3-分子學(xué)療效監(jiān)測(cè)的意義-從CML的現(xiàn)狀與未來說起幻燈片

分子學(xué)療效監(jiān)測(cè)的意義

——從CML的現(xiàn)狀與未來說起CML百年發(fā)展歷程與現(xiàn)狀

——我們面臨什么樣的機(jī)遇與挑戰(zhàn)？CML：慢性粒細(xì)胞性白血病一百多年以來，人類對(duì)CML認(rèn)識(shí)不斷深入Bennett和Virchow先后報(bào)告兩例白血病尸檢病例Virchow將這種病命名為leukemiaNeumann觀察到白血病細(xì)胞起源于骨髓

Ehrlich證實(shí)白血病中的主要細(xì)胞類型為粒細(xì)胞1984年1985年1990年1973年1960年1891年1872年1847年1845年1960年Nowel&Hungerford在CML患者中發(fā)現(xiàn)費(fèi)城染色體Rowley發(fā)現(xiàn)費(fèi)城染色體是9#和22#染色體相互易位形成的易位基因確定為BCR和ABL確定BCR-ABL融合基因和p210-Bcr-Abl確定BCR-ABL融合基因是CML形成的始動(dòng)事件1.GoldmanJM,etal.MyeloproliferativeDisordersHematologicMalignancies2007,1-13.

2.DeiningerMW.ASH50thAnniversaryReviews.P418.3.DeiningerMW.HematologyAmSocHematolEducProgram.2008:419-26.CML：慢性粒細(xì)胞白血病經(jīng)驗(yàn)療法減瘤治療靶向治療靶向治療的代表性疾?。篊ML治療理念的重大變革1992年Levitzki建議使用ABL抑制劑治療CML1865年，Lissauer使用砷劑治療白血病1950s白消安可有效控制血細(xì)胞數(shù)目1982年IFN可誘導(dǎo)持續(xù)的CCyR并延長(zhǎng)生存1976年羥基脲—首個(gè)證實(shí)可延長(zhǎng)患者生存的藥物1970s

SeattleGroup首次發(fā)現(xiàn)接受異體移植的患者體內(nèi)費(fèi)城染色體消失1920s脾照射緩解癥狀同時(shí)科學(xué)家合成一種強(qiáng)效ABL抑制劑—GCP57148B，也就是現(xiàn)在的伊馬替尼隨后BrianDruker開始開展大型臨床研究，為CML治療帶來重大變革1.GoldmanJM,etal.MyeloproliferativeDisordersHematologicMalignancies2007,1-13.

2.DeiningerMW.ASH50thAnniversaryReviews.P418.3.DeiningerMW.HematologyAmSocHematolEducProgram.2008:419-26.CML：慢性粒細(xì)胞白血病IFN：干擾素CCyR：完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)新一代TKI的問世進(jìn)一步提高治療目標(biāo)直至治愈白血病治療目標(biāo)不斷提高使用砷劑、脾照射等方法緩解癥狀2000199019701950使用白消安控制血細(xì)胞數(shù)目使用羥基脲延長(zhǎng)患者生存IFN臨床研究證實(shí)可誘導(dǎo)持續(xù)的CCyRIRIS研究報(bào)告CCyRENESTnd、DASISION、GIMEMA、SWOG-032、以及BELA研究報(bào)告MMR和CMRFDA抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)終點(diǎn)定義完全緩解為白血病的臨床獲益終點(diǎn)2010IRIS研究報(bào)告MoIRRadichJP.HematologyAmSocHematolEducProgram.2010;2010:122-8.TibesR,etal

LeukemiaResearch,2012,36:664-671.TKI：酪氨酸激酶抑制劑IFN：干擾素CCyR：完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)MMR：主要分子學(xué)反應(yīng)CMR：完全分子學(xué)反應(yīng)FDA：美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局CMR，即UMRD，未檢測(cè)到殘留BCR-ABL分子學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)于CML治療策略的重要意義

