病毒性心肌炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜課件

感染性心內(nèi)膜炎、心肌病、病毒性心肌炎、心包炎

珠江醫(yī)院心內(nèi)科嚴全能主要內(nèi)容亞急性感染性心內(nèi)膜炎主要臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則；心肌病的特征；病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)和治療要點；急性心包炎的主要臨床表現(xiàn)及處置方法。第十章感染性心內(nèi)膜炎

（infectiveendocarditis,IE）二、分類病因和發(fā)病機理：

（1）急性(acuteIE)：正常瓣膜，金黃色葡萄球菌敗血癥，起病急、進展快，（主動脈瓣受累常見）以外科治療為主。

（2）*亞急性(subacuteIE)：

①器質(zhì)性心臟病

先心病---室缺、動脈導管未閉、法四。心瓣膜病---二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全及人工瓣膜等。

血流動力學改變①二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣瓣葉心房面、主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣瓣葉心室面、室間隔缺損間隔右心室側(cè)，側(cè)壓下降、內(nèi)膜灌注減少微生物沉積、生長。②高速血流沖擊心和大血管內(nèi)膜局部損傷（二尖瓣左心房壁，動脈導管未閉肺動脈壁感染。）（機理）機理：內(nèi)膜內(nèi)皮受損膠原纖維暴露血小板聚集血小板微血栓形成、纖維蛋白沉著無菌性贅生物

暫時性菌血癥細菌（草綠色鏈球菌，腸球菌、革蘭氏陰性桿菌及金葡菌等。）②非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎（2）體征：

①心臟出現(xiàn)新雜音或原有雜音性質(zhì)改變；②周圍微血管栓塞或出血；(瘀點、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害)③貧血、杵狀指趾及脾臟增大。五、輔助檢查

（1）血象：白細胞升高、血紅蛋白減少；

尿液：蛋白尿、血尿。

（2）血培養(yǎng)：早期、多次（3次以上）、適量（10-20ml）、聯(lián)合（需氧、厭氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培養(yǎng)不當常導致假陰性。*六、診斷：臨床表現(xiàn)+血培養(yǎng)+超聲

以下表現(xiàn)提示IE：①原有器質(zhì)性心臟病者不明原因發(fā)熱>1周；②新近突然出現(xiàn)心臟雜音，尤其是主動脈或二尖瓣關(guān)閉不全的雜音；③原有雜音性質(zhì)短期內(nèi)改變；④不明原因動脈栓塞；⑤心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱>1周；⑥原因不明的心衰。*七、治療：

（一）抗生素治療原則：

早期、大劑量、全程（6-8周）、靜脈用藥、根據(jù)培養(yǎng)及藥敏選擇、聯(lián)合應用；

①青霉素敏感的鏈球菌、腸球菌、金葡菌---------青霉素G400萬UVD4/日；②青霉素耐藥者-------萬古霉素；③真菌者------二性霉素B或氟康唑。治愈標準：經(jīng)以上治療癥狀消失，多次血培養(yǎng)陰性，停藥6周無復發(fā)。(二）常用方法：

去除贅生物，缺損修補或人工瓣膜置換①嚴重瓣膜關(guān)閉不全導致心衰；②真菌性心內(nèi)膜炎；③抗生素治療無效，血培養(yǎng)持續(xù)陽性；④反復大動脈栓塞；⑤瓣膜贅生物≥10mm；⑥膿腫導致房室傳導阻滯難以恢復；⑦人工瓣膜不穩(wěn)定。（三）外科治療：第一節(jié)

原發(fā)性心肌?。╬rimarycardiomyopathy）（一）概念：原因不明的心肌病變。

特異性（繼發(fā)性）---感染性、代謝性、結(jié)締組織疾病、藥物性等。（二）分型：擴張型、肥厚型、限制型、致心律失常型右室心肌病。一、擴張型心肌病(DCM)*1.特征：心臟擴大（以左室為主），收縮功能不全和心律失常，導致充血性心衰。2.臨床表現(xiàn)：起病緩慢，左心功能不全引起活動后氣促、胸悶、心悸，嚴重者夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、浮腫、肝大，部分栓塞；心臟兩側(cè)擴大，心率增快、奔馬律、各種心律失常。4.診斷要點：心臟普大，充血性心衰及超聲心動圖證實。5.治療原則：糾正充血性心衰和控制心律失常（對癥）。二、肥厚型心肌?。℉CM）1.特征：心肌非對稱性肥厚，心室腔減小，左心室充盈受阻、舒張順應性下降。

3.輔助檢查（1）X線：心影多正常，CHF明顯增大。（2）心電圖：左室肥厚和ST-T改變，以V3、V4為中心大倒置T波，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5異常Q波。（3）2.超聲心動圖：室間膈/左室后壁≥1.3。4.診斷：年輕患者，臨床表現(xiàn)（勞力性心悸，氣促）+心電圖（深窄Q波、深倒T波）+超聲心動圖（室間膈/左室后壁≥1.3）5.治療原則：減輕心肌收縮性，緩解心肌肥厚、減輕左室流出道梗阻---異搏定、心得安。三、限制型心肌病（RCM）特征：心內(nèi)膜及內(nèi)膜下心肌纖維化增厚，心室舒張充盈受限，主要表現(xiàn)為右心功能不全，超聲心內(nèi)膜肥厚、心室腔縮小。以外科手術(shù)為主。

二、臨床表現(xiàn)*：①發(fā)病前1-4周常有上感或腹瀉等病毒感染；②胸悶、心悸、乏力，嚴重者呼吸困難、急性肺水腫或心律失常、甚至AS綜合征等

③心率明顯增快、第一心音減弱，嚴重者心界擴大、第三心音或奔馬律及各種心律失常，心力衰竭和休克等；

三、

輔助檢查：①血生化：白細胞計數(shù)、血沉增高，心肌酶改變；②心電圖：ST-T改變及心律失常（以早搏及傳導阻滯多見）；③胸片：嚴重者心臟擴大，心衰肺瘀血。四.診斷依據(jù)（1）發(fā)病前1-4周急性感染病史。（2）新近出現(xiàn)心肌炎表現(xiàn)。（3）無風濕、冠心、甲亢等

四、

治療要點：①急性期（前一個月）：休息、營養(yǎng)；②營養(yǎng)心?。捍髣┝縑itC、ATP、肌苷等；③抗病毒：黃芪、丙種球蛋白、干擾素；④并發(fā)癥：對應治療，短期糖皮質(zhì)激素。第十二章心包炎(pericarditis）

*急性心包炎(acutepericarditis)1．病因：

①感染性----細菌（結(jié)核多見）、病毒、真菌等；②非感染性---腫瘤性、結(jié)締組織疾病、代謝疾病等；

*2．臨床表現(xiàn)：取決于心包積液量、速度。

（1）癥狀：心前區(qū)疼痛及放散痛；呼吸困難伴紫紺。（2）體征：①心包摩擦感、摩擦音；②心界擴大、心音低鈍；③頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢水腫等體循環(huán)淤血征；

3．輔助檢查

（1）X線透視：心界增大（積液>250ml）呈燒瓶狀、心臟搏動弱，且無肺淤血征象；（2）心電圖：除avR外其余導聯(lián)ST段弓背向下抬高，普遍低電壓。（3）超聲心動圖：心包液性暗區(qū)。（4）心包穿刺：確診及定性、緩解癥狀。

4．診斷：臨床表現(xiàn)（心前區(qū)疼痛、體循環(huán)淤血