疼痛藥物治療進(jìn)展課件

疼痛藥物治療進(jìn)展四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科宋莉疼痛藥物治療進(jìn)展四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科宋莉1IntroductionPain:comeasyoubebornIntroductionPain:comeasyou2IntroductionPain:accompanywithyou allyourlifeIntroductionPain:accompanywi3Pain:afashionabletopic…Pain:afashionabletopic…4疼痛藥物治療進(jìn)展課件5疼痛藥物治療進(jìn)展課件6疼痛藥物治療進(jìn)展課件7疼痛藥物治療進(jìn)展課件8醫(yī)護(hù)相互學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)相互學(xué)習(xí)9定義（IASP）疼痛是一種機(jī)體實(shí)際存在或潛在的組織損傷所引起的或相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。機(jī)體在受到傷害性刺激時(shí)不僅感覺(jué)疼痛，同時(shí)往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和自主神經(jīng)內(nèi)臟性反應(yīng)。組織細(xì)胞損傷和對(duì)機(jī)體造成不良影響，肉體和精神遭受痛苦

機(jī)體防御性反應(yīng)避免機(jī)體受到傷害定義（IASP）疼痛是一種機(jī)體實(shí)際存在或潛在的組織損傷所引起10分類(lèi)有益的痛：生理性疼痛（好痛）無(wú)益的痛：病理性疼痛（壞痛）分類(lèi)有益的痛：生理性疼痛（好痛）11分類(lèi)從病程分急性痛慢性痛從人體的部位分頭痛頸肩痛胸腹痛腰腿痛等從疼痛的來(lái)源分皮膚痛肌肉、肌腱、韌帶痛關(guān)節(jié)痛骨痛內(nèi)臟痛神經(jīng)痛等(含中樞性疼痛)分類(lèi)從病程分從疼痛的來(lái)源分12疼痛程度的分類(lèi)從疼痛的強(qiáng)度分

輕微疼痛中度疼痛劇烈疼痛疼痛程度的分類(lèi)從疼痛的強(qiáng)度分13致痛病因分類(lèi)無(wú)菌性炎癥——椎管內(nèi)外或關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織因急性損傷后遺或慢性勞損而引起的損害性疼痛。機(jī)械性壓迫——機(jī)體生物力學(xué)失去平衡，解剖位置改變，肌應(yīng)力異常引起的神經(jīng)血管受壓性疼痛。（神經(jīng)病理性疼痛）致痛病因分類(lèi)無(wú)菌性炎癥——椎管內(nèi)外或關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織因急性損傷14部位分類(lèi)淺表痛——由機(jī)械性、化學(xué)性、物理性的不良刺激引起皮膚、黏膜部位的疼痛。程度劇烈、定位精確多呈局限性如刀割、針刺。Adelta神經(jīng)傳遞。深部痛——內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、胸膜、腹部受刺激而產(chǎn)生的疼痛，常為灼痛，無(wú)明顯疼痛部位，不呈局限性。C神經(jīng)傳遞牽涉痛——深部痛表現(xiàn)為遠(yuǎn)離病灶的淺表痛。深部神經(jīng)與體表神經(jīng)在脊髓匯合交錯(cuò)引起的痛。周?chē)窠?jīng)痛部位分類(lèi)淺表痛——由機(jī)械性、化學(xué)性、物理性的不良刺激引起皮膚15

壓迫血管

感覺(jué)神經(jīng)

致痛物質(zhì)交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)N

疼痛的惡性循環(huán)外傷、腫瘤、病毒肌肉收縮脊髓腦組織缺血缺氧血管收縮壓迫血管感覺(jué)神經(jīng)致痛物質(zhì)交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)N16疼痛的評(píng)定疼痛的評(píng)定17Visualanaloguescale(VAS)Visualanaloguescale(VAS)18NumericpainintensityscaleNumericpainintensityscale19疼痛藥物治療進(jìn)展課件20Wong-BakerfacespainratingscaleWong-Bakerfacespainratings21McGillpainquestionnaireMcGillpainquestionnaire22慢性疼痛的概念

一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過(guò)正常所需的治愈時(shí)間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作者成為慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病。慢性疼痛的概念23常見(jiàn)的慢性疼痛性疾病頭面部痛頸肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛血管源性疼痛神經(jīng)痛癌性疼痛心理性疼痛全身性疾病常見(jiàn)的慢性疼痛性疾病頭面部痛24慢性疼痛的治療原則明確診斷，查明疼痛的病因和部位。疼痛評(píng)估，包括治療前和治療過(guò)程中評(píng)估。綜合治療措施。安全有效。合理用藥。慢性疼痛的治療原則25疼痛治療的方法藥物神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)注藥痛點(diǎn)注射微創(chuàng)介入及手術(shù)治療物理療法針灸推拿療法心理療法其他疼痛治療的方法藥物26微創(chuàng)介入手術(shù)治療藥物治療神經(jīng)阻滯治療疼痛基本治療方法

