麻醉藥理-骨骼肌松弛藥及其拮抗藥幻燈片

麻醉藥理學AnestheticPharmacology胡長平中南大學藥學院藥理學系推薦使用教材主編：戴體俊教授主編單位：徐州醫(yī)學院第一章總論

第一節(jié)緒言

一、麻醉藥理學的性質與任務

二、麻醉藥理學的發(fā)展史

三、麻醉藥理學展望

第二節(jié)藥物效應動力學

一、藥物的基本作用

二、麻醉藥物的不良反應

三、藥物作用的構效、時效和量效關系

四、麻醉用藥的效能和效價強度

五、藥物的作用機制

第三節(jié)藥物代謝動力學

一、房室模型（隔室模型）

二、細胞膜的結構與藥物的轉運

三、藥物動力學的速率過程四、藥物的吸收

五、藥物的分布

六、藥物的消除

七、藥物動力學重要參數(shù)

八、藥物的血藥濃度-時間關系

九、靜脈推注藥物動力學分析

十、靜脈輸注藥物動力學分析

十一、效應室藥物濃度

第四節(jié)計算機輔助輸注

一、概述

二、常用的指數(shù)衰減輸注方法

三、TCI系統(tǒng)性能的評價指標

四、影響TCI系統(tǒng)的因素

五、TCI面臨的挑戰(zhàn)第二章鎮(zhèn)靜催眠藥與安定藥

第一節(jié)苯二氮雅類

一、概述

二、地西泮

三、咪達唑侖

四、艾司唑侖

五、氟馬西尼

六、苯二氮革類受體反向激動藥

第二節(jié)巴比妥類

一、概述

二、苯巴比妥

三、異戊巴比妥

四、司可巴比妥

第三節(jié)新型鎮(zhèn)靜催眠藥

一、唑吡坦

二、佐匹克隆

三、扎來普隆

第四節(jié)吩噻嗪類

一、概述

二、氯丙嗪

三、異丙嗪

第五節(jié)丁酰苯類

一、概述

麻醉藥理學教學任務主要內容：緒論；骨骼肌松弛藥及其拮抗藥；鎮(zhèn)靜催眠藥與安定藥；中樞性鎮(zhèn)痛藥及拮抗藥；控制性降壓藥和血容量擴張藥；吸入全麻藥；靜脈全麻藥；局部麻醉藥。學習目標：使學生在掌握麻醉藥理學基本知識的基礎上，更好地掌握與麻醉學直接或間接有關的藥物的藥理學特點，為從事臨床麻醉工作奠定良好基礎。一、麻醉藥理學的性質與任務麻醉藥：可逆性地作用于（中樞）神經(jīng)系統(tǒng)使病人在手術過程中不感到疼痛的藥物。廣義的麻醉措施還包括：解決圍手術期的焦慮、緊張、恐懼使患者肌肉松弛調控患者的呼吸、循環(huán)功能的相對穩(wěn)定減輕傷害性刺激所引起的機體應激性反應必要時進行控制性降血壓降低體溫等二、麻醉藥理學的發(fā)展史解除術中痛苦是人類的迫切追求－－“麻醉”發(fā)展史淵源流長古代：“西方”落后于“東方”1562年法國（pare）綁扎四肢方法止痛1661年Severing冷凍方法止痛1844年Colton氮化亞氮全麻1846年Morton乙醚全麻（近代麻醉學序幕）1860年Cocaine（分離）1872年

Gre水合氯醛（靜脈麻醉）1884年眼局麻（可卡因）（1853年注射器）（局麻）1885年下頜神經(jīng)阻滯；硬膜外阻滯1891年腰椎穿刺1905年Procaine（局麻）1909年氣管內插管（1895年喉鏡）1915年緊閉式麻醉（1910年麻醉機）1923年緊閉式麻醉（CO2吸收器）1923年環(huán)己巴比妥（臨床）1933年硫噴妥鈉（臨床）1935年King分離右旋筒箭毒堿1942年Griffiths臨床應用右旋筒箭毒堿（肌松藥）1.非藥物階段“上臂手術”：分散注意力（1205年）酒精麻醉（中世紀）2.中藥湯劑麻醉階段《后漢書.華佗列傳》（約公元200年）手術.麻沸散春秋戰(zhàn)國時期《列子》記載：“魯公扈、趙齊嬰二人有疾，扁鵲逐飲二人毒酒，迷死三日，剖胃探心。易而置之，投以神藥，即悟如初，二人辭歸”“若疾發(fā)結于內，針藥所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺，因刳(kū，剖開)破腹背，抽割積聚(腫塊)?！?/p>

罌粟（鴉片）古柯（可卡因）毒馬錢（箭毒）3.乙醚時代

1846年Mr.GreenMorton首次將乙醚用于外科手術，取得滿意效果。湘雅醫(yī)院：ICU醫(yī)生為病人行床旁纖維支氣管鏡檢查治療三、現(xiàn)代麻醉藥理學

