麻醉前評估與準備精選優(yōu)秀課件

麻醉前評估與準備課件麻醉前評估與準備課件1麻醉前病情評估與準備重要性麻醉前病情評估與準備2圍手術(shù)期潛在的危險因素大多麻醉藥（治療指數(shù)僅3～4）手術(shù)創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴重的內(nèi)科疾病老齡化社會麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)大小并非完全一致疾病的嚴重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時長短、失血及復(fù)雜程度術(shù)前準備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理

對重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護和糾正。這是手術(shù)治療學(xué)中的一個重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面

充分的麻醉前準備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)圍手術(shù)期潛在的危險因素是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)3

記住幾個基本概念

麻醉危險性

病人承受能力

手術(shù)復(fù)雜性

記住幾個基本概念

4麻醉危險性麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響術(shù)中生理機能監(jiān)測與調(diào)控麻醉危險性5病人承受能力老齡化

20歲vs.80歲百歲換股骨頭器官功能不全冠心病—

冠脈搭橋瓣膜病—

換瓣肺氣腫—

肺減容手術(shù)心肺肝腎晚期—

器官移植

病人承受能力6病情和手術(shù)的復(fù)雜性

普通外科手術(shù)－合并嚴重內(nèi)科疾病復(fù)雜手術(shù)的特殊性－低溫－控制性降壓－急性心梗綠色通道

入院30min內(nèi)造影發(fā)病6hr內(nèi)手術(shù)

病情和手術(shù)的復(fù)雜性

普通外科手術(shù)7幾乎無手術(shù)禁忌證麻醉風(fēng)險增加幾乎無手術(shù)禁忌證8麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動和保障了外科學(xué)的進步“只有小手術(shù)，沒有小麻醉”美國從法律上將手術(shù)室內(nèi)

“船長”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動和保障了外科學(xué)的進步“只有小手術(shù)，沒有9

麻醉醫(yī)生是手術(shù)室的“船長”比內(nèi)科醫(yī)生熟悉外科手術(shù)時的病理生理特點熟悉麻醉藥理的特殊性有權(quán)決定推遲和停止手術(shù)麻醉醫(yī)生是手術(shù)室的“船長”10

麻醉前病情評估的目的

確保病人麻醉和手術(shù)中的安全減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率麻醉前病情評估的目的11

麻醉前訪視的步驟與方法復(fù)習(xí)病歷（史）分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果訪視病人和系統(tǒng)檢查進行麻醉和手術(shù)風(fēng)險判斷知情同意麻醉前訪視的步驟與方法復(fù)習(xí)病歷（史）12麻醉前評估首先要獲得病史，應(yīng)包括外科疾病和手術(shù)情況，以及內(nèi)科疾病和治療情況外科情況：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除范圍，難易程度，預(yù)計出血，時間，手術(shù)危險程度內(nèi)科情況：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準備明確術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施必要時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診，協(xié)助評估

復(fù)習(xí)病史

麻醉前評估首先要獲得病史，應(yīng)包括外科疾病和手術(shù)情況，以及內(nèi)科13三大常規(guī)凝血機制肝腎功能心電圖Ｘ線胸片水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖

肝炎方面的檢查、HIV

分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果

PreoperativeLaboratoryTests三大常規(guī)分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果

14觀察病人的全身情況：應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個方面生命體征體溫、血壓、脈搏和呼吸

訪視病人和系統(tǒng)檢診

觀察病人的全身情況：訪視病人和系15有無呼吸道的急、慢性感染：有無哮喘病史，是否為氣道高反應(yīng)性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗、血氣分析等呼吸系統(tǒng)

系統(tǒng)回顧

有無呼吸道的急、慢性感染：呼吸系統(tǒng)16肺部觀察呼吸頻率、呼吸型和有無唇紫、發(fā)紺有無膈肌和輔助呼吸肌異?；顒樱ㄈ颊鳎┯袩o羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。肺部17肺功能檢查（最基本的指標）肺活量低于預(yù)計值的60%,通氣儲備百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。

