2022年醫(yī)學(xué)專題-反流性食管炎

反流性食管炎

第一頁，共七十九頁。概述(ɡàishù)由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起燒心等反流癥狀或組織損害，常合并食管炎。與部分反復(fù)發(fā)作的哮喘(xiàochuǎn)、咳嗽、夜間呼吸暫停、非心源性胸痛及咽喉炎有關(guān)第二頁，共七十九頁。胃食管(shíguǎn)反流病

gastroesophagealrefluxdiseaserefluxesophagitisnon-erosiverefluxdiseaseBarrett’sesophagusGERD第三頁，共七十九頁。

胃食管(shíguǎn)反流病的分類非糜爛性反流病(NERD)反流性食管炎(RE)Barrett食管以往(yǐwǎng)胸骨后痛哮喘、咳嗽夜間呼吸困難咽喉炎潰瘍食管狹窄消化道出血不典型增生食管腺癌現(xiàn)在(xiànzài)第四頁，共七十九頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)西方國家十分常見(chánɡjiàn)

7%~15%我國北京和上海地區(qū)5.77%嬰幼兒易發(fā)生，引起呼吸系統(tǒng)疾病和發(fā)育營養(yǎng)不良

第五頁，共七十九頁。GERD是最常見的消化病之一

(京滬兩地(liǎnɡdì)流行病學(xué)調(diào)查資料)

癥狀(zhèngzhuàng)發(fā)病率8.97%GERD發(fā)病率

5.77%RE發(fā)病率

1.92%潘國宗，許國(xǔɡuó)銘，李兆申等。中華消化，1999；4第六頁，共七十九頁?？狗戳鳈C(jī)制(jīzhì)反流物攻擊(gōngjī)作用第七頁，共七十九頁?？狗戳髌琳险系KLOS功能障礙裂孔疝癥狀食管炎并發(fā)癥胃酸、胃蛋白酶膽汁反流第八頁，共七十九頁。下食管(shíguǎn)括約肌功能障礙LES(loweresophagealsphincter)LES靜息壓力

LES一過性松弛(sōnɡchí)（transientLESrelaxations,TLESRs）非吞咽情況下發(fā)生的自發(fā)性松弛，持續(xù)時間8~10秒，常伴有胃食管反流。

第九頁，共七十九頁。食管清除

蠕動性收縮、唾液中和膈腳

主動收縮形成高壓(gāoyā)帶食管粘膜屏障

黏液、上皮緊密連接、

粘膜下豐富血供胃運(yùn)動功能

排空延遲第十頁，共七十九頁。反流物的質(zhì)和量胃酸胃蛋白酶膽汁（DGER）混合反流反流物與粘膜接觸(jiēchù)時間第十一頁，共七十九頁。不同反流物對食管(shíguǎn)粘膜的損傷作用反流物的損傷作用與其酸性正相關(guān)，pH<2時損傷作用最強(qiáng)胃蛋白酶的活性在pH<3時最強(qiáng)，pH>4時減弱食管(shíguǎn)酸暴露的時間與損傷呈正相關(guān)十二指腸胃食管反流加重?fù)p傷第十二頁，共七十九頁。第十三頁，共七十九頁。

繼發(fā)因素(yīnsù)進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥妊娠及其他病因引起(yǐnqǐ)嘔吐長期放置胃管、三腔管等第十四頁，共七十九頁。病理學(xué)早期病變輕微期粘膜充血上皮層中期(zhōngqī)炎癥進(jìn)展及糜爛形成期粘膜肌層以上晚期潰瘍形成及炎性增生期粘膜下層，很少侵及肌層

第十五頁，共七十九頁。常見(chánɡjiàn)癥狀燒心最常見、最特異(tèyì)

胸痛反酸噯氣吞咽障礙第十六頁，共七十九頁。

報警癥狀吞咽困難吞咽痛黑糞呼吸困難體重減輕

非典型癥狀胸痛消化不良癥狀噯氣(ǎiqì)/腹脹聲音嘶啞咽痛咳嗽

典型癥狀(zhèngzhuàng)燒心反酸第十七頁，共七十九頁。燒心

簡單定義起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感

-常于餐后2小時內(nèi)發(fā)生 -服抗酸劑立即(lìjí)緩解 -可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道第十八頁，共七十九頁。食管以外癥狀(zhèngzhuàng)

