呼吸機(jī)波形分析課件

呼吸機(jī)波形分析.呼吸機(jī)波形分析.1壓力－時(shí)間曲線

PRESSURE-TIMECURVES圖1為典型的壓力時(shí)間曲線AB：吸氣相（綠色線）BC：呼氣相（黃色線）Ppeak：氣道峰壓Baseline：基線MeanAirwayPressure(Pmean)：平均氣道壓.壓力－時(shí)間曲線

PRESSURE-TIMECURVES圖12壓力-時(shí)間曲線可提供的信息Breathtypedeliveredtothepatient給病人的呼吸類型Workrequiredtotriggerthebreath觸發(fā)呼吸的做功

Breathtiming(inspirationvsexhalation)呼吸時(shí)間測(cè)定（吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間）Pressurewaveformshape壓力波形

Adequacyofinspiration合適的吸氣

Adequacyofinspiratoryplateau合適的吸氣平臺(tái)

Adequacyofinspiratoryflow合適的吸氣流速Resultsandadequacyofastaticmechanicsmaneuver合適的靜態(tài)力學(xué)操作及其結(jié)果

AdequacyoftheRiseTimesetting合適的壓力上升時(shí)間設(shè)置.壓力-時(shí)間曲線可提供的信息Breathtypedeliv3辨別呼吸類型通過(guò)觀察壓力-時(shí)間曲線可以分辨出以下五種呼吸類型：1.Ventilator-initiatedmandatorybreaths機(jī)器觸發(fā)的指令通氣2.Patient-initiatedmandatorybreaths病人觸發(fā)的指令通氣3.Spontaneousbreaths自主呼吸4.Pressuresupportbreaths壓力支持呼吸5.Pressurecontrolbreaths壓力控制呼吸.辨別呼吸類型通過(guò)觀察壓力-時(shí)間曲線可以分辨出以下五種呼吸類型41.Ventilator-InitiatedMandatoryBreaths

機(jī)器觸發(fā)的指令呼吸（

VIM

）在A點(diǎn)處壓力上升，之前沒(méi)有病人吸氣造成的壓力下降，說(shuō)明為機(jī)器觸發(fā)的呼吸。.1.Ventilator-InitiatedMandato52.Patient-InitiatedMandatoryBreaths

病人觸發(fā)的指令呼吸（PIM）壓力上升前有低于基線的壓力下降（A點(diǎn)處），說(shuō)明病人的吸氣努力導(dǎo)致一次指令呼吸。.2.Patient-InitiatedMandatory63.SpontaneousBreaths自主呼吸自主呼吸（沒(méi)有壓力支持）在壓力上的變化比較小，表現(xiàn)為病人在基線上下呼吸。在基線上的壓力代表吸氣，在基線以下的壓力代表呼氣。.3.SpontaneousBreaths自主呼吸.74.PressureSupportVentilation

壓力支持通氣壓力上升至一個(gè)平臺(tái)，并且顯示有不同的吸氣時(shí)間，說(shuō)明為壓力支持呼吸。.4.PressureSupportVentilatio85.PressureControlVentilation

壓力控制通氣壓力上升至一個(gè)平臺(tái)，而且顯示固定不變的吸氣時(shí)間，說(shuō)明為壓力控制呼吸。.5.PressureControlVentilatio9PressureControlWithActiveExhalationValve

伴主動(dòng)呼氣閥的壓力控制呼吸圖7中顯示壓力控制通氣，在平臺(tái)期峰壓時(shí)發(fā)生自主呼吸（A）。這種方式通常見(jiàn)于使用主動(dòng)呼氣閥的呼吸機(jī)。.PressureControlWithActiveE10BiLevelVentilation

雙水平通氣圖8示雙水平通氣伴有在高PEEP（A）和低PEEP（B）發(fā)生的自主呼吸。注意：雙水平模式使PEEPH向PEEPL轉(zhuǎn)換時(shí)與病人自主呼吸的呼氣同步。.BiLevelVentilation雙水平通氣圖8示雙水11AirwayPressureReleaseVentilation(APRV)

氣道壓力釋放通氣APRV模式的特征為長(zhǎng)吸氣時(shí)間（TIMEH）（A）和短的“釋放”時(shí)間（TIMEL）（B）。注意所有的自主呼吸都發(fā)生在PEEPH。.AirwayPressureReleaseVentil12AssessingPlateauPressure評(píng)估平臺(tái)壓圖10示壓力控制或壓力支持通氣，不能獲得平臺(tái)壓（A）說(shuō)明存在泄漏或不能滿足病人的流速需求。.AssessingPlateauPressure評(píng)估平13AssessingtheWorktoTriggeraBreath

評(píng)估觸發(fā)功圖11示：壓力下降的深度（PT）和壓力在基線下持續(xù)的時(shí)間（DTOT）說(shuō)明病人觸發(fā)呼吸的努力。較大的觸發(fā)壓力（PT）和/或較長(zhǎng)的觸發(fā)延遲時(shí)間（DT）也可以說(shuō)明呼吸機(jī)設(shè)置的觸發(fā)靈敏度較低或呼吸機(jī)反應(yīng)時(shí)間較慢。.AssessingtheWorktoTrigger14EvaluatingRespiratoryEvents評(píng)估呼吸事件圖12示幾個(gè)呼吸事件。A到B說(shuō)明吸氣時(shí)間；B到C說(shuō)明呼氣時(shí)間；如果在下一次吸氣輸送之前呼氣沒(méi)有返回到基線（D），說(shuō)明呼氣時(shí)間過(guò)短。.EvaluatingRespiratoryEvents15AdjustingPeakFlowRate調(diào)整峰流速圖13示容量通氣時(shí)，壓力上升速率與峰流速的設(shè)置相關(guān)。到達(dá)峰流速緩慢或延遲，說(shuō)明流速設(shè)置過(guò)低。壓力上升很快，常常伴有峰壓的增加，能說(shuō)明峰流速設(shè)置過(guò)高。在壓力通氣時(shí)，壓力上升的這種變化也說(shuō)明需要調(diào)整呼吸機(jī)的壓力上升時(shí)間。.AdjustingPeakFlowRate調(diào)整峰流速16MeasuringStaticMechanics