FVC＜15ml/kg時，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預(yù)計值的50%-60%為手術(shù)安全的指標，低于30%為手術(shù)禁忌。動脈血氣分析肺功能檢查（最基本的指標）18簡單易行的肺功能估計方法有：胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者吹火柴試驗：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好屏氣試驗：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對麻醉耐受力差吹氣試驗：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時間不超過３秒為正常，超過５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級，0級無癥狀，輕微活動時氣急為Ⅲ級，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級簡單易行的肺功能估計方法有：19心血管系統(tǒng)與麻醉風(fēng)險相關(guān)心血管疾病的類型：先心病、風(fēng)心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動圖提供解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可評估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系統(tǒng)與麻醉風(fēng)險相關(guān)20心臟功能的臨床估計心臟功能的臨床估計方法有以下幾種體力活動試驗：根據(jù)病人在日常活動后的表現(xiàn)，估計心臟功能心臟功能分級及其意義

心功能屏氣試驗 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力Ⅰ級 30秒以上 普通體力勞動、負重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級 20~30秒 能勝任正常活動，但不能跑步或 心功能較差。麻醉處理較用力的工作，否則心慌氣短恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好Ⅲ級 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準備充分

活動后即出現(xiàn)心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負擔(dān)增加Ⅳ級 10秒以內(nèi) 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。麻醉耐受力極差任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短。手術(shù)必須推遲

心臟功能的臨床估計心臟功能的臨床估計方法有以下幾種21簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力屏氣試驗爬樓梯試驗6分鐘步行試驗簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力22

肝腎功能

肝腎功能不全對麻醉的影響麻醉本身對肝腎功能的影響肝腎功能

肝腎功能不全對麻醉的影響23其他方面血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)個人史妊娠并存外科疾病其他方面血液系統(tǒng)疾病24

危險因素和圍術(shù)期死亡率

危險因素院內(nèi)死亡率（%）年齡＞805.8缺血性心臟病2.9心肌梗死＞1年4.0

＜1年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0腎衰5.9糖尿病2.1急診手術(shù)2.8手術(shù)時間＞300分鐘4.9大型手術(shù)3.1危險因素和圍術(shù)期死亡率

危險因素25美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標準分級級別評估依據(jù)麻醉風(fēng)險

Ⅰ健康，發(fā)育良好，各器官功能正常，耐受良好。低

Ⅱ重要器官功能輕度異常，代償健全，可耐受。較小

Ⅲ有嚴重系統(tǒng)疾病，器官功能近失代償，耐受差。較大

Ⅳ有嚴重系統(tǒng)性疾病，功能失代償，有生命威脅。很大

Ⅴ病情危重，瀕臨死亡。極大美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標準分級26

風(fēng)險判斷－結(jié)論手術(shù)禁忌證vs.手術(shù)麻醉風(fēng)險判斷功能－好vs.壞高危、中危、低危風(fēng)險判斷－結(jié)論手術(shù)禁忌證vs.手術(shù)麻醉風(fēng)險判27

知情同意

是術(shù)前評估的必要部分不可缺少的法律文書向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性以及并發(fā)癥后，病人認可并簽字建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛知情同意

是術(shù)前評估的28

麻醉前用藥

目的鎮(zhèn)靜、遺忘作用

減輕焦慮，利于誘導(dǎo)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛

減輕置管、局麻、搬動體位時疼痛抑制呼吸道腺體分泌調(diào)整自主神經(jīng)功能麻醉前用藥

目的29

遺忘

逆行性遺忘（retrogradeamnesia）不能回憶過去儲存的信息順行性遺忘（anterogradeamnesia）不能再儲存新獲得的信息遺忘30咪唑安定-順行性遺忘

無逆行性遺忘不影響短期記憶影響長期記憶保護病人減少心理創(chuàng)傷保護醫(yī)生減少糾紛減少全麻中知曉咪唑安定-順行性遺忘31全麻中知曉發(fā)生率國外全麻為0.13%心臟、產(chǎn)科?1%國內(nèi)全麻為1.5～2%心臟手術(shù)?6%全麻中知曉發(fā)生率國外國內(nèi)32USA2003