1藥物療法

2手術(shù)療法

3神經(jīng)阻滯療法：又稱為第三療法

微創(chuàng)介入手術(shù)治療藥物治療神經(jīng)阻滯治療疼痛基本治療方法27疼痛處理的原則消除疼痛——有效減少不良反應(yīng)——最大程度提高生活質(zhì)量——全面心理負(fù)擔(dān)——最小疼痛處理的原則消除疼痛——有效28控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)VAS評(píng)分＜3分24小時(shí)爆發(fā)痛＜3次24小時(shí)解救藥次數(shù)＜3控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)VAS評(píng)分＜3分29疼痛治療多種形式綜合治療藥物治療：疼痛治療最主要、重要的手段無(wú)創(chuàng)給藥途徑：首選非藥物治療疼痛治療多種形式綜合治療30

疼痛治療藥物第一階梯：乙酰氨基酚和非甾類(lèi)消炎藥對(duì)創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟痛無(wú)效第二階梯：曲馬多及復(fù)方制劑第三階梯：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。急性痛和癌性痛輔助藥：（催眠藥、抗驚厥藥、抗心律失常藥、 抗抑郁藥）。其它：

局麻藥。

α

2腎上腺素能受體激動(dòng)藥。

NMDA受體抑制藥。神經(jīng)妥樂(lè)平、甲鈷胺等。疼痛治療藥物第一階梯：乙酰氨基酚和非甾類(lèi)消炎藥31疼痛藥物治療進(jìn)展課件32第一階梯：

NSAID分類(lèi)水楊酸類(lèi)阿斯匹林苯胺類(lèi)對(duì)乙酰氨基酚(泰諾林/百服寧)非那西林有機(jī)酸類(lèi)奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類(lèi)（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）昔康類(lèi)美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)昔布類(lèi)羅非西布(萬(wàn)絡(luò))塞來(lái)西布(西樂(lè)葆)NSAID第一階梯：NSAID分類(lèi)水楊酸類(lèi)苯胺類(lèi)有機(jī)酸類(lèi)奈基烷酸吲33PhospholipaseA2Membrane-boundphospholipidsArachidonicacidO2PGG2PGH2PGF2PGE2PGD2PGI2TxA2COXCOX=cyclooxygenase;coxibs=COX-2inhibitors;PG=prostaglandin;TxA2=thromboxaneA2;NSAID=nonsteroidalanti-inflammatorydrug;ASA=aspirin.NSAIDsTissue-specificisomerases第一階梯：NSAID藥物作用機(jī)制PhospholipaseA2Membrane-bound34Dose-dependenttoxicityIntolerability,dyspepsiaGIbleedingUlcers–bleeds/perforationsUpper-GIRenalFluidretention,oedema,hypertensionRenaldysfunction/failure

–acute/chronicHeartfailureAnti-plateleteffectsAngioedema,bronchospasmContributestobloodlossHypersensitivityNSAIDs-SafetyConcernsDose-dependenttoxicityUpper-G35第二階梯用藥：Tramodolasyntheticanalogueofcodeine.acentralanalgesicwithalowaffinityforopioidreceptors.aselectiveagonistofmureceptorsandpreferentiallyinhibitsserotoninreuptake,whereastramadolmainlyinhibitsnoradrenalinereuptake.第二階梯用藥：Tramodolasyntheticana36acentralactinganalgesicshowntobeeffectiveandwelltolerated,beofvaluefortreatingseveralpainconditions(stepIIoftheWorldHealthOrganizationladder)wheretreatmentwithstrongopioidsisnotrequired.treatmoderatetoseverepain.TramodolacentralactinganalgesicTra37Tramodol:Sideeffectsdizzinessweakness

headachenervousnessoranxietyagitationshakinghandsthatyoucannotcontrolincreasedmuscletightnesschangesinmooddrowsinessblurredvisionheartburnorindigestion

upsetstomachvomitingdiarrheaconstipationitchingsweatingflushingdrymouth

Tramodol:Sideeffectsdizzines38疼痛治療中

主張多模式鎮(zhèn)痛

疼痛治療中

主張多模式鎮(zhèn)痛

39D’AmoursRHetal.JOSPT1996;24(4):227-36.

PiguetVetal.EurJClinPharmacol1998;53:321-4.PiniLAetal.JPET1997;280(2):934-40.ChandrasekharanNVetal.PNAS2002;99(21):13926-31.阿片類(lèi)激活阿片受體對(duì)乙酰氨基酚與血清素下行抑制途徑相互作用NSAIDs抑制外周和中樞Cox-1/Cox-2

(抑制PG合成）)對(duì)乙酰氨基酚抑制中樞Cox-2/Cox-3(?)(抑制PG合成)鎮(zhèn)痛藥的多種作用機(jī)制D’AmoursRHetal.JOSPT1996;40多模式鎮(zhèn)痛

舉例減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量由于協(xié)同作用改善抗損害作用可能減輕每種藥物的副反應(yīng)KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.阿片類(lèi)NSAIDs

對(duì)乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯增強(qiáng)作用多模式鎮(zhèn)痛

舉例減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量KehletH,Da41及通安:作用機(jī)制曲馬多阿片類(lèi)藥物:

曲馬多和M1代謝產(chǎn)物結(jié)合

阿片受體輔助作用:

