腰椎滑脫伴骨質疏松的手術治療課件

骨質疏松癥合并腰椎管狹窄

或腰椎滑脫的治療進展南京醫(yī)科大學骨質疏松癥合并腰椎管狹窄

或腰椎滑脫的治療進展南京醫(yī)科大學1骨質疏松癥骨質疏松癥：以骨量減少及骨的微觀結構退化

為特征的一種全身性骨骼疾病，是老年人的常見病及多發(fā)病之一中國：已有1000萬骨質疏松癥患者和1800萬可能發(fā)展為骨質疏松癥的低骨量患者世界：超過2億人患有骨質疏松癥劉忠厚.骨質疏松診斷[M];NguyeTV.Maturitas,2007,36(1);骨質疏松癥骨質疏松癥：以骨量減少及骨的微觀結構退化2腰椎管狹窄癥：各種形式的椎管、神經管以及椎間孔的狹窄，及軟組織引起的椎管容積改變及硬膜囊本身的狹窄等引起的一系列腰腿痛及神經系統(tǒng)癥狀。腰椎滑脫：是由于各種原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移。治療：1：保守治療2：手術治療腰椎管狹窄癥：各種形式的椎管、神經管以及椎間孔的狹窄，及軟組3骨質疏松癥骨微細結構變化，脆性增加，骨-釘界面把持力下降，是引起椎弓根螺釘松動甚至滑脫的關鍵因素腰椎管狹窄癥腰椎滑脫椎弓根螺釘內固定+植骨融合術

OkuyamaK,et.al.JSpinalDisordTech.2001:20骨質疏松癥腰椎管狹窄癥腰椎滑脫椎弓根螺釘內固定+植骨融合術4一：長節(jié)段腰椎椎弓根螺釘內固定技術1：手術時間長,創(chuàng)傷大,費用高,而合并骨質疏松癥的患者年齡偏高,手術耐受性差2：易導致融合節(jié)段臨近椎體骨折及臨近節(jié)段功能失代償Greiner-PerthR,etal.Spine29;ItoM,etal.NipponRinsho64;一：長節(jié)段腰椎椎弓根螺釘內固定技術1：手術時間長,創(chuàng)傷大,費5二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘

Omega21spinalfixationsystem1:桶裝椎弓根螺釘（外徑7或8mm,內芯2.5mm）2:螺釘前端2/3,由兩條互相垂直的狹縫分為四片3:插入內螺紋螺釘，撐開椎弓根螺釘四片，擴張直徑約2mm4:生物力學試驗證實其在骨質疏松性椎體中的拔出強度增加約50%StephenD.Cooket.al.JSpinalDisordandTech.2000;13二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘Omega21spinalfi6

Omega21spinalfixationsystemosteoporosisFollow-up(mean)FusionrateScrewlosseningorpullout29cases35months86%0caseStephenD.Cooket.al.TheSpineJournal,2001;1Omega21spinalfixationsyste7二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘1:MEPS(multi-axialexpandablepediclescrew，WeigaoOrthopedicDeviceCo.)2:外徑6.5mm和7mm3:擴張直徑約2mm4:目前缺乏生物力學試驗數(shù)據5:與Omega21的單向釘比，具有萬向釘特點，不受腰椎弧度限制，臨床操作相對簡單WuZx,et.al.ClinInvestMed,2010:33二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘1:MEPS(multi-axi8Post-opJOA(12mo)Post-opODI(12mo)No.screwlosseningNo.screwbreakageMEPS22.5±1.511.4±1.4202CPS19.8±1.414.6±1.5480Pvalue0000.34

MEPSversusCPS(conventionalpediclescrew)WuZX.ArchOrthopTraumaSurg.2012:132Post-opJOA(12mo)Post-opODI9二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘1:

