灶二步切除

目前多支持“先小后大”；因其可避免由于大部肝切除帶來(lái)的并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)間期可聯(lián)合PVE、輔助化療，大大增加了第二次手術(shù)切除機(jī)會(huì)。但是仍有20-30%的患者因首次切除后腫瘤進(jìn)展而無(wú)法完成第二次根治性手術(shù)切除第59頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五增加殘肝體積----肝內(nèi)病灶二步切除術(shù)前化療右半肝切除左外葉切除[1]UlfPeterNeumann,etal.DtschArzteblInt2010;107(19):335–42第60頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五目前，另一種二期分階段切除模式（先切除肝轉(zhuǎn)移灶，再切除結(jié)直腸原發(fā)灶，故也有稱(chēng)作“顛倒模式”或liverfirstapproach）已引起多方的關(guān)注。先行切除肝轉(zhuǎn)移灶可以降低肝轉(zhuǎn)移進(jìn)展和化療相關(guān)肝臟損害的風(fēng)險(xiǎn)，原發(fā)灶（主要是直腸癌）則在經(jīng)過(guò)一定的治療后再予根治性切除。其手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與傳統(tǒng)模式的二期分階段切除相同，術(shù)后5年存活率可達(dá)38%。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量＜70％（無(wú)肝硬化者），應(yīng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，也可考慮先行新輔助治療第61頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五診斷結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)有兩項(xiàng)以上的影像學(xué)檢查依據(jù)，包括肝臟超聲、增強(qiáng)CT及MRI等，必要時(shí)可結(jié)合PET-CT掃描以確定病變的范圍和有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，從而避免不必要的手術(shù)治療。肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇（1）肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移）或≥30%（異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移）。（2）轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除應(yīng)符合R0原則，切緣至少>1mm。（3）如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無(wú)肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。（4）建議行肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。第62頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二、三次甚至更多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除，文獻(xiàn)報(bào)道顯示其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生和病死率并不高于第一次肝轉(zhuǎn)移灶的切除，而且可獲得相同的術(shù)后存活率。同樣，在病人全身狀況允許時(shí)，如果肺和腹腔等的肝外轉(zhuǎn)移病灶可完全切除，也應(yīng)進(jìn)行同步或分階段切除第63頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助及輔助治療

新輔助治療對(duì)可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人可考慮進(jìn)行新輔助治療，主要基于以下幾方面原因：（1）新輔助化療提供了“窗口期”，觀察有無(wú)新的無(wú)法切除的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，減少?zèng)]有必要的手術(shù)；（2）新輔助治療可提高R0手術(shù)的機(jī)會(huì)，增加術(shù)后殘余肝臟的體積；（3）新輔助化療可作為評(píng)價(jià)化療方案敏感性的依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的選擇；（4）新輔助化療的療效，可作為病人預(yù)后評(píng)估的一個(gè)指標(biāo)；（5）新輔助化療結(jié)合輔助化療，可能改善接受治愈性手術(shù)病人的預(yù)后。第64頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五然而，新輔助治療也有一定的弊端：（1）化療可能會(huì)造成肝臟損傷，如與奧沙利鉑治療相關(guān)的肝臟血管性病變，與伊立替康治療相關(guān)的非酒精性脂肪肝等，這些損害均可能增加肝切除術(shù)后的并發(fā)癥。（2）影像學(xué)檢查消失的轉(zhuǎn)移灶仍應(yīng)切除，但術(shù)者無(wú)法在術(shù)中給予肝轉(zhuǎn)移灶精確定位。（3）轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展致使無(wú)法切除。第65頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過(guò)化療的病人，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的病人，可采用新輔助治療（方法同上），時(shí)間2～3個(gè)月。而肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療的病人，新輔助化療作用有限，應(yīng)考慮直接切除肝轉(zhuǎn)移灶，繼而術(shù)后輔助治療。