測(cè)量靜態(tài)力學(xué)圖14示穩(wěn)定的靜態(tài)壓力平臺(tái)測(cè)量，可以區(qū)分氣流通過(guò)呼吸回路時(shí)產(chǎn)生的壓力和使肺充氣所需要的壓力。當(dāng)測(cè)量靜態(tài)順應(yīng)性和氣道阻力時(shí)，壓力-時(shí)間曲線可以用于檢驗(yàn)平臺(tái)的穩(wěn)定性。A代表峰壓。B代表靜態(tài)壓力，或輸送容量后肺內(nèi)的壓力。C代表不穩(wěn)定的壓力平臺(tái)，可能是因?yàn)樾孤┗虿∪说奈鼩馀λ隆Ｓ么似脚_(tái)壓計(jì)算順應(yīng)性或阻力，可導(dǎo)致錯(cuò)誤的呼吸力學(xué)數(shù)值。（注：也可能是肺泡的時(shí)間常數(shù)不均一）.MeasuringStaticMechanics

測(cè)量靜17AssessingRiseTime評(píng)估壓力上升時(shí)間壓力通氣時(shí)達(dá)到目標(biāo)壓力的上升速度常常因病人的肺阻抗和/或病人的需求不同而變化。在呼吸輸送期間，這些變量可以導(dǎo)致不合理的壓力波形。很多臨床醫(yī)生相信在壓力通氣時(shí)理想的波形應(yīng)該快速地達(dá)到目標(biāo)壓力，近似方波。這樣可以在吸氣相盡早達(dá)到目標(biāo)壓力并保持壓力。這種送氣方式可以使病人的流速需要得到滿足，但可引起較高的平均氣道壓。.AssessingRiseTime評(píng)估壓力上升時(shí)間壓力18當(dāng)順應(yīng)性或流速需求不典型地升高，壓力上升可能太慢，結(jié)果在吸氣相目標(biāo)壓力較晚達(dá)到，因而導(dǎo)致平均氣道壓力下降（A）。壓力上升時(shí)間太慢也可影響病人的舒適度和同步性。太快的壓力上升時(shí)間可以導(dǎo)致輸送的壓力超過(guò)設(shè)置的目標(biāo)壓力，并潛在地使病人受到“高過(guò)可接受的壓力”（C）。壓力通氣的“超射”現(xiàn)象通常見(jiàn)于順應(yīng)性低和/或阻力增高。.當(dāng)順應(yīng)性或流速需求不典型地升高，壓力上升可能太慢，結(jié)果在吸氣19SettingRiseTime設(shè)置壓力上升時(shí)間可調(diào)整的壓力上升時(shí)間設(shè)置可以允許臨床醫(yī)生調(diào)整壓力控制通氣的呼吸輸送，使之更接近滿足病人的需要和臨床情況。如果病人的需求增加或順應(yīng)性很高，導(dǎo)致慢的壓力上升（A），設(shè)置壓力上升時(shí)間來(lái)增加流速輸出可導(dǎo)致更理想的“方形”壓力波形（B）。如果病人的順應(yīng)性很低或阻力很高，壓力的快速上升可導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)膲毫Τ洌–）。較慢的壓力上升時(shí)間可減少或消除超射（B）。.SettingRiseTime設(shè)置壓力上升時(shí)間可調(diào)整的20AssessingAuto-PEEPManeuver

評(píng)估自動(dòng)PEEP操作圖17示一個(gè)成功的確定自動(dòng)呼氣末正壓（Auto-PEEP）或內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）呼氣暫停操作。呼氣暫停允許肺內(nèi)壓與回路內(nèi)的壓力平衡，該壓力測(cè)值即為總PEEP。然后PEEPTOT減去設(shè)置的PEEP，其差值即為Auto-PEEP。.AssessingAuto-PEEPManeuver

評(píng)21一個(gè)成功的呼氣暫停操作要求足夠的暫停時(shí)間使肺與回路的壓力達(dá)到平衡（A）。該圖顯示了平衡點(diǎn)和呼氣暫停的最小時(shí)間。較短的暫停時(shí)間不能允許壓力平衡，可能導(dǎo)致PEEPTOT被低估,因此病人的自動(dòng)PEEP就會(huì)被低估。在自動(dòng)PEEP操作時(shí)觀察壓力-時(shí)間曲線可使醫(yī)生評(píng)估操作的質(zhì)量和PEEP值的準(zhǔn)確性。.一個(gè)成功的呼氣暫停操作要求足夠的暫停時(shí)間使肺與回路的壓力達(dá)到22FLOW-TIMECURVES

流速-時(shí)間曲線流速被定義為氣體在一定時(shí)間內(nèi)移動(dòng)置換的容積。圖18示縱軸為流速，橫軸為時(shí)間。注意在0流速以上的流速為吸氣流速，0流速以下的流速為呼氣流速。吸氣時(shí)間為吸氣開(kāi)始到呼氣開(kāi)始（A到B）。呼氣時(shí)間為呼氣開(kāi)始到下一次吸氣開(kāi)始（B到C）。吸氣峰流速是吸氣時(shí)間得到的最高流速。呼氣峰流速為呼氣時(shí)間得到的最高流速。注意有的呼吸機(jī)不能在“Y”型管測(cè)量流速。取而代之，在送氣流量傳感器測(cè)量吸氣流速，在呼出流量傳感器測(cè)量呼氣流速。.FLOW-TIMECURVES