Osseoscrew,AlphatecSpine2:與上述可膨脹椎弓根螺釘相比，其擴張部位于椎體及椎弓根的交界處。在骨質疏松的椎體中，此處的骨-釘界面的把持力高于椎體前部，理論上固定更牢固3:生物力學測試，與常規(guī)椎弓根螺釘相比，其在骨質疏松性椎體中的拔出強度增加約30%4:尚缺乏臨床研究SrilakshmiVishnubhotla.TheSpineJournal.2011:11二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘1:Osseoscrew,Alp10三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘Monarchosteoporoticscrews,DePuySpine1:PATRICKFRANSEN率先使用此種骨水泥螺釘治療兩例合并骨質疏松癥的L4椎體滑脫，術后隨訪6月及9月，癥狀均明顯改善，無椎弓根螺釘松動，斷裂及滑脫，椎體間融合良好2：椎弓根規(guī)格：直徑6.25mm,長4cm,每個螺釘注入骨水泥量1.5mlFransenP.JNeurosurgSpine.2007:7三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘Monarchosteoporo11三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘FransenP.JNeurosurgSpine.2007:7A:L4椎體滑脫，L4-5椎管狹窄B:術中植入骨水泥螺釘C:骨水泥注入后三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘FransenP.JNeur12三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘BongJuMoon等使用類似的骨水泥椎弓根螺釘技術（TheDTPSTMsystem），治療37例合并骨質疏松癥的腰椎滑脫患者，隨訪三年，評估此技術的有效性及安全性MoonBJ.et.al.JKoreanNeurosurgSoc.2009;46三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘BongJuMoon等使用類似13三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘骨水泥量：1.87±0.11ml/螺釘；骨水泥滲漏：2例，均無癥狀；融合率：91.95%(34/37);螺釘松動：2.7%(1/37);VAS：術后較術前明顯改善；未融合的3例T-score<-4.0,其中一名患者出現(xiàn)螺釘松動MoonBJ.et.al.JKoreanNeurosurgSoc.2009;46三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘骨水泥量：1.87±0.11ml/14三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘MoonBJ：1.7-2.0ml/螺釘FransenP：1.5ml/螺釘骨水泥椎弓根螺釘骨水泥注入量應選擇小劑量臨床實踐小劑量：≤2.8ml/螺釘大劑量≥5.5ml/螺釘螺釘拉出強度無差異生物力學FrankelBM.et.al.JNeurosurgSpine.2007:7FransenP.JNeurosurgSpine.2007:7MoonBJ.et.al.JKoreanNeurosurgSoc.2009;46三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘MoonBJ：1.7-2.0m15三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘FransenP和MoonBJ：先置入骨水泥椎弓根螺釘，后注入適量骨水泥。與其不同，BMFrankel和KHKim先采用PVP或BKP強化骨質疏松的椎體后，再置入普通的腰椎椎弓根螺釘BruceM.Frankel.et.al.Neurosurgery.2007:61KHKim.et.al.JNeurosurgSpine.2010:12三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘FransenP和MoonB16三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘BMFrankel治療患者5例，隨訪2.5年，術后癥狀改善明顯，無內固定松動及滑脫等并發(fā)癥BruceM.Frankel.et.al.Neurosurgery.2007:61三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘BMFrankel治療患者5例，17三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘KHKim.et.al.JNeurosurgSpine.2010:12前路PVP注入骨水泥2-3ml/椎體，后路置入普通椎弓根螺釘。KHKim認為：較經椎弓根置入，骨水泥經前路置入對增加椎體前柱的強度更明顯三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘KHKim.et.al.J18三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘先椎弓根螺釘后骨水泥和先骨水泥椎弓根螺釘，均有骨水泥滲漏的風險，如嚴重可導致嚴重的手術并發(fā)癥，如骨水泥心肺毒性，神經根，脊髓及重要血管的損傷。但力學上的優(yōu)劣目前仍存在爭議。DanielJ.Burval:BKP+普通椎弓根螺釘＞椎弓根螺釘+骨水泥＞普通椎弓根螺釘S.Becker:PVP+普通椎弓根螺釘>BKP+普通椎弓根螺釘,椎弓根螺釘+骨水泥＞普通椎弓根BeckerS.et.al.EurSpineJ.2008.17BurvalDJ.et.al.Spine(PhilaPa1976).2007:32三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘先椎弓根螺釘后骨水泥和先骨水泥椎弓19其他技術其他技術20病例一患者，女，70歲，因“右側腰腿痛1年半伴間歇性跛行，加重6月”入院術前正側位術前動力位片病例一患者，女，70歲，因“右側腰腿痛1年半伴間歇性跛行，21術前MRI術前CT術前MRI術前CT22診斷：1：L4椎體滑脫（I度）2：骨質疏松癥手術：1.L4、L5空心椎弓根螺釘固定+骨水泥加固2.L4全椎板切除及神經根管擴大減壓術3.L4/5椎間植骨融合診斷：1：L4椎體滑脫（I度）2：骨質疏松癥23手術過程手術過程24術后X線術后X線25患者，女，68歲，因“腰背痛10年余，加重伴行走困難7天?！比朐盒g前X線術前MRI病例二患者，女，68歲，因“腰背痛10年余，加重伴行走困難7天?！?6術前CT術前CT27診斷：1：L5椎體滑脫（II度）2：骨質疏松癥手術：1.L5、S1空心椎弓根螺釘固定+骨水泥加固2.L5全椎板切除及神經根管擴大減壓術3.L5/S1椎間植骨融合診斷：1：L5椎體滑脫（II度）2：骨質疏松癥28術中透視術中透視29術后X線術后X線30病例三患者，女，70歲，因“腰背部外傷疼痛活動受限3小時?！比朐盒g前X線病例三患者，女，70歲，因“腰背部外傷疼痛活動受限3小時。31術前CT術前CT32診斷：1.L1椎體壓縮性骨折2.腰椎間盤突出癥3.L4/5椎體不穩(wěn)手術：經皮椎體成形術（椎體擴張器）+腰椎滑脫椎弓根螺釘內固定植骨融合術(骨水泥螺釘)診斷：1.L1椎體壓縮性骨折2.腰椎間盤突出癥33術后X線術后X線34術后CT術后CT35術后CT二維重建術后CT二維重建36謝謝謝謝37骨質疏松癥合并腰椎管狹窄