也可考慮術(shù)前聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療。肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療建議肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的病人接受術(shù)后輔助化療，特別是沒(méi)有進(jìn)行過(guò)術(shù)前化療及輔助化療的病人，推薦時(shí)間為6個(gè)月，已完成術(shù)前化療病人術(shù)后的輔助化療時(shí)間可適當(dāng)縮短，也可考慮同時(shí)聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療。輔助化療的藥物和持續(xù)時(shí)間目前尚有爭(zhēng)議，應(yīng)繼續(xù)臨床研究探討。第66頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療包括全身和介入化療、分子靶向治療以及針對(duì)肝臟病灶的局部治療如射頻消融、無(wú)水酒精注射、放射治療等，治療方案的選擇應(yīng)基于對(duì)病人治療前的精確評(píng)估。部分初診無(wú)法切除的肝轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的綜合治療后可轉(zhuǎn)為適宜手術(shù)切除，其術(shù)后5年存活率與初始肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的病人相似，此類(lèi)病人應(yīng)當(dāng)采取較為積極的誘導(dǎo)方案，應(yīng)用有效的強(qiáng)烈化療，并考慮聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療及分子靶向藥物治療。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶始終無(wú)法根治性切除的病人，綜合治療也可明顯延長(zhǎng)中位生存期，控制疾病快速進(jìn)展，明顯改善生存質(zhì)量。因此，積極的綜合治療對(duì)于不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人的意義重大。第67頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五治療策略

結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻或穿孔時(shí)，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而全身化療（或加用肝動(dòng)脈灌注化療），可聯(lián)合應(yīng)用分子靶向治療。治療后每6~8周進(jìn)行肝臟超聲檢查、增強(qiáng)CT或（和）MRI，予以評(píng)估。如果肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成可切除時(shí)，即予以手術(shù)治療；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能切除，則繼續(xù)進(jìn)行綜合治療。（2）結(jié)直癌原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻或穿孔時(shí)也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進(jìn)一步治療，具體方案同上或者先行全身化療（或加用肝動(dòng)脈灌注化療），時(shí)間為2～3個(gè)月，并可聯(lián)用分子靶向治療。如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化成可切除時(shí)，即手術(shù)治療（一期同步切除或分階段切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶）；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能切除，則視具體情況手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，術(shù)后繼續(xù)對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行綜合治療。但是，對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻或穿孔合并始終無(wú)法切除的肝轉(zhuǎn)移灶的病人是否必須切除原發(fā)灶，目前仍有爭(zhēng)議。第68頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生的無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移（1）采用5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康作為一線化療，并可加用分子靶向治療，或聯(lián)用肝動(dòng)脈灌注化療（2）在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12個(gè)月內(nèi)使用過(guò)奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療作為輔助治療的病人，應(yīng)采用FOLFIRI方案；化療結(jié)束后12個(gè)月以上發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，仍可采用FOLFOX化療方案，并可加用分子靶向藥物治療，或聯(lián)用肝動(dòng)脈灌注化療。治療后每6~8周檢查肝臟超聲、CT或（和）MRI，予以評(píng)估?；熡行?，肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為可切除的病人，即應(yīng)接受肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)，術(shù)后再予以輔助化療；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能切除，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行綜合治療。第69頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五應(yīng)用門(mén)靜脈選擇性栓塞或結(jié)扎可以使肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后預(yù)期剩余肝臟代償性增大，增加手術(shù)切除的可能。此方法被用于預(yù)計(jì)手術(shù)切除后剩余肝臟體積不足30%的肝轉(zhuǎn)移病人。對(duì)于那些剩余肝臟體積在30%~40%，并且接受了強(qiáng)烈化療而有肝實(shí)質(zhì)損傷的病人，同樣也可從中獲益第70頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五治療方法