微弱抑制去甲腎上腺素

和5-羥色胺

再攝取APAP非鴉片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥:

中樞作用機(jī)制可能的NO機(jī)制Muth-SelbachUS,etal.Anesthesiology.1999;91:231-9.BjorkmanR,etal.Pain.1994;57:259-64.及通安:作用機(jī)制曲馬多Muth-SelbachUS,e42及通安:作用機(jī)制多位點(diǎn)阻滯

疼痛傳導(dǎo)階段疼痛調(diào)節(jié)階段疼痛感知階段良好的疼痛緩解及通安:作用機(jī)制多位點(diǎn)阻滯疼痛傳導(dǎo)階段疼痛調(diào)節(jié)階段疼痛感43時(shí)間藥物效果APAP起效快,維持時(shí)間短

峰值=30min,T1/2=2hrs復(fù)方藥物的動(dòng)力學(xué)這種聯(lián)合作用起效快+維持長(zhǎng)曲馬多起效慢但作用時(shí)間長(zhǎng)

峰值=2-3hrs,T1/2=6hrs時(shí)間藥物效果APAP起效快,維持時(shí)間短復(fù)方藥物的動(dòng)力學(xué)這44

第三階梯：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物

常用嗎啡、芬太尼——與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生 鎮(zhèn)痛作用急性疼痛患者用速效、短效藥物慢性疼痛——控、緩釋藥物爆發(fā)痛——即釋速效藥物

第三階梯：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物

常用嗎啡、芬太尼——與阿片受體結(jié)合45阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點(diǎn)臨床試驗(yàn)表明對(duì)非阿片類(lèi)治療效果不佳的患者使用阿片類(lèi)可以緩解疼痛對(duì)多種疼痛、長(zhǎng)期治療有效

劑量無(wú)封頂效應(yīng)劑量有可調(diào)性不存在威脅生命的不可逆的靶器官毒性在制劑成份、單劑劑量和劑型方面可選擇性強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點(diǎn)臨床試驗(yàn)表明對(duì)非阿片類(lèi)治療效果不佳的患者使46慢性疼痛治療的“新”藥近幾十年，尚無(wú)新的、有突破性的化合物研發(fā)出來(lái)，還是以受體激動(dòng)劑為主的阿片類(lèi)藥物藥物的劑型研發(fā)有很多突破性的進(jìn)展治療神經(jīng)病理性疼痛的新藥慢性疼痛治療的“新”藥近幾十年，尚無(wú)新的、有突破性的化合物研47慢性疼痛治療的“新”藥阿片類(lèi)藥物即釋口服藥物控釋口服藥物：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、羥考酮透皮劑型藥物骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼劑多模式平衡鎮(zhèn)痛配方及通安非阿片類(lèi)藥物抗驚厥藥物：加巴噴丁、普瑞巴林?？挂钟羲幬铮鹤舐鍙?fù)、文拉法辛等局部給藥：利多卡因乳膏等。慢性疼痛治療的“新”藥阿片類(lèi)藥物48多瑞吉貼劑多瑞吉貼劑492002年藥監(jiān)局規(guī)定多瑞吉貼劑適應(yīng)癥有所擴(kuò)大，也可用于非癌性慢性劇烈疼痛，同時(shí)下發(fā)使用原則。疼痛藥物治療進(jìn)展課件50應(yīng)用范圍帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛骨、關(guān)節(jié)痛腰、背痛神經(jīng)、血管性疼痛神經(jīng)源性疼痛應(yīng)用范圍帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛51強(qiáng)阿片類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)（SFDA）

——慢性非癌性疼痛充分了解病情，建立長(zhǎng)期治療關(guān)系按時(shí)給藥，連續(xù)給藥簽署知情同意書(shū)至少每周就診一次定期隨訪疼痛緩解，盡早轉(zhuǎn)為二階梯時(shí)間不超過(guò)8周加大用藥量疼痛不能緩解，考慮住院治療強(qiáng)阿片類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)（SFDA）

52耐受性耐受性——指產(chǎn)生同樣鎮(zhèn)痛效果需要增大阿片類(lèi)藥物的劑量或在無(wú)其他疼痛加重原因時(shí)同等劑量藥物鎮(zhèn)痛效果下降.只要增加劑量可獲得同樣鎮(zhèn)痛效果。機(jī)體對(duì)鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生耐受時(shí)對(duì)副反應(yīng)也產(chǎn)生耐受性。耐受性耐受性——指產(chǎn)生同樣鎮(zhèn)痛效果需要增大阿片類(lèi)藥物的劑量或53軀體依賴性指阿片類(lèi)藥物使用突然中斷后或使用純激動(dòng)劑過(guò)程中給予拮抗劑，激動(dòng)-拮抗劑，部分激動(dòng)劑后產(chǎn)生的戒斷現(xiàn)象。逐漸減量，不要驟然停藥。軀體依賴性指阿片類(lèi)藥物使用突然中斷后或使用純激動(dòng)劑過(guò)程中給予54心理依賴性（成癮性）表現(xiàn)為一種強(qiáng)迫性覓藥行為，患者為了獲得和使用藥物而不擇手段。成癮性的恐懼感限制了阿片類(lèi)藥物在癌痛、非癌痛治療中的合理使用。假成癮——鎮(zhèn)痛藥劑量不足而產(chǎn)生覓藥行為。鎮(zhèn)痛藥劑量不足的原因——對(duì)軀體依賴性、心理依賴性、耐受性缺乏正確的認(rèn)識(shí)一項(xiàng)11882名患者參加的研究表明:阿片類(lèi)藥物用于鎮(zhèn)痛極少產(chǎn)生成癮性或心理依賴性：4名。心理依賴性（成癮性）表現(xiàn)為一種強(qiáng)迫性覓藥行為，患者為了獲得和55阿片類(lèi)藥物對(duì)疼痛患者產(chǎn)生的作用一般作用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜惡心便秘長(zhǎng)期使用后產(chǎn)生生理性依賴偶爾產(chǎn)生敏感，焦慮耐受極少發(fā)生呼吸抑制成癮過(guò)敏反應(yīng)阿片類(lèi)藥物對(duì)疼痛患者產(chǎn)生的作用一般作用56多瑞吉療效優(yōu)于口服緩釋嗎啡