流速-時(shí)間曲線流速被定義為23Applications應(yīng)用流速-時(shí)間曲線可用于發(fā)現(xiàn):波形形狀呼吸類型自動(dòng)PEEP（內(nèi)源性PEEP）的存在病人對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)壓力控制通氣時(shí)合適的吸氣時(shí)間持續(xù)漏氣的存在和速率.Applications應(yīng)用流速-時(shí)間曲線可用于發(fā)現(xiàn):.24VerifyingFlowWaveformShapes

判定流速波形形狀吸氣流速的圖形因流速波形設(shè)置或設(shè)置呼吸類型而異。容量控制通氣呼吸機(jī)輸送的氣流方式：方波圖形：設(shè)置峰流速，吸氣相流速保持不變。方波可以導(dǎo)致較高的峰壓。遞減波：呼吸初始輸送設(shè)置的峰流速，隨后流速呈線性下降直至設(shè)定的容量輸送結(jié)束。遞減波形能產(chǎn)生較低的峰壓但能顯著增加吸氣時(shí)間。正弦波形：吸氣流速逐步增加并逐漸回到零點(diǎn)。這種輸送流量的方法可以使病人舒適。減速波：吸氣初始流速最高，但是在吸氣過(guò)程中因肺的阻抗特性呈指數(shù)遞減。減速波產(chǎn)生于壓力通氣模式，如壓力控制或壓力支持。.VerifyingFlowWaveformShapes25DetectingtheTypeofBreathing

探查呼吸類型指令呼吸：方波和遞減波是容量控制指令呼吸的特征，容量、流速和流速波形設(shè)置均由醫(yī)生設(shè)置。在壓力控制通氣，如果吸氣時(shí)間設(shè)置得足夠長(zhǎng)，壓力通氣的減速波形可在呼氣末降至為0。自主呼吸：沒(méi)有壓力支持的自主呼吸會(huì)導(dǎo)致正弦波形的吸氣流速圖形，并且常常顯示較低的峰流速。壓力支持呼吸表現(xiàn)為減速波形，吸氣末時(shí)流速不會(huì)降至0。.DetectingtheTypeofBreathin26DeterminingthePresenceofAuto-PEEP

檢測(cè)自動(dòng)PEEP的存在Auto-PEEP或PEEPi是呼氣末在肺內(nèi)存在正壓（氣體陷閉）。Auto-PEEP最多見(jiàn)于呼氣時(shí)間不足時(shí)。Auto-PEEP表現(xiàn)為在下一次吸氣開(kāi)始時(shí)呼氣流速?zèng)]有回到0點(diǎn)（A）。較高的呼氣末流速通常反應(yīng)較高的Auto-PEEP水平（B）。較低的呼氣末流速通常反應(yīng)較低的Auto-PEEP水平（C）。注意：流速-時(shí)間曲線雖然能說(shuō)明Auto-PEEP的存在和相對(duì)水平，但是不能準(zhǔn)確測(cè)量Auto-PEEP實(shí)際數(shù)值。.DeterminingthePresenceofAu27MissedInspiratoryEffortsDuetoAuto-PEEP

Auto-PEEP導(dǎo)致的吸氣努力失敗如果病人因?yàn)槲鼩鈺r(shí)間太長(zhǎng)導(dǎo)致auto-PEEP，要求呼氣時(shí)間也較長(zhǎng)，常常導(dǎo)致不能觸發(fā)呼吸。如圖22所示病人存在吸氣努力但不能觸發(fā)呼吸。這種情況發(fā)生于當(dāng)病人沒(méi)能完成呼氣就發(fā)生了吸氣努力時(shí)（A）。為了觸發(fā)呼吸，病人必須克服auto-PEEP和設(shè)置的觸發(fā)限值才能觸發(fā)呼吸機(jī)。當(dāng)有明顯的auto-PEEP時(shí)，病人吸氣努力弱常不能觸發(fā)呼吸。.MissedInspiratoryEffortsDue28EvaluatingBronchodilatorResponse

評(píng)價(jià)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)圖23示在使用支氣管擴(kuò)張劑前后的流速-時(shí)間曲線。比較呼氣峰流速和到達(dá)0點(diǎn)的時(shí)間（B）。使用支氣管擴(kuò)張劑后呼氣峰流速增加，到達(dá)0流速的時(shí)間減少，潛在地說(shuō)明了支氣管擴(kuò)張劑治療有效。呼氣流速的這種改善也見(jiàn)于給病人吸痰后。.EvaluatingBronchodilatorResp29EvaluatingInspiratoryTimeSettinginPressureControl

評(píng)估壓力控制的吸氣時(shí)間設(shè)置圖24示壓力控制時(shí)，吸氣時(shí)間在給病人輸送流量時(shí)的影響。較短的吸氣時(shí)間可以使吸氣流速達(dá)到0之前停止吸氣（A）。增加吸氣時(shí)間，吸氣流速在轉(zhuǎn)換為呼氣之前到達(dá)0點(diǎn)（B），可以在沒(méi)有增加壓力的情況下輸送較大的潮氣量。進(jìn)一步延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，超過(guò)了0流速點(diǎn)一般不會(huì)輸送更多的潮氣量，但可導(dǎo)致一個(gè)壓力平臺(tái)（C），這在某些病例是需要的。.EvaluatingInspiratoryTimeSe30EvaluatingLeakRatesWithFlowTriggering

評(píng)估流量觸發(fā)的泄漏率圖25示流量觸發(fā)的流速-時(shí)間曲線，存在持續(xù)漏氣（如氣管插管氣囊未充氣、支氣管胸膜瘺等）。當(dāng)流量觸發(fā)敏感度的設(shè)置高于泄漏率時(shí)，流速-時(shí)間曲線能顯示泄漏。泄漏使呼吸機(jī)的部分基礎(chǔ)流量在呼氣相從回路逸出（B）。0流速基線（A）和流速曲線B點(diǎn)代表了實(shí)際的泄漏率（L/min）.EvaluatingLeakRatesWithFlo31AssessingAirLeaksandAdjustingExpiratory