全身化療和肝動(dòng)脈灌注化療化療開(kāi)始前應(yīng)充分評(píng)估病人的身體狀況和腫瘤分期，事先規(guī)劃好病人的后續(xù)治療和預(yù)計(jì)有嚴(yán)重化療毒性反應(yīng)時(shí)劑量和方案的調(diào)整。開(kāi)始治療時(shí)必須考慮病人的分類(lèi)第71頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五（1）初始化療組1病人：這類(lèi)病人的肝轉(zhuǎn)移灶有潛在R0切除可能，對(duì)此進(jìn)行的轉(zhuǎn)化治療至關(guān)重要。轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的早期退縮（earlytumorshrinkage，ETS）更是預(yù)后的重要指標(biāo)之一。研究表明，5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康的化療方案具有較高的轉(zhuǎn)化切除率，應(yīng)該作為首選。如果化療聯(lián)合分子靶向藥物可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率?，F(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)顯示，KRAS野生型病人化療聯(lián)合西妥昔單抗治療，能明顯提高肝轉(zhuǎn)移的切除率。因此，對(duì)于KRAS野生型病人應(yīng)首先考慮化療聯(lián)合西妥昔單抗。而KRAS突變型病人應(yīng)考慮化療聯(lián)合貝伐珠單抗。FOLFOXIRI也有較高的切除轉(zhuǎn)化率，但毒性也大，可以作為5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康化療聯(lián)合分子靶向藥物治療的替代方案，尤其在分子靶向藥物無(wú)法使用且病人體質(zhì)較好的情況下應(yīng)該作為首選。目前該方案聯(lián)合分子靶向藥物治療尚缺乏充分的依據(jù)，且不良反應(yīng)增加，應(yīng)慎用。第72頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五組2病人：5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康的化療方案是首選，也可以聯(lián)合分子靶向藥物治療。FOLFOXIRI盡管有較高的反應(yīng)率，但毒性較大，是否應(yīng)在此類(lèi)病人中應(yīng)用尚不明確。組3病人：一般建議以5-FU/LV或卡培他濱單藥開(kāi)始的序貫治療，在治療過(guò)程中的某個(gè)時(shí)刻（如病情進(jìn)展）再聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康，可能對(duì)延長(zhǎng)生存有益。也有研究表明，5-FU/LV或卡培他濱單藥聯(lián)合貝伐珠單抗是一種有效且耐受性良好的治療。本類(lèi)病人也可以在如下情況下選擇觀察等待：低腫瘤負(fù)荷，但仍不適宜手術(shù)切除；疾病進(jìn)展緩慢，無(wú)癥狀；病人充分知情同意。第73頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五病情進(jìn)展后的化療選擇（1）FOLFOX（或CapeOX）、OLFIRI方案或聯(lián)合分子靶向治療，如果病情進(jìn)展可以考慮互為二線，仍可考慮與分子靶向藥物的聯(lián)合。如果病情第二次進(jìn)展，則可以改用西妥昔單抗治療（未用過(guò)此類(lèi)藥者）或進(jìn)行最佳支持治療。（2）5-FU/LV聯(lián)合分子靶向治療后如果病情進(jìn)展，應(yīng)改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可聯(lián)合分子靶向治療），病情再次進(jìn)展時(shí)進(jìn)行最佳支持治療。（3）上述治療期間可在適當(dāng)時(shí)機(jī)聯(lián)合應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療，可能有助于延長(zhǎng)總體生存期，單純肝動(dòng)脈灌注化療并不比全身化療更具優(yōu)勢(shì)。第74頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五分子靶向治療在無(wú)法切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療（1）西妥昔單抗西妥昔單抗為EGFR的抗體，現(xiàn)有的研究已顯示西妥昔單抗單用或聯(lián)合化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移有良好的臨床效果，其中西妥昔單抗和伊立替康聯(lián)合應(yīng)用具有更高的局部緩解率。有Ⅲ期臨床研究證實(shí)，在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用西妥昔單抗可以使結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的反應(yīng)率提高1倍以上，并明顯提高無(wú)殘留病灶切除率。但是，西妥昔單抗的治療效果與腫瘤組織的KRAS基因的狀態(tài)密切相關(guān)，KRAS基因野生型病人治療有較好的效果，而在KRAS基因突變型病人中應(yīng)用并不提高療效。最近的研究提示KRAS第2外顯子的第13密碼子（G13D）突變并不一定意味著西妥昔單抗治療的無(wú)效，但目前臨床研究證據(jù)不足，所以不推薦G13D突變的病人應(yīng)用西妥昔單抗治療。BRAF的突變與西妥昔單抗的治療效果無(wú)關(guān)，而是與疾病的不良預(yù)后有關(guān)。目前認(rèn)為可以同西妥昔單抗