合理使用抗菌藥物講稿課件

合理使用抗菌藥物課件合理使用抗菌藥物課件1第一部分各類抗菌藥物的特點(diǎn)第一部分

青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗生素單環(huán)菌素類

β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類

四環(huán)素類抗菌藥物利福霉素類

糖肽類

大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類

合成抗菌藥物磺胺類

硝基咪唑類

合成抗真菌藥

β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素一代二代三代四代碳青霉烯類單環(huán)類頭霉素類

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-

青霉素類青霉素類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素甲氧西林苯唑西林雙氯西林氯唑西林青霉素鈉氨芐西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧芐西林磺芐西林青霉素類青霉素類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青

頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢噻吩頭孢唑啉頭孢拉定頭孢硫脒頭孢噻啶頭孢羅齊頭孢呋辛頭孢孟多頭孢尼西頭孢替安頭孢雷特頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢唑肟頭孢咪唑第四代頭孢吡肟頭孢匹羅頭孢氨芐頭孢克洛頭孢丙烯頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢噻吩

頭孢菌素抗菌活性比較

頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)G+菌對(duì)G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++*第4代++++++*部分對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性頭孢菌素抗菌活性比較

非典型β-內(nèi)酰胺類非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯類氨曲南頭孢西丁頭孢米諾阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁（即：泰能)美羅培南厄他培南非典型β-內(nèi)酰胺類非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-

單環(huán)?-內(nèi)酰胺類

氨曲南窄譜：只對(duì)需氧陰性菌有效，包括銅綠假單胞菌耐酶、低毒、入CSF與青、頭孢無交叉過敏，不必皮試作為氨基糖苷類不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染對(duì)青、頭孢過敏者G－菌感染 單環(huán)?-內(nèi)酰胺類氨曲南窄譜：只對(duì)需氧抗菌特點(diǎn)

?相當(dāng)于二三代頭孢菌素，對(duì)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定

?對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證

?超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染

?需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染

頭霉素抗菌特點(diǎn)頭霉素?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

酶抑制劑品種

?舒巴坦（Sulbactam) ?克拉維酸（Clavulanicacid) ?他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用

?通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性

?擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性

?抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦

?不增強(qiáng)對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性?-內(nèi)酰胺酶抑制劑酶抑制劑品種碳青霉烯類（亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆）用于：

多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染特別是綠膿、鮑曼不動(dòng)。厭氧菌與需氧菌混合的重癥感染碳青霉烯類

碳青霉烯類（亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆

注意：用于支氣管擴(kuò)張多為銅綠假單胞菌所致感染，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。亞胺培南-西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆

可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。注意：亞胺培南-西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障大環(huán)內(nèi)脂類

1.抗菌譜：窄譜，與青霉素相似而略廣

螺旋體、放線菌某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等略廣軍團(tuán)菌首選

支原體、衣原體、立克次體厭氧菌大環(huán)內(nèi)脂類1.抗菌譜：窄譜，與青霉素相似而略廣2.抗菌作用機(jī)制●抑制細(xì)菌蛋白合成不可逆地結(jié)合到細(xì)菌核糖體的50S亞基的靶位上，選擇性抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。細(xì)菌核糖體為70S，由50S和30S亞基構(gòu)成哺乳動(dòng)物核糖體為80S，由60S和40S亞基構(gòu)成●注：阿奇霉素每日給藥一次，應(yīng)用滅菌注射用水溶解可緩解注射疼痛，因其抗生素后效應(yīng)，可用3天停4天2.抗菌作用機(jī)制大環(huán)內(nèi)酯類的應(yīng)用問題

非典型致病原的流行情況以及新型大環(huán)內(nèi)酯對(duì)流感嗜血桿菌活性的增加，也建議青壯年可首選大環(huán)內(nèi)酯。因肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重（40-50%），不應(yīng)作為老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎首選，對(duì)老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎，作為經(jīng)驗(yàn)治療選用大環(huán)內(nèi)酯與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合，其目的是覆蓋非典型致病原。大環(huán)內(nèi)酯類的應(yīng)用問題非典型致病原的流行情況以及新型大氨基糖苷類-臨床需求假單胞菌的聯(lián)合治療-優(yōu)選抗假單胞菌活性強(qiáng)者（如阿米卡星）腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療-抗腸球菌活性強(qiáng)者（如慶大霉素）氨基糖苷類-臨床需求假單胞菌的聯(lián)合治療-優(yōu)選抗假單胞菌活

克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。林可霉素和克林霉素適應(yīng)證適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬(腸球菌屬除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染;并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染?？肆置顾氐捏w外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。林可霉素和臨床需求?體內(nèi)分布：骨髓組織濃度最高?臨床應(yīng)用-敏感細(xì)菌引起的骨髓炎和骨關(guān)節(jié)感染-盆、腹腔感染的聯(lián)合治療（覆蓋厭氧菌）需要注意厭氧菌對(duì)其耐藥性增加的問題臨床需求?體內(nèi)分布：骨髓組織濃度最高?臨床應(yīng)用-敏感萬古霉素和去甲萬古霉素

適用于耐甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。萬古霉素和去甲萬古霉素喹諾酮類藥物優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好，臨床應(yīng)用方便，較少有過敏反應(yīng)發(fā)生，抗菌譜較廣，組織穿透力強(qiáng)，在肺組織濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原體有較好療效。呼吸喹諾酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。

注意：與其他靜脈滴注藥物同用時(shí)，應(yīng)沖管。喹諾酮類藥物優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好，臨床應(yīng)用方便，較少有過敏反應(yīng)發(fā)常用喹諾酮類藥物第一代喹諾酮類代表藥物是荼啶酸第二代喹諾酮類代表藥物是吡派酸第三代喹諾酮類代表藥物是諾氟沙星(氟哌酸)、培氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星等。第四代喹諾酮類主要代表藥物是莫西沙星、格帕沙星、吉米沙星、曲伐沙星、克林沙星等。常用喹諾酮類藥物第一代喹諾酮類代表藥物是荼啶酸喹諾酮類藥物的適應(yīng)癥諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。需注意,目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中,耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。左氧氟沙星可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等,及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎,此外亦可用于革蘭氏陰性桿菌所致下呼吸道感染。腹腔、膽道感染及盆腔感染需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。