現(xiàn)代（近50年）麻醉學的發(fā)展取得巨大成就許多新的麻醉藥不斷問世，作用確切、副作用輕--1956年氟烷，取代乙醚1985年徐州醫(yī)學院組建麻醉藥理教研室，自編講義1990年出版全國麻醉專業(yè)試用教材《麻醉藥理學》

（鄭斯聚、段世明主編，中國醫(yī)藥科技出版社）

2000年《麻醉藥理學》（段世明主編，第1版，面向21世紀教材，人民衛(wèi)生出版社）2005年《麻醉藥理學》（戴體俊主編，第2版，面向21世紀教材，人民衛(wèi)生出版社）2011年《麻醉藥理學》（戴體俊喻田主編，第2版，十二五規(guī)劃教材，人民衛(wèi)生出版社）2010年5月15～17日,由徐州醫(yī)學院承辦的“全國第一次麻醉藥理學術會議暨中國藥理學會麻醉藥理專業(yè)委員會籌備會”在徐州市開元名都大酒店隆重召開。共有來自全國各地的80余名麻醉及藥理學專家、學者、科技工作者以及研究生代表參加了本次大會。藥學院藥理學系國家重點學科、國家精品課程

胡長平博士/主任升華學者特聘教授、博士生導師

中國藥理學會理事中國藥理學會心血管藥理專業(yè)委員會委員

中國藥理學會麻醉藥理學專業(yè)委員會委員中國藥理學會科普與教學專業(yè)委員會委員湖南省生理科學會副理事長湖南省藥學會藥理學專業(yè)委員會副主任委員湖南省長沙市湘雅路110號58號信箱（郵編：410078）:0731-8235-5079:0731-8235-5078/p>

:huchangping2001@:3462977152011年7月15～17日,“全國第一屆麻醉藥理專業(yè)委員會第二次學術會議”在張家口市北方學院第一附屬醫(yī)院隆重召開。來自全國各地的60余名麻醉及藥理學專家、學者、科技工作者以及研究生代表參加了本次大會。2012年4月13-15日,“中國藥理學會麻醉藥理學專業(yè)委員會第一屆第二次常委會”在湖北省宜昌市均瑤錦江國際大酒店隆重召開。來自全國各地的21名中國藥理學會麻醉藥理學專業(yè)委員會常委及相關專家和學者參加了本次大會。2011年10月14日在美國芝加哥舉行的第20屆國際麻醉藥理學會（internationalsocietyforanaestheticpharmacology,ISAP）上，中國藥理學會麻醉藥理學專業(yè)委員會副主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光教授當選為國際麻醉藥理學會副主席，同時被授予終身會員（lifetimemembership）稱號。這是亞洲學者首次擔任這一重要職位。國際麻醉藥理學會是致力于麻醉藥理學研究的國際性學術組織，總部設在美國，全球共有15名常務理事，包括主席、繼任主席和副主席各1名。此前，黃宇光教授為常務理事兼秘書長。這是國際麻醉藥理學會對他長期致力于麻醉藥理學研究及國際交流的不懈努力及卓越貢獻的高度肯定。黃宇光教授2010年，中國藥理學會麻醉藥理學專業(yè)委員會成立，徐州醫(yī)學院戴體俊教授任中國藥理學會麻醉藥理學專業(yè)委員會主任委員。2010年和2011年在徐州、張家口市分別召開了第一次、第二次全國學術會議。《2012年麻醉藥理學進展》精選了這兩次會議的綜述，由原作者修改后匯編成冊，正式出版。據(jù)悉，這在中國藥理學會下屬20多個專業(yè)委員會中是第一次組織出版類似刊物，對剛剛起步的中國藥理學會麻醉藥理學專業(yè)委員會的發(fā)展具有積極的推動作用。2012年7月6-8日,“全國第一屆麻醉藥理專業(yè)委員會第三次學術會議”在西安市隆重召開。來自全國各地的近300名麻醉及藥理學專家、學者、科技工作者以及研究生代表參加了本次大會。骨骼肌松弛藥及其拮抗藥胡長平中南大學藥學院藥理學系骨骼肌松弛藥SkeletalMuscularRelaxants概述

選擇性作用于N-M接頭后膜的N2受體（NM受體），暫時干擾N-M的興奮傳遞－－肌松作用。

臨床主要作為全身麻醉輔助用藥（避免深麻醉），亦用于：

①↓氣管插管中的喉肌痙攣；②防止某些診斷操作引起的肌肉痙攣（如食管鏡檢查）；③骨關節(jié)脫位和骨折的整復；④胸外、神外手術中進行控制性通氣；⑤控制破傷風患者的肌痙攣等。分類：根據(jù)作用機制不同來分：1.去極化類：超短效 短效2.非去極化類:中效 長效 基本作用：根據(jù)受體學說原理，用藥后使突觸后膜不能“去極化”或者影響膜的“復極化”，均可導致N-M傳遞障礙→肌張力↓→松馳。