SensitivityinPressureSupport

評(píng)估漏氣和調(diào)整壓力支持的呼氣觸發(fā)敏感度圖26示壓力支持呼吸下泄漏是怎樣影響吸氣時(shí)間的。典型表現(xiàn)是，當(dāng)吸氣流速下降至終止限值時(shí)，壓力支持呼吸轉(zhuǎn)換為呼氣。有些呼吸機(jī)的吸氣終止標(biāo)準(zhǔn)（或稱呼氣觸發(fā)敏感度）是固定的數(shù)值，該數(shù)值為輸送吸氣峰流速的百分比（如10%、25%）。另外一些呼吸機(jī)允許臨床醫(yī)生改變吸氣終止標(biāo)準(zhǔn)以補(bǔ)償泄漏或肺阻抗變化對(duì)吸氣時(shí)間的影響。漏氣常常阻止流速下降至設(shè)置的終止限值（A），從而導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的吸氣（B）。調(diào)整呼氣觸發(fā)敏感度水平到較高的峰流速百分比（C）允許吸氣較早終止，減少病人的吸氣時(shí)間，利于恢復(fù)人機(jī)同步。.AssessingAirLeaksandAdjust32BiLevelVentilation雙水平通氣圖27示在雙水平通氣時(shí)的吸氣流速和呼氣流速。在高壓時(shí)間（B）和低壓時(shí)間（C）期間，高吸氣流速說(shuō)明為指令通氣（A），低吸氣流速說(shuō)明為自主吸氣。高的呼氣峰流速代表指令呼吸的呼氣。.BiLevelVentilation雙水平通氣圖27示33APRVinBiLevelMode

雙水平模式的氣道壓力釋放通氣圖28示氣道壓力釋放通氣（APRV）的吸氣流速和呼氣流速。APRV具有典型的較長(zhǎng)的高壓時(shí)間（TIMEH）（A）和短的“釋放時(shí)間”（B）。高的吸氣流速代表指令呼吸的開(kāi)始，較低的吸氣流速代表在TIMEH的自主呼吸。另外注意Auto-PEEP的存在，這也是APRV的特征。.APRVinBiLevelMode

雙水平模式的氣道壓34VOLUME-TIMECURVES

容積-時(shí)間曲線容積定義為氣體的升數(shù)。圖29示典型的容積-時(shí)間曲線。上坡（A）提示吸氣容積，下坡（B）提示呼氣容積。吸氣時(shí)間（ITime）從吸氣的起點(diǎn)到呼氣的起點(diǎn)測(cè)量。呼氣時(shí)間（ETime）從呼氣的起點(diǎn)到吸氣的起點(diǎn)測(cè)量。圖示1.7秒后病人已經(jīng)呼氣完全，3.3秒后再次完成呼氣。對(duì)這個(gè)病例而言，由于在呼氣結(jié)束與下次吸氣開(kāi)始之前有相當(dāng)多的時(shí)間，增快呼吸頻率不大可能導(dǎo)致氣體陷閉。.VOLUME-TIMECURVES

容積-時(shí)間曲線容積定35Applications應(yīng)用容積-時(shí)間曲線可以用來(lái)發(fā)現(xiàn)：氣體陷閉病人回路的泄漏.Applications應(yīng)用容積-時(shí)間曲線可以用來(lái)發(fā)現(xiàn)：.36DetectingAirTrappingorLeaks

檢測(cè)氣體陷閉或泄漏圖30示呼氣不能回到零點(diǎn)（A）。進(jìn)入和呼出的容積總是不相等。氣體泄漏或氣體陷閉常常導(dǎo)致呼氣容積低于吸氣容積。在呼氣時(shí)顯示的平臺(tái)（A）是呼氣末的容積，持續(xù)到下一次吸氣的開(kāi)始。.DetectingAirTrappingorLeak37BiLevelVentilation雙水平通氣圖31示在指令呼吸（A）的輸送氣流、在PEEPH(B)和PEEPL(C)時(shí)的自主呼吸的輸送氣流。.BiLevelVentilation雙水平通氣圖31示38APRVinBiLevelMode

雙水平模式的氣道壓力釋放通氣圖32示用雙水平通氣的ARRV，在PEEPH伴有自主呼吸.APRVinBiLevelMode

雙水平模式的氣道壓39COMBINEDCURVES復(fù)合曲線同時(shí)觀察兩種曲線能夠識(shí)別很多情況。以下的曲線例子顯示了這五種通氣特征的復(fù)合的壓力、流速和容積-時(shí)間曲線。輔助控制（A/C或CMV）同步間歇指令通氣（SIMV）自主呼吸（SPONT或CPAP）壓力支持壓力控制雙水平通氣氣道壓力釋放通氣.COMBINEDCURVES復(fù)合曲線同時(shí)觀察兩種曲線能夠識(shí)40PressureandVolume-TimeCurves

壓力和容積-時(shí)間曲線圖33示A/C通氣時(shí)的容積和壓力。注意容積和壓力同時(shí)上升。一個(gè)輕微的負(fù)向壓力偏轉(zhuǎn)提示病人觸發(fā)的呼吸。.PressureandVolume-TimeCurve41PressureandVolume-TimeCurves

壓力和容積-時(shí)間曲線圖34示SIMV時(shí)的容積和壓力改變。小的壓力波動(dòng)和同時(shí)出現(xiàn)的容積改變提示自主呼吸（A）。在壓力上升之前發(fā)生的負(fù)壓偏轉(zhuǎn)提示病人觸發(fā)的呼吸。.PressureandVolume-TimeCurve42PressureandVolume-TimeCurves

壓力和容積-時(shí)間曲線圖35示在自主呼吸時(shí)的容積和壓力改變。小的壓力和容積波動(dòng)（A和B）提示自主呼吸。每次呼吸容積的不均等是自主呼吸的特征。注意：如果呼吸機(jī)的流量觸發(fā)是激活的，那么在吸氣期間會(huì)有小的負(fù)壓偏轉(zhuǎn)。.PressureandVolume-TimeCurve43PressureandVolume-TimeCurves

