Overlap吻合方式在胃腸道重建中的研究進(jìn)展

Overlap吻合方式在胃腸道重建中的研究進(jìn)展

摘要

Overlap吻合方式是近年來為創(chuàng)造更好的消化道重建預(yù)后，經(jīng)側(cè)側(cè)吻合改良的一種吻合方式，具有順胃腸道生理蠕動方向、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及加速患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢。胃腸道惡性疾病術(shù)中的消化道重建起著手術(shù)是否成功的決定性作用，國內(nèi)外的消化外科專家一直以來都在致力于制定一套消化道重建的標(biāo)準(zhǔn)，以避免發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥及滿足術(shù)后胃腸道的功能需求，而Overlap吻合方式自從被應(yīng)用于全胃切除術(shù)后的食管空腸側(cè)側(cè)吻合以來，已被逐漸應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后的BillrothⅠ式吻合、近端胃切除后的食管殘胃吻合及部分腸管切除后的側(cè)側(cè)吻合，有望成為未來優(yōu)先選擇的胃腸道重建方式之一。

在越來越微創(chuàng)化、機(jī)械化的胃腸道手術(shù)中消化道重建將直接關(guān)系著手術(shù)的成功率、手術(shù)速度、術(shù)后恢復(fù)時間及吻合口相關(guān)并發(fā)癥等［1］。因此選擇一種合適的消化道重建方式至關(guān)重要，胃腸道重建的方式主要分為端端吻合、端側(cè)吻合及側(cè)側(cè)吻合3種基本吻合方式及由此改良而來的多種吻合方式。Overlap吻合方式于2010年由Inaba等［2］在全胃切除后的消化道重建中提出，是一種以直線切割閉合器完成的重疊側(cè)側(cè)吻合方式，近幾年被大量胃腸外科醫(yī)師應(yīng)用及研究，且已被逐漸應(yīng)用于除全胃切除術(shù)以外的消化道重建，如遠(yuǎn)端胃、近端胃及部分腸管被切除后的側(cè)側(cè)吻合［3,4,5］。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)Overlap吻合不僅能夠順消化道生理蠕動、減少近遠(yuǎn)端胃腸道及系膜的游離長度，還不會增加術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢。但目前尚未制定關(guān)于胃腸道病變切除后統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的消化道重建方式，故基于此，本文對Overlap吻合方式在胃腸道重建中的應(yīng)用作一綜述，以期對選擇合適的胃腸道重建方式提供參考。

一、胃腸道重建的原則

不管是良性，還是惡性的胃腸道疾病，只要經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)切除病變后，均需行消化道重建，消化道重建的目的是盡可能地維持患者術(shù)后的生理功能，以及保證術(shù)后的生活質(zhì)量。雖然根據(jù)病變位置的不同消化道重建的方式各不相同，但基本的消化道重建原則是明確的，主要包括：（1）避免發(fā)生吻合口并發(fā)癥。要避免術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，就要確保吻合口的安全性，而安全的關(guān)鍵在于使吻合口維持自然生理的狀態(tài)，血運(yùn)良好、吻合緊密，無張力、無牽拉，并且要保證患者術(shù)后的營養(yǎng)供給，以加速吻合口的愈合，從而保證吻合口相對安全。同時應(yīng)減少吻合口數(shù)量［6］，吻合口的數(shù)量越多，發(fā)生吻合并發(fā)癥的概率就會越大，故在選擇消化道重建的方式時應(yīng)盡量選擇吻合口相對較少的吻合方式。