咳嗽哮喘聲嘶

并發(fā)癥癥狀

吞咽困難上消化道出血食管穿孔第十九頁，共七十九頁。內(nèi)鏡表現(xiàn)(biǎoxiàn)明確有無反流性食管炎進(jìn)行(jìnxíng)分級判斷嚴(yán)重程度第二十頁，共七十九頁。內(nèi)鏡分級(fēnjí)（1996年洛杉磯）A

粘膜皺襞表面粘膜破損，但破損直徑<5mm

B粘膜皺襞表面粘膜破損直徑>5mm,但破損間無融合C粘膜破損相互融合,但未環(huán)繞食管壁四周(sìzhōu)D粘膜破損相互融合,并累及至少食管四壁75%

第二十一頁，共七十九頁。第二十二頁，共七十九頁。第二十三頁，共七十九頁。第二十四頁，共七十九頁。第二十五頁，共七十九頁。第二十六頁，共七十九頁。第二十七頁，共七十九頁。GERD功能(gōngnéng)檢查的適應(yīng)癥有典型(diǎnxíng)GERD癥狀,但內(nèi)鏡檢查陰性者;非心源性胸痛或反流相關(guān)的肺部及上呼吸道癥狀須明確病因者;難治性癥狀患者;抗反流術(shù)前了解反流量及原因;抗反流術(shù)后判斷療效第二十八頁，共七十九頁。方法(fāngfǎ)食管(shíguǎn)24hpH監(jiān)測酸灌注(guànzhù)試驗(yàn)核素胃-食管反流測定食管測壓胃排空時間測定第二十九頁，共七十九頁。第三十頁，共七十九頁。食管24hpH監(jiān)測(jiāncè)指標(biāo)及正常值第三十一頁，共七十九頁。第三十二頁，共七十九頁。第三十三頁，共七十九頁。癥狀指數(shù)：實(shí)際反流癥狀的次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比。

50%有臨床意義。評價：目前認(rèn)為(rènwéi)是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。第三十四頁，共七十九頁。Acidperfusiontest(Bernsteintest)方法：插鼻胃管（30cm）先滴NS10~12ml/min,15min，繼滴0.1mol/LHCl6ml/min結(jié)果：陰性注酸30min無癥狀陽性(yángxìng)兩次引起疼痛或燒灼感評價：診斷GERD引起的胸痛具重要價值第三十五頁，共七十九頁。食管(shíguǎn)測壓的檢查指標(biāo)LES的靜息壓力LES的松弛率食管體部收縮(shōusuō)幅度傳播方式UES的靜息壓力及松弛率第三十六頁，共七十九頁。評價(píngjià)：發(fā)現(xiàn)食管動力異常或頻繁的TLESRs了解胃食管反流的發(fā)生機(jī)制指導(dǎo)(zhǐdǎo)治療方案的選擇，尤其是否行抗反流手術(shù)第三十七頁，共七十九頁。放射性核素檢查方法簡便，但短時間掃描難于充分了解真實(shí)的反流情況(qíngkuàng)。對兒童疑有GERD或反流相關(guān)的肺部病變有一定價值第三十八頁，共七十九頁。食管(shíguǎn)吞鋇X線檢查可見下段食管(shíguǎn)粘膜皺襞增粗、龕影、狹窄等，遠(yuǎn)端食管(shíguǎn)運(yùn)動減弱，食管(shíguǎn)裂孔疝陽性率不高第三十九頁，共七十九頁。

診斷(zhěnduàn)因反流癥狀就診，內(nèi)鏡下見食管遠(yuǎn)端炎癥，無其他(qítā)病因食管炎的依據(jù)；燒心(shāoxīn)，反酸……＋第四十頁，共七十九頁。診斷(zhěnduàn)有明顯反流癥狀，雖內(nèi)鏡檢查無食管炎，但輔助(fǔzhù)檢查證實(shí)胃食管反流異常增加。NERD第四十一頁，共七十九頁。鑒別(jiànbié)診斷消化性潰瘍(kuìyáng)、功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎賁門失弛緩癥、食管癌支氣管哮喘排除繼發(fā)因素第四十二頁，共七十九頁。并發(fā)癥

食管狹窄(xiázhǎi)出血穿孔

Barrett食管第四十三頁，共七十九頁。Barrett食管(shíguǎn)下段食管的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代?；纳掀び形?、小腸、和結(jié)腸上皮長期慢性(mànxìng)GERD的嚴(yán)重并發(fā)癥部分可發(fā)展為食管腺癌合并食管腺癌高30~50倍第四十四頁，共七十九頁。第四十五頁，共七十九頁。治療(zhìliáo)目的