——面對(duì)挑戰(zhàn)，我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)？CML：慢性粒細(xì)胞性白血病治療監(jiān)測(cè)相互促進(jìn)共同發(fā)展白消安治療方法IFN

TKI分子學(xué)監(jiān)測(cè)方法細(xì)胞遺傳學(xué)血液學(xué)CML治療手段與療效監(jiān)測(cè)相互促進(jìn)CML領(lǐng)域的進(jìn)步要求監(jiān)測(cè)的進(jìn)步，

反之亦然，監(jiān)測(cè)推動(dòng)CML領(lǐng)域的進(jìn)步HughesTP,etal.HematologyAmSocHematolEducProgram.2009:477-87.CML：慢性粒細(xì)胞白血病TKI：酪氨酸激酶抑制劑IFN：干擾素療效監(jiān)測(cè)沒有達(dá)到治療目標(biāo)在既定治療方案基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整達(dá)到治療目標(biāo)維持既定治療方案繼續(xù)治療研發(fā)新的治療藥物，推動(dòng)領(lǐng)域進(jìn)步療效監(jiān)測(cè)引導(dǎo)達(dá)到更高治療目標(biāo)達(dá)到更高治療目標(biāo)達(dá)到更高治療目標(biāo)KantarjianH,etal.Blood,2008;111:1774-1780.其中分子學(xué)監(jiān)測(cè)尤為重要達(dá)到更高的治療目標(biāo)后需要更靈敏的監(jiān)測(cè)手段準(zhǔn)確判斷疾病負(fù)荷以指導(dǎo)下一步治療！分子學(xué)監(jiān)測(cè)是目前用于監(jiān)測(cè)TKI療效和預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展最靈敏的監(jiān)測(cè)手段，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果可幫助醫(yī)生快速評(píng)價(jià)療效、預(yù)測(cè)結(jié)果、調(diào)整治療方案。療效監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)指導(dǎo)治療123PCR監(jiān)測(cè)權(quán)威指南推薦采用分子學(xué)療效監(jiān)測(cè)Baccarani

M,etal.JClinOncol,2009,27:6041-6051.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinChronicMyeloidLeukemia.version4.2013.TKI：酪氨酸激酶抑制劑分子學(xué)監(jiān)測(cè)

可精確判斷腫瘤負(fù)荷，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)藥物療效只有PCR技術(shù)能夠檢測(cè)到0.0032%甚至更少的殘留BCR-ABL，精確判斷疾病負(fù)荷，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)藥物療效Baseline100%CHR10%PCyR1%-10%CCyR1%MMR0.1%MR4.50.1%1001010.10.0032BCR-ARL1/ABL1(%)PCR技術(shù)高度靈敏RadichJP.Blood.2009;114:3376-3381.CHR：完全血液學(xué)反應(yīng)PCyR：部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)CCyR：完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)MMR：主要分子學(xué)反應(yīng)分子學(xué)監(jiān)測(cè)可早期預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展/復(fù)發(fā)P=0.003自診斷后的時(shí)間（月）無進(jìn)展生存率（%）分子學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后BCR-ABL水平≤10%的患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著低于>10%的患者HanfsteinB,etal.Blood.2011;118(21):355-356[abstract783].PFS：無進(jìn)展生存率分子學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整BCR-ABL檢測(cè)結(jié)果臨床意義BCR-ABL

>1.0%患者有部分甚至100%Ph+骨髓細(xì)胞處于分裂中期，提示患者可能繼續(xù)對(duì)治療有反應(yīng)，也有可能復(fù)發(fā)BCR-ABL

>0.1%提示患者未達(dá)到或已喪失MMRBCR-ABL

≤0.1%患者獲得MMRBCR-ABL

0BCR-ABL水平低于PCR檢測(cè)的靈敏度，較基線值下降4logHughesT,etal.Blood.2006;108:28-37.分子學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果與臨床治療密切相關(guān)0.1110100CCyRMMR基線-3-2-1基線BCR-ABL含量（%）腫瘤負(fù)荷減少對(duì)數(shù)治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月治療后9個(gè)月治療后12個(gè)月達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)治療后18個(gè)月PCyR<CCyR<MMR維持治療方案的依據(jù)：每隔3個(gè)月定期監(jiān)測(cè)，每次監(jiān)測(cè)結(jié)果均顯示達(dá)到治療目標(biāo)

需要調(diào)整治療方案的依據(jù)：定期PCR監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示疾病殘留有增加趨勢(shì)定期PCR監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示沒有在特定時(shí)間點(diǎn)達(dá)到治療目標(biāo)，如：治療12個(gè)月后沒有達(dá)到MMR可維持治療方案疾病殘留有增加趨勢(shì)需要調(diào)整治療方案分子學(xué)監(jiān)測(cè)是優(yōu)化治療方案的關(guān)鍵依據(jù)沒有達(dá)到治療目標(biāo)需要調(diào)整治療方案PCyR：部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)CCyR：完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)MMR：主要分子學(xué)反應(yīng)0.11CCyRMMR基線-3-2-1基線治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月治療后9個(gè)月治療后12個(gè)月達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)治療后18個(gè)月PCyR<CCyR<MMR可維持治療方案疾病殘留有增加趨勢(shì)需要調(diào)整治療方案沒有達(dá)到治療目標(biāo)需要調(diào)整治療方案充分利用分子學(xué)監(jiān)測(cè)為患者帶來生存獲益分子學(xué)監(jiān)測(cè)vs.不監(jiān)測(cè)的生存優(yōu)勢(shì)P≤0.0001一項(xiàng)縱向隊(duì)列研究納入410例接受TKIs治療的CML患者進(jìn)行回顧性分析，其中27%患者在治療18個(gè)月內(nèi)沒有進(jìn)行分子學(xué)監(jiān)測(cè)，隨訪4年數(shù)據(jù)顯示，接受分子學(xué)監(jiān)測(cè)的患者生存率顯著高于沒有監(jiān)測(cè)的患者。4年生存率（%）KolibabaKS,etal.JClinOncol31,2013(suppl;abstr7065)TKIs：酪氨酸激酶抑制劑CML：慢性粒細(xì)胞白血病定期分子學(xué)監(jiān)測(cè)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)獲益

納入1205例接受TKIs治療的CML患者自治療開始后隨訪12個(gè)月，與沒有進(jìn)行分子學(xué)監(jiān)測(cè)的患者相比較：監(jiān)測(cè)3-4次的患者CML相關(guān)住院率減少37%(p=.017)，CML相關(guān)住院費(fèi)用減少$4,000(p=.009)，監(jiān)測(cè)1-2次的患者與沒有監(jiān)測(cè)的患者沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ChenL,etal.JClinOncol31,2013(suppl;abstr7093)監(jiān)測(cè)3-4次vs.0次CML相關(guān)住院率減少37%(p=.017)住院費(fèi)用$4,000住院率監(jiān)測(cè)3-4次vs.0次CML相關(guān)住院費(fèi)用減少$4,000(p=.009)TKIs：酪氨酸激酶抑制劑CML：慢性粒細(xì)胞白血病分子學(xué)監(jiān)測(cè)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化分子學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化的意義分子學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化的意義準(zhǔn)確測(cè)定CML的關(guān)鍵分子學(xué)治療目標(biāo)，并使國(guó)際不同實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可進(jìn)行直接比較測(cè)定的是殘留疾病的絕對(duì)值，而不是相對(duì)值，更準(zhǔn)確反映疾病負(fù)荷，使得臨床研究數(shù)據(jù)報(bào)告形式得以統(tǒng)一分子學(xué)監(jiān)測(cè)是測(cè)定CML患者疾病殘留的常見標(biāo)準(zhǔn)，適用于科學(xué)文獻(xiàn)中或者在臨床研究中作為研究終點(diǎn)

，具有臨床決策價(jià)值A(chǔ)kardLP,etal.ClinLymphomaMyelomaLeuk.2011;11(5):385-95.CML：慢性粒細(xì)胞白血病NIH建議采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（IS）報(bào)告PCR結(jié)果IS使得不同實(shí)驗(yàn)室間的評(píng)估結(jié)果達(dá)到統(tǒng)一IS主要包括2個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：由IRIS研究確定標(biāo)準(zhǔn)的基線值(100%)MMR是指較基線下降3log(0.1%)100%[IRIS基線]10%1%0.1%[IRISMMR]0.01%0.001%轉(zhuǎn)換因子/對(duì)照樣本IS本地實(shí)驗(yàn)室BCR-ABL/ABLBCR-ABL/BCRBCR-ABL/GUSB（其他對(duì)照基因？）不同引物/探針TaqManLightCyclerRotorgene其他CrossNCP.BestPractResClinHaematol2009;22:355-365.HughesT,etal.Blood.2006;108:28-37.將在一個(gè)特定的實(shí)驗(yàn)室中得到的BCR-ABL值，與參照實(shí)驗(yàn)室特定樣本得到的一組BCR-ABL值進(jìn)行比較分析來獲得CF，然后將各實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果乘以轉(zhuǎn)換因子，獲得各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果，這樣就可以對(duì)各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果進(jìn)行相互的比較。HughesT,etal.Blood.2006;108:28-37.通過特異性轉(zhuǎn)換因子（CF）將結(jié)果轉(zhuǎn)換為ISCF：轉(zhuǎn)換因子CF樣本交換新實(shí)驗(yàn)室結(jié)果XIS標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果參照實(shí)驗(yàn)室新實(shí)驗(yàn)室歐洲分子學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目-EUTOs國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化RQ-PCR分析BCR-ABL定量及監(jiān)測(cè)BCR-ABL突變確定BCR-ABL突變的預(yù)后意義每個(gè)國(guó)家建立至少一個(gè)ELN認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室，可以作為一個(gè)國(guó)家參考實(shí)驗(yàn)室對(duì)歐洲各地科學(xué)家和技術(shù)人員的交流計(jì)劃使用標(biāo)準(zhǔn)化RQ-PCR方法進(jìn)行傳播質(zhì)量控制常規(guī)控制使用患者材料（正常細(xì)胞中CML細(xì)胞裂解物），在所有監(jiān)測(cè)慢性粒細(xì)胞白血病患者國(guó)家中將確?？煽拷Y(jié)果最終目的–歐洲標(biāo)準(zhǔn)化歐洲標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀實(shí)驗(yàn)室間測(cè)定的BCR-ABL水平差異可能會(huì)限制這一檢測(cè)方法的臨床應(yīng)用全歐洲倡議要實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化（IS）并在實(shí)施過程中形成實(shí)驗(yàn)室特定校正因子這一倡議可能成為全球標(biāo)準(zhǔn)化以及在全球?qū)嵤┓肿訉W(xué)監(jiān)測(cè)的一個(gè)典范MüllerMC,etal.Leukemia.2009.23:1957-1963.2009年在歐洲進(jìn)行BCR-ABL定量標(biāo)準(zhǔn)化具有已驗(yàn)證校正系數(shù)的參照實(shí)驗(yàn)室的國(guó)家在不同的地區(qū)采用參照實(shí)驗(yàn)室的國(guó)家參照實(shí)驗(yàn)室有待驗(yàn)證的國(guó)家國(guó)際多家實(shí)驗(yàn)室

已通過IS將BCR-ABLmRNA水平進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化

以阿德萊德實(shí)驗(yàn)室為參照，來自全球15個(gè)國(guó)家的38家實(shí)驗(yàn)室的分析系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試并獲得每個(gè)實(shí)驗(yàn)室特有的CF，然后將各自