全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查

multi-center(19576例)美國每年20,000,000例麻醉

0.13%

的知曉發(fā)生率意味每年有26000例每周有500例病人術(shù)中發(fā)生知曉

USA2003

全身麻醉下術(shù)中知33

全麻中知曉感覺到腿上在做手術(shù)，聽到“再給點藥”，想睜眼睜不開，想說說不了。心里害怕感到有手在胸前觸摸，聽到有人說“在這”，后感到手術(shù)在進行，聽到器械的響聲，感到口咽含著東西，想問大夫手術(shù)什么時候可以做完，但說不出話

全麻中知曉感覺到腿上在做手術(shù)，聽到“再給點藥”，想睜眼睜34麻醉中知曉

導(dǎo)致30~50%患者發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題

麻醉中知曉導(dǎo)致30~50%患者發(fā)生嚴重的情感和35麻醉前常用藥安定鎮(zhèn)靜藥：咪唑安定、安定催眠藥：巴比妥類鎮(zhèn)痛藥：阿片類類抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿H2受體阻斷藥：非常規(guī)用

麻醉前常用藥36基本原則根據(jù)兩方面（病情、麻醉方法和麻醉藥）確定麻醉前用藥種類、劑量、途徑和給藥時間注意事項需酌減鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下；1歲以下不用需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、緊張激動、甲亢禁用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)高壓，產(chǎn)婦抗膽堿藥劑量宜較大：硫噴妥鈉、氯胺酮等；小兒按體重計算較成人大宜不用或少用抗膽堿藥者：心動過速、甲亢、高熱，必須用以長托寧或東莨菪堿為宜多種麻醉前用藥復(fù)合時，應(yīng)酌減基本原則37

麻醉和手術(shù)前準備麻醉和手術(shù)前準備38臨床意義麻醉和手術(shù)前準備的目的在體格和精神兩方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的發(fā)生減少麻醉后的并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進行

臨床意義39麻醉前準備的任務(wù)做好病人體格和精神方面準備給予恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幾龊寐樽碛镁?、設(shè)備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準備許多麻醉不良事件是由于準備欠妥而發(fā)生的（病情、麻醉器材）麻醉前準備的任務(wù)40術(shù)前準備的臨床要點全身情況術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應(yīng)注意勿喪失有利的手術(shù)時機改善營養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴重貧血和水、電解質(zhì)紊亂；停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)的準備；增強體力，改善心肺儲備功能，增加對麻醉和手術(shù)的耐受力術(shù)前準備的臨床要點全身情況術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好41呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少需推遲到治愈一周后對合并有慢性感染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制氣道高反應(yīng)性患者，術(shù)前應(yīng)用支氣管擴張藥和皮質(zhì)激素術(shù)前準備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少42心血管系統(tǒng)主要危險因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術(shù)次要危險因素：糖尿?。晃鼰?；高脂血癥；肥胖；年齡術(shù)前準備的首要關(guān)鍵是心功能的狀況和改善心血管系統(tǒng)主要危險因素：43肝腎重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)對肝病病人應(yīng)詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學(xué)和藥動學(xué)常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機制異常明確術(shù)前腎功能儲備，影響圍術(shù)期腎功能的危險因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析。肝腎重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期44內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進者皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤糖尿病：術(shù)前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過12.9mmol/L內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進者45中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測定其神經(jīng)損害平面中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況46血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機制檢查血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況47胃腸道擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術(shù)期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時間正常人為4~6小時，情緒激動、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應(yīng)在麻醉前至少8小時，最好禁食12小時，以保證胃徹底排空；小兒小于36月者禁食（奶）6小時，禁水2~3小時，但乳嬰兒術(shù)前4小時可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8小時，禁水2~3小時有關(guān)禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭取合作飽胃又需緊急手術(shù)者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；選用全麻時，應(yīng)清醒氣管插管胃腸道擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃48