（2）盡可能滿足胃腸道的功能需求。重建后的消化道盡量與生理蠕動方向一致，保持消化道的連續(xù)性，減少破壞其生理功能，或通過重建方式的選擇來彌補(bǔ)被切除消化道的功能［7］：以腸管代替胃的儲藏功能，盡量挽救胃的抗反流機(jī)制；減少小腸腸管的切除長度，以避免殘余腸管不足100cm，導(dǎo)致短腸綜合征；對于結(jié)直腸切除后的消化道重建，主要是保留患者的自主排便功能，盡量避免破壞控制大便排出的肌肉群，使患者術(shù)后能夠經(jīng)生理通道自主排便。在滿足以上原則的前提下，吻合方法的選擇應(yīng)合理，術(shù)者應(yīng)掌握并熟悉待吻合組織的功能特點(diǎn)及構(gòu)造，并根據(jù)患者的不同情況為其選擇最合理、最佳的個體化吻合方式。進(jìn)行消化道重建的外科醫(yī)師還應(yīng)熟練掌握吻合器材、手術(shù)器械的使用方法及其可能對組織產(chǎn)生的影響，盡可能減少因器械使用不當(dāng)所導(dǎo)致的醫(yī)源性損害。

二、Overlap吻合方式與胃的消化道重建

胃的手術(shù)方式根據(jù)病變位置、大小及侵及范圍的不同分為全胃切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)及近端胃切除術(shù)3種方式。手術(shù)方式的不同從而導(dǎo)致消化道重建的方式也不盡相同，但無論是哪一種消化道重建方式，隨著腹腔鏡技術(shù)及吻合器材越來越先進(jìn)已基本進(jìn)入吻合器的時代，目前在胃部消化道重建中，所涉及的吻合器主要有用于端端吻合和端側(cè)吻合的圓形吻合器，以及用于側(cè)側(cè)吻合的直線切割閉合器。并且以這3種吻合方式為基礎(chǔ)延伸出了多種吻合方式，如全胃切除后的反穿刺、Orvil、功能性端端吻合（functionalend-to-endanastomosis，F(xiàn)EEA）、π型及Overlap吻合法；遠(yuǎn)端胃切除后的BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、非離斷式Roux-en-Y及Roux-en-Y吻合法；近端胃切除后的食管殘胃吻合、間置空腸吻合及雙通道吻合等。但到目前為止，Overlap吻合方式在胃的消化道重建中主要用于全胃切除后的食管空腸側(cè)側(cè)吻合，近年來才逐漸延伸應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后的BillrothⅠ式吻合和近端胃切除后的食管殘胃吻合。

1.Overlap吻合與全胃切除后的消化道重建：在全胃切除術(shù)的消化道重建中直線切割閉合器相比于圓形吻合器具有以下優(yōu)勢：手術(shù)時間及吻合時間較短、術(shù)中失血量較少、術(shù)后排氣時間及進(jìn)食時間縮短、腹腔內(nèi)操作更為方便、吻合口的安全性更高，并且能降低術(shù)后吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率［8］，故現(xiàn)一般選擇使用直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合。但側(cè)側(cè)吻合中的功能性端端吻合是逆蠕動的吻合方式，吻合后的空腸輸出端存在拐角，術(shù)后出現(xiàn)反流性食管炎的概率較大。π型吻合法是功能性端端吻合的改良，即先將空腸與食管右側(cè)進(jìn)行吻合后再離斷胃，故該吻合方式存在吻合口切緣不確定性［9］，并且吻合口較高的一側(cè)存在張力過大的可能，將吻合器臂置入遠(yuǎn)端空腸上提時存在戳破腸壁的風(fēng)險，故不適于食管離斷位置較高的患者［10］。

最開始Overlap吻合法（圖1）的出現(xiàn)實(shí)現(xiàn)了順蠕動的消化道重建、可明顯降低吻合口張力及減少反流性食管炎的發(fā)生。但由于入路的閉合及食管空腸吻合間隙狹窄，關(guān)閉共同開口時常常需要鏡下手工縫合，操作難度大、手術(shù)時間相對延長、對團(tuán)隊(duì)合作能力要求較高，并且存在Ｒoux臂扭曲及食管空腸吻合口回縮至縱隔的風(fēng)險［11］。故有研究人員提出延遲離斷空腸的Overlap吻合方式［12］（圖2），該吻合方式雖然可減少對遠(yuǎn)端腸襻的損害，卻增加了對近端食管的損傷，反復(fù)夾持食管壁會對食管肌層造成損傷，可能會增加吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險。故于2019年張文勇等［13］提出了另一種延遲離斷食管，以胃做牽拉點(diǎn)的Overlap吻合方式（圖3），這樣改良后的Overlap吻合法減少了對食管壁的牽拉，并且患者的近期療效未受影響。經(jīng)過一系列改良后的Overlap吻合法不僅可以縮短手術(shù)及吻合時間、減少術(shù)中出血量、緩解患者進(jìn)食梗阻和疼痛，還可加快患者術(shù)后的恢復(fù)。