壓力和容積-時(shí)間曲線圖36示在壓力支持時(shí)的容積和壓力。注意在病人吸氣時(shí)間和吸氣努力改變時(shí)容積的相應(yīng)變化。.PressureandVolume-TimeCurve44PressureandVolume-TimeCurves

壓力和容積-時(shí)間曲線圖37示在壓力控制通氣時(shí)的容積和壓力。因?yàn)樵O(shè)置了吸氣時(shí)間，目標(biāo)壓力得以維持，在容積曲線上出現(xiàn)特征性的平臺(tái)。這是因?yàn)榇藭r(shí)吸氣流速到達(dá)0點(diǎn)。.PressureandVolume-TimeCurve45PressureandVolume-TimeCurves

壓力和容積-時(shí)間曲線圖38示雙水平通氣的壓力和容積，在PEEPH(A)和PEEPL(B)伴有自主呼吸。.PressureandVolume-TimeCurve46PressureandVolume-TimeCurves

壓力和容積-時(shí)間曲線圖39示APRV時(shí)的容積和壓力，在PEEPH發(fā)生了自主呼吸。.PressureandVolume-TimeCurve47VolumeandFlow-TimeCurves

容積和流速-時(shí)間曲線圖40示A/C通氣方波時(shí)的容積和流速。吸氣流速伴隨著吸氣容積的相應(yīng)變化（A），呼氣流速伴隨著呼氣容積的相應(yīng)變化。.VolumeandFlow-TimeCurves

容48VolumeandFlow-TimeCurves

容積和流速-時(shí)間曲線圖41示方波SIMV的容積和流速。圖中也顯示了指令通氣和自主呼吸時(shí)容積和流速波形的不同。.VolumeandFlow-TimeCurves

容49VolumeandFlow-TimeCurves

容積和流速-時(shí)間曲線圖42示自主呼吸時(shí)的容積和流速。正弦波樣的流速波形和減小的容積（是指與輔助呼吸等相比較）是自主呼吸的特征。圖中也顯示了容積和流速曲線的吸氣相（A）和呼氣相（B）。.VolumeandFlow-TimeCurves

容50呼吸機(jī)波形分析.呼吸機(jī)波形分析.51壓力－時(shí)間曲線

PRESSURE-TIMECURVES圖1為典型的壓力時(shí)間曲線AB：吸氣相（綠色線）BC：呼氣相（黃色線）Ppeak：氣道峰壓Baseline：基線MeanAirwayPressure(Pmean)：平均氣道壓.壓力－時(shí)間曲線

PRESSURE-TIMECURVES圖152壓力-時(shí)間曲線可提供的信息Breathtypedeliveredtothepatient給病人的呼吸類型Workrequiredtotriggerthebreath觸發(fā)呼吸的做功

Breathtiming(inspirationvsexhalation)呼吸時(shí)間測(cè)定（吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間）Pressurewaveformshape壓力波形

Adequacyofinspiration合適的吸氣

Adequacyofinspiratoryplateau合適的吸氣平臺(tái)

Adequacyofinspiratoryflow合適的吸氣流速Resultsandadequacyofastaticmechanicsmaneuver合適的靜態(tài)力學(xué)操作及其結(jié)果

AdequacyoftheRiseTimesetting合適的壓力上升時(shí)間設(shè)置.壓力-時(shí)間曲線可提供的信息Breathtypedeliv53辨別呼吸類型通過(guò)觀察壓力-時(shí)間曲線可以分辨出以下五種呼吸類型：1.Ventilator-initiatedmandatorybreaths機(jī)器觸發(fā)的指令通氣2.Patient-initiatedmandatorybreaths病人觸發(fā)的指令通氣3.Spontaneousbreaths自主呼吸4.Pressuresupportbreaths壓力支持呼吸5.Pressurecontrolbreaths壓力控制呼吸.辨別呼吸類型通過(guò)觀察壓力-時(shí)間曲線可以分辨出以下五種呼吸類型541.Ventilator-InitiatedMandatoryBreaths

機(jī)器觸發(fā)的指令呼吸（

VIM

）在A點(diǎn)處壓力上升，之前沒(méi)有病人吸氣造成的壓力下降，說(shuō)明為機(jī)器觸發(fā)的呼吸。.1.Ventilator-InitiatedMandato552.Patient-InitiatedMandatoryBreaths

病人觸發(fā)的指令呼吸（PIM）壓力上升前有低于基線的壓力下降（A點(diǎn)處），說(shuō)明病人的吸氣努力導(dǎo)致一次指令呼吸。.2.Patient-InitiatedMandatory563.SpontaneousBreaths自主呼吸自主呼吸（沒(méi)有壓力支持）在壓力上的變化比較小，表現(xiàn)為病人在基線上下呼吸。在基線上的壓力代表吸氣，在基線以下的壓力代表呼氣。.3.SpontaneousBreaths自主呼吸.574.PressureSupportVentilation

壓力支持通氣壓力上升至一個(gè)平臺(tái)，并且顯示有不同的吸氣時(shí)間，說(shuō)明為壓力支持呼吸。.4.PressureSupportVentilatio585.PressureControlVentilation

壓力控制通氣壓力上升至一個(gè)平臺(tái)，而且顯示固定不變的吸氣時(shí)間，說(shuō)明為壓力控制呼吸。.5.PressureControlVentilatio59PressureControlWithActiveExhalationValve

伴主動(dòng)呼氣閥的壓力控制呼吸圖7中顯示壓力控制通氣，在平臺(tái)期峰壓時(shí)發(fā)生自主呼吸（A）。這種方式通常見(jiàn)于使用主動(dòng)呼氣閥的呼吸機(jī)。.PressureControlWithActiveE60BiLevelVentilation