喹諾酮類藥物的適應(yīng)癥硝基咪唑類常用品種1、甲硝唑2、替硝唑----可每日給藥一次3、奧硝唑注意事項(xiàng)口服本品期間飲酒，則可引起雙硫侖樣反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢、發(fā)熱、頭痛、惡心、腹痛、心動(dòng)過速、血壓升高、胸悶、煩躁等，故服藥期間和停藥后5天內(nèi)，禁止飲酒。硝基咪唑類常用品種臨床應(yīng)用主要用于預(yù)防和治療厭氧菌引起的感染，如呼吸道、消化道、腹腔及盆膿感染，皮膚軟組織、骨和骨關(guān)節(jié)等部位的感染，此外還廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療口腔厭氧菌感染。抗原蟲：阿米巴病、滴蟲性陰道炎、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病偽膜性腸炎：本病的發(fā)生與長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素有關(guān)。首選藥物為萬古霉素，該藥停用后易復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道，用甲硝唑治療偽膜性腸炎同口服萬古霉素同樣有效。臨床應(yīng)用主要用于預(yù)防和治療厭氧菌引起的感染，如呼吸道、消化道

四環(huán)素類替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素（注射劑）立克次體病、鼠疫、霍亂，泛耐藥銅綠、鮑曼不動(dòng)桿菌的聯(lián)合用藥。四環(huán)素類替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素（注射劑）

抗真菌藥物選藥主要根據(jù)感染的病原體定多數(shù)念珠菌（除光滑、克柔），我國首選還是氟康唑，因?yàn)槊舾泻徒?jīng)濟(jì)；但如果有粒缺存在或以前用過氟康唑，則建議選擇棘白菌素類如卡泊芬凈。如果是曲霉，首選唑類如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素類。如果是毛霉，建議選擇兩性霉素B?？拐婢幬镞x藥主要根據(jù)感染的病原第二部分靜脈輸注抗菌藥物注意事項(xiàng)第二部分我國靜脈輸液使用的現(xiàn)狀靜脈輸液是患者接受治療的重要手段,輸液加藥已極為普遍,據(jù)報(bào)道,這種現(xiàn)象在國外醫(yī)院輸液比例一般達(dá)45%左右,在我國有些醫(yī)院的這一比例高達(dá)90%以上住院近80%以上的患者使用注射、靜脈輸液方式給藥靜脈給藥，滲透壓、藥物微粒等誘發(fā)ADR的因素也多于其他給藥途徑我國不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)中約70%為直接血管給藥注射安全事故頻發(fā)齊齊哈爾二藥亮菌甲素假藥安徽華遠(yuǎn)克林霉素劣藥

我國靜脈輸液使用的現(xiàn)狀靜脈輸液是患者接受治療的重要手段,輸液幾種常見的輸液反應(yīng)發(fā)熱循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)（急性肺水腫）靜脈炎空氣栓塞不溶性微粒幾種常見的輸液反應(yīng)發(fā)熱發(fā)熱原因：輸入致熱物質(zhì)（熱原、死菌、藥物成分不純…）可能途徑：滅菌不完全或被污染、操作過程不嚴(yán)臨床表現(xiàn)：發(fā)冷、寒顫和發(fā)熱輕者：38℃左右，停止輸液數(shù)小時(shí)可恢復(fù)重者：初寒顫，繼40～41℃，并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速、全身不適等循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)原因：速度過快——短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，致心臟負(fù)荷過重而引起心衰、肺水腫臨床表現(xiàn)：突感胸悶、呼吸急促、咳嗽、面色蒼白、出冷汗、心前區(qū)有壓迫感或疼痛，咳粉紅色泡沫樣痰，重者可由口鼻涌出，肺部遍布濕羅音，心率快且節(jié)律不齊發(fā)熱原因：輸入致熱物質(zhì)（熱原、死菌、藥物成分不純…）循環(huán)負(fù)荷靜脈炎原因：輸液中無菌操作不嚴(yán)，局部靜脈感染長(zhǎng)期輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物或靜脈置管時(shí)間過長(zhǎng)引起局部靜脈壁化學(xué)炎性反應(yīng)臨床表現(xiàn)：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀空氣栓塞原因：導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡、導(dǎo)管連接不緊、加壓輸液時(shí)，無人看守臨床表現(xiàn)：乏力、眩暈、瀕死感，胸部感覺異常不適或胸骨后疼痛，即出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重紫紺心前區(qū)“水泡音”，心電圖示心肌缺血和急性肺心病靜脈炎原因：輸液中無菌操作不嚴(yán)，局部靜脈感染不溶性微粒在生產(chǎn)或應(yīng)用中污染的小微粒雜志，粒徑在1～50μm之間，肉眼不可見，易動(dòng)性的非代謝性的有害粒子非故意引入可游動(dòng)不溶性外源物質(zhì)或可溶而未溶的藥物大量注入后可以對(duì)機(jī)身產(chǎn)生損害，如靜脈炎、肺部肉芽、血栓形成及血管栓塞等，甚至危及生命不溶性微粒在生產(chǎn)或應(yīng)用中污染的小微粒雜志，粒徑在1～50μm

品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液1乳酸鈉林格注射液2復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3滅菌注射用水

3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值品名PH范圍備注葡萄糖注不能用葡萄糖做溶媒的抗菌藥青霉素類(除苯唑西林)水解加速注射用阿莫西林克拉維酸鉀配伍禁忌氨芐西林舒巴坦鈉分解快頭孢唑林析出沉淀頭孢哌酮鈉低pH<4析出沉淀伊曲康唑配伍禁忌厄他培南降解磺胺嘧啶鈉注射液沉淀不能用葡萄糖做溶媒的抗菌藥青霉素類(除苯唑西林)不能用氯化鈉做溶媒的抗菌藥兩性霉素B產(chǎn)生沉淀甲磺酸培氟沙星