緩解癥狀愈合食管炎防治并發(fā)癥防止(fángzhǐ)復(fù)發(fā)第四十六頁，共七十九頁。治療一般治療

改變生活(shēnghuó)方式藥物治療

antacidhistamin2receptorantagonistsprotonpumpinhibitorprokineticagents第四十七頁，共七十九頁?；A(chǔ)(jīchǔ)治療

調(diào)整生活方式

應(yīng)貫穿于整個治療過程。包括：減少食物中的脂肪含量、避免飲用一些刺激性飲料及咖啡、酒精等，抬高床頭（不是僅僅墊高(diànɡāo)枕頭）、睡前3小時內(nèi)不再進(jìn)食、避免餐后即刻平臥、最好戒煙。

第四十八頁，共七十九頁。改變生活(shēnghuó)方式戒煙(jièyān)停用某些(mǒuxiē)藥物茶鹼／抗膽鹼藥飲食少量禁夜宵脂肪↓減少某些食物酒、咖啡、洋蔥等抬高床頭體重↓第四十九頁，共七十九頁。藥物(yàowù)治療抑酸是主要治療措施粘膜保護(hù)劑作用甚微促動力劑效果與H2RA相似(xiānɡsì)需維持治療注意膽鹽在GERD中作用第五十頁，共七十九頁。GERD治療(zhìliáo)手段

胃黏膜保護(hù)劑 抑酸劑 促動力(dònglì)藥 胃酸抑制 藥物H2RA PPI

抑酸藥物(yàowù)

H+抑酸劑H+H+第五十一頁，共七十九頁。多巴胺受體拮抗劑作用于食管、胃、腸道的多巴胺受體，使膽堿能受體相對亢進(jìn)(kàngjìn)，可促進(jìn)食管、胃平滑肌張力，增進(jìn)食管蠕動，增加LES張力及收縮幅度，促進(jìn)食管的清除功能，阻止胃內(nèi)容物反流。加快胃排空。還能增進(jìn)十二指腸、空腸、回腸的蠕動，減少十二指腸反流。但單獨(dú)用藥效果欠佳，往往需要與抑酸劑合并使用。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。第五十二頁，共七十九頁。多潘立酮（嗎叮林）加快胃排空，對食管(shíguǎn)清除的作用相對較弱，臨床用于功能性消化不良治療長期使用有報道可引起血中催乳素水平增高，臨床上非哺乳期患者出現(xiàn)泌乳現(xiàn)象。常用劑量為：多潘立酮，10～20mg，每日3次，飯前服用。第五十三頁，共七十九頁。西沙必利（商品(shāngpǐn)名普瑞博思）1988年首次在瑞典上市，是甲苯酰胺的衍生物，為5-羥色胺（5-HT）受體激動劑作用于膽堿能神經(jīng)(shénjīng)元及肌間神經(jīng)(shénjīng)叢運(yùn)動神經(jīng)(shénjīng)元5-HT受體，增加乙酰膽堿的釋放改善食管、胃、小腸和大腸的推動性運(yùn)動，為全胃腸道動力藥對食管清除的作用較強(qiáng)，而且還能加快胃排空，減少十二指腸內(nèi)容物-胃反流劑量為：西沙必利，5～10mg，每日3次第五十四頁，共七十九頁。西沙必利的副作用腹痛、腹瀉等，但一般癥狀較輕，停藥后消失有報道出現(xiàn)患者心電圖異常，有大量文獻(xiàn)陸續(xù)報道了患者因服用(fúyònɡ)西沙必利而導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管副作用心電圖異常：Q波延長、Q-T間期延長、嚴(yán)重的心律紊亂，尤其是室性心律失常包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速等導(dǎo)致猝死第五十五頁，共七十九頁。西沙比利和GERD安慰劑對照研究數(shù)量少通常在0－Ⅱ個等級長期持續(xù)治療可得到中等的療效聯(lián)合抗分泌藥物治療的好處(hǎochu)？聯(lián)合治療的費(fèi)用大于好處使用含有嚴(yán)重抑制P4503A4的西沙比利混合藥劑的病人易合并心力衰竭(FDA)

