腦外科知名專家講座-顱腦損傷

CT較MR有如下優(yōu)點(diǎn):檢查時間短，對難于制動的躁煩，可以得到相對滿意的結(jié)果，也不會因檢查時間過長而延誤治療。對急性或超急性的

，顯示較MR清晰。許多檢查急救設(shè)施可以接近，便于危重病人的隨時觀察搶救?？蓪R檢查具有幽閉恐懼的患者，順利施行檢查。費(fèi)用僅為MR的1/3～1/4。還可以在CT引導(dǎo)下進(jìn)行介入治療，如血腫定位抽吸，動一靜脈漏栓塞等。硬膜外、硬膜下血腫的定義硬膜外血腫:血液積聚于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間，通常是由于腦膜動脈破裂，也可因靜脈竇或顱骨的板障V破裂,常與顱骨骨折并存。硬膜下血腫:血液積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，常由于橋靜脈(腦的淺靜脈

硬膜下間隙進(jìn)入靜脈竇的短段)

所致，另外，蛛網(wǎng)膜在腦挫裂傷時易破裂，因此，腦表淺靜脈 也積聚于硬膜下腔。硬膜外血腫的影像表現(xiàn)CT：形態(tài)呈雙凸形、高密度、一般比較局限、邊界清楚。因?yàn)檠[的張力使局部硬腦膜從

顱骨內(nèi)板剝離，而其周邊的硬膜仍緊密粘貼

于顱板下。

由于硬膜外血腫多由腦膜動脈破裂，動脈血常能達(dá)到一定容積而在急性期出現(xiàn)臨床癥狀且需手術(shù)治療，故亞急性和慢性硬膜外血腫比較少見，當(dāng)

量

時(通常為板障靜脈

)，則可在慢性期見到等、低密度的雙凸形血腫影。MRI：形態(tài)、范圍同CT；信號異：急性期TI、T2為低信號；亞急性期T1高信號，T2等、低、高信號；慢性期T1低信號、T2高信號。硬膜外血腫MRI(亞急性期）硬膜下血腫的CT表現(xiàn)：（MR表現(xiàn)形態(tài)同CT，信號同前）1．急性硬膜下血腫：①

呈新月形高密度影，范圍廣。②急性硬膜下血腫造成腦室 及中線結(jié)構(gòu)移位常比硬膜外血腫

更加顯著。③注意：如果窗寬窗位不當(dāng)，則薄層硬膜下血腫將無法與顱骨分辨而可能被漏診。2．亞急性硬膜下血腫：①可為高密度、混雜密度或等密度新月形影；②等密度血腫與腦皮質(zhì)難于分辨，但注意腦回受推內(nèi)移，雖無密度差異也可肯定等密度血腫的存在，③增強(qiáng)掃描，腦回稍有強(qiáng)化而血腫不強(qiáng)化.3．慢性硬膜下血腫：

①一般呈低密度，但血腫包膜的毛細(xì)血管可破裂發(fā)生再 而呈混雜密度；

②形態(tài)可為新月形，半月形甚至雙凸形，后者是因液體大量進(jìn)入而使血腫張力甚高。

③血腫包膜呈線條狀稍高密度，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化，時間很長的

慢性血腫可見包膜鈣化。硬膜下血腫（亞急性期）硬膜下血腫（慢性期）硬膜下血腫MRI（亞急性期）合

跨合狀范圍邊緣并骨折越骨縫形態(tài)并挫裂傷作用點(diǎn)硬膜外小光多極少弓形少同側(cè)硬膜下大波浪少多新月帶多對側(cè)外部性腦積水鑒別1

硬膜下積液：病

限，腦實(shí)質(zhì)受壓。2

腦萎縮：腦實(shí)質(zhì)密度正常，腦室及腦溝均擴(kuò)大。3

缺血缺氧性腦?。耗X實(shí)質(zhì)密度減低。腦萎縮

MRI外傷后腦萎縮和腦軟化缺血缺氧性腦病蛛網(wǎng)膜下腔原因：單純外傷性蛛網(wǎng)膜下腔，常因蛛網(wǎng)膜下腔的皮層V破裂;腦室內(nèi)血腫也可隨csf到蛛網(wǎng)膜下腔。部位：常見充填在腦溝和腦池內(nèi)，以腳間窩和側(cè)裂池多見。CT:蛛網(wǎng)膜下腔的CT密度視量的大小而異。一般較低（20~60HU）且常在一周內(nèi)。MR效果不佳。注意：中線硬膜下血腫有別于蛛網(wǎng)膜下腔。特殊部位：天幕不同窗寬和窗位顯示硬膜下

和蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔天幕天幕及硬膜外腦挫裂傷定義：為腦挫傷和腦裂傷的合稱，因二者常同時發(fā)生，而臨床與影像學(xué)又不容易將兩者腦挫裂傷。最常見截然分開，故常一并之一。影像學(xué)表現(xiàn)CT與MR比較，對于急性腦挫裂傷的灶診斷,CT優(yōu)于MR，但總的來說，腦挫裂傷

MR明顯優(yōu)于CT，即使僅有少量腦水腫，MR也能發(fā)現(xiàn)。1、CT表現(xiàn)病灶呈不規(guī)則形片狀低密度影，密度不均勻，其內(nèi)混有斑片狀高密度 灶(圖2-131)，若無 灶則為腦挫傷。挫裂傷較嚴(yán)重者常因水腫較重致腦室受壓變形移位。腦內(nèi)血腫通常繼發(fā)于腦挫裂傷，故多位于皮層下白質(zhì)，少數(shù)外傷性血腫發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，但外傷如何引致深部的 動脈破裂的機(jī)制則有待探討，可能與局部原有血管病變及外傷時突然血壓升高有關(guān)。顱內(nèi)血腫2、MRI因腦、水腫的程度不同而MRI各異。非性腦挫傷，僅造成局部腦Tiss水腫，呈長T1、長T2異常信號，水腫明顯時可顯示占位效應(yīng)性腦挫裂傷，MRI隨血腫成分的變化，信號強(qiáng)度也發(fā)生變化。急性期：由于NHb使T2縮短：T2：低信號，而T1常為等或低信號，低場有時為高信號。亞急性期：NHb氧化成高鐵Hb，使T1、T2縮短：T1呈高信號T2：等或低信號。慢性期：高鐵Hb被衡釋，T2延長，T2呈高信號。有時在T2可見灶（高信號）周邊有一低信號環(huán)繞帶，為含鐵血黃素沉著所致。腦干挫裂傷：因MR無后顱凹的偽影，能準(zhǔn)確地反應(yīng)腦干的病理改變。如、水腫、軟化等直接征象；繼發(fā)性腦干損傷，除上述直接征象外，還可發(fā)現(xiàn)間接征象，如腦疝、腦干周圍水腫等。外傷后腦MRI外傷后腦腫脹原因：外傷后

應(yīng)激反應(yīng)使腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂，腦血管，主要是腦毛細(xì)血管和小A、V發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，腦血容量增加所致，這種充血性腫脹使顱內(nèi)壓迅速增高。影像表現(xiàn)：（1）腦中線移位（單側(cè)）（2）腦室受壓變小、腦溝、池變窄（3）灰白質(zhì)界線（4）彌漫者CT表現(xiàn)為兩側(cè)半球廣泛低密度;MRI則表現(xiàn)為T2略高信號改變；腦實(shí)質(zhì)密度也可正常。顱腦外傷后遺癥顱腦外傷后常常殘留各種各樣的后遺癥，統(tǒng)稱為腦外傷后遺癥。有一部分CT、MR找不到明顯的器質(zhì)性腦部病變，但卻有植物N功能紊亂及病樣癥狀，稱為腦外傷綜合征。還有一部分殘留有器質(zhì)性后遺癥，如腦萎縮、腦軟化、腦穿通畸形、腦積水等。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭昏、癲癇發(fā)作，偏

、失語及視力 ，少數(shù) 可有精神癥狀。外傷后腦軟化外傷后腦穿通畸形外傷后腦萎縮外傷后腦積水（二）腦血管疾病腦梗塞

最常見的腦血管病。病因：①多為血栓形成，②少數(shù)為栓塞(心原性為常見)，③另有少數(shù)是由于血流動力學(xué)

，血壓過低使腦的小動脈灌注不足所致CT

：梗塞區(qū)呈低密度影，但依受累血管不同而在具體病例中呈多種形態(tài)。輕度占位MR

：梗塞區(qū)T1WI呈低信號，T2呈略高信號腦梗塞的常見表現(xiàn)1．累及皮層及白質(zhì)的大面積低密度區(qū)：腦底部血管

主干閉塞，最常見是大腦半球外側(cè)面扇形低密度區(qū)，并常包括同側(cè)基底節(jié)，

此為大腦中動脈主干閉塞；大腦后動脈閉塞則見顳葉后部及枕葉大片低密度。起病后的12h或24h之內(nèi)，能出現(xiàn)假

表現(xiàn)，應(yīng)追蹤復(fù)查。

2．局灶性低密度區(qū)冠區(qū)，供應(yīng)此區(qū)的最常見于基底節(jié)及內(nèi)囊、放射

動脈均為終末動脈，互不吻合，故易發(fā)病。另外，較小的皮質(zhì)動脈閉塞也可在相應(yīng)的皮層及皮層下區(qū)出現(xiàn)楔形或類圓形低密度區(qū)。腦干梗塞以橋腦較為多見，是因起自基底動脈的旁動脈閉塞所致。

3．病灶強(qiáng)化

梗塞后數(shù)天即開始有側(cè)支循環(huán)建立，在2周左右側(cè)支循環(huán)最為充分，掃描可見梗塞區(qū)強(qiáng)化，在基底節(jié)區(qū)呈斑片狀，在皮層區(qū)則呈腦回狀強(qiáng)化。左圖：急性硬膜下

及縱裂池

伴右大腦半球急性腦梗塞右圖：治療后復(fù)查見腦梗塞病灶呈低密病灶明顯吸收急性腦梗塞（占位明顯）腦梗塞性腦梗塞性腦梗塞腦梗塞的MRI表現(xiàn)MR對腦梗塞較CT敏感腦

：高血壓、動脈硬化所致典型CT表現(xiàn)：急性灶：高密度，隨著時間推移，血腫變?yōu)榈纫灾恋兔芏龋詈笸耆栈蜻z留軟化灶。血腫由周邊部開始吸收，此時低密度部分與灶周水腫無法區(qū)分，不能判定吸收過程中血腫容積有無縮小，故血腫復(fù)查最好作增強(qiáng)掃描，可見血腫壁呈環(huán)狀強(qiáng)化。

血腫容積的CT測量，有多種方法，以多田氏法較常用，公式為：量(mL)=π/6

X長X寬X厚(cm3)。腦吸收期腦干、丘腦：亞急性期腦干亞急性期是腦血管畸形最常見的類型，是蛛網(wǎng)膜下腔，尤其青少年期蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因?；颊叱Ｒ蚧虬d癇而就診：病變的主體是紆曲擴(kuò)張的畸形血管團(tuán)，

缺乏毛細(xì)血管，動、靜脈在此形成短路。動靜脈畸形較多位于腦的表淺部位，即皮層及皮層下白質(zhì)，幕上多于幕下。CT表現(xiàn)：①平掃病灶呈稍高密度，其內(nèi)可有點(diǎn)狀鈣化影，無占位效應(yīng)，稍高密度灶代表多血的血管團(tuán)，有時更呈紆曲粗大的條狀影，平掃即可確診，有時在病灶鄰近伴有腦萎縮的表現(xiàn)，因短路屬無效循環(huán)，腦組織缺血；②若患者因

來診，則見腦溝、池密度增高，呈鑄型，并常伴有腦表淺部位的血腫；③CT增強(qiáng)掃描可見顯著強(qiáng)化的畸形血管，呈粗大條狀或堆集成團(tuán)塊狀，并可見粗大的

靜脈引向相關(guān)的靜脈竇；本病的CT平掃加增強(qiáng)掃描有特異表現(xiàn)，易于，但腦血管造影仍是本病最可靠的

手段。MR表現(xiàn)AVM多位于大腦表面，向半球深