2.Overlap吻合與遠(yuǎn)端胃切除后的消化道重建：遠(yuǎn)端胃切除后有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、非離斷式Roux-en-Y及Roux-en-Y吻合法多種吻合方法，但目前僅有Overlap吻合法用于BillrothⅠ式側(cè)側(cè)吻合的相關(guān)研究。最早遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后的BillrothⅠ式側(cè)側(cè)吻合是以三角吻合法來完成，由于其操作簡單，經(jīng)改良后還能降低吻合口瘺發(fā)生的可能性，已經(jīng)被廣大外科醫(yī)師所接受及使用。但由于三角吻合對十二指腸游離的程度較高，吻合后是逆腸道生理蠕動方向的，并且當(dāng)遠(yuǎn)端胃的病變直徑較大、距離幽門較遠(yuǎn)時，行三角吻合后會存在吻合口遠(yuǎn)端腸管張力較大的可能。故于2015年，Jang和Lee［14］提出了另一種BillrothⅠ式側(cè)側(cè)吻合方式，即Overlap吻合法（圖4），這一方法減少了對十二指腸的游離長度，降低了對吻合口周圍組織的損害，使重疊的吻合口能達(dá)到無張力的狀態(tài)，并且能夠滿足胃腸道的順生理蠕動。隨后也有一些研究人員進(jìn)一步證實(shí)，Overlap吻合操作更為簡單，不僅不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，患者的短期預(yù)后還良好［15,16］。但由于這一吻合方式在遠(yuǎn)端胃切除后的消化道重建中尚處于探索階段，目前還缺少有力的研究來證實(shí)其相對于其他吻合方式的優(yōu)勢，未來可進(jìn)一步開展大樣本、多中心的前瞻性研究來證明該吻合方式的安全性及可行性。

3.Overlap吻合與近端胃切除后的消化道重建：由于近端胃切除的同時切除了食管下段括約肌、His角及胃底，破壞了食-賁門部的抗反酸機(jī)制，導(dǎo)致患者術(shù)后容易出現(xiàn)反酸、燒心等反流性食管炎的癥狀，因此選擇一種合適的消化道重建方式來防治術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的問題一直困擾著胃腸外科的醫(yī)師。近端胃切除后的消化道重建方式主要有食管殘胃吻合、間置空腸吻合及雙通道吻合3種，其中食管胃側(cè)壁吻合（Side-overlap吻合）（圖5）是食管殘胃吻合的一種，由Yamashita等［17］于2016年首先報道，是針對全腹腔鏡近端胃切除手術(shù)而設(shè)計的消化道重建方式。該吻合方式相比于其他的食管胃吻合術(shù)，可有效降低近端胃切除術(shù)后反流性食管炎、吻合口狹窄的發(fā)生率；與間置空腸吻合及雙通道吻合術(shù)相比，操作更簡便、手術(shù)時間更短、費(fèi)用更為經(jīng)濟(jì)及術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率更低［18］。但該吻合方式要求保留較長腹段食管和較大的殘胃（2/3以上），手術(shù)適用范圍相對較窄，并且有研究表明Side-overlap吻合是目前中國醫(yī)師應(yīng)用最少的消化道重建方式［19］，其原因可能是由于其抗反流機(jī)制缺乏有力的證據(jù)及研究，故王冬等［4］對食管殘胃Side-overlap吻合術(shù)進(jìn)行了改良（圖6），改良后的吻合方式具有以下優(yōu)勢：（1）能夠保證胃大彎及吻合口的血供，從而降低了吻合口瘺的發(fā)生率；（2）相比于傳統(tǒng)的食管殘胃前壁的吻合方式，可操作性更大，可在全腔鏡下操作；（3）減少了殘胃的容積、胃酸的分泌及食物在胃內(nèi)的滯留時間，進(jìn)一步減少了反流、嘔吐等癥狀的發(fā)生。但到目前為止，關(guān)于近端胃切除后行Overlap吻合法的相關(guān)研究仍較少，病例數(shù)缺乏，未來需要更多的研究來對該術(shù)式的安全性及有效性進(jìn)一步評估。

