抑郁障礙的診斷和臨床評估下半部分課件

自殺觀念和行為可在疾病開始好轉(zhuǎn)時出現(xiàn)，不一定嚴(yán)重時出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功臨床注意點自殺觀念和行為臨床注意點1

抑郁/沮喪/心境低落76%疲乏/沒有精力/倦怠73%睡眠減少/早醒/中斷63%時?？奁?想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕57%抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率抑郁/沮喪/心境低落2軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%3起病：緩慢發(fā)?。ㄇ铩⒍径喟l(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預(yù)后：15～20%趨于慢性化病程特征（1）起?。壕徛l(fā)病（秋、冬季多發(fā)）病程特征（1）4

首次發(fā)作者50%會再發(fā)二次發(fā)作者70%會再發(fā)三次發(fā)作者90%會再發(fā)33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā)54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā)73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā)病程特征（2）首次發(fā)作者50%會再發(fā)病程特征（2）5抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸1年抑郁40%：恢復(fù)20%：心境惡劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然轉(zhuǎn)歸（1）抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸1年抑郁40%：恢復(fù)20%：心境惡劣6顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：抑郁復(fù)發(fā)自然轉(zhuǎn)歸（2）顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：7顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑郁再發(fā)8周自然轉(zhuǎn)歸（3）顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑8抑郁發(fā)作診斷抑郁發(fā)作診斷9主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查比照相關(guān)的精神疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)把握疾病橫斷面的主要癥狀或癥狀群及縱向病程特點進(jìn)行科學(xué)分析診斷要點主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查診斷要10可伴有軀體癥狀抑郁發(fā)作時，軀體癥狀更為多見，不適體訴可涉及各系統(tǒng)器官，其中早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境晨重夜輕等生物學(xué)特征有助于診斷

可伴有精神病性癥狀

診斷率不足往往與臨床醫(yī)生過分重視、并放大精神病性癥狀在疾病診斷中的重要性

焦慮癥狀超過50%的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀，而這些焦慮癥狀通常會掩蓋抑郁癥狀

臨床特征難點

可伴有軀體癥狀臨床特征難點11典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢性抑郁發(fā)作患者可能表現(xiàn)為遷延性病程，應(yīng)注意在慢性病程中的波動性和潛在的發(fā)作-緩解特點

臨床病程難點

典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢12Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.時間(年)癥狀嚴(yán)重程度慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年慢性抑郁癥的亞型Kelleretal.Psychopharmacol13F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作（輕度、中度、重度）各種形式的典型發(fā)作，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失常見癥狀:勞累增加和活動減少的精力降低還有稍做事情即感覺明顯的倦怠ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）14F32抑郁發(fā)作其它常見癥狀：集中注意和注意的能力降低自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）認(rèn)為前途暗淡悲觀自傷或自殺的觀念或行為睡眠障礙食欲下降ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）15F32抑郁發(fā)作F32.0輕度抑郁發(fā)作

具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應(yīng)達(dá)到重度整個發(fā)作持續(xù)至少2周輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動有一定困難，但患者仍保留部分社會功能ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）16F32抑郁發(fā)作F32.1中度抑郁發(fā)作整個發(fā)作至少持續(xù)2周通常中度抑郁患者進(jìn)行工作，社交或家務(wù)活動有相當(dāng)困難ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）17F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越自尊喪失、無用感、自罪感很突出極嚴(yán)重的病例，自殺是常見的危險常存在軀體癥狀抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周在癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟時，不足兩周的病程作出診斷也是合理的ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）18F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀符合重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵妄想一般涉及自罪、貧窮或災(zāi)難迫在眉睫的觀念，患者自認(rèn)對災(zāi)難降臨負(fù)有責(zé)任聽幻覺常為詆毀或指責(zé)性聲音嚴(yán)重的精神運動遲滯可發(fā)展為木僵妄想或幻覺多與心境相協(xié)調(diào)

ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（6）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（6）19F33復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作反復(fù)出現(xiàn)明確的抑郁發(fā)作歷史，不存在符合躁狂標(biāo)準(zhǔn)的心境高漲和活動過度的獨立發(fā)作抑郁發(fā)作的起病年齡、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率等均無固定規(guī)律發(fā)作間期一般緩解完全I(xiàn)CD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（7）F33復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（7）20F34持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少（即或有的話）嚴(yán)重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達(dá)到輕度抑郁一次持續(xù)數(shù)年，有時占據(jù)個體一生中的大部分時間，因而造成相當(dāng)程度的主觀痛苦和功能殘缺在某些情況下，反復(fù)單次發(fā)作的躁狂以及輕度或重度的抑郁發(fā)作可疊加在持續(xù)的心境障礙之上ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（8）F34持續(xù)性心境障礙ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（8）21抑郁發(fā)作評估抑郁發(fā)作評估22HAMD17、21及24項三種版本HAMD的大部分項目采用5級評分（從0到4），少數(shù)項目采用0-2分的3級評分法HAMD-17的劃界是：24分以上為嚴(yán)重抑郁，17分以上為中度抑郁，7分以下為無抑郁癥狀HAMD信度和效度很好，能夠評估精神運動性遲滯這類癥狀，文盲和癥狀嚴(yán)重的患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD)HAMD17、21及24項三種版本漢密爾頓抑郁量表（HAMD23MADRS量表為Montgomery和?sberg（1979）編制共10個項目，取0～6的7級記分法主要用于評定抗抑郁治療的療效許多精神藥理學(xué)研究均采用這一量表除其中第一項為觀察項外，其余均為自我報告評定這一量表應(yīng)由有經(jīng)驗的專科工作者任評定員Montgomery-?sberg抑郁量表（MADRS）

MADRS量表為Montgomery和?sberg（19724抑郁障礙鑒別診斷抑郁障礙鑒別診斷25識別抑郁癥的核心癥狀情緒低落，思維遲緩，活動抑制識別動力缺乏相關(guān)癥狀疲勞感/無精力，無動力1/3抑郁癥患者以動力缺乏為主導(dǎo)癥狀2/3抑郁癥患者喪失精力，疲乏如何識別（1）識別抑郁癥的核心癥狀如何識別（1）26常見的誤診/漏診情況自我誤診如：心臟病，貧血，神經(jīng)痛等醫(yī)生誤診如：植物神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)衰弱，神經(jīng)官能癥，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等如何識別（2）常見的誤診/漏診情況如何識別（2）2728寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣Thefoundationofsuccessliesingoodhabits28寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣結(jié)束語當(dāng)你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd演講人：XXXXXX

時間：XX年XX月XX日

結(jié)束語29自殺觀念和行為可在疾病開始好轉(zhuǎn)時出現(xiàn)，不一定嚴(yán)重時出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功臨床注意點自殺觀念和行為臨床注意點30

抑郁/沮喪/心境低落76%疲乏/沒有精力/倦怠73%睡眠減少/早醒/中斷63%時常哭泣/想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕57%抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率抑郁/沮喪/心境低落31軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%32起?。壕徛l(fā)病（秋、冬季多發(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預(yù)后：15～20%趨于慢性化病程特征（1）起?。壕徛l(fā)病（秋、冬季多發(fā)）病程特征（1）33

首次發(fā)作者50%會再發(fā)二次發(fā)作者70%會再發(fā)三次發(fā)作者90%會再發(fā)33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā)54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā)73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā)病程特征（2）首次發(fā)作者50%會再發(fā)病程特征（2）34抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸1年抑郁40%：恢復(fù)20%：心境惡劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然轉(zhuǎn)歸（1）抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸1年抑郁40%：恢復(fù)20%：心境惡劣35顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：抑郁復(fù)發(fā)自然轉(zhuǎn)歸（2）顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：36顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑郁再發(fā)8周自然轉(zhuǎn)歸（3）顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑37抑郁發(fā)作診斷抑郁發(fā)作診斷38主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查比照相關(guān)的精神疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)把握疾病橫斷面的主要癥狀或癥狀群及縱向病程特點進(jìn)行科學(xué)分析診斷要點主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查診斷要39可伴有軀體癥狀抑郁發(fā)作時，軀體癥狀更為多見，不適體訴可涉及各系統(tǒng)器官，其中早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境晨重夜輕等生物學(xué)特征有助于診斷