或腰椎滑脫的治療進展南京醫(yī)科大學骨質疏松癥合并腰椎管狹窄

或腰椎滑脫的治療進展南京醫(yī)科大學38骨質疏松癥骨質疏松癥：以骨量減少及骨的微觀結構退化

為特征的一種全身性骨骼疾病，是老年人的常見病及多發(fā)病之一中國：已有1000萬骨質疏松癥患者和1800萬可能發(fā)展為骨質疏松癥的低骨量患者世界：超過2億人患有骨質疏松癥劉忠厚.骨質疏松診斷[M];NguyeTV.Maturitas,2007,36(1);骨質疏松癥骨質疏松癥：以骨量減少及骨的微觀結構退化39腰椎管狹窄癥：各種形式的椎管、神經管以及椎間孔的狹窄，及軟組織引起的椎管容積改變及硬膜囊本身的狹窄等引起的一系列腰腿痛及神經系統(tǒng)癥狀。腰椎滑脫：是由于各種原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移。治療：1：保守治療2：手術治療腰椎管狹窄癥：各種形式的椎管、神經管以及椎間孔的狹窄，及軟組40骨質疏松癥骨微細結構變化，脆性增加，骨-釘界面把持力下降，是引起椎弓根螺釘松動甚至滑脫的關鍵因素腰椎管狹窄癥腰椎滑脫椎弓根螺釘內固定+植骨融合術

OkuyamaK,et.al.JSpinalDisordTech.2001:20骨質疏松癥腰椎管狹窄癥腰椎滑脫椎弓根螺釘內固定+植骨融合術41一：長節(jié)段腰椎椎弓根螺釘內固定技術1：手術時間長,創(chuàng)傷大,費用高,而合并骨質疏松癥的患者年齡偏高,手術耐受性差2：易導致融合節(jié)段臨近椎體骨折及臨近節(jié)段功能失代償Greiner-PerthR,etal.Spine29;ItoM,etal.NipponRinsho64;一：長節(jié)段腰椎椎弓根螺釘內固定技術1：手術時間長,創(chuàng)傷大,費42二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘

Omega21spinalfixationsystem1:桶裝椎弓根螺釘（外徑7或8mm,內芯2.5mm）2:螺釘前端2/3,由兩條互相垂直的狹縫分為四片3:插入內螺紋螺釘，撐開椎弓根螺釘四片，擴張直徑約2mm4:生物力學試驗證實其在骨質疏松性椎體中的拔出強度增加約50%StephenD.Cooket.al.JSpinalDisordandTech.2000;13二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘Omega21spinalfi43

Omega21spinalfixationsystemosteoporosisFollow-up(mean)FusionrateScrewlosseningorpullout29cases35months86%0caseStephenD.Cooket.al.TheSpineJournal,2001;1Omega21spinalfixationsyste44二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘1:MEPS(multi-axialexpandablepediclescrew，WeigaoOrthopedicDeviceCo.)2:外徑6.5mm和7mm3:擴張直徑約2mm4:目前缺乏生物力學試驗數(shù)據5:與Omega21的單向釘比，具有萬向釘特點，不受腰椎弧度限制，臨床操作相對簡單WuZx,et.al.ClinInvestMed,2010:33二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘1:MEPS(multi-axi45Post-opJOA(12mo)Post-opODI(12mo)No.screwlosseningNo.screwbreakageMEPS22.5±1.511.4±1.4202CPS19.8±1.414.6±1.5480Pvalue0000.34