三、Overlap吻合方式與腸道的消化道重建

不論是結(jié)直腸還是小腸的消化道重建，涉及的吻合方式均主要有端端吻合、端側(cè)吻合及側(cè)側(cè)吻合3種。不過由于直腸解剖位置的特殊性，病變切除后多采用圓形吻合器行端端吻合，尤其是近年來經(jīng)自然通道取出標(biāo)本的方式被廣泛應(yīng)用以來，端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合幾乎已不再在直腸的消化道重建中應(yīng)用。而在結(jié)腸、小腸的消化道重建中，由于端端吻合需要在近端腸管斷端對系膜緣側(cè)做一縱行切口，置入圓形吻合器手柄，最后手工或者直線切割閉合器橫行關(guān)閉近端腸管縱切口，在增加了切口的同時還增加了缺血、狹窄及吻合口漏的風(fēng)險；端側(cè)吻合，在圓形吻合器完成吻合后，需要手工或直線切割閉合器關(guān)閉近端腸管殘端，形成了部分盲端，有增加吻合口漏的風(fēng)險［20］。故目前在結(jié)腸和小腸的病變切除后的消化道重建中應(yīng)用最多的是采用直線切割閉合器完成的側(cè)側(cè)吻合，側(cè)側(cè)吻合主要有功能性端端吻合（圖7）和Overlap吻合（圖8）2種吻合方式。

雖然功能性端端吻合降低了吻合口狹窄的發(fā)生率、避免了端側(cè)吻合形成盲袋的缺憾，但這一手術(shù)方式改變了腸道電生理蠕動方向，故自2010年Inaba等［2］在全胃切除后提出采用Overlap法完成食管和空腸的側(cè)側(cè)吻合，發(fā)現(xiàn)其順腸道電生理蠕動方向的優(yōu)勢后，陸續(xù)有大量的胃腸外科醫(yī)師將這一吻合方式應(yīng)用到腸道的消化道重建當(dāng)中。但目前Overlap吻合方式主要應(yīng)用于結(jié)腸病變切除后的消化道重建，當(dāng)然右半結(jié)腸的病變切除后，末端回腸也會參與Overlap吻合。Overlap吻合相比于功能性端端吻合所需游離的腸管及系膜更少，可降低吻合張力；近遠(yuǎn)端腸管重疊吻合后，蠕動方向一致，避免了功能性端端吻合的逆蠕動所導(dǎo)致的腸管內(nèi)容物瘀滯，促進(jìn)了吻合口的愈合；Overlap吻合法操作更為簡單。

已有相關(guān)研究表明，Overlap吻合相比于傳統(tǒng)的側(cè)側(cè)吻合的吻合及手術(shù)時間更短、患者術(shù)后恢復(fù)更快、住院時間更短，并且并未增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥［21,22,23,24,25］。通過研究發(fā)現(xiàn)，雖然結(jié)腸病變切除后尚無統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的消化道重建方式，但Ovrlap吻合法在眾多的消化道重建方式中具有一定的優(yōu)勢，并且已有大量的相關(guān)研究證明了其安全性和有效性，故在未來的臨床應(yīng)用中Overlap吻合法是結(jié)腸病變切除后值得推廣并應(yīng)用的一種消化道重建方式。

綜上所述，Overlap