一、N-M興奮性傳遞1.N-M接頭的組成與生理； 1）組成：接頭前膜（運動神經(jīng)元軸突末稍）接頭后膜（肌纖維膜的增厚部分）接頭間隙

2）生理：突觸、遞質（ACh）、AChE、受體（N2）的完整性，以維持正常N-M傳遞過程產(chǎn)生生理效應。①終板微電位（MEPP）：單個囊泡釋放（量子釋放）所產(chǎn)生的電位。②終板電位（動作電位）：數(shù)百個囊泡同時釋放引起終板去板化所形成。

3）N2受體結構（配體門控離子通道型受體）：分子量為250000，由5個蛋白亞基構成，（Ach作用位點）

配體門控離子通道開放Na+/Ca2+內流，K+外流局部去極化電位（終板微電位），超過肌纖維擴布性去極化閾值打開膜上電壓門控性離子通道大量Na+/Ca2+內流動作電位肌收縮。

二、ACh釋放與N-M興奮性傳遞基本條件：1）軸突末端的結構和功能必須完整；2）必須要有Ca2+的參與，且內流；3）ACh釋放構成了一個電流放大機制；4）遞質動員：反復刺激時，通過一系列生物化學過程來補充提供可釋放的ACh。三、肌松藥作用機制兩類藥均通過作用于α蛋白亞基的ACh結合部位而發(fā)揮作用。1.競爭性阻滯：1）受體上ACh結合部位被非去極化肌松藥結合→構型不改變→離子通道不開放→不產(chǎn)生去極化→阻斷N-M興奮性傳遞→松弛。2）阻滯ACh與受體結合。去極化型藥（N2受體激動藥物）正好相反（持久去極化—肌顫，不能對Ach起反應）。2.非競爭性阻滯：離子通道阻滯和脫敏感阻滯。1）藥物阻塞離子通道→影響離子流通→終板膜不能去極化。①關閉型阻滯：藥物阻塞在離子通道口部，離子通道關閉時即可發(fā)生。②開放型阻滯：激動藥激活開放離子通道后，藥物進入通道內，發(fā)揮阻滯效應。作用強弱與通道開放的多少和開放的頻率有關。2）脫敏感阻滯（去極化肌松藥II相阻滯）：受體對激動藥開放離子通道的作用不敏感。3.作用接頭外和接頭前ACh受體1）接頭外受體：存在于肌纖維膜上正常人數(shù)量很少，但在肌纖維失去N支配等病理情況→受體大量合成。去板化肌松藥致大面積肌纖維膜去極化→大量K+外流→高K+。2）接頭前膜受體：非去極化肌松藥作用于前膜受體→影響正反饋機制→減緩ACh向釋放部位運轉→ACh釋放↓→肌張力↓（衰減）。四、肌松藥的藥效動力學肌松藥的作用與其化構特點有關，決定能否與受體結合。不同部位骨骼肌對肌松藥敏感性不同，與下列因素有關：①受體分布密度不同，小肌群>腹部肌群。②血流量的多少，喉部肌群起效和恢復均快。③敏感性大小，膈肌的敏感性低。

④肌松藥與N2受體的親和力和選擇性明顯高于其他膽堿受體（如N1、M）。⑤心血管方面的副作用與對其他膽堿受體興奮性有關。同時可促進組胺釋放致支氣管痙攣等。

ED95：在N2O、巴比妥類和阿片類藥平衡麻醉下肌松藥抑制單刺激肌顫搐95%的藥量。（超短效）（短效）長效中效五、肌松藥的藥代動力學1.為極性化合物，分布容積小，不易通過生物膜，如血腦屏障、腎小管上皮、胃腸道上皮和胎盤等。2.口服吸收慢且不規(guī)則，不作口服給藥，只作iv。3.與粘多糖、骨以及血漿蛋白結合，t1/2長時反復給藥易引起蓄積。4.在腎小管內不被重吸收。長時效：以腎排為主，較小部分由肝消除。中時效：小部分腎排，維庫溴銨僅10%-20%。有的膽排如羅庫溴銨。阿曲庫銨：不依賴肝腎，霍夫曼消除和酯酶分解琥珀膽堿：血漿假性AChE破壞水解霍夫曼(Hofmann)消除，即在生理pH和常溫下通過鹽基催化自然分解，是單純的化學反應。六、理想的肌松藥應具備的條件1.作用強、起效快、時效短、恢復快2.無蓄積、毒性低3.無組胺釋放、心血管及其它不良反應4.消除不依賴肝腎功能5.代謝產(chǎn)物不再具有藥理效應6.阻滯性質為非去極化肌松藥7.能為抗膽堿酯酶藥拮抗去極化型肌松藥