是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥不主張術(shù)前停藥

抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β-阻滯藥）洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素、抗癲癇藥術(shù)前停藥

單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥物抗凝藥是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥不主張術(shù)前停藥49麻醉方案制定麻醉方案制定50

制定麻醉方案原則良好的麻醉效果保障病人安全盡量滿足手術(shù)要求醫(yī)療條件、能力和個人熟悉的方法制定麻醉方案原則51麻醉器械和麻醉藥品準備麻醉器械和麻醉藥品準備52防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對麻醉和監(jiān)護設(shè)備、麻醉用具及藥品進行準備和檢查無論實施何種麻醉，都必須準備麻醉機、急救設(shè)備和藥品，以備不測防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對麻醉和監(jiān)護設(shè)備、麻醉用具53麻醉器械

－麻醉機準備麻醉急救

吸氧

人工呼吸致死麻醉器械

－麻醉機準備麻醉54麻醉器械－監(jiān)護儀ECG血壓（無創(chuàng)、有創(chuàng)）SpO2ETco2

體溫尿量

CVP

肺動脈漂浮導(dǎo)管肺功能麻醉器械－監(jiān)護儀體溫556、人生要成沉淀，要有定力，一個人定力不夠會浮躁。12.保持陽光心態(tài)，積極面對人生。每個人，都沿著不同的軌道在活著，人生是一趟單程車，我們最應(yīng)該做的，就是好好善待自己，珍惜今天，期待明天。那些走過的，錯過的，都不再回來;丟掉的，失去的，都不復(fù)擁有。3、要成功，先發(fā)瘋，頭腦簡單向前沖。20、向著目標奔跑，何必在意折翼的翅膀，只要信心不死，就看的見方向，順風(fēng)適合行走，逆風(fēng)更適合飛翔，人生路上什么都不怕，就怕自己投降。3、運氣永遠不可能持續(xù)一輩子，能幫助你持續(xù)一輩子的東西只有你個人的能力。5、雞蛋，從外打破是食物，從內(nèi)打破是生命。2、你相信你行，你就活力無窮;你認為你自已不行，就會精神萎靡。8、人生是很苦的，你現(xiàn)在不苦，以后就會更苦。2)再長的路，一步步也能走完，再短的路，不邁開雙腳也無法到達。15)凡是秉持自己信念而活，就能產(chǎn)生自尊自重與自制力，并且內(nèi)心平和，你會以內(nèi)在價值標準，而不是旁人的好惡或別人的比較的結(jié)果，來衡量自己，這時候，對事情的對錯與別人是否發(fā)現(xiàn)無關(guān)。4.我最孤單最無助最難過的時候都是我自己一個人熬過來的，你說我憑什么不堅強。18、這世界上除了你自己，沒有誰可以真正幫到你。14、人生，最寶貴的莫過于光陰;人生，最璀璨的莫過于事業(yè);人生，最快樂的莫過于奮斗。16.仇恨永遠不能化解仇恨，只有寬容才能化解仇恨，這是永恒的至理。1.累了，難過了，就蹲下來，自己給自己一個擁抱。5.二十一世紀工作生存法則就是：建立個人品牌，把你的名字變成錢。4、智者創(chuàng)造機會，強者把握機會，弱者坐等機會。6、熱情和欲望可以突破一切難關(guān)。9、為了以后的家庭，你不奮斗你準備做乞丐么?19、人生就像騎單車，想保持平衡就得往前走。12、當(dāng)你的能力還駕馭不了你的目標時，那你就應(yīng)該沉下心來歷練。11、做正確的事，再把事情做正確。11、如果把成才比作登天，自學(xué)便是成才的天梯。5、雞蛋，從外打破是食物，從內(nèi)打破是生命。18)人生的十二種財富：積極的精神態(tài)度;良好的體格;人際關(guān)系的和諧;脫離恐懼;未來成功的希望;信念的容量;與人分享自己的幸福的愿望;熱愛自己的工作;對所有的事物有開放的內(nèi)心;嚴于自律;理解人的能力;經(jīng)濟保障。9、成功就是簡單的事情不斷地重復(fù)做。6、人生要成沉淀，要有定力，一個人定力不夠會浮躁。56麻醉前評估與準備課件麻醉前評估與準備課件57麻醉前病情評估與準備重要性麻醉前病情評估與準備58圍手術(shù)期潛在的危險因素大多麻醉藥（治療指數(shù)僅3～4）手術(shù)創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴重的內(nèi)科疾病老齡化社會麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)大小并非完全一致疾病的嚴重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時長短、失血及復(fù)雜程度術(shù)前準備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理

對重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護和糾正。這是手術(shù)治療學(xué)中的一個重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面

充分的麻醉前準備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)圍手術(shù)期潛在的危險因素是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)59

記住幾個基本概念

麻醉危險性

病人承受能力

手術(shù)復(fù)雜性

記住幾個基本概念

60麻醉危險性麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響術(shù)中生理機能監(jiān)測與調(diào)控麻醉危險性61病人承受能力老齡化

20歲vs.80歲百歲換股骨頭器官功能不全冠心病—

冠脈搭橋瓣膜病—

換瓣肺氣腫—

肺減容手術(shù)心肺肝腎晚期—

器官移植

病人承受能力62病情和手術(shù)的復(fù)雜性

普通外科手術(shù)－合并嚴重內(nèi)科疾病復(fù)雜手術(shù)的特殊性－低溫－控制性降壓－急性心梗綠色通道

入院30min內(nèi)造影發(fā)病6hr內(nèi)手術(shù)

病情和手術(shù)的復(fù)雜性

普通外科手術(shù)63幾乎無手術(shù)禁忌證麻醉風(fēng)險增加幾乎無手術(shù)禁忌證64麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動和保障了外科學(xué)的進步“只有小手術(shù)，沒有小麻醉”美國從法律上將手術(shù)室內(nèi)

“船長”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動和保障了外科學(xué)的進步“只有小手術(shù)，沒有65

麻醉醫(yī)生是手術(shù)室的“船長”比內(nèi)科醫(yī)生熟悉外科手術(shù)時的病理生理特點熟悉麻醉藥理的特殊性有權(quán)決定推遲和停止手術(shù)麻醉醫(yī)生是手術(shù)室的“船長”66

麻醉前病情評估的目的

確保病人麻醉和手術(shù)中的安全減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率麻醉前病情評估的目的67

麻醉前訪視的步驟與方法復(fù)習(xí)病歷（史）分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果訪視病人和系統(tǒng)檢查進行麻醉和手術(shù)風(fēng)險判斷知情同意麻醉前訪視的步驟與方法復(fù)習(xí)病歷（史）68麻醉前評估首先要獲得病史，應(yīng)包括外科疾病和手術(shù)情況，以及內(nèi)科疾病和治療情況外科情況：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除范圍，難易程度，預(yù)計出血，時間，手術(shù)危險程度內(nèi)科情況：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準備明確術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施必要時請有關(guān)專科醫(yī)師會診，協(xié)助評估

復(fù)習(xí)病史

麻醉前評估首先要獲得病史，應(yīng)包括外科疾病和手術(shù)情況，以及內(nèi)科69三大常規(guī)凝血機制肝腎功能心電圖Ｘ線胸片水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖

肝炎方面的檢查、HIV

分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果

PreoperativeLaboratoryTests三大常規(guī)分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果

70觀察病人的全身情況：應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個方面生命體征體溫、血壓、脈搏和呼吸

訪視病人和系統(tǒng)檢診

觀察病人的全身情況：訪視病人和系71有無呼吸道的急、慢性感染：有無哮喘病史，是否為氣道高反應(yīng)性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗、血氣分析等呼吸系統(tǒng)

系統(tǒng)回顧

有無呼吸道的急、慢性感染：呼吸系統(tǒng)72肺部觀察呼吸頻率、呼吸型和有無唇紫、發(fā)紺有無膈肌和輔助呼吸肌異?；顒樱ㄈ颊鳎┯袩o羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。肺部73肺功能檢查（最基本的指標）肺活量低于預(yù)計值的60%,通氣儲備百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。

FVC＜15ml/kg時，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預(yù)計值的50%-60%為手術(shù)安全的指標，低于30%為手術(shù)禁忌。動脈血氣分析肺功能檢查（最基本的指標）74簡單易行的肺功能估計方法有：胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者吹火柴試驗：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好屏氣試驗：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對麻醉耐受力差吹氣試驗：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時間不超過３秒為正常，超過５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級，0級無癥狀，輕微活動時氣急為Ⅲ級，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級簡單易行的肺功能估計方法有：75心血管系統(tǒng)與麻醉風(fēng)險相關(guān)心血管疾病的類型：先心病、風(fēng)心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動圖提供解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可評估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系統(tǒng)與麻醉風(fēng)險相關(guān)76心臟功能的臨床估計心臟功能的臨床估計方法有以下幾種體力活動試驗：根據(jù)病人在日常活動后的表現(xiàn)，估計心臟功能心臟功能分級及其意義

心功能屏氣試驗 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力Ⅰ級 30秒以上 普通體力勞動、負重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級 20~30秒 能勝任正常活動，但不能跑步或 心功能較差。麻醉處理較用力的工作，否則心慌氣短恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好Ⅲ級 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準備充分

活動后即出現(xiàn)心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負擔(dān)增加Ⅳ級 10秒以內(nèi) 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。麻醉耐受力極差任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短。手術(shù)必須推遲

心臟功能的臨床估計心臟功能的臨床估計方法有以下幾種77簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力屏氣試驗爬樓梯試驗6分鐘步行試驗簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力78

肝腎功能

肝腎功能不全對麻醉的影響麻醉本身對肝腎功能的影響肝腎功能

肝腎功能不全對麻醉的影響79其他方面血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)個人史妊娠并存外科疾病其他方面血液系統(tǒng)疾病80

危險因素和圍術(shù)期死亡率

危險因素院內(nèi)死亡率（%）年齡＞805.8缺血性心臟病2.9心肌梗死＞1年4.0

＜1年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0腎衰5.9糖尿病2.1急診手術(shù)2.8手術(shù)時間＞300分鐘4.9大型手術(shù)3.1危險因素和圍術(shù)期死亡率

危險因素81美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標準分級級別評估依據(jù)麻醉風(fēng)險

Ⅰ健康，發(fā)育良好，各器官功能正常，耐受良好。低

Ⅱ重要器官功能輕度異常，代償健全，可耐受。較小

Ⅲ有嚴重系統(tǒng)疾病，器官功能近失代償，耐受差。較大

Ⅳ有嚴重系統(tǒng)性疾病，功能失代償，有生命威脅。很大

Ⅴ病情危重，瀕臨死亡。極大美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標準分級82

風(fēng)險判斷－結(jié)論手術(shù)禁忌證vs.手術(shù)麻醉風(fēng)險判斷功能－好vs.壞高危、中危、低危風(fēng)險判斷－結(jié)論手術(shù)禁忌證vs.手術(shù)麻醉風(fēng)險判83

知情同意

是術(shù)前評估的必要部分不可缺少的法律文書向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性以及并發(fā)癥后，病人認可并簽字建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛知情同意

是術(shù)前評估的84

麻醉前用藥

目的鎮(zhèn)靜、遺忘作用

減輕焦慮，利于誘導(dǎo)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛

減輕置管、局麻、搬動體位時疼痛抑制呼吸道腺體分泌調(diào)整自主神經(jīng)功能麻醉前用藥

目的85

遺忘

逆行性遺忘（retrogradeamnesia）不能回憶過去儲存的信息順行性遺忘（anterogradeamnesia）不能再儲存新獲得的信息遺忘86咪唑安定-順行性遺忘

無逆行性遺忘不影響短期記憶影響長期記憶保護病人減少心理創(chuàng)傷保護醫(yī)生減少糾紛減少全麻中知曉咪唑安定-順行性遺忘87全麻中知曉發(fā)生率國外全麻為0.13%心臟、產(chǎn)科?1%國內(nèi)全麻為1.5～2%心臟手術(shù)?6%全麻中知曉發(fā)生率國外國內(nèi)88USA2003

全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查

multi-center(19576例)美國每年20,000,000例麻醉

0.13%

的知曉發(fā)生率意味每年有26000例每周有500例病人術(shù)中發(fā)生知曉

USA2003

全身麻醉下術(shù)中知89

全麻中知曉感覺到腿上在做手術(shù)，聽到“再給點藥”，想睜眼睜不開，想說說不了。心里害怕感到有手在胸前觸摸，聽到有人說“在這”，后感到手術(shù)在進行，聽到器械的響聲，感到口咽含著東西，想問大夫手術(shù)什么時候可以做完，但說不出話

全麻中知曉感覺到腿上在做手術(shù)，聽到“再給點藥”，想睜眼睜90麻醉中知曉

導(dǎo)致30~50%患者發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題

麻醉中知曉導(dǎo)致30~50%患者發(fā)生嚴重的情感和91麻醉前常用藥安定鎮(zhèn)靜藥：咪唑安定、安定催眠藥：巴比妥類鎮(zhèn)痛藥：阿片類類抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿H2受體阻斷藥：非常規(guī)用

麻醉前常用藥92基本原則根據(jù)兩方面（病情、麻醉方法和麻醉藥）確定麻醉前用藥種類、劑量、途徑和給藥時間注意事項需酌減鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下；1歲以下不用需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、緊張激動、甲亢禁用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)高壓，產(chǎn)婦抗膽堿藥劑量宜較大：硫噴妥鈉、氯胺酮等；小兒按體重計算較成人大宜不用或少用抗膽堿藥者：心動過速、甲亢、高熱，必須用以長托寧或東莨菪堿為宜多種麻醉前用藥復(fù)合時，應(yīng)酌減基本原則93

麻醉和手術(shù)前準備麻醉和手術(shù)前準備94臨床意義麻醉和手術(shù)前準備的目的在體格和精神兩方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的發(fā)生減少麻醉后的并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進行

臨床意義95麻醉前準備的任務(wù)做好病人體格和精神方面準備給予恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幾龊寐樽碛镁摺⒃O(shè)備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準備許多麻醉不良事件是由于準備欠妥而發(fā)生的（病情、麻醉器材）麻醉前準備的任務(wù)96術(shù)前準備的臨床要點全身情況術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應(yīng)注意勿喪失有利的手術(shù)時機改善營養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴重貧血和水、電解質(zhì)紊亂；停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)的準備；增強體力，改善心肺儲備功能，增加對麻醉和手術(shù)的耐受力術(shù)前準備的臨床要點全身情況術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好97呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少需推遲到治愈一周后對合并有慢性感染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制氣道高反應(yīng)性患者，術(shù)前應(yīng)用支氣管擴張藥和皮質(zhì)激素術(shù)前準備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少98心血管系統(tǒng)主要危險因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術(shù)次要危險因素：糖尿?。晃鼰?；高脂血癥；肥胖；年齡術(shù)前準備的首要關(guān)鍵是心功能的狀況和改善心血管系統(tǒng)主要危險因素：99肝腎重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)對肝病病人應(yīng)詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學(xué)和藥動學(xué)常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機制異常明確術(shù)前腎功能儲備，影響圍術(shù)期腎功能的危險因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析。肝腎重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期100內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進者皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤糖尿病：術(shù)前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過12.9mmol/L內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進者101中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測定其神經(jīng)損害平面中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況102血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機制檢查血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況103胃腸道擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術(shù)期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時間正常人為4~6小時，情緒激動、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應(yīng)在麻醉前至少8小時，最好禁食12小時，以保證胃徹底排空；小兒小于36月者禁食（奶）6小時，禁水2~3小時，但乳嬰兒術(shù)前4小時可喂一