(FDAwording)第五十六頁，共七十九頁。莫沙比利（Gasmotin）新型胃動力藥，具有對膽堿運(yùn)轉(zhuǎn)神經(jīng)的活化(huóhuà)，使神經(jīng)末梢釋放內(nèi)源性乙酰膽堿，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道運(yùn)動。臨床上常用于緩解功能性消化不良本品作用是嗎丁啉的10～12倍。常用劑量為：莫沙比利，5mg，每日3次，飯前服用。第五十七頁，共七十九頁。治療GERD,抑制分泌(fēnmì)的基本理論認(rèn)為是運(yùn)動失調(diào)，但…胃酸及胃蛋白酶對食道粘膜的損害抑制(yìzhì)胃酸分泌能控制及治愈GERD第五十八頁，共七十九頁。GERD在所有時間段控制酸為治療(zhìliáo)該病的關(guān)鍵第五十九頁，共七十九頁。GERD食管內(nèi)pH值＞4.0及占全天(quántiān)時間的百分比與用抑酸劑治愈相關(guān)如在24h內(nèi)有96%時間pH值＞4.0，將有80%的糜爛性食管炎痊愈食管內(nèi)pH值與胃內(nèi)pH值相關(guān)第六十頁，共七十九頁。使用PPI和H2RA類藥物治療(zhìliáo)

糜爛性食管炎的效果比較研究緩解(huǎnjiě)率(%)PPIsn=1472H2RAn=119217次治療(zhìliáo)手段及每組的藥物分析

2 3-4 6-8 12

周(2-12)*p<0.01PPIvsH2RA

Huangetal.Gastroenterology1998;114:A154****第六十一頁，共七十九頁。H2RAs治療(zhìliáo)GERD：小 結(jié)胃酸抑制pH值>4持續(xù)時間：8h與受體競爭性結(jié)合，掩蓋食物刺激引起的不適可能產(chǎn)生耐藥性臨床研究至少(zhìshǎo)2次/日服藥對非糜爛性疾病可有效的緩解癥狀通常對治療糜爛性食管炎無效第六十二頁，共七十九頁。PPI對食管24小時(xiǎoshí)暴酸時間的影響Placebo*Pvsplacebo=0.0001***第六十三頁，共七十九頁。使用酸抑制劑治療食管(shíguǎn)疾病癥狀(zhèngzhuàng)緩解率(%)

n=89 9891***p<0.001versusranitidine

蘭索拉唑30mgBid

蘭索拉唑15mgBid雷尼替丁600mg/日

******第六十四頁，共七十九頁。PPI對胃食管反流?。℅ERD）

標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)劑量4w70％8w85％第六十五頁，共七十九頁。GERD癥狀(zhèngzhuàng)分類第六十六頁，共七十九頁。GERD藥物治療(zhìliáo)選擇第六十七頁，共七十九頁。GERD藥物治療(zhìliáo)策略遞增(dìzēng)法一步法開始即用PPI+促動力劑迅速控制癥狀促進(jìn)食管炎愈合PPIH2RA或促動力劑抗酸劑改變生活(shēnghuó)方式第六十八頁，共七十九頁。PPI2/日+H2RAPPI2/日PPI1/日1/2PPI2/日促動力(dònglì)藥+H2RA促動力藥ORH2RA生活方式改善+抗酸劑抗酸劑生活方式改善第六十九頁，共七十九頁。

GERD治療(zhìliáo)方案

控制癥狀(治愈食管炎)

處理高危因素

減少費(fèi)用

患者的意見維持治療癥狀指導(dǎo)下的按需治療

抗反流手術(shù)

快速緩解癥狀明確診斷(治愈食管炎)初始治療最常用、最有效的方法(PPI)第七十頁，共七十九頁。維持(wéichí)治療時機(jī)：正規(guī)治療8周后，復(fù)查內(nèi)鏡食管炎愈合開始方法：用半治療量或減少用藥品種療程(liáochéng)：按病情而定意義：減少癥狀及食管炎復(fù)發(fā)第七十一頁，共七十九頁。GERD自然(zìrán)病程復(fù)發(fā)率(%)Ollyoetal.1993Sontagetal.1992Hetzeletal.1988Robinsonetal.1994

瑞士(1年) 美國(měiɡuó)(6月)澳大利亞(6月)美國(1年)第七十二頁，共七十九頁。不同(bùtónɡ)程度的GERD復(fù)發(fā)率重度復(fù)發(fā)率17.9%輕度(qīnɡdù)復(fù)發(fā)率