DepolarizingMuscularRelaxants反復用藥或持續(xù)維持用藥，可由去極化阻滯（I相阻滯：妨礙復極化→長時間阻滯）發(fā)展為非去極化阻滯（II相阻滯：失敏感性的阻滯）→肌松弛

琥珀膽堿Suxamethomium（司可林

Scoline）

作用：與正常神經(jīng)介質ACh相似的方式作用于N2受體，并使之去極化，出現(xiàn)短暫肌顫→肌松弛。特點：①親和力>ACh；②不易被AChE水解；③去極化作用較ACh持久；④也可作用于接頭前膜和接頭外肌膜受體；⑤I相阻滯不為抗AChE所拮抗?？笰ChE藥可抑制假性膽堿酯酶的活性反而可加重琥珀膽堿的作用或不良反應。⑥中間代謝產(chǎn)物琥珀單膽堿有較弱的肌松作用，強度為琥珀膽堿的2%，但時間長。⑦在一定范圍內作用強度與劑量有關，但有快速耐受性。臨床應用內窺鏡檢查：氣管鏡、食道鏡氣管內插管，或成人短時外科手術輔助麻醉。

本藥清醒時可引起強烈窒息感，需在硫噴妥鈉靜脈麻醉后再用。不良反應及注意事項：1.II相阻滯（肌張力恢復延遲）：

與用量、維持時間、用藥方式和配伍用藥等因素有關。長時間靜滴或反復靜注時易發(fā)生。

重癥肌無力、電解質紊亂、血漿膽堿酯酶異常者易發(fā)生II相阻滯。伍用某些藥物如利多卡因、恩氟烷等、應↓用量，否則發(fā)生率↑。

2.心血管作用：

心律失常：過速（交界性心律、室性心律失常） 過緩：阿托品對抗興奮植物神經(jīng)N1、M膽堿受體所致，多見于兒童。3.高鉀血癥：由于持續(xù)去極化，K+外流→血鉀↑。大面積燒傷、軟組織損傷、破傷風、脊髓或神經(jīng)損傷等、多原性血管硬化癥等也可引起血鉀↑

，故應禁用本品。4.肌束收縮：可使眼內壓、胃內壓升高、肌痛。5.顱內壓升高：與用藥后PaCO2升高導致腦血管擴張、腦血流量增加有關。6.惡性高熱：與遺傳有關，多種因素，國內少見，但仍應提高警惕。7.類過敏反應：促進組胺釋放→BP↓（過敏性休克），氣管痙攣等。非去極化型肌松藥NondepolarizingMuscularRelaxants分類：短時效：米庫氯銨中時效：維庫溴銨阿曲庫銨等長時效：泮庫溴銨哌庫溴銨等其作用均可為抗AchE藥物所拮抗。用藥后沒有肌束收縮。

筒箭毒堿(d-tubocararine)：經(jīng)典藥

來源:

箭毒是南美印地安人用數(shù)種植物制成的浸膏，涂于箭頭，使中箭動物四肢麻痹不能動彈。用竹筒裝的稱筒箭毒，筒箭毒的最重要的成分為筒箭毒堿。臨床應用的筒箭毒堿系植物浸膏箭毒提取的生物堿，其右旋體具有活性。(1942年）特點：

1.屬于季銨類化合物，口服不吸收，主要經(jīng)靜脈給藥。2分起效，5分達高峰，40分恢復正常。2.AChE抑制劑新斯的明可拮抗其肌松作用。3.肌松順序：眼→頭部→頸→四肢→軀干→

膈肌?；謴蜁r順序相反。4.具有神經(jīng)節(jié)阻斷和組胺釋放作用，臨床已少用。

泮庫溴銨(pancuroniumbromide)化構：為季銨甾類長時效化合物，人工合成。作用：為筒箭毒堿的5倍；無神經(jīng)節(jié)阻斷作用；無促進組胺釋放作用，不會引起低血壓；有輕度抗迷走和交感興奮作用→心率↑，BP↑，與劑量有關。注意：高血壓、心動過速、冠心病者不用。藥名比較泮庫溴銨哌庫溴銨多庫溴銨維庫溴銨羅庫溴銨阿曲庫銨順式阿曲庫銨米庫氯銨化構甾類甾類異喹啉甾類甾類芐異喹啉異喹啉異喹啉時效長長長中中中中短強度為筒箭毒堿5倍為前者的1-1.5倍最強強、快是維庫的1/7較前者強3倍代謝途徑腎、肝原型腎、膽(少)腎(主)膽(小)肝、腎肝、腎霍夫曼消除酯酶水解霍夫曼消除腎排血漿AChE分