雙水平通氣圖8示雙水平通氣伴有在高PEEP（A）和低PEEP（B）發(fā)生的自主呼吸。注意：雙水平模式使PEEPH向PEEPL轉(zhuǎn)換時(shí)與病人自主呼吸的呼氣同步。.BiLevelVentilation雙水平通氣圖8示雙水61AirwayPressureReleaseVentilation(APRV)

氣道壓力釋放通氣APRV模式的特征為長(zhǎng)吸氣時(shí)間（TIMEH）（A）和短的“釋放”時(shí)間（TIMEL）（B）。注意所有的自主呼吸都發(fā)生在PEEPH。.AirwayPressureReleaseVentil62AssessingPlateauPressure評(píng)估平臺(tái)壓圖10示壓力控制或壓力支持通氣，不能獲得平臺(tái)壓（A）說(shuō)明存在泄漏或不能滿足病人的流速需求。.AssessingPlateauPressure評(píng)估平63AssessingtheWorktoTriggeraBreath

評(píng)估觸發(fā)功圖11示：壓力下降的深度（PT）和壓力在基線下持續(xù)的時(shí)間（DTOT）說(shuō)明病人觸發(fā)呼吸的努力。較大的觸發(fā)壓力（PT）和/或較長(zhǎng)的觸發(fā)延遲時(shí)間（DT）也可以說(shuō)明呼吸機(jī)設(shè)置的觸發(fā)靈敏度較低或呼吸機(jī)反應(yīng)時(shí)間較慢。.AssessingtheWorktoTrigger64EvaluatingRespiratoryEvents評(píng)估呼吸事件圖12示幾個(gè)呼吸事件。A到B說(shuō)明吸氣時(shí)間；B到C說(shuō)明呼氣時(shí)間；如果在下一次吸氣輸送之前呼氣沒(méi)有返回到基線（D），說(shuō)明呼氣時(shí)間過(guò)短。.EvaluatingRespiratoryEvents65AdjustingPeakFlowRate調(diào)整峰流速圖13示容量通氣時(shí)，壓力上升速率與峰流速的設(shè)置相關(guān)。到達(dá)峰流速緩慢或延遲，說(shuō)明流速設(shè)置過(guò)低。壓力上升很快，常常伴有峰壓的增加，能說(shuō)明峰流速設(shè)置過(guò)高。在壓力通氣時(shí)，壓力上升的這種變化也說(shuō)明需要調(diào)整呼吸機(jī)的壓力上升時(shí)間。.AdjustingPeakFlowRate調(diào)整峰流速66MeasuringStaticMechanics

測(cè)量靜態(tài)力學(xué)圖14示穩(wěn)定的靜態(tài)壓力平臺(tái)測(cè)量，可以區(qū)分氣流通過(guò)呼吸回路時(shí)產(chǎn)生的壓力和使肺充氣所需要的壓力。當(dāng)測(cè)量靜態(tài)順應(yīng)性和氣道阻力時(shí)，壓力-時(shí)間曲線可以用于檢驗(yàn)平臺(tái)的穩(wěn)定性。A代表峰壓。B代表靜態(tài)壓力，或輸送容量后肺內(nèi)的壓力。C代表不穩(wěn)定的壓力平臺(tái)，可能是因?yàn)樾孤┗虿∪说奈鼩馀λ?。用此平臺(tái)壓計(jì)算順應(yīng)性或阻力，可導(dǎo)致錯(cuò)誤的呼吸力學(xué)數(shù)值。（注：也可能是肺泡的時(shí)間常數(shù)不均一）.MeasuringStaticMechanics

測(cè)量靜67AssessingRiseTime評(píng)估壓力上升時(shí)間壓力通氣時(shí)達(dá)到目標(biāo)壓力的上升速度常常因病人的肺阻抗和/或病人的需求不同而變化。在呼吸輸送期間，這些變量可以導(dǎo)致不合理的壓力波形。很多臨床醫(yī)生相信在壓力通氣時(shí)理想的波形應(yīng)該快速地達(dá)到目標(biāo)壓力，近似方波。這樣可以在吸氣相盡早達(dá)到目標(biāo)壓力并保持壓力。這種送氣方式可以使病人的流速需要得到滿足，但可引起較高的平均氣道壓。.AssessingRiseTime評(píng)估壓力上升時(shí)間壓力68當(dāng)順應(yīng)性或流速需求不典型地升高，壓力上升可能太慢，結(jié)果在吸氣相目標(biāo)壓力較晚達(dá)到，因而導(dǎo)致平均氣道壓力下降（A）。壓力上升時(shí)間太慢也可影響病人的舒適度和同步性。太快的壓力上升時(shí)間可以導(dǎo)致輸送的壓力超過(guò)設(shè)置的目標(biāo)壓力，并潛在地使病人受到“高過(guò)可接受的壓力”（C）。壓力通氣的“超射”現(xiàn)象通常見(jiàn)于順應(yīng)性低和/或阻力增高。.當(dāng)順應(yīng)性或流速需求不典型地升高，壓力上升可能太慢，結(jié)果在吸氣69SettingRiseTime設(shè)置壓力上升時(shí)間可調(diào)整的壓力上升時(shí)間設(shè)置可以允許臨床醫(yī)生調(diào)整壓力控制通氣的呼吸輸送，使之更接近滿足病人的需要和臨床情況。如果病人的需求增加或順應(yīng)性很高，導(dǎo)致慢的壓力上升（A），設(shè)置壓力上升時(shí)間來(lái)增加流速輸出可導(dǎo)致更理想的“方形”壓力波形（B）。如果病人的順應(yīng)性很低或阻力很高，壓力的快速上升可導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)膲毫Τ洌–）。較慢的壓力上升時(shí)間可減少或消除超射（B）。.SettingRiseTime設(shè)置壓力上升時(shí)間可調(diào)整的70AssessingAuto-PEEPManeuver