可伴有精神病性癥狀

診斷率不足往往與臨床醫(yī)生過分重視、并放大精神病性癥狀在疾病診斷中的重要性

焦慮癥狀超過50%的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀，而這些焦慮癥狀通常會掩蓋抑郁癥狀

臨床特征難點

可伴有軀體癥狀臨床特征難點40典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢性抑郁發(fā)作患者可能表現(xiàn)為遷延性病程，應(yīng)注意在慢性病程中的波動性和潛在的發(fā)作-緩解特點

臨床病程難點

典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢41Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.時間(年)癥狀嚴(yán)重程度慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年慢性抑郁癥的亞型Kelleretal.Psychopharmacol42F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作（輕度、中度、重度）各種形式的典型發(fā)作，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失常見癥狀:勞累增加和活動減少的精力降低還有稍做事情即感覺明顯的倦怠ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）43F32抑郁發(fā)作其它常見癥狀：集中注意和注意的能力降低自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）認(rèn)為前途暗淡悲觀自傷或自殺的觀念或行為睡眠障礙食欲下降ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）44F32抑郁發(fā)作F32.0輕度抑郁發(fā)作

具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應(yīng)達(dá)到重度整個發(fā)作持續(xù)至少2周輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動有一定困難，但患者仍保留部分社會功能ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）45F32抑郁發(fā)作F32.1中度抑郁發(fā)作整個發(fā)作至少持續(xù)2周通常中度抑郁患者進(jìn)行工作，社交或家務(wù)活動有相當(dāng)困難ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）46F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越自尊喪失、無用感、自罪感很突出極嚴(yán)重的病例，自殺是常見的危險常存在軀體癥狀抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周在癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟時，不足兩周的病程作出診斷也是合理的ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）47F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀符合重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵妄想一般涉及自罪、貧窮或災(zāi)難迫在眉睫的觀念，患者自認(rèn)對災(zāi)難降臨負(fù)有責(zé)任聽幻覺常為詆毀或指責(zé)性聲音嚴(yán)重的精神運動遲滯可發(fā)展為木僵妄想或幻覺多與心境相協(xié)調(diào)

ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（6）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（6）48F33復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作反復(fù)出現(xiàn)明確的抑郁發(fā)作歷史，不存在符合躁狂標(biāo)準(zhǔn)的心境高漲和活動過度的獨立發(fā)作抑郁發(fā)作的起病年齡、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率等均無固定規(guī)律發(fā)作間期一般緩解完全I(xiàn)CD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（7）F33復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（7）49F34持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少（即或有的話）嚴(yán)重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達(dá)到輕度抑郁一次持續(xù)數(shù)年，有時占據(jù)個體一生中的大部分時間，因而造成相當(dāng)程度的主觀痛苦和功能殘缺在某些情況下，反復(fù)單次發(fā)作的躁狂以及輕度或重度的抑郁發(fā)作可疊加在持續(xù)的心境障礙之上ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（8）F34持續(xù)性心境障礙ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（8）50抑郁發(fā)作評估抑郁發(fā)作評估51HAMD17、21及24項三種版本HAMD的大部分項目采用5級評分（從0到4），少數(shù)項目采用0-2分的3級評分法HAMD-17的劃界是：24分以上為嚴(yán)重抑郁，17分以上為中度抑郁，7分以下為無抑郁癥狀HAMD信度和效度很好，能夠評估精神運動性遲滯這類癥狀，文盲和癥狀嚴(yán)重的患者漢密爾