MEPSversusCPS(conventionalpediclescrew)WuZX.ArchOrthopTraumaSurg.2012:132Post-opJOA(12mo)Post-opODI46二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘1:

Osseoscrew,AlphatecSpine2:與上述可膨脹椎弓根螺釘相比，其擴張部位于椎體及椎弓根的交界處。在骨質疏松的椎體中，此處的骨-釘界面的把持力高于椎體前部，理論上固定更牢固3:生物力學測試，與常規(guī)椎弓根螺釘相比，其在骨質疏松性椎體中的拔出強度增加約30%4:尚缺乏臨床研究SrilakshmiVishnubhotla.TheSpineJournal.2011:11二、可膨脹腰椎椎弓根螺釘1:Osseoscrew,Alp47三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘Monarchosteoporoticscrews,DePuySpine1:PATRICKFRANSEN率先使用此種骨水泥螺釘治療兩例合并骨質疏松癥的L4椎體滑脫，術后隨訪6月及9月，癥狀均明顯改善，無椎弓根螺釘松動，斷裂及滑脫，椎體間融合良好2：椎弓根規(guī)格：直徑6.25mm,長4cm,每個螺釘注入骨水泥量1.5mlFransenP.JNeurosurgSpine.2007:7三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘Monarchosteoporo48三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘FransenP.JNeurosurgSpine.2007:7A:L4椎體滑脫，L4-5椎管狹窄B:術中植入骨水泥螺釘C:骨水泥注入后三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘FransenP.JNeur49三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘BongJuMoon等使用類似的骨水泥椎弓根螺釘技術（TheDTPSTMsystem），治療37例合并骨質疏松癥的腰椎滑脫患者，隨訪三年，評估此技術的有效性及安全性MoonBJ.et.al.JKoreanNeurosurgSoc.2009;46三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘BongJuMoon等使用類似50三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘骨水泥量：1.87±0.11ml/螺釘；骨水泥滲漏：2例，均無癥狀；融合率：91.95%(34/37);螺釘松動：2.7%(1/37);VAS：術后較術前明顯改善；未融合的3例T-score<-4.0,其中一名患者出現(xiàn)螺釘松動MoonBJ.et.al.JKoreanNeurosurgSoc.2009;46三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘骨水泥量：1.87±0.11ml/51三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘MoonBJ：1.7-2.0ml/螺釘FransenP：1.5ml/螺釘骨水泥椎弓根螺釘骨水泥注入量應選擇小劑量臨床實踐小劑量：≤2.8ml/螺釘大劑量≥5.5ml/螺釘螺釘拉出強度無差異生物力學FrankelBM.et.al.JNeurosurgSpine.2007:7FransenP.JNeurosurgSpine.2007:7MoonBJ.et.al.JKoreanNeurosurgSoc.2009;46三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘MoonBJ：1.7-2.0m52三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘FransenP和MoonBJ：先置入骨水泥椎弓根螺釘，后注入適量骨水泥。與其不同，BMFrankel和KHKim先采用PVP或BKP強化骨質疏松的椎體后，再置入普通的腰椎椎弓根螺釘BruceM.Frankel.et.al.Neurosurgery.2007:61KHKim.et.al.JNeurosurgSpine.2010:12三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘FransenP和MoonB53三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘BMFrankel治療患者5例，隨訪2.5年，術后癥狀改善明顯，無內固定松動及滑脫等并發(fā)癥BruceM.Frankel.et.al.Neurosurgery.2007:61三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘BMFrankel治療患者5例，54三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘KHKim.et.al.JNeurosurgSpine.2010:12前路PVP注入骨水泥2-3ml/椎體，后路置入普通椎弓根螺釘。KHKim認為：較經椎弓根置入，骨水泥經前路置入對增加椎體前柱的強度更明顯三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘KHKim.et.al.J55三、骨水泥腰椎椎弓根螺釘先椎弓根螺釘后骨水泥和先骨水泥椎弓根螺釘，均有骨水泥滲漏的風險，如嚴重可導致嚴重的手術并發(fā)癥，如骨水泥心肺毒性，神經根，脊髓及重要血管的損傷。但力學上的優(yōu)劣目前仍存在爭議。DanielJ.Burval:BKP+普通椎弓根螺釘＞椎弓根螺釘+骨水泥＞普通椎弓根螺釘S.Becker: