經(jīng)皮腎交感神經(jīng)消融

關(guān)于經(jīng)皮腎交感神經(jīng)消融第1頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五研究背景隨著人口數(shù)目的增長以及人口老齡化加速，高血壓成為全球最主要的公共健康問題之一，在發(fā)達國家，估計30-40%的成人診斷為高血壓，在中國，到2025年，估計有1.5億人口診斷為高血壓。此外，他的發(fā)病率繼續(xù)在增高，以發(fā)展中國家為主。第2頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五研究背景高血壓是腦卒中、冠心病、心力衰竭、血管疾病和慢性腎衰竭的主要危險因素目前，即使在發(fā)達國家，診斷和治療高血壓并不理想，盡管有眾多的安全有效的藥物治療，包括聯(lián)合用藥等，但達到控制在目標血壓值的比例仍然很低。很多失敗的病例被認為是醫(yī)生的習(xí)慣性用藥和病人的不遵醫(yī)囑和不能終身長期服藥。因此，發(fā)展治療高血壓新途徑，尤其幫助克服這些問題變成當(dāng)務(wù)之急。第3頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五研究背景所謂頑固性高血壓，是指在最高耐受劑量的藥物治療（包括利尿劑的3種降壓藥聯(lián)合治療）仍無法達到目標血壓值。這些病人是主要心血管事件的高風(fēng)險人群第4頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五研究背景腎交感神經(jīng)和高血壓的關(guān)系腎臟通過鈉水重吸收、腎素釋放的調(diào)節(jié)以及交感神經(jīng)的相互作用對血壓調(diào)控起關(guān)鍵作用。實驗動物模型和人類研究顯示腎臟交感神經(jīng)傳入和傳出纖維的激活是交感神經(jīng)導(dǎo)致高血壓發(fā)生發(fā)展的重要機制。YeShaohua等在慢性腎衰竭合并高血壓的動物研究中表明，脊背神經(jīng)根切斷術(shù)使腎失去交感神經(jīng)支配，可完全阻斷血壓升高。第5頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五研究背景在大量有效的抗高血壓藥物應(yīng)用到臨床之前，外科交感神經(jīng)切除術(shù)包括胸、腹、盆腔的交感神經(jīng)切除就已經(jīng)被應(yīng)用到臨床，但是，這些手術(shù)均具有較高的圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率及遠期并發(fā)癥（括腸道、膀胱、勃起等功能障礙以及嚴重的體位性低血壓等）。第6頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五國外現(xiàn)狀2009年4月,Krum等報道了經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓的新技術(shù)；該方法通過射頻消融切斷腎臟交感神經(jīng),且不影響其他腹部、骨盆或下肢神經(jīng)支配,達到了在降壓的同時避免嚴重并發(fā)癥的目的。第7頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五國外現(xiàn)狀2010年11月，一項涉及24所醫(yī)學(xué)中心進行的前瞻性、隨機對照試驗，“SymplicityHTN-2研究”被發(fā)表在柳葉刀?！癝ymplicityHTN-2研究”結(jié)果顯示，對難治性高血壓患者進行經(jīng)導(dǎo)管RSD，可獲得顯著而持久的降壓療效。這項試驗共納入106例難治性高血壓患者，試驗組患者在進行RSD后均堅持進行多藥聯(lián)合抗高血壓治療，對照組患者僅進行多藥聯(lián)合治療（已優(yōu)化處理藥物劑量配比）。試驗組患者在第6個月時血壓平均下降了32/12mmHg，對照組患者血壓均無改變。且研究未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥或不良事件，患者術(shù)后腎功能狀況良好。第8頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五國外現(xiàn)狀ChristianUkena等也在2011年發(fā)表了頑固性高血壓患者腎臟去神經(jīng)支配（RD）后心肺功能的反應(yīng)。并證明了腎臟去神經(jīng)支配后并不影響生理性心肺功能，并再次證明了RD能減少休息時和運動時血壓。T.Butler等在2011年發(fā)表了一篇對于“GFR＜45ml/min的腎病患者RD的安全性和有效性”并證明了在高危的慢性腎功能衰竭患者RD是一個良好的短期安全性和快速性血壓下降。第9頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五國外現(xiàn)狀D.Prochnau等在2011年發(fā)表了一例“因遺傳性Alport綜合癥引起的終末期腎病伴頑固性高血壓的患者行雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)消融的成功病例”的病例報告?；颊咝g(shù)后無并發(fā)癥，在藥物不變的基礎(chǔ)上血壓在3個月后下降76/51mmhg,且每日尿量和術(shù)前無變化，病人也自覺“康復(fù)”了。也證明了在終末期腎病伴頑固性高血壓患者行RD是有效的。第10頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五國內(nèi)現(xiàn)狀2011年3月，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科楊成明等發(fā)表了“經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓3例報告”。并通過隨訪發(fā)現(xiàn)2例患者血壓控制在目標水平，1例未達到目標水平。不過可喜的是患者用藥種類較術(shù)前減少了1-2種，用藥劑量不變或減半。第11頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五國內(nèi)現(xiàn)狀2011年7月6日，天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科為1例56歲女性高血壓患者（多種藥物聯(lián)合，血壓控制在160～170/90～100mmHg），應(yīng)用經(jīng)皮射頻消融(PCRF)去腎臟交感神經(jīng)(AN)法成功治療頑固性高血壓。術(shù)者通過患者雙腎動脈進行射頻消融腎臟交感神經(jīng)。消融結(jié)束后患者即刻血壓120/75mmHg。術(shù)后患者停用全部口服及靜脈降壓藥物，術(shù)后24小時內(nèi)血壓波動于120~135/75~80mmHg之間。第12頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五手術(shù)操作過程常規(guī)消毒、行右股動脈穿刺成功后，置入6-8F動脈鞘，先用造影導(dǎo)管行雙腎動脈造影，觀察無腎動脈狹窄或雙腎動脈供血不足后實施腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)。將溫控大頭送入雙側(cè)腎動脈，消融部位為腎動脈內(nèi)沿軸向旋轉(zhuǎn)分割的6個區(qū)域內(nèi)。在消融期間，由導(dǎo)管系統(tǒng)監(jiān)控尖端溫度和阻抗，消融功率為6-8W，溫度為43-46℃，每個消融部位消融2分鐘。（射頻消融過程中患者會出現(xiàn)劇烈腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥可緩解）。第13頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五展望目前中國至少有2億高血壓病患者，而頑固性高血壓占到20-30%。對于頑固性高血壓一直沒有有效的治療措施。經(jīng)皮腎交感神經(jīng)消融術(shù)具有簡單、安全、有效性；近期并發(fā)癥少，患者痛苦較少（除術(shù)中射頻能量發(fā)出是引起的疼痛）。因此，RD作為一種新的治療方法為難治性高血壓治療帶來了新希望。第14頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五展望腎臟去神經(jīng)支配理論上不僅僅可以應(yīng)用到頑固性高血壓，下一步的研究重點可能性輕度、中度原發(fā)性高血壓的去神經(jīng)支配。其他與交感神經(jīng)激活有關(guān)的疾病，包括心臟衰竭、慢性腎病，肝硬化腹水等，去神經(jīng)支配是否有效也需要進一步的大規(guī)模隨機對照試驗證明。第15頁，共18頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五不足之處目前，腎交感神經(jīng)消融的遠期療效和長期并發(fā)癥還不是很清楚，包括消融的交感神經(jīng)是否再生？再生的交感神經(jīng)是否會緩解治療效果。交感神經(jīng)在降低血壓方面扮演著一個什么角色？（腎交感傳入和傳