產(chǎn)生沉淀注射用利福霉素鈉產(chǎn)生沉淀乳酸氟羅沙星產(chǎn)生沉淀不能用氯化鈉做溶媒的抗菌藥兩性霉素B不能與含鈣輸液配伍的抗菌藥頭孢孟多酯鈉含碳酸鈉添加劑，沉淀頭孢噻吩鈉含碳酸鈉添加劑，沉淀頭孢拉定含碳酸鈉添加劑，沉淀頭孢曲松鈉含碳酸鈉添加劑，沉淀乳酸氟羅沙星配伍禁忌磷霉素配伍禁忌不能與含鈣輸液配伍的抗菌藥頭孢孟多酯鈉藥物溶媒配制方法青霉素N.S一次氨芐西林N.S一次氨芐西林氟氯西林N.S一次氨芐西林舒巴坦N.S一次阿莫西林氟氯西林N.S一次阿莫西林舒巴坦N.S一次阿莫西林克拉維酸N.S一次奈夫西林N.S一次阿洛西林5%GNS，5-10%G.S二次，每g先用10ml注射用水溶解美洛西林5%GNS，5-10%G.S一次美洛西林舒巴坦N.S,5%GNS,5-10%G.S二次，先用適量注射用水或生理鹽水溶解羧芐西林5%G.S一次替卡西林克拉維酸5%G.S二次，先用10ml注射用水溶解哌拉西林無一次哌拉西林他唑巴坦5%G.S，NS一次哌拉西林舒巴坦5%G.S，NS一次苯唑西林N.S，G.S一次常用抗菌藥物稀釋和配制方法藥物溶媒配制方法青霉素N.S一次氨芐西林N.S一次氨芐西林氟藥物溶媒配制方法頭孢唑啉N.S，G.S二次，先用注射用水溶解五水頭孢唑啉N.S，5%G.S二次，先用注射用水溶解頭孢硫脒N.S一次頭孢噻吩N.S，5%G.S二次．先4g用20ml注射用水溶解頭孢呋辛無一次頭孢美唑N.S，G.S一次頭孢替安N.S，G.S一次頭孢替唑N.S，G.S一次頭孢尼西N.S，5-10%G.S一次頭孢西丁N.S，5-10%G.S一次頭孢孟多N.S，5%G.S一次頭孢他定N.S，5%G.S一次頭孢曲松N.S，5%G.S二次，先用注射用水、N.S、G.S配成0.1g/ml頭孢哌酮G..N.S一次，終濃度為5-25mg/ml頭孢哌酮舒巴坦N.S，5%G.S二次，1g—水溶后總量4ml，再用同一溶媒溶解。頭孢哌酮他唑巴坦N.S，5%G.S二次．先用注射用水、N.S

5-10ml溶解拉氧頭孢N.S，5%G.S一次常用抗菌藥物稀釋和配制方法藥物溶媒配制方法頭孢唑啉N.S，G.S二次，先用注射用水溶解藥物溶媒配制方法頭孢米諾N.S，5-10%G.S一次頭孢唑肟N.S，10%G.S一次頭孢地嗪N.S，林格，5%G.S一次頭孢甲肟N.S，G.S一次頭孢匹胺N.S，G.S一次頭孢吡肟N.S，G.S一次頭孢匹羅N.S，G.S一次亞胺培南西司他汀N.S，G.S一次美羅培南N.S，5-10%G.S二次，可先用合適液體配制氨曲南N.S，5-10%G.S二次，1g先用至少3ml注射用水溶解，終濃度不超過2%阿奇霉素N.S，5%G.S二次．先用注射用水稀釋成0.1mg/ml，再稀釋成終濃度為1-2mg/ml依替米星N.S，5%G.S一次多西環(huán)素N.S，5%G.S二次．先用注射用水或其他溶液稀釋成10mg/ml，再溶解成0.1-1mg/ml克林霉素?zé)o一次萬古霉素N.S，5%G.S二次．先用10ml注射用水溶解，再加入至少200ml溶液中。滴注>1小時(shí)。去甲萬古霉素N.S，5%G.S二次．先用注射用水溶解，再用至少200ml液體慢滴。常用抗菌藥物稀釋和配制方法藥物溶媒配制方法頭孢米諾N.S，5-10%G.S一次頭孢唑肟藥物溶媒配制方法替考拉寧N.S，5%G.S二次．先用注射用水溶解，雙手滾動(dòng)小瓶至藥粉全部溶解。如果出現(xiàn)泡沫，靜置15分鐘。培氟沙星5%G.S一次氟羅沙星5%G.S一次洛美沙星N.S，5%G.S二次，先用5ml注射用水溶解左氧氟沙星N.S，G.S一次加替沙星N.S，5%G.S一次，終濃度為2mg/ml依諾沙星5%G.S一次帕珠沙星N.S一次利福霉素5%G.S一次氟康唑無一次兩性霉素B5%G.S（用NS有沉淀）二次．5ml注射用水溶解25mg藥物，終濃度<0.1mg/ml，避光慢滴6h以上阿昔洛韋N.S，5%G.S二次．每0.1g用10ml注射用水溶解成50g/l。再用大瓶稀釋成至少100ml。終濃度不超過7g/l。慢滴。注意水化更昔洛韋N.S，5%G.S先用N.S或注射用水溶解，再用大瓶稀釋成100ml。濃度不超過10mg/ml，一次最大量6mg/kg常用抗菌藥物稀釋和配制方法藥物溶媒配制方法替考拉寧N.S，5%G.S二次．先用注射用水藥物溶媒配制方法聚安洛韋N.S，5%G.S一次膦甲酸鈉無一次．注意水化（2.5L/d），可適當(dāng)用利尿劑，慢滴阿糖腺苷無一次．日劑量<10mg/kg利巴韋林N.S，5%G.S一次．1mg/ml，慢滴磷霉素N.S，5%G.S先用注射用水溶解。慢滴1-2小時(shí)?？偨Y(jié)：1.N.S溶解：青霉素、氨芐西林類、阿莫西林類、奈夫西林、頭孢硫脒、帕珠沙星（阿青安怕牛來）

2.G.S溶解：培氟沙星、氟羅沙星、曲伐沙星、依諾沙星、兩性霉素B/利福霉素（兩粒）

3.