多瑞吉療效優(yōu)于口服緩釋嗎啡57內(nèi)部資料內(nèi)部資料58我科--多瑞吉治療慢性非癌性疼痛

常見(jiàn)病種骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥——椎體壓縮骨折帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛CRPS中樞性疼痛：脊髓空洞癥，脊髓損傷，殘肢痛、幻肢痛等腰、背痛內(nèi)臟痛我科--多瑞吉治療慢性非癌性疼痛

59多瑞吉使用中重度痛——多瑞吉作為一線用藥即可使用多瑞吉一貼(4.2mg/貼),一般最多用兩貼.注意副作用的預(yù)防與處理：預(yù)防副反應(yīng)藥物早期使用，與多瑞吉同步使用?？挂钟羲帯⒖贵@厥藥常作為神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。使用以來(lái)未發(fā)現(xiàn)一例成癮者。長(zhǎng)期使用多瑞吉最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)6年之久（女性73歲PHN經(jīng)多種治療后，疼痛略緩解，需多瑞吉維持鎮(zhèn)痛）多瑞吉使用中重度痛——多瑞吉作為一線用藥60OpioidsSideEffectsCommonConstipationNauseaPruritisSedationLesscommonRespiratorydepressionUrinaryretentionMyoclonicjerksDeliriumSeizuresOpioidsSideEffectsCommonLess61便秘

預(yù)防性措施預(yù)防性用藥刺激性瀉劑+大便軟化劑（比如番瀉葉，每天早晨2片；最多每天8-12片）當(dāng)阿片類(lèi)藥物劑量增加時(shí)，也要增加緩瀉劑的劑量增加液體攝入添加膳食纖維如果可以，適當(dāng)鍛煉身體便秘

62

如果便秘持續(xù)存在再次評(píng)估便秘病因和嚴(yán)重程度檢查影響因素考慮增加其他藥物，每日給予1次直腸栓劑；乳果糖，每天30-60ml；考慮使用胃腸動(dòng)力藥物（比如甲氧氯普胺，10-20mg，口服qid）PS液灌腸考慮通過(guò)神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或者神經(jīng)毀損術(shù)來(lái)盡可能降低阿片類(lèi)藥物用量

63

呼吸抑制對(duì)有呼吸系統(tǒng)疾病，年老體衰者易發(fā)生。如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R(shí)障礙，考慮給予納洛酮。

64

惡心預(yù)防性措施在處方阿片類(lèi)藥物的同時(shí)給予止吐藥如果惡心加重評(píng)估是否存在其他導(dǎo)致惡心的病因（比如，便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、放療、高鈣血癥）考慮使用氟哌啶醇或甲氧氯普胺，每6小時(shí)口服10-20mgprn如果應(yīng)用prn方案惡心無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥1周，然后改為prn給藥考慮使用5-羥色胺拮抗劑（比如，格拉司瓊，每日口服2mg，或者昂丹司瓊，口服8mgtid，或多拉司瓊，口服100-200mg，或帕洛諾司瓊靜脈給藥300mcg/kg）。使用時(shí)要注意便秘的副作用。

65

輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用原則抗抑郁藥和抗驚厥藥是相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的一線輔助鎮(zhèn)痛藥物。只有評(píng)估確定疼痛性質(zhì)后，才可預(yù)期治療有效。正如阿片類(lèi)藥物一樣，不同輔助鎮(zhèn)痛藥物的療效在不同類(lèi)型的神經(jīng)病理性疼痛以及個(gè)體患者間也有所差異。

66

疼痛輔助用藥：抗癲癇藥物

最近十幾年抗癲癇藥物已經(jīng)用來(lái)治療許多非癲癇疾病的慢性疼痛

第一代的抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉有鈉通道阻滯作用對(duì)三叉神經(jīng)痛、糖尿病有一定效果

第二代抗癲癇藥物：加巴噴丁、普瑞巴林不阻滯鈉通道,不良反應(yīng)更少慢性疼痛合并電擊樣痛有效果對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療有效疼痛輔助用藥：抗癲癇藥物67加巴噴丁作用機(jī)制加巴噴丁治療神經(jīng)痛的作用機(jī)制