評(píng)估自動(dòng)PEEP操作圖17示一個(gè)成功的確定自動(dòng)呼氣末正壓（Auto-PEEP）或內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）呼氣暫停操作。呼氣暫停允許肺內(nèi)壓與回路內(nèi)的壓力平衡，該壓力測(cè)值即為總PEEP。然后PEEPTOT減去設(shè)置的PEEP，其差值即為Auto-PEEP。.AssessingAuto-PEEPManeuver

評(píng)71一個(gè)成功的呼氣暫停操作要求足夠的暫停時(shí)間使肺與回路的壓力達(dá)到平衡（A）。該圖顯示了平衡點(diǎn)和呼氣暫停的最小時(shí)間。較短的暫停時(shí)間不能允許壓力平衡，可能導(dǎo)致PEEPTOT被低估,因此病人的自動(dòng)PEEP就會(huì)被低估。在自動(dòng)PEEP操作時(shí)觀察壓力-時(shí)間曲線可使醫(yī)生評(píng)估操作的質(zhì)量和PEEP值的準(zhǔn)確性。.一個(gè)成功的呼氣暫停操作要求足夠的暫停時(shí)間使肺與回路的壓力達(dá)到72FLOW-TIMECURVES

流速-時(shí)間曲線流速被定義為氣體在一定時(shí)間內(nèi)移動(dòng)置換的容積。圖18示縱軸為流速，橫軸為時(shí)間。注意在0流速以上的流速為吸氣流速，0流速以下的流速為呼氣流速。吸氣時(shí)間為吸氣開(kāi)始到呼氣開(kāi)始（A到B）。呼氣時(shí)間為呼氣開(kāi)始到下一次吸氣開(kāi)始（B到C）。吸氣峰流速是吸氣時(shí)間得到的最高流速。呼氣峰流速為呼氣時(shí)間得到的最高流速。注意有的呼吸機(jī)不能在“Y”型管測(cè)量流速。取而代之，在送氣流量傳感器測(cè)量吸氣流速，在呼出流量傳感器測(cè)量呼氣流速。.FLOW-TIMECURVES

流速-時(shí)間曲線流速被定義為73Applications應(yīng)用流速-時(shí)間曲線可用于發(fā)現(xiàn):波形形狀呼吸類型自動(dòng)PEEP（內(nèi)源性PEEP）的存在病人對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)壓力控制通氣時(shí)合適的吸氣時(shí)間持續(xù)漏氣的存在和速率.Applications應(yīng)用流速-時(shí)間曲線可用于發(fā)現(xiàn):.74VerifyingFlowWaveformShapes

判定流速波形形狀吸氣流速的圖形因流速波形設(shè)置或設(shè)置呼吸類型而異。容量控制通氣呼吸機(jī)輸送的氣流方式：方波圖形：設(shè)置峰流速，吸氣相流速保持不變。方波可以導(dǎo)致較高的峰壓。遞減波：呼吸初始輸送設(shè)置的峰流速，隨后流速呈線性下降直至設(shè)定的容量輸送結(jié)束。遞減波形能產(chǎn)生較低的峰壓但能顯著增加吸氣時(shí)間。正弦波形：吸氣流速逐步增加并逐漸回到零點(diǎn)。這種輸送流量的方法可以使病人舒適。減速波：吸氣初始流速最高，但是在吸氣過(guò)程中因肺的阻抗特性呈指數(shù)遞減。減速波產(chǎn)生于壓力通氣模式，如壓力控制或壓力支持。.VerifyingFlowWaveformShapes75DetectingtheTypeofBreathing

探查呼吸類型指令呼吸：方波和遞減波是容量控制指令呼吸的特征，容量、流速和流速波形設(shè)置均由醫(yī)生設(shè)置。在壓力控制通氣，如果吸氣時(shí)間設(shè)置得足夠長(zhǎng)，壓力通氣的減速波形可在呼氣末降至為0。自主呼吸：沒(méi)有壓力支持的自主呼吸會(huì)導(dǎo)致正弦波形的吸氣流速圖形，并且常常顯示較低的峰流速。壓力支持呼吸表現(xiàn)為減速波形，吸氣末時(shí)流速不會(huì)降至0。.DetectingtheTypeofBreathin76DeterminingthePresenceofAuto-PEEP

檢測(cè)自動(dòng)PEEP的存在Auto-PEEP或PEEPi是呼氣末在肺內(nèi)存在正壓（氣體陷閉）。Auto-PEEP最多見(jiàn)于呼氣時(shí)間不足時(shí)。Auto-PEEP表現(xiàn)為在下一次吸氣開(kāi)始時(shí)呼氣流速?zèng)]有回到0點(diǎn)（A）。較高的呼氣末流速通常反應(yīng)較高的Auto-PEEP水平（B）。較低的呼氣末流速通常反應(yīng)較低的Auto-PEEP水平（C）。注意：流速-時(shí)間曲線雖然能說(shuō)明Auto-PEEP的存在和相對(duì)水平，但是不能準(zhǔn)確測(cè)量Auto-PEEP實(shí)際數(shù)值。.DeterminingthePresenceofAu77MissedInspiratoryEffortsDuetoAuto-PEEP

Auto-PEEP導(dǎo)致的吸氣努力失敗如果病人因?yàn)槲鼩鈺r(shí)間太長(zhǎng)導(dǎo)致auto-PEEP，要求呼氣時(shí)間也較長(zhǎng)，常常導(dǎo)致不能觸發(fā)呼吸。如圖22所示病人存在吸氣努力但不能觸發(fā)呼吸。這種情況發(fā)生于當(dāng)病人沒(méi)能完成呼氣就發(fā)生了吸氣努力時(shí)（A）。為了觸發(fā)呼吸，病人必須克服auto-PEEP和設(shè)置的觸發(fā)限值才能觸發(fā)呼吸機(jī)。當(dāng)有明顯的auto-PEEP時(shí)，病人吸氣努力弱常不能觸發(fā)呼吸。.MissedInspiratoryEffortsDue78EvaluatingBronchodilatorResponse