需二次配制的：青霉素類：阿洛西林、美洛西林舒巴坦、替卡西林克拉維酸（阿美卡拉）；頭孢類：唑啉、噻吩、曲松、哌酮舒巴坦（他唑巴坦）；兩粒霉素B、磷霉素、多西環(huán)素、阿奇霉素、洛美沙星、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；阿昔洛韋、更昔洛韋、氨曲南、美羅培南

常用抗菌藥物稀釋和配制方法藥物溶媒配制方法聚安洛韋N.S，5%G.S一次膦甲酸鈉無一次靜脈滴注時(shí)應(yīng)需快速滴注的抗菌藥物β內(nèi)酰胺類抗生素，具有安全性好、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，為了提高療效，以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌劑的優(yōu)勢(shì)，可高濃度快速輸入，同時(shí)還可減少藥物的降解。一般要求滴注時(shí)間<30分鐘。

靜脈滴注時(shí)應(yīng)需快速滴注的抗菌藥物β內(nèi)酰胺類抗生素，具有安全性氨基糖苷類硫酸奈替米星每次滴注時(shí)間為1.5-2h大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素單從脈滴注時(shí)間不少于60min萬古霉素類鹽酸萬古霉素給藥速度不高于10mg/min

鹽酸去甲萬古霉素每0.4-0.8g滴注時(shí)間大于1h林可霉素類林可霉素每0.6-1g藥物滴注時(shí)間不少于1h喹諾酮類左氧氟沙星注射液每滴注時(shí)間至少1h

氟羅沙星注射液每滴注的時(shí)間至少為45-60min

莫西沙星注射液滴注時(shí)間為90min

加替沙星注射液嚴(yán)禁快速滴注，滴注時(shí)間不應(yīng)少于60min

環(huán)丙沙星注射液每滴注時(shí)間至少在30min以上靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物氨基糖苷類硫酸奈替米星每次滴注時(shí)間為1.5-硝基咪唑類抗真菌藥甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注時(shí)間應(yīng)超過1h替硝唑濃度為2mg/ml時(shí)，每次滴注時(shí)間不少于1h，濃度大于2mg/ml時(shí)，滴注速度宜再降低1.2倍。奧硝唑濃度為2.5-5mg/ml,滴注時(shí)間不應(yīng)少于30min氟康唑濃度2mg/ml,滴速不宜超過10ml/min伊曲康唑靜脈滴注每次1h伏立康唑速度最快不超過3mg/(kg.h)稀釋后每瓶滴注時(shí)間須在1h以上。兩性霉素B宜緩慢避光滴注，每劑滴注時(shí)間至少6h.<30滴/分鐘C<0.15mg/ml兩性霉素B脂質(zhì)體滴速不得超過30滴/min,滴注濃度不宜大于0.15mg/ml(速度1mg/kg/hr)；注射用兩性霉素B，速度不超過10mg/hr卡泊芬凈需要約1h的時(shí)間緩慢靜脈輸注。靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物硝基咪唑類抗真菌藥甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注時(shí)間應(yīng)超過1h舉例:血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應(yīng)的藥物

林可霉素、氨基糖苷類抗生素、萬古霉素等，這些藥物治療安全范圍窄，藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異大，引起的毒性反應(yīng)對(duì)個(gè)體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥物監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象林可霉素、克林霉素未經(jīng)稀釋直接推注或大劑量快速靜脈滴注,可引起血壓下降、心跳驟停等嚴(yán)重心血管和呼吸抑制的不良反應(yīng)。

--萬古霉素滴注過快可引起“紅人綜合征”。

--氨基糖苷類持續(xù)高濃度引起的耳毒性反應(yīng)可致永久性耳聾。舉例:血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應(yīng)的藥物舉例:易刺激血管引起靜脈炎的藥物

此類藥物有紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B等。

例：0.9g紅霉素加入500ml液體，患者自行加快速度，1h內(nèi)滴入后出現(xiàn)上肢腫脹，隨后逐漸出現(xiàn)手指活動(dòng)受限及橈側(cè)肌肉萎縮。適宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周圍神經(jīng)。

舉例:易刺激血管引起靜脈炎的藥物此類藥物有紅霉素、磷霉需避光靜脈滴注的藥物藥品通用名稱說明書中規(guī)定氟羅沙星甘露醇注射液避光緩慢靜脈滴注氟羅沙星葡萄糖注射液避光緩慢筋膜滴注依諾沙星注射液注射用兩性霉素B避光靜脈注射本品宜緩慢避光滴注需避光靜脈滴注的藥物藥品通用名稱說明書中規(guī)定氟羅沙星甘露醇注抗菌藥物輸注的給藥間隔最有效地清除細(xì)菌最大程度地減少不良反應(yīng)避免細(xì)菌發(fā)生耐藥性方便用藥

抗菌藥物的給藥間隔由其半衰期（T1/2）及最小抑菌濃度（MIC）決定抗菌藥物輸注的給藥間隔最有效地清除細(xì)菌藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)（PK/PD）原則——根據(jù)殺菌活性對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分類時(shí)間依賴型在藥物濃度超過MIC4-5倍以上時(shí)殺菌活力不再增加代表藥物：β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬古霉素濃度依賴型藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加代表藥物：氨基苷類、氟喹諾酮類(莫西沙星)和甲硝唑等

藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)（PK/PD）原則根據(jù)PK/PD原則制定給藥方案已知藥物的PD參數(shù)和藥物對(duì)細(xì)菌的MIC值藥物參數(shù)給藥次數(shù)β內(nèi)酰胺類血藥濃度超過MIC的時(shí)間至少為2次給藥間期的50%，以使T＞MIC的時(shí)間盡可能的長(zhǎng)1日多次給藥大環(huán)內(nèi)酯類（不包括阿奇霉素）治療敏感性較差的細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)使血藥濃度持續(xù)高于MIC，多次給藥阿奇霉素、四環(huán)素類應(yīng)使AUC24/MIC≥75。由于本類藥物有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)（PAE）每日給藥1-2次。無需持續(xù)靜脈滴注氨基糖苷類應(yīng)使Cmax/MIC≥81日1次給藥氟喹諾酮類治療嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治療肺炎鏈球菌肺炎時(shí)AUC24/MIC應(yīng)為25-63每日給藥次數(shù)不宜多根據(jù)PK/PD原則制定給藥方案已知藥物的PD參數(shù)和藥物對(duì)細(xì)菌抗菌藥藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)(PK/PD)關(guān)系PK/PD關(guān)系曲線抗菌藥藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)(PK/PD)關(guān)系PK/PD關(guān)系曲線使用抗菌藥物應(yīng)注意的若干問題第三部分使用抗菌藥物應(yīng)注意的若干問題第三部分一、使用抗菌藥物治療過程中應(yīng)注意的共性問題

在使用抗菌藥物治療過程中，要密切觀察藥物治療效果和不良反應(yīng)，治療2－3d進(jìn)行評(píng)價(jià)。如療效不佳時(shí)，應(yīng)考慮：