--對(duì)NMDA受體的拮抗作用

--對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣離子通道的拮抗和對(duì)外周神經(jīng)的抑制作用

--對(duì)GABA介導(dǎo)的傳入通路的抑制（減少了興奮性傳入信號(hào)）加巴噴丁作用機(jī)制加巴噴丁治療神經(jīng)痛的作用機(jī)制68疼痛輔助用藥：抗抑郁藥物

分為：三環(huán)抗抑郁藥(TCAD)、選擇性血清素?cái)z取抑制藥(SSRI)、血清素－去甲腎上腺素?cái)z取抑制藥(SNRI)、單胺氧化酶抑制藥(MAOI)

阿米替林是非選擇性去甲腎上腺素和5－羥色胺的重吸收抑制劑

新的抗抑郁藥物：文拉法辛、舍曲林、度羅西汀選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑新型抗抑郁藥,抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺重吸收與老的抗抑郁藥比較：抗膽堿能副作用更小疼痛輔助用藥：抗抑郁藥物

分為：三環(huán)抗抑郁藥(TCAD)、69

地西泮、舒樂(lè)安定、氯硝基安定等苯二氮卓類(lèi)藥

與大腦邊緣系統(tǒng)內(nèi)BZ受體結(jié)合,開(kāi)放氯離子通道,激動(dòng)GABA受體鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌松、抗驚厥作用

其作用依次表現(xiàn)為抗焦慮遺忘、鎮(zhèn)靜、催眠疼痛輔助用藥：抗焦慮藥物

地西泮、舒樂(lè)安定、氯硝基安定等苯二氮卓類(lèi)藥疼痛輔助用藥：70疼痛輔助用藥：局部藥物及氯胺酮

局部藥物:包括利多卡因和辣椒素辣椒素是紅辣椒中最刺激性的成分,幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)一直被用來(lái)治療疼痛。有隨機(jī)臨床研究報(bào)道局部辣椒素用于治療PHN疼痛輔助用藥：局部藥物及氯胺酮

局部藥物:包括利多卡因和辣椒71攜手共創(chuàng)——無(wú)痛的美好生活！攜手共創(chuàng)——72疼痛藥物治療進(jìn)展課件73疼痛藥物治療進(jìn)展四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科宋莉疼痛藥物治療進(jìn)展四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科宋莉74IntroductionPain:comeasyoubebornIntroductionPain:comeasyou75IntroductionPain:accompanywithyou allyourlifeIntroductionPain:accompanywi76Pain:afashionabletopic…Pain:afashionabletopic…77疼痛藥物治療進(jìn)展課件78疼痛藥物治療進(jìn)展課件79疼痛藥物治療進(jìn)展課件80疼痛藥物治療進(jìn)展課件81醫(yī)護(hù)相互學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)相互學(xué)習(xí)82定義（IASP）疼痛是一種機(jī)體實(shí)際存在或潛在的組織損傷所引起的或相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。機(jī)體在受到傷害性刺激時(shí)不僅感覺(jué)疼痛，同時(shí)往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和自主神經(jīng)內(nèi)臟性反應(yīng)。組織細(xì)胞損傷和對(duì)機(jī)體造成不良影響，肉體和精神遭受痛苦

機(jī)體防御性反應(yīng)避免機(jī)體受到傷害定義（IASP）疼痛是一種機(jī)體實(shí)際存在或潛在的組織損傷所引起83分類(lèi)有益的痛：生理性疼痛（好痛）無(wú)益的痛：病理性疼痛（壞痛）分類(lèi)有益的痛：生理性疼痛（好痛）84分類(lèi)從病程分急性痛慢性痛從人體的部位分頭痛頸肩痛胸腹痛腰腿痛等從疼痛的來(lái)源分皮膚痛肌肉、肌腱、韌帶痛關(guān)節(jié)痛骨痛內(nèi)臟痛神經(jīng)痛等(含中樞性疼痛)分類(lèi)從病程分從疼痛的來(lái)源分85疼痛程度的分類(lèi)從疼痛的強(qiáng)度分

輕微疼痛中度疼痛劇烈疼痛疼痛程度的分類(lèi)從疼痛的強(qiáng)度分86致痛病因分類(lèi)無(wú)菌性炎癥——椎管內(nèi)外或關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織因急性損傷后遺或慢性勞損而引起的損害性疼痛。機(jī)械性壓迫——機(jī)體生物力學(xué)失去平衡，解剖位置改變，肌應(yīng)力異常引起的神經(jīng)血管受壓性疼痛。（神經(jīng)病理性疼痛）致痛病因分類(lèi)無(wú)菌性炎癥——椎管內(nèi)外或關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織因急性損傷87部位分類(lèi)淺表痛——由機(jī)械性、化學(xué)性、物理性的不良刺激引起皮膚、黏膜部位的疼痛。程度劇烈、定位精確多呈局限性如刀割、針刺。Adelta神經(jīng)傳遞。深部痛——內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、胸膜、腹部受刺激而產(chǎn)生的疼痛，常為灼痛，無(wú)明顯疼痛部位，不呈局限性。C神經(jīng)傳遞牽涉痛——深部痛表現(xiàn)為遠(yuǎn)離病灶的淺表痛。深部神經(jīng)與體表神經(jīng)在脊髓匯合交錯(cuò)引起的痛。周?chē)窠?jīng)痛部位分類(lèi)淺表痛——由機(jī)械性、化學(xué)性、物理性的不良刺激引起皮膚88

壓迫血管

感覺(jué)神經(jīng)

致痛物質(zhì)交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)N

疼痛的惡性循環(huán)外傷、腫瘤、病毒肌肉收縮脊髓腦組織缺血缺氧血管收縮壓迫血管感覺(jué)神經(jīng)致痛物質(zhì)交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)N89疼痛的評(píng)定疼痛的評(píng)定90Visualanaloguescale(VAS)Visualanaloguescale(VAS)91NumericpainintensityscaleNumericpainintensityscale92疼痛藥物治療進(jìn)展課件93Wong-BakerfacespainratingscaleWong-Bakerfacespainratings94McGillpainquestionnaireMcGillpainquestionnaire95慢性疼痛的概念

一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過(guò)正常所需的治愈時(shí)間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作者成為慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病。慢性疼痛的概念96常見(jiàn)的慢性疼痛性疾病頭面部痛頸肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛血管源性疼痛神經(jīng)痛癌性疼痛心理性疼痛全身性疾病常見(jiàn)的慢性疼痛性疾病頭面部痛97慢性疼痛的治療原則明確診斷，查明疼痛的病因和部位。疼痛評(píng)估，包括治療前和治療過(guò)程中評(píng)估。綜合治療措施。安全有效。合理用藥。慢性疼痛的治療原則98疼痛治療的方法藥物神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)注藥痛點(diǎn)注射微創(chuàng)介入及手術(shù)治療物理療法針灸推拿療法心理療法其他疼痛治療的方法藥物99微創(chuàng)介入手術(shù)治療藥物治療神經(jīng)阻滯治療疼痛基本治療方法

1藥物療法

2手術(shù)療法

3神經(jīng)阻滯療法：又稱為第三療法

微創(chuàng)介入手術(shù)治療藥物治療神經(jīng)阻滯治療疼痛基本治療方法100疼痛處理的原則消除疼痛——有效減少不良反應(yīng)——最大程度提高生活質(zhì)量——全面心理負(fù)擔(dān)——最小疼痛處理的原則消除疼痛——有效101控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)VAS評(píng)分＜3分24小時(shí)爆發(fā)痛＜3次24小時(shí)解救藥次數(shù)＜3控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)VAS評(píng)分＜3分102疼痛治療多種形式綜合治療藥物治療：疼痛治療最主要、重要的手段無(wú)創(chuàng)給藥途徑：首選非藥物治療疼痛治療多種形式綜合治療103

疼痛治療藥物第一階梯：乙酰氨基酚和非甾類(lèi)消炎藥對(duì)創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟痛無(wú)效第二階梯：曲馬多及復(fù)方制劑第三階梯：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。急性痛和癌性痛輔助藥：（催眠藥、抗驚厥藥、抗心律失常藥、 抗抑郁藥）。其它：

局麻藥。

α

2腎上腺素能受體激動(dòng)藥。

NMDA受體抑制藥。神經(jīng)妥樂(lè)平、甲鈷胺等。疼痛治療藥物第一階梯：乙酰氨基酚和非甾類(lèi)消炎藥104疼痛藥物治療進(jìn)展課件105第一階梯：

NSAID分類(lèi)水楊酸類(lèi)阿斯匹林苯胺類(lèi)對(duì)乙酰氨基酚(泰諾林/百服寧)非那西林有機(jī)酸類(lèi)奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類(lèi)（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）昔康類(lèi)美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)昔布類(lèi)羅非西布(萬(wàn)絡(luò))塞來(lái)西布(西樂(lè)葆)NSAID第一階梯：NSAID分類(lèi)水楊酸類(lèi)苯胺類(lèi)有機(jī)酸類(lèi)奈基烷酸吲106PhospholipaseA2Membrane-boundphospholipidsArachidonicacidO2PGG2PGH2PGF2PGE2PGD2PGI2TxA2COXCOX=cyclooxygenase;coxibs=COX-2inhibitors;PG=prostaglandin;TxA2=thromboxaneA2;NSAID=nonsteroidalanti-inflammatorydrug;ASA=aspirin.NSAIDsTissue-specificisomerases第一階梯：NSAID藥物作用機(jī)制PhospholipaseA2Membrane-bound107Dose-dependenttoxicityIntolerability,dyspepsiaGIbleedingUlcers–bleeds/perforationsUpper-GIRenalFluidretention,oedema,hypertensionRenaldysfunction/failure

–acute/chronicHeartfailureAnti-plateleteffectsAngioedema,bronchospasmContributestobloodlossHypersensitivityNSAIDs-SafetyConcernsDose-dependenttoxicityUpper-G108第二階梯用藥：Tramodolasyntheticanalogueofcodeine.acentralanalgesicwithalowaffinityforopioidreceptors.aselectiveagonistofmureceptorsandpreferentiallyinhibitsserotoninreuptake,whereastramadolmainlyinhibitsnoradrenalinereuptake.第二階梯用藥：Tramodolasyntheticana109acentralactinganalgesicshowntobeeffectiveandwelltolerated,beofvaluefortreatingseveralpainconditions(stepIIoftheWorldHealthOrganizationladder)wheretreatmentwithstrongopioidsisnotrequired.treatmoderatetoseverepain.TramodolacentralactinganalgesicTra110Tramodol:Sideeffectsdizzinessweakness

headachenervousnessoranxietyagitationshakinghandsthatyoucannotcontrolincreasedmuscletightnesschangesinmooddrowsinessblurredvisionheartburnorindigestion

upsetstomachvomitingdiarrheaconstipationitchingsweatingflushingdrymouth

Tramodol:Sideeffectsdizzines111疼痛治療中

主張多模式鎮(zhèn)痛

疼痛治療中

主張多模式鎮(zhèn)痛

112D’AmoursRHetal.JOSPT1996;24(4):227-36.

PiguetVetal.EurJClinPharmacol1998;53:321-4.PiniLAetal.JPET1997;280(2):934-40.ChandrasekharanNVetal.PNAS2002;99(21):13926-31.阿片類(lèi)激活阿片受體對(duì)乙酰氨基酚與血清素下行抑制途徑相互作用NSAIDs抑制外周和中樞Cox-1/Cox-2

(抑制PG合成）)對(duì)乙酰氨基酚抑制中樞Cox-2/Cox-3(?)(抑制PG合成)鎮(zhèn)痛藥的多種作用機(jī)制D’AmoursRHetal.JOSPT1996;113多模式鎮(zhèn)痛

舉例減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量由于協(xié)同作用改善抗損害作用可能減輕每種藥物的副反應(yīng)KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.阿片類(lèi)NSAIDs

對(duì)乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯增強(qiáng)作用多模式鎮(zhèn)痛

舉例減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量KehletH,Da114及通安:作用機(jī)制曲馬多阿片類(lèi)藥物:

曲馬多和M1代謝產(chǎn)物結(jié)合

阿片受體輔助作用:

微弱抑制去甲腎上腺素

和5-羥色胺

再攝取APAP非鴉片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥:

中樞作用機(jī)制可能的NO機(jī)制Muth-SelbachUS,etal.Anesthesiology.1999;91:231-9.BjorkmanR,etal.Pain.1994;57:259-64.及通安:作用機(jī)制曲馬多Muth-SelbachUS,e115及通安:作用機(jī)制多位點(diǎn)阻滯

疼痛傳導(dǎo)階段疼痛調(diào)節(jié)階段疼痛感知階段良好的疼痛緩解及通安:作用機(jī)制多位點(diǎn)阻滯疼痛傳導(dǎo)階段疼痛調(diào)節(jié)階段疼痛感116時(shí)間藥物效果APAP起效快,維持時(shí)間短

峰值=30min,T1/2=2hrs復(fù)方藥物的動(dòng)力學(xué)這種聯(lián)合作用起效快+維持長(zhǎng)曲馬多起效慢但作用時(shí)間長(zhǎng)

峰值=2-3hrs,T1/2=6hrs時(shí)間藥物效果APAP起效快,維持時(shí)間短復(fù)方藥物的動(dòng)力學(xué)這117

第三階梯：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物

常用嗎啡、芬太尼——與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生 鎮(zhèn)痛作用急性疼痛患者用速效、短效藥物慢性疼痛——控、緩釋藥物爆發(fā)痛——即釋速效藥物

第三階梯：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物

常用嗎啡、芬太尼——與阿片受體結(jié)合118阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點(diǎn)臨床試驗(yàn)表明對(duì)非阿片類(lèi)治療效果不佳的患者使用阿片類(lèi)可以緩解疼痛對(duì)多種疼痛、長(zhǎng)期治療有效

劑量無(wú)封頂效應(yīng)劑量有可調(diào)性不存在威脅生命的不可逆的靶器官毒性在制劑成份、單劑劑量和劑型方面可選擇性強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點(diǎn)臨床試驗(yàn)表明對(duì)非阿片類(lèi)治療效果不佳的患者使119慢性疼痛治療的“新”藥近幾十年，尚無(wú)新的、有突破性的化合物研發(fā)出來(lái)，還是以受體激動(dòng)劑為主的阿片類(lèi)藥物藥物的劑型研發(fā)有很多突破性的進(jìn)展治療神經(jīng)病理性疼痛的新藥慢性疼痛治療的“新”藥近幾十年，尚無(wú)新的、有突破性的化合物研120慢性疼痛治療的“新”藥阿片類(lèi)藥物即釋口服藥物控釋口服藥物：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、羥考酮透皮劑型藥物骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼劑多模式平衡鎮(zhèn)痛配方及通安非阿片類(lèi)藥物抗驚厥藥物：加巴噴丁、普瑞巴林。抗抑郁藥物：左洛復(fù)、文拉法辛等局部給藥：利多卡因乳膏等。慢性疼痛治療的“新”藥阿片類(lèi)藥物121多瑞吉貼劑多瑞吉貼劑1222002年藥監(jiān)局規(guī)定多瑞吉貼劑適應(yīng)癥有所擴(kuò)大，也可用于非癌性慢性劇烈疼痛，同時(shí)下發(fā)使用原則。疼痛藥物治療進(jìn)展課件123應(yīng)用范圍帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛骨、關(guān)節(jié)痛腰、背痛神經(jīng)、血管性疼痛神經(jīng)源性疼痛應(yīng)用范圍帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛124強(qiáng)阿片類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)（SFDA）

——慢性非癌性疼痛充分了解病情，建立長(zhǎng)期治療關(guān)系按時(shí)給藥，連續(xù)給藥簽署知情同意書(shū)至少每周就診一次定期隨訪疼痛緩解，盡早轉(zhuǎn)為二階梯時(shí)間不超過(guò)8周加大用藥量疼痛不能緩解，考慮住院治療強(qiáng)阿片類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)（SFDA）

125耐受性耐受性——指產(chǎn)生同樣鎮(zhèn)痛效果需要增大阿片類(lèi)藥物的劑量或在無(wú)其他疼痛加重原因時(shí)同等劑量藥物鎮(zhèn)痛效果下降.只要增加劑量可獲得同樣鎮(zhèn)痛效果。機(jī)體對(duì)鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生耐受時(shí)對(duì)副反應(yīng)也產(chǎn)生耐受性。耐受性耐受性——指產(chǎn)生同樣鎮(zhèn)痛效果需要增大阿片類(lèi)藥物的劑量或126軀體依賴性指阿片類(lèi)藥物使用突然中斷后或使用純激動(dòng)劑過(guò)程中給予拮抗劑，激動(dòng)-拮抗劑，部分激動(dòng)劑后產(chǎn)生的戒斷現(xiàn)象。逐漸減量，不要驟然停藥。軀體依賴性指阿片類(lèi)藥物使用突然中斷后或使用純激動(dòng)劑過(guò)程中給予127心理依賴性（成癮性）表現(xiàn)為一種強(qiáng)迫性覓藥行為，患者為了獲得和使用藥物而不擇手段。成癮性的恐懼感限制了阿片類(lèi)藥物在癌痛、非癌痛治療中的合理使用。假成癮——鎮(zhèn)痛藥劑量不足而產(chǎn)生覓藥行為。鎮(zhèn)痛藥劑量不足的原因——對(duì)軀體依賴性、心理依賴性、耐受性缺乏正確的認(rèn)識(shí)一項(xiàng)11882名患者參加的研究表明:阿片類(lèi)藥物用于鎮(zhèn)痛極少產(chǎn)生成癮性或心理依賴性：4名。心理依賴性（成癮性）表現(xiàn)為一種強(qiáng)迫性覓藥行為，患者為了獲得和128阿片類(lèi)藥物對(duì)疼痛患者產(chǎn)生的作用一般作用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜惡心便秘長(zhǎng)期使用后產(chǎn)生生理性依賴偶爾產(chǎn)生敏感，焦慮耐受極少發(fā)生呼吸抑制成癮過(guò)敏反應(yīng)阿片類(lèi)藥物對(duì)疼痛患者產(chǎn)生的作用一般作用129多瑞吉療效優(yōu)于口服緩釋嗎啡

多瑞吉療效優(yōu)于口服緩釋嗎啡130內(nèi)部資料內(nèi)部資料131我科--多瑞吉治療慢性非癌性疼痛

常見(jiàn)病種骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥——椎體壓縮骨折帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛CRPS中樞性疼痛：脊髓空洞癥，脊髓損傷，殘肢痛、幻肢痛等腰、背痛內(nèi)臟痛我科--多瑞吉治療慢性非癌性疼痛

132多瑞吉使用中重度痛——多瑞吉作為一線用藥即可使用多瑞吉一貼(4.2mg/貼),一般最多用兩貼.注意副作用的預(yù)防與處理：預(yù)防副反應(yīng)藥物早期使用，與多瑞吉同步使用?？挂钟羲?、抗驚厥藥常作為神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。使用以來(lái)未發(fā)現(xiàn)一例成癮者。長(zhǎng)期使用多瑞吉最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)6年之久（女性73歲PHN經(jīng)多種治療后，疼痛略緩解，需多瑞吉維持鎮(zhèn)痛）多瑞吉使用中重度痛——多瑞吉作為一線用藥133OpioidsSideEffectsCommonConstipationNauseaPruritisSedationLesscommonRespiratorydepressionUrinaryretentionMyoclonicjerksDeliriumSeizuresOpioidsSideEffectsCommonLess134便秘

預(yù)防性措施預(yù)防性用藥刺激性瀉劑+大便軟化劑（比如番瀉葉，每天早晨2片；最多每天8-12片）當(dāng)阿片類(lèi)藥物劑量增加時(shí)，也要增加緩瀉劑的劑量增加液體攝入添加膳食纖維如果可以，適當(dāng)鍛煉身體便秘

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