評(píng)價(jià)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)圖23示在使用支氣管擴(kuò)張劑前后的流速-時(shí)間曲線。比較呼氣峰流速和到達(dá)0點(diǎn)的時(shí)間（B）。使用支氣管擴(kuò)張劑后呼氣峰流速增加，到達(dá)0流速的時(shí)間減少，潛在地說(shuō)明了支氣管擴(kuò)張劑治療有效。呼氣流速的這種改善也見(jiàn)于給病人吸痰后。.EvaluatingBronchodilatorResp79EvaluatingInspiratoryTimeSettinginPressureControl

評(píng)估壓力控制的吸氣時(shí)間設(shè)置圖24示壓力控制時(shí)，吸氣時(shí)間在給病人輸送流量時(shí)的影響。較短的吸氣時(shí)間可以使吸氣流速達(dá)到0之前停止吸氣（A）。增加吸氣時(shí)間，吸氣流速在轉(zhuǎn)換為呼氣之前到達(dá)0點(diǎn)（B），可以在沒(méi)有增加壓力的情況下輸送較大的潮氣量。進(jìn)一步延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，超過(guò)了0流速點(diǎn)一般不會(huì)輸送更多的潮氣量，但可導(dǎo)致一個(gè)壓力平臺(tái)（C），這在某些病例是需要的。.EvaluatingInspiratoryTimeSe80EvaluatingLeakRatesWithFlowTriggering

評(píng)估流量觸發(fā)的泄漏率圖25示流量觸發(fā)的流速-時(shí)間曲線，存在持續(xù)漏氣（如氣管插管氣囊未充氣、支氣管胸膜瘺等）。當(dāng)流量觸發(fā)敏感度的設(shè)置高于泄漏率時(shí)，流速-時(shí)間曲線能顯示泄漏。泄漏使呼吸機(jī)的部分基礎(chǔ)流量在呼氣相從回路逸出（B）。0流速基線（A）和流速曲線B點(diǎn)代表了實(shí)際的泄漏率（L/min）.EvaluatingLeakRatesWithFlo81AssessingAirLeaksandAdjustingExpiratory

SensitivityinPressureSupport

評(píng)估漏氣和調(diào)整壓力支持的呼氣觸發(fā)敏感度圖26示壓力支持呼吸下泄漏是怎樣影響吸氣時(shí)間的。典型表現(xiàn)是，當(dāng)吸氣流速下降至終止限值時(shí)，壓力支持呼吸轉(zhuǎn)換為呼氣。有些呼吸機(jī)的吸氣終止標(biāo)準(zhǔn)（或稱呼氣觸發(fā)敏感度）是固定的數(shù)值，該數(shù)值為輸送吸氣峰流速的百分比（如10%、25%）。另外一些呼吸機(jī)允許臨床醫(yī)生改變吸氣終止標(biāo)準(zhǔn)以補(bǔ)償泄漏或肺阻抗變化對(duì)吸氣時(shí)間的影響。漏氣常常阻止流速下降至設(shè)置的終止限值（A），從而導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的吸氣（B）。調(diào)整呼氣觸發(fā)敏感度水平到較高的峰流速百分比（C）允許吸氣較早終止，減少病人的吸氣時(shí)間，利于恢復(fù)人機(jī)同步。.AssessingAirLeaksandAdjust82BiLevelVentilation雙水平通氣圖27示在雙水平通氣時(shí)的吸氣流速和呼氣流速。在高壓時(shí)間（B）和低壓時(shí)間（C）期間，高吸氣流速說(shuō)明為指令通氣（A），低吸氣流速說(shuō)明為自主吸氣。高的呼氣峰流速代表指令呼吸的呼氣。.BiLevelVentilation雙水平通氣圖27示83APRVinBiLevelMode

雙水平模式的氣道壓力釋放通氣圖28示氣道壓力釋放通氣（APRV）的吸氣流速和呼氣流速。APRV具有典型的較長(zhǎng)的高壓時(shí)間（TIMEH）（A）和短的“釋放時(shí)間”（B）。高的吸氣流速代表指令呼吸的開(kāi)始，較低的吸氣流速代表在TIMEH的自主呼吸。另外注意Auto-PEEP的存在，這也是APRV的特征。.APRVinBiLevelMode

雙水平模式的氣道壓84VOLUME-TIMECURVES

容積-時(shí)間曲線容積定義為氣體的升數(shù)。圖29示典型的容積-時(shí)間曲線。上坡（A）提示吸氣容積，下坡（B）提示呼氣容積。吸氣時(shí)間（ITime）從吸氣的起點(diǎn)到呼氣的起點(diǎn)測(cè)量。呼氣時(shí)間（ETime）從呼氣的起點(diǎn)到吸氣的起點(diǎn)測(cè)量。圖示1.7秒后病人已經(jīng)呼氣完全，3.3秒后再次完成呼氣。對(duì)這個(gè)病例而言，由于在呼氣結(jié)束與下次吸氣開(kāi)始之前有相當(dāng)多的時(shí)間，增快呼吸頻率不大可能導(dǎo)致氣體陷閉。.VOLUME-TIMECURVES

容積-時(shí)間曲線容積定85Applications應(yīng)用容積-時(shí)間曲線可以用來(lái)發(fā)現(xiàn)：氣體陷閉病人回路的泄漏.Applications應(yīng)用容積-時(shí)間曲線可以用來(lái)發(fā)現(xiàn)：.86DetectingAirTrappingorLeaks

檢測(cè)氣體陷閉或泄漏圖30示呼氣不能回到零點(diǎn)（A）。進(jìn)入和呼出的容積總是不相等。氣體泄漏或氣體陷閉常常導(dǎo)致呼氣容積低于吸氣容積。在呼氣時(shí)顯示的平臺(tái)（A）是呼氣末的容積，持續(xù)到下一次吸氣的開(kāi)始。.DetectingAirTrappingorLea