2022年醫(yī)學(xué)專題-肝功能衰竭及監(jiān)護(hù)修改后

徐昌青

山東省千佛山醫(yī)院(yīyuàn)主任醫(yī)師

山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授肝功能衰竭(shuāijié)

第一頁(yè)，共九十頁(yè)。*Topics*

IntroductionHepaticEncephalopathy(HE)

Concept，Clinicalfeaturesandclassification

Pathogenesis

PrecipitatingfactorsofHEPrinciplesoftreatmentforHE

HepatorenalSyndrome(HRS)Concept&Pathogenesis第二頁(yè)，共九十頁(yè)。Introduction

ThefunctionsofliverEtiologyofliverdiseases&hepaticfailureDevelopment&classification第三頁(yè)，共九十頁(yè)。肝臟(gānzàng)的生理功能肝功能不全的主要表現(xiàn)一．物質(zhì)代謝(dàixiè)功能

1．糖代謝

2．蛋白質(zhì)代謝

3．脂肪代謝4.水、電解質(zhì)代謝5．激素代謝二．凝血功能三．生物轉(zhuǎn)化(解毒)功能四．免疫功能五．分泌和排泄功能一．物質(zhì)代謝障礙1．低血糖癥2．低白蛋白血癥、血氨升高、血轉(zhuǎn)氨酶升高3．脂肪肝、血漿膽固醇酯減少

4．水、電解質(zhì)代謝紊亂

5.例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房發(fā)育二．出血傾向三．中毒（嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)(chūxiàn)肝性腦?。┧模腥疚澹S疸

第四頁(yè)，共九十頁(yè)。*Introduction*環(huán)境因素肝損傷(sǔnshāng)肝臟(gānzàng)病變遺傳(yíchuán)因素肝炎病毒酒精化學(xué)物質(zhì)好轉(zhuǎn)、痊愈重型遷延、進(jìn)展廣泛肝細(xì)胞壞死肝硬變第五頁(yè)，共九十頁(yè)。*Introduction*肝臟(gānzàng)病變重型(zhòngxíng)遷延(qiānyán)進(jìn)展廣泛肝細(xì)胞壞死肝硬變肝功能衰竭肝功能不全肝功能衰竭肝性器質(zhì)性腎衰竭肝昏迷肝性功能性腎衰竭肝性腦病（肝腎綜合征）第六頁(yè)，共九十頁(yè)。HepaticEncephalopathy肝性腦病第七頁(yè)，共九十頁(yè)。

肝性腦病是繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為(xíngwéi)失常和昏迷。

肝性腦病是各種嚴(yán)重肝病的并發(fā)癥，而患者陷入嚴(yán)重昏迷狀態(tài)常常是疾病的終末表現(xiàn)。Concept第八頁(yè)，共九十頁(yè)。Clinicalmanifestation明顯(míngxiǎn)異常極慢δ波深昏迷時(shí)，各種反射消失(xiāoshī)，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。神志完全喪失(sàngshī)，不能喚醒

四期（昏迷期）有異常波形,對(duì)稱性θ慢波各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重以昏睡和精神錯(cuò)亂為主

三期（昏睡期）特征性異常對(duì)稱性θ慢波有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽(yáng)性等。撲翼樣震顫存在?？沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主

二期（昏迷前期）多數(shù)正?？捎袚湟?擊)樣震顫輕度性格改變和行為失常

一期（前驅(qū)期）腦電圖神經(jīng)體征精神狀態(tài)

分期第九頁(yè)，共九十頁(yè)。Classification內(nèi)源性肝性腦病

常由急性重型肝炎所引起，肝細(xì)胞發(fā)生廣泛的變性、壞死或嚴(yán)重(yánzhòng)的脂肪變性，患者經(jīng)短期興奮、躁動(dòng)等譫妄狀態(tài)后很快進(jìn)入深昏迷，常在數(shù)日內(nèi)死亡。血氨水平大多正常(＜59mol／L)。故也稱為急性暴發(fā)性肝性腦病。第十頁(yè)，共九十頁(yè)。外源性肝性腦病

常見于肝硬化患者或門體性腦病者（門-腔靜脈(jìngmài)間有手術(shù)分流或自然形成的側(cè)支循環(huán)，使門靜脈(jìngmài)血中的有毒物質(zhì)繞過肝臟，進(jìn)人體循環(huán)，結(jié)果導(dǎo)致中樞經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能障礙），它常因口服鎮(zhèn)靜劑或利尿劑、胃腸道出血、攝入蛋白質(zhì)過多、抽取腹水、外科手術(shù)及并發(fā)感染等誘發(fā)。去除這些誘因腦病常能改善，故也稱慢性復(fù)發(fā)性肝性腦病。第十一頁(yè)，共九十頁(yè)。圖：門靜脈(jìngmài)與腔靜脈(jìngmài)之間的交通支胃底、食管(shíguǎn)下段交通支直腸(zhícháng)下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支臍旁V胃冠狀V胃短V腸系膜下V第十二頁(yè)，共九十頁(yè)。Pathogenesis

肝性腦病是在嚴(yán)重肝臟病變的基礎(chǔ)上，由多種毒素引起的對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合性中毒作用，以及因機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂而導(dǎo)致(dǎozhì)的中樞神經(jīng)功能紊亂的綜合征。AmmoniaintoxicationFalseneurotransmissonAminoacidimbalance

GABA&HEIntegrativemechanism第十三頁(yè)，共九十頁(yè)。嚴(yán)重肝臟疾病(jíbìng)時(shí)，血氨升高的原因和機(jī)制

1）氨清除不足2）產(chǎn)氨增加

氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用

1）氨干擾腦細(xì)胞的能量代謝2）影響腦內(nèi)正常神經(jīng)遞質(zhì)的生成和平衡3）對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞膜的直接抑制作用

氨中毒(zhòngdú)學(xué)說（Ammoniaintoxication）第十四頁(yè)，共九十頁(yè)。尿素(niàosù)AANH3NH3NH3鳥AA瓜AA精AA尿素(niàosù)NH3干擾(gānrǎo)能量代謝改變神經(jīng)遞質(zhì)抑制神經(jīng)細(xì)胞膜腎腦體循環(huán)肝腸側(cè)支循環(huán)其它組織產(chǎn)NH3第十五頁(yè)，共九十頁(yè)。谷氨酸谷氨酰胺酮戊二酸氨基丁酸檸檬酸草酰乙酸琥珀酸NH3ATPADPNADNADHNH3丙酮酸乙酰輔酶(fǔméi)A乙酰膽堿膽堿(dǎnjiǎn)NADHNAD氨對(duì)腦組織的毒性(dúxìnɡ)作用NH3第十六頁(yè)，共九十頁(yè)。當(dāng)肝功能障礙和門靜脈血繞肝臟分流時(shí)，腸道內(nèi)產(chǎn)生的某些胺類未經(jīng)肝臟解毒，便由血液進(jìn)入中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素能神經(jīng)元內(nèi)，形成假性神經(jīng)遞質(zhì)（falseneurotransmitter），即羥苯乙醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神經(jīng)遞質(zhì)，使神經(jīng)(shénjīng)突觸部位沖動(dòng)傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙并導(dǎo)致肝性腦病。

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(xuéshuō)（Falseneurotransmisson）第十七頁(yè)，共九十頁(yè)。苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺MAO苯乙胺酪胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺酪胺苯乙胺第十八頁(yè)，共九十頁(yè)。CH2CHCOOHNH2CH2CHCOOHNH2HOCH2CHCOOHNH2HOHOCH2CH2NH2HOHOOHCH2CHCOOHNH2HOCH2CH2NH2HOHOCH2CH2NH2HOCH2CH2NH2HOOHCH2CH2NH2CH2CH2NH2OH假性神經(jīng)遞質(zhì)正常(zhèngcháng)神經(jīng)遞質(zhì)羥化酶羥化酶羥化酶羥化酶脫羧酶脫羧酶脫羧酶羥苯乙醇胺苯乙醇胺多巴胺去甲(qùjiǎ)腎酪氨酸多巴酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺第十九頁(yè)，共九十頁(yè)。肝性腦病患者血漿氨基酸失衡的原因和機(jī)制(jīzhì)

血漿氨基酸失衡與肝性腦病發(fā)病的關(guān)系血漿(xuèjiāng)氨基酸失衡學(xué)說（Aminoacidimbalance）第二十頁(yè)，共九十頁(yè)。芳香族AA芳香族AA芳香族AA代謝(dàixiè)胰島素胰高血糖素支鏈AA胰島素胰高血糖素芳香族AA苯丙AA酪AA色AA苯乙醇胺羥苯乙醇胺5羥色胺支鏈AA其它(qítā)來源芳香族AA

BCAAAAA第二十一頁(yè)，共九十頁(yè)。

肝功能衰竭時(shí)，肝臟對(duì)來自腸道細(xì)菌產(chǎn)生的GABA攝取和滅活降低，使血液中GABA濃度(nóngdù)升高；而且肝功能衰竭時(shí)，血腦屏障對(duì)GABA的通透性增加，因此血液中GABA可以進(jìn)入腦內(nèi)，與突觸后膜上的GABA受體結(jié)合，從而引起細(xì)胞外Cl

內(nèi)流，使神經(jīng)元呈超極化阻滯狀態(tài)，最終造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制而引發(fā)肝性腦病。

GABA學(xué)說(xuéshuō)（Gamma-aminobutyricacidandencephalopathy）第二十二頁(yè)，共九十頁(yè)。谷AA氨基丁酸代謝(dàixiè)氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸抑制(yìzhì)腦功能第二十三頁(yè)，共九十頁(yè)。神經(jīng)(shénjīng)毒物協(xié)同學(xué)說

（Integrativemechanism）綜合學(xué)說(xuéshuō)是對(duì)氨中毒學(xué)說(xuéshuō)的補(bǔ)充和發(fā)展，這一學(xué)說(xuéshuō)闡明了氨對(duì)腦組織氨基酸代謝的影響，也把氨中毒學(xué)說(xuéshuō)與氨基酸失衡、GABA學(xué)說(xuéshuō)及假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(xuéshuō)聯(lián)系了起來。第二十四頁(yè)，共九十頁(yè)。決定(juédìng)和影響肝性腦病發(fā)生發(fā)展的因素

肝性腦病發(fā)生的決定性因素(yīnsù)——神經(jīng)毒質(zhì)氨苯乙醇胺、羥苯乙醇胺5-羥色胺硫醇（抑制神經(jīng)(shénjīng)細(xì)胞膜Na+-

k+-

ATP酶，干擾線粒體的電子傳遞以及抑制腦內(nèi)氨的解毒）短鏈脂肪酸（干擾神經(jīng)后電位，即影響神經(jīng)興奮后的恢復(fù)過程）酚類（抑制多種酶的活性）其它第二十五頁(yè)，共九十頁(yè)。常見(chánɡjiàn)的誘發(fā)因素（precipitatingfactors）上消化道出血和不適當(dāng)?shù)牡鞍罪嬍?yǐnshí)利尿劑止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥的使用不當(dāng)腎功能衰竭感染便秘其它第二十六頁(yè)，共九十頁(yè)。*思考題*1．肝性腦病的基本概念？2．肝性腦病的主要發(fā)病機(jī)制(jīzhì)？3．假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與血漿氨基酸失衡學(xué)說的聯(lián)系和區(qū)別？4．肝性腦病的病因與誘因的區(qū)別？5．根據(jù)氨中毒學(xué)說，可采用哪些方法治療肝性腦?。?．使用左旋多巴治療肝性腦病的機(jī)制？7．治療肝性腦病時(shí)應(yīng)輸注何種氨基酸液？第二十七頁(yè)，共九十頁(yè)。肝腎(ɡānshèn)綜合征

（Hepatorenalsyndrome）

肝腎綜合征是指肝病患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭（又稱肝性功能性腎衰竭）。肝腎綜合征的主要(zhǔyào)表現(xiàn)為：失代償期肝病患者，有黃疸、腹水.脾腫大、低白蛋白血癥.少尿或無尿,氮質(zhì)血癥逐漸發(fā)生或突然發(fā)生。第二十八頁(yè)，共九十頁(yè)。PathogenesisofHRS

肝硬化失代償(dàichánɡ)肝功能障礙(zhàngài)門脈高壓(gāoyā)

腹水胃腸道出血血液淤積在腹腔臟器有效循環(huán)血量交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎素一血管緊張素系統(tǒng)內(nèi)毒素血癥激肽釋放酶—激肽

PGE2TXA2LTs腎血管收縮GFR肝腎綜合征第二十九頁(yè)，共九十頁(yè)。

各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞(xìbāo)（包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞(xìbāo)和枯否細(xì)胞(xìbāo)）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體往往出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合癥。肝功能不全（hepaticinsufficiency）肝功能衰竭(shuāijié)（hepaticfailure）

一般是指肝功能不全的晚期階段。肝功能衰竭的臨床主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為肝昏迷與腎功能衰竭。第三十頁(yè)，共九十頁(yè)。Onlyavailabletherapysofar:Livertransplantation供體短缺(duǎnquē)等待時(shí)間高額費(fèi)用并發(fā)癥免疫抑制治療移植的必要性?但是(dànshì)肝臟(gānzàng)移植為目前唯一的最終解決方案肝移植第三十一頁(yè)，共九十頁(yè)。人工(réngōng)肝支持系統(tǒng)人工肝的概念人工肝的用途人工肝的分型人工肝治療(zhìliáo)的相關(guān)問題第三十二頁(yè)，共九十頁(yè)。人工(réngōng)肝的用途通過人工肝支持，為重型肝炎或肝衰竭時(shí)的肝細(xì)胞再生(zàishēng)創(chuàng)造時(shí)間，使可逆性肝損傷患者肝功能得到恢復(fù)，從而避免肝移植；為肝移植創(chuàng)造條件，是重型肝炎肝移植的橋梁;另:協(xié)助治療肝移植后的最初無功能狀態(tài)；協(xié)助判斷疾病的預(yù)后。第三十三頁(yè)，共九十頁(yè)。

目的(mùdì)和要求輔助臟器/生命支持直到度過危險(xiǎn)期，獲得細(xì)胞功能再生恢復(fù)或是過渡(guòdù)到肝移植安全，良好的耐受性高效，選擇性操作簡(jiǎn)便良好的療效-價(jià)格比體外臟器(zānɡqì)支持治療第三十四頁(yè)，共九十頁(yè)。人工(réngōng)肝的分型非生物型人工肝血液透析、血液（漿）灌流、血液濾過、MARS中間型人工肝血漿置換(zhìhuàn)生物型人工肝混合型人工肝第三十五頁(yè)，共九十頁(yè)。二、人工肝支持系統(tǒng)治療的相對(duì)禁忌證

1.疾病晚期，出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的呼吸衰竭、重度腦水腫伴有腦疝等瀕危癥狀者禁用。2.有嚴(yán)重全身循環(huán)功能衰竭者禁用。3.伴有彌散性血管(xuèguǎn)內(nèi)凝血狀態(tài)者禁用。4.有較重的活動(dòng)性出血者應(yīng)慎用。5.對(duì)治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高過敏者，應(yīng)慎用。6.臨床醫(yī)師認(rèn)為不能耐受治療的其他情況患者。第三十六頁(yè)，共九十頁(yè)。各種病因引起的高膽紅素血癥(肝內(nèi)膽汁淤積、術(shù)后高膽紅素血癥等)，內(nèi)科治療無效(wúxiào)者。臨床醫(yī)師認(rèn)為適合人工肝支持系統(tǒng)治療的其他疾病晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療。人工肝治療(zhìliáo)的適應(yīng)證第三十七頁(yè)，共九十頁(yè)。關(guān)于HE的發(fā)病機(jī)制目前有多種假說。但是不管那一種都和肝衰竭時(shí)導(dǎo)致(dǎozhì)的某種水溶性或蛋白結(jié)合毒素有關(guān)。MARS可以有效清除前述有關(guān)HE的毒素。MARS治療(zhìliáo)對(duì)肝性腦病的作用HE發(fā)病機(jī)制(jīzhì)的假說第三十八頁(yè)，共九十頁(yè)。黃疸(huángdǎn)肝性腦病顱內(nèi)高壓血液動(dòng)力學(xué)紊亂腎衰出凝血功能障礙肺部并發(fā)癥代謝紊亂感染急性肝衰竭–臨床(línchuánɡ)癥狀:第三十九頁(yè)，共九十頁(yè)。黃疸肝性腦病消化道出血和門脈高壓(gāoyā)腹水以及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎肝腎綜合征等出凝血功能障礙肺部并發(fā)癥代謝紊亂感染(慢性(mànxìng))肝病失代償?shù)呐R床表現(xiàn):第四十頁(yè)，共九十頁(yè)。重點(diǎn)是穩(wěn)定改善病情，使病人度過危險(xiǎn)期使肝臟細(xì)胞功能有機(jī)會(huì)再生恢復(fù)或是(huòshì)過渡到肝移植。人工肝臟(gānzàng)支持治療的目的WilliamsR,WendonJ,King′sCollegeLondonHepatology1994,20:S5-S10第四十一頁(yè)，共九十頁(yè)。MARS是一個(gè)針對(duì)治療肝功能衰竭的人工(réngōng)肝系統(tǒng)該支持系統(tǒng)的縮略名稱MolecularAdsorbentRecirculatingSystem一種全新的治療手段危重病人的一線生機(jī)德國(guó)TERAKLIN公司的革命性產(chǎn)品第四十二頁(yè)，共九十頁(yè)。支持(zhīchí)的目標(biāo)

“只有既清除了水溶性（氨、乳酸鹽、肌酐和尿素等）.又清除了脂溶性（膽酸、芳香氨基酸、膽紅素、短及中鏈脂肪酸等）毒性物質(zhì)才能得到合理有效(yǒuxiào)的臨床治療”(1)R.Williams,BloodPurification2002;20(2)VicentArroyo,LiverTransplantationVol6,No3(May),2000(3)MitznerSR,JAmSocNephrol2001;12第四十三頁(yè)，共九十頁(yè)。水溶性毒素(dúsù)非水溶性毒素(dúsù)(游離(yóulí))

(蛋白結(jié)合)人體組織彌散毒素清除濾過(非選擇性)血漿置換(非選擇性)透析白蛋白透析管理水溶性物質(zhì)管理蛋白結(jié)合類物質(zhì)MARS?

治療

配體結(jié)合位點(diǎn)依賴分布第四十四頁(yè)，共九十頁(yè)。肝細(xì)胞對(duì)蛋白(dànbái)結(jié)合代謝產(chǎn)物的生物轉(zhuǎn)化血漿(xuèjiāng)白蛋白細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白生物轉(zhuǎn)化毒素膽酸等第四十五頁(yè)，共九十頁(yè)。

MARS?

透析膜MARS-Flux中空纖維狀截面(jiémiàn)

“正是由于這種新型膜和連續(xù)在線仿生解毒程序，使得清除比如膽紅素、膽酸以及其它各種分布容積大的蛋白結(jié)合毒素(dúsù)變得高效合理”JournalofHepatology31,1999TransplantationProceedings31,1999ArtificialOrgans,Vol23,No4,1999ASAIOJ.1999Jan-Feb;45(1)ASAIOJ.1997Sept.-Oct.43第四十六頁(yè)，共九十頁(yè)。MARS?

治療(zhìliáo)流程圖第四十七頁(yè)，共九十頁(yè)。MARS可以有效清除(qīngchú)的代謝物質(zhì)

膽紅素

膽酸

中短鏈脂肪酸/毒性脂肪酸

芳香族氨基酸（提升Fischer指數(shù)）NO/硫醇及苯乙醇胺等假性神經(jīng)遞質(zhì)

血氨

色氨酸以及吲哚/酚類代謝產(chǎn)物

肌酐

尿素氮

白介素-6

TNF-α

苯二氮卓類

銅及其它MARS(1)Sorkine.CritCareMed2001;29(2)Awad.Surgery2001;130(3)Novelli.TransplProc2001;33(4)Mitzner.JAmSocNephr2001;12(5)Stange.LiverTranspl2000;6(6)Sorkine.TransplProc2001;33(7)Schmidt.Livertranspl2001;7第四十八頁(yè)，共九十頁(yè)。MARS主要(zhǔyào)適應(yīng)證??????肝功能障礙(zhàngài)肝細(xì)胞功能(gōngnéng)衰竭慢性肝病代償急性肝衰竭慢性肝病急性失代償慢性膽汁淤積綜合征肝移植后肝衰竭肝膽手術(shù)后肝衰竭M(jìn)ARS?

治療–適應(yīng)證第四十九頁(yè)，共九十頁(yè)。MARS?

治療臨床(línchuánɡ)作用MARS是否對(duì)以下(yǐxià)各項(xiàng)有作用:生存率?血流動(dòng)力學(xué)?腎功能?黃疸/膽汁(dǎnzhī)淤積?肝性腦病?顱內(nèi)壓?肝功能?第五十頁(yè)，共九十頁(yè)。MARS治療(zhìliáo)的優(yōu)勢(shì)模擬肝細(xì)胞的生物解毒過程，符合生理有效清除蛋白結(jié)合毒素(dúsù)和水溶性毒素(dúsù)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡高度生物相容性、高選擇性，有效防止病人血液有形成份和蛋白質(zhì)以及有益物質(zhì)的丟失，可以避免繼發(fā)性并發(fā)癥（激活補(bǔ)體、吸附生長(zhǎng)因子或凝血因子等）保護(hù)病人的安全膜屏障，和無醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)第五十一頁(yè)，共九十頁(yè)。白蛋白透析液在一個(gè)閉合循環(huán)回路中，通過聯(lián)合再生系統(tǒng)在線再生，循環(huán)使用，治療經(jīng)濟(jì)設(shè)備與常規(guī)(chángguī)透析設(shè)備整合適配，使用的靈活性增加，節(jié)約人工無細(xì)胞操作(生物反應(yīng)器制備、凍存、復(fù)蘇檢測(cè)等)，生物安全性好，維護(hù)保障簡(jiǎn)易第五十二頁(yè)，共九十頁(yè)。53%42%5%死亡(sǐwáng)成功(chénggōng)過渡到肝移植

存活(cúnhuó)國(guó)際MARS治療登記AoCLF病例(n=95)的預(yù)后第五十三頁(yè)，共九十頁(yè)。40%30%17%9%4%MELD20-29MELD10-19MELD40MELD30-39MELD9經(jīng)治AoCLF病例(bìnglì)的病情分類國(guó)際MARS治療(zhìliáo)登記(終末期肝病模型(móxíng)(Modelforend-stageliverdisease，MELD)第五十四頁(yè)，共九十頁(yè)。生存率!血流動(dòng)力學(xué)?