1、抗菌藥物的選擇是否恰當(dāng)，如細(xì)菌對(duì)該藥物不敏感，應(yīng)予及時(shí)更換。2、是否由于劑量、療程不足或給藥途徑不當(dāng)，導(dǎo)致感染部位未達(dá)到或不能維持有效的藥物治療濃度。3、化膿性病灶未被發(fā)現(xiàn)或處理，如膿腫未引流，膽道阻塞未解除等。4、合并有未發(fā)現(xiàn)的其他部位的感染，未能及時(shí)處理。5、是否出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤，如為非感染性疾病或非細(xì)菌性感染。一、使用抗菌藥物治療過程中應(yīng)注意的共性問題二、抗菌藥物的序貫治療定義目前序貫療法尚無明確的定義，通常是指選用半衰期長(zhǎng)且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進(jìn)行治療的方法，它是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換。益處使用序貫療法治療感染性疾病可縮短住院時(shí)間，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，降低治療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。潛在缺點(diǎn)如果初始靜脈治療轉(zhuǎn)換過早或降階梯幅度過大均會(huì)影響抗感染治療的效果。二、抗菌藥物的序貫治療三、抗菌藥物的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)換1、臨床治療嚴(yán)重感染性疾病通常分3個(gè)階段：第一階段治療最初的2－3d，這時(shí)感染的病原尚不明確，主要憑臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥，并要求感染部位的藥物能迅速達(dá)到有效濃度以控制感染，故多采用靜脈內(nèi)給藥。第二階段始于治療的第4天左右，此時(shí)患者的臨床癥狀通常有所改善，致病菌及其藥敏結(jié)果也已明確，可根據(jù)這些結(jié)果選用針對(duì)性更強(qiáng)的抗菌藥。第三階段一般從治療的第7天前后開始，此時(shí)患者的病情已經(jīng)穩(wěn)定，屬鞏固治療階段。上述3個(gè)階段的治療用藥，第一階段用靜脈內(nèi)給藥是絕對(duì)必要的。在第二階段，當(dāng)選擇針對(duì)性很強(qiáng)的抗菌藥物后，若患者能口服藥物并可較好的吸收時(shí)即可轉(zhuǎn)為口服治療。對(duì)于第三階段，患者多半可出院在家中治療，序貫療法的適當(dāng)時(shí)機(jī)可考慮從第二階段開始。三、抗菌藥物的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)換2、國外有學(xué)者提出序貫療法改為口服用藥的臨床標(biāo)準(zhǔn)：1、體溫正常至少達(dá)24h；2、與感染相關(guān)癥狀和體征已得到改善或控制；3、不存在感染的合并癥或并發(fā)癥。4、無細(xì)菌耐藥的高危因素。5、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類已恢復(fù)正常，C反應(yīng)蛋白正常。6、無胃腸道吸收障礙。7、對(duì)換用的抗生素?zé)o過敏等禁忌證。合理使用抗菌藥物講稿課件3、危重病患者感染的降階梯療法降階梯療法是一種對(duì)危及生命的危重病患者抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。指初期經(jīng)驗(yàn)治療選擇抗菌譜廣且能覆蓋所有可能引起感染病原菌的抗菌藥物的一種用藥策略。要貫徹“重拳出擊，全面覆蓋”的原則，突破傳統(tǒng)的升階梯用藥方案，為搶救患者的生命贏得時(shí)間。通?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)性治療的療程不超過1周。臨床醫(yī)師要在治療前留取病原菌培養(yǎng)標(biāo)本，一旦病原菌明確，應(yīng)盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗(yàn)修改治療方案，改用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗菌藥物，也稱為目標(biāo)治療。勿將廣譜、強(qiáng)效的抗菌藥物留作最后治療的一種手段。危重病患者感染的降階梯療法應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥的針對(duì)性和及時(shí)性。3、危重病患者感染的降階梯療法合理使用抗菌藥物課件合理使用抗菌藥物課件59第一部分各類抗菌藥物的特點(diǎn)第一部分

青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗生素單環(huán)菌素類

β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類

四環(huán)素類抗菌藥物利福霉素類

糖肽類

大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類

合成抗菌藥物磺胺類

硝基咪唑類

合成抗真菌藥

β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素一代二代三代四代碳青霉烯類單環(huán)類頭霉素類

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-

青霉素類青霉素類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素甲氧西林苯唑西林雙氯西林氯唑西林青霉素鈉氨芐西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧芐西林磺芐西林青霉素類青霉素類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青

頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢噻吩頭孢唑啉頭孢拉定頭孢硫脒頭孢噻啶頭孢羅齊頭孢呋辛頭孢孟多頭孢尼西頭孢替安頭孢雷特頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢唑肟頭孢咪唑第四代頭孢吡肟頭孢匹羅頭孢氨芐頭孢克洛頭孢丙烯頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢噻吩

頭孢菌素抗菌活性比較

頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)G+菌對(duì)G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++*第4代++++++*部分對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性頭孢菌素抗菌活性比較

非典型β-內(nèi)酰胺類非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯類氨曲南頭孢西丁頭孢米諾阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他?。矗禾┠?美羅培南厄他培南非典型β-內(nèi)酰胺類非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-

單環(huán)?-內(nèi)酰胺類

氨曲南窄譜：只對(duì)需氧陰性菌有效，包括銅綠假單胞菌耐酶、低毒、入CSF與青、頭孢無交叉過敏，不必皮試作為氨基糖苷類不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染對(duì)青、頭孢過敏者G－菌感染 單環(huán)?-內(nèi)酰胺類氨曲南窄譜：只對(duì)需氧抗菌特點(diǎn)

?相當(dāng)于二三代頭孢菌素，對(duì)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定

?對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證

?超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染

?需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染

頭霉素抗菌特點(diǎn)頭霉素?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

酶抑制劑品種

?舒巴坦（Sulbactam) ?克拉維酸（Clavulanicacid) ?他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用

?通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性

?擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性

?抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦

?不增強(qiáng)對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性?-內(nèi)酰胺酶抑制劑酶抑制劑品種碳青霉烯類（亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米?。┯糜冢?/p>

多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染特別是綠膿、鮑曼不動(dòng)。厭氧菌與需氧菌混合的重癥感染碳青霉烯類

碳青霉烯類（亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆

注意：用于支氣管擴(kuò)張多為銅綠假單胞菌所致感染，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。亞胺培南-西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆

可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。注意：亞胺培南-西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障大環(huán)內(nèi)脂類

1.抗菌譜：窄譜，與青霉素相似而略廣

螺旋體、放線菌某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等略廣軍團(tuán)菌首選

支原體、衣原體、立克次體厭氧菌大環(huán)內(nèi)脂類1.抗菌譜：窄譜，與青霉素相似而略廣2.抗菌作用機(jī)制●抑制細(xì)菌蛋白合成不可逆地結(jié)合到細(xì)菌核糖體的50S亞基的靶位上，選擇性抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。細(xì)菌核糖體為70S，由50S和30S亞基構(gòu)成哺乳動(dòng)物核糖體為80S，由60S和40S亞基構(gòu)成●注：阿奇霉素每日給藥一次，應(yīng)用滅菌注射用水溶解可緩解注射疼痛，因其抗生素后效應(yīng)，可用3天停4天2.抗菌作用機(jī)制大環(huán)內(nèi)酯類的應(yīng)用問題

非典型致病原的流行情況以及新型大環(huán)內(nèi)酯對(duì)流感嗜血桿菌活性的增加，也建議青壯年可首選大環(huán)內(nèi)酯。因肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重（40-50%），不應(yīng)作為老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎首選，對(duì)老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎，作為經(jīng)驗(yàn)治療選用大環(huán)內(nèi)酯與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合，其目的是覆蓋非典型致病原。大環(huán)內(nèi)酯類的應(yīng)用問題非典型致病原的流行情況以及新型大氨基糖苷類-臨床需求假單胞菌的聯(lián)合治療-優(yōu)選抗假單胞菌活性強(qiáng)者（如阿米卡星）腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療-抗腸球菌活性強(qiáng)者（如慶大霉素）氨基糖苷類-臨床需求假單胞菌的聯(lián)合治療-優(yōu)選抗假單胞菌活

克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。林可霉素和克林霉素適應(yīng)證適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬(腸球菌屬除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染;并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染?？肆置顾氐捏w外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。林可霉素和臨床需求?體內(nèi)分布：骨髓組織濃度最高?臨床應(yīng)用-敏感細(xì)菌引起的骨髓炎和骨關(guān)節(jié)感染-盆、腹腔感染的聯(lián)合治療（覆蓋厭氧菌）需要注意厭氧菌對(duì)其耐藥性增加的問題臨床需求?體內(nèi)分布：骨髓組織濃度最高?臨床應(yīng)用-敏感萬古霉素和去甲萬古霉素

適用于耐甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。萬古霉素和去甲萬古霉素喹諾酮類藥物優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好，臨床應(yīng)用方便，較少有過敏反應(yīng)發(fā)生，抗菌譜較廣，組織穿透力強(qiáng)，在肺組織濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原體有較好療效。呼吸喹諾酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。

注意：與其他靜脈滴注藥物同用時(shí)，應(yīng)沖管。喹諾酮類藥物優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好，臨床應(yīng)用方便，較少有過敏反應(yīng)發(fā)常用喹諾酮類藥物第一代喹諾酮類代表藥物是荼啶酸第二代喹諾酮類代表藥物是吡派酸第三代喹諾酮類代表藥物是諾氟沙星(氟哌酸)、培氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星等。第四代喹諾酮類主要代表藥物是莫西沙星、格帕沙星、吉米沙星、曲伐沙星、克林沙星等。常用喹諾酮類藥物第一代喹諾酮類代表藥物是荼啶酸喹諾酮類藥物的適應(yīng)癥諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。需注意,目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中,耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。左氧氟沙星可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等,及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎,此外亦可用于革蘭氏陰性桿菌所致下呼吸道感染。腹腔、膽道感染及盆腔感染需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。

喹諾酮類藥物的適應(yīng)癥硝基咪唑類常用品種1、甲硝唑2、替硝唑----可每日給藥一次3、奧硝唑注意事項(xiàng)口服本品期間飲酒，則可引起雙硫侖樣反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢、發(fā)熱、頭痛、惡心、腹痛、心動(dòng)過速、血壓升高、胸悶、煩躁等，故服藥期間和停藥后5天內(nèi)，禁止飲酒。硝基咪唑類常用品種臨床應(yīng)用主要用于預(yù)防和治療厭氧菌引起的感染，如呼吸道、消化道、腹腔及盆膿感染，皮膚軟組織、骨和骨關(guān)節(jié)等部位的感染，此外還廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療口腔厭氧菌感染?？乖x：阿米巴病、滴蟲性陰道炎、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病偽膜性腸炎：本病的發(fā)生與長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素有關(guān)。首選藥物為萬古霉素，該藥停用后易復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道，用甲硝唑治療偽膜性腸炎同口服萬古霉素同樣有效。臨床應(yīng)用主要用于預(yù)防和治療厭氧菌引起的感染，如呼吸道、消化道

四環(huán)素類替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素（注射劑）立克次體病、鼠疫、霍亂，泛耐藥銅綠、鮑曼不動(dòng)桿菌的聯(lián)合用藥。四環(huán)素類替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素（注射劑）

抗真菌藥物選藥主要根據(jù)感染的病原體定多數(shù)念珠菌（除光滑、克柔），我國首選還是氟康唑，因?yàn)槊舾泻徒?jīng)濟(jì)；但如果有粒缺存在或以前用過氟康唑，則建議選擇棘白菌素類如卡泊芬凈。如果是曲霉，首選唑類如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素類。如果是毛霉，建議選擇兩性霉素B。抗真菌藥物選藥主要根據(jù)感染的病原第二部分靜脈輸注抗菌藥物注意事項(xiàng)第二部分我國靜脈輸液使用的現(xiàn)狀靜脈輸液是患者接受治療的重要手段,輸液加藥已極為普遍,據(jù)報(bào)道,這種現(xiàn)象在國外醫(yī)院輸液比例一般達(dá)45%左右,在我國有些醫(yī)院的這一比例高達(dá)90%以上住院近80%以上的患者使用注射、靜脈輸液方式給藥靜脈給藥，滲透壓、藥物微粒等誘發(fā)ADR的因素也多于其他給藥途徑我國不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)中約70%為直接血管給藥注射安全事故頻發(fā)齊齊哈爾二藥亮菌甲素假藥安徽華遠(yuǎn)克林霉素劣藥

我國靜脈輸液使用的現(xiàn)狀靜脈輸液是患者接受治療的重要手段,輸液幾種常見的輸液反應(yīng)發(fā)熱循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)（急性肺水腫）靜脈炎空氣栓塞不溶性微粒幾種常見的輸液反應(yīng)發(fā)熱發(fā)熱原因：輸入致熱物質(zhì)（熱原、死菌、藥物成分不純…）可能途徑：滅菌不完全或被污染、操作過程不嚴(yán)臨床表現(xiàn)：發(fā)冷、寒顫和發(fā)熱輕者：38℃左右，停止輸液數(shù)小時(shí)可恢復(fù)重者：初寒顫，繼40～41℃，并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速、全身不適等循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)原因：速度過快——短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，致心臟負(fù)荷過重而引起心衰、肺水腫臨床表現(xiàn)：突感胸悶、呼吸急促、咳嗽、面色蒼白、出冷汗、心前區(qū)有壓迫感或疼痛，咳粉紅色泡沫樣痰，重者可由口鼻涌出，肺部遍布濕羅音，心率快且節(jié)律不齊發(fā)熱原因：輸入致熱物質(zhì)（熱原、死菌、藥物成分不純…）循環(huán)負(fù)荷靜脈炎原因：輸液中無菌操作不嚴(yán)，局部靜脈感染長(zhǎng)期輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物或靜脈置管時(shí)間過長(zhǎng)引起局部靜脈壁化學(xué)炎性反應(yīng)臨床表現(xiàn)：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀空氣栓塞原因：導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡、導(dǎo)管連接不緊、加壓輸液時(shí)，無人看守臨床表現(xiàn)：乏力、眩暈、瀕死感，胸部感覺異常不適或胸骨后疼痛，即出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重紫紺心前區(qū)“水泡音”，心電圖示心肌缺血和急性肺心病靜脈炎原因：輸液中無菌操作不嚴(yán)，局部靜脈感染不溶性微粒在生產(chǎn)或應(yīng)用中污染的小微粒雜志，粒徑在1～50μm之間，肉眼不可見，易動(dòng)性的非代謝性的有害粒子非故意引入可游動(dòng)不溶性外源物質(zhì)或可溶而未溶的藥物大量注入后可以對(duì)機(jī)身產(chǎn)生損害，如靜脈炎、肺部肉芽、血栓形成及血管栓塞等，甚至危及生命不溶性微粒在生產(chǎn)或應(yīng)用中污染的小微粒雜志，粒徑在1～50μm

品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液1乳酸鈉林格注射液2復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3滅菌注射用水

3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值品名PH范圍備注葡萄糖注不能用葡萄糖做溶媒的抗菌藥青霉素類(除苯唑西林)水解加速注射用阿莫西林克拉維酸鉀配伍禁忌氨芐西林舒巴坦鈉分解快頭孢唑林析出沉淀頭孢哌酮鈉低pH<4析出沉淀伊曲康唑配伍禁忌厄他培南降解磺胺嘧啶鈉注射液沉淀不能用葡萄糖做溶媒的抗菌藥青霉素類(除苯唑西林)不能用氯化鈉做溶媒的抗菌藥兩性霉素B產(chǎn)生沉淀甲磺酸培氟沙星

產(chǎn)生沉淀注射用利福霉素鈉產(chǎn)生沉淀乳酸氟羅沙星產(chǎn)生沉淀不能用氯化鈉做溶媒的抗菌藥兩性霉素B不能與含鈣輸液配伍的抗菌藥頭孢孟多酯鈉含碳酸鈉添加劑，沉淀頭孢噻吩鈉含碳酸鈉添加劑，沉淀頭孢拉定含碳酸鈉添加劑，沉淀頭孢曲松鈉含碳酸鈉添加劑，沉淀乳酸氟羅沙星配伍禁忌磷霉素配伍禁忌不能與含鈣輸液配伍的抗菌藥頭孢孟多酯鈉藥物溶媒配制方法青霉素N.S一次氨芐西林N.S一次氨芐西林氟氯西林N.S一次氨芐西林舒巴坦N.S一次阿莫西林氟氯西林N.S一次阿莫西林舒巴坦N.S一次阿莫西林克拉維酸N.S一次奈夫西林N.S一次阿洛西林5%GNS，5-10%G.S二次，每g先用10ml注射用水溶解美洛西林5%GNS，5-10%G.S一次美洛西林舒巴坦N.S,5%GNS,5-10%G.S二次，先用適量注射用水或生理鹽水溶解羧芐西林5%G.S一次替卡西林克拉維酸5%G.S二次，先用10ml注射用水溶解哌拉西林無一次哌拉西林他唑巴坦5%G.S，NS一次哌拉西林舒巴坦5%G.S，NS一次苯唑西林N.S，G.S一次常用抗菌藥物稀釋和配制方法藥物溶媒配制方法青霉素N.S一次氨芐西林N.S一次氨芐西林氟藥物溶媒配制方法頭孢唑啉N.S，G.S二次，先用注射用水溶解五水頭孢唑啉N.S，5%G.S二次，先用注射用水溶解頭孢硫脒N.S一次頭孢噻吩N.S，5%G.S二次．先4g用20ml注射用水溶解頭孢呋辛無一次頭孢美唑N.S，G.S一次頭孢替安N.S，G.S一次頭孢替唑N.S，G.S一次頭孢尼西N.S，5-10%G.S一次頭孢西丁N.S，5-10%G.S一次頭孢孟多N.S，5%G.S一次頭孢他定N.S，5%G.S一次頭孢曲松N.S，5%G.S二次，先用注射用水、N.S、G.S配成0.1g/ml頭孢哌酮G..N.S一次，終濃度為5-25mg/ml頭孢哌酮舒巴坦N.S，5%G.S二次，1g—水溶后總量4ml，再用同一溶媒溶解。頭孢哌酮他唑巴坦N.S，5%G.S二次．先用注射用水、N.S

5-10ml溶解拉氧頭孢N.S，5%G.S一次常用抗菌藥物稀釋和配制方法藥物溶媒配制方法頭孢唑啉N.S，G.S二次，先用注射用水溶解藥物溶媒配制方法頭孢米諾N.S，5-10%G.S一次頭孢唑肟N.S，10%G.S一次頭孢地嗪N.S，林格，5%G.S一次頭孢甲肟N.S，G.S一次頭孢匹胺N.S，G.S一次頭孢吡肟N.S，G.S一次頭孢匹羅N.S，G.S一次亞胺培南西司他汀N.S，G.S一次美羅培南N.S，5-10%G.S二次，可先用合適液體配制氨曲南N.S，5-10%G.S二次，1g先用至少3ml注射用水溶解，終濃度不超過2%阿奇霉素N.S，5%G.S二次．先用注射用水稀釋成0.1mg/ml，再稀釋成終濃度為1-2mg/ml依替米星N.S，5%G.S一次多西環(huán)素N.S，5%G.S二次．先用注射用水或其他溶液稀釋成10mg/ml，再溶解成0.1-1mg/ml克林霉素?zé)o一次萬古霉素N.S，5%G.S二次．先用10ml注射用水溶解，再加入至少200ml溶液中。滴注>1小時(shí)。去甲萬古霉素N.S，5%G.S二次．先用注射用水溶解，再用至少200ml液體慢滴。常用抗菌藥物稀釋和配制方法藥物溶媒配制方法頭孢米諾N.S，5-10%G.S一次頭孢唑肟藥物溶媒配制方法替考拉寧N.S，5%G.S二次．先用注射用水溶解，雙手滾動(dòng)小瓶至藥粉全部溶解。如果出現(xiàn)泡沫，靜置15分鐘。培氟沙星5%G.S一次氟羅沙星5%G.S一次洛美沙星N.S，5%G.S二次，先用5ml注射用水溶解左氧氟沙星N.S，G.S一次加替沙星N.S，5%G.S一次，終濃度為2mg/ml依諾沙星5%G.S一次帕珠沙星N.S一次利福霉素5%G.S一次氟康唑無一次兩性霉素B5%G.S（用NS有沉淀）二次．5ml注射用水溶解25mg藥物，終濃度<0.1mg/ml，避光慢滴6h以上阿昔洛韋N.S，5%G.S二次．每0.1g用10ml注射用水溶解成50g/l。再用大瓶稀釋成至少100ml。終濃度不超過7g/l。慢滴。注意水化更昔洛韋N.S，5%G.S先用N.S或注射用水溶解，再用大瓶稀釋成100ml。濃度不超過10mg/ml，一次最大量6mg/kg常用抗菌藥物稀釋和配制方法藥物溶媒配制方法替考拉寧N.S，5%G.S二次．先用注射用水藥物溶媒配制方法聚安洛韋N.S，5%G.S一次膦甲酸鈉無一次．注意水化（2.5L/d），可適當(dāng)用利尿劑，慢滴阿糖腺苷無一次．日劑量<10mg/kg利巴韋林N.S，5%G.S一次．1mg/ml，慢滴磷霉素N.S，5%G.S先用注射用水溶解。慢滴1-2小時(shí)。總結(jié)：1.N.S溶解：青霉素、氨芐西林類、阿莫西林類、奈夫西林、頭孢硫脒、帕珠沙星（阿青安怕牛來）

2.G.S溶解：培氟沙星、氟羅沙星、曲伐沙星、依諾沙星、兩性霉素B/利福霉素（兩粒）

3.

需二次配制的：青霉素類：阿洛西林、美洛西林舒巴坦、替卡西林克拉維酸（阿美卡拉）；頭孢類：唑啉、噻吩、曲松、哌酮舒巴坦（他唑巴坦）；兩粒霉素B、磷霉素、多西環(huán)素、阿奇霉素、洛美沙星、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；阿昔洛韋、更昔洛韋、氨曲南、美羅培南

常用抗菌藥物稀釋和配制方法藥物溶媒配制方法聚安洛韋N.S，5%G.S一次膦甲酸鈉無一次靜脈滴注時(shí)應(yīng)需快速滴注的抗菌藥物β內(nèi)酰胺類抗生素，具有安全性好、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，為了提高療效，以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌劑的優(yōu)勢(shì)，可高濃度快速輸入，同時(shí)還可減少藥物的降解。一般要求滴注時(shí)間<30分鐘。

靜脈滴注時(shí)應(yīng)需快速滴注的抗菌藥物β內(nèi)酰胺類抗生素，具有安全性氨基糖苷類硫酸奈替米星每次滴注時(shí)間為1.5-2h大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素單從脈滴注時(shí)間不少于60min萬古霉素類鹽酸萬古霉素給藥速度不高于10mg/min

鹽酸去甲萬古霉素每0.4-0.8g滴注時(shí)間大于1h林可霉素類林可霉素每0.6-1g藥物滴注時(shí)間不少于1h喹諾酮類左氧氟沙星注射液每滴注時(shí)間至少1h

氟羅沙星注射液每滴注的時(shí)間至少為45-60min

莫西沙星注射液滴注時(shí)間為90min

加替沙星注射液嚴(yán)禁快速滴注，滴注時(shí)間不應(yīng)少于60min

環(huán)丙沙星注射液每滴注時(shí)間至少在30min以上靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物氨基糖苷類硫酸奈替米星每次滴注時(shí)間為1.5-硝基咪唑類抗真菌藥甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注時(shí)間應(yīng)超過1h替硝唑濃度為2mg/ml時(shí)，每次滴注時(shí)間不少于1h，濃度大于2mg/ml時(shí)，滴注速度宜再降低1.2倍。奧硝唑濃度為2.5-5mg/ml,滴注時(shí)間不應(yīng)少于30min氟康唑濃度2mg/ml,滴速不宜超過10ml/min伊曲康唑靜脈滴注每次1h伏立康唑速度最快不超過3mg/(kg.h)稀釋后每瓶滴注時(shí)間須在1h以上。兩性霉素B宜緩慢避光滴注，每劑滴注時(shí)間至少6h.<30滴/分鐘C<0.15mg/ml兩性霉素B脂質(zhì)體滴速不得超過30滴/min,滴注濃度不宜大于0.15mg/ml(速度1mg/kg/hr)；注射用兩性霉素B，速度不超過10mg/hr卡泊芬凈需要約1h的時(shí)間緩慢靜脈輸注。靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物硝基咪唑類抗真菌藥甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注時(shí)間應(yīng)超過1h舉例:血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應(yīng)的藥物

林可霉素、氨基糖苷類抗生素、萬古霉素等，這些藥物治療安全范圍窄，藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異大，引起的毒性反應(yīng)對(duì)個(gè)體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥物監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象林可霉素、克林霉素未經(jīng)稀釋直接推注或大劑量快速靜脈滴注,可引起血壓下降、心跳驟停等嚴(yán)重心血管和呼吸抑制的不良反應(yīng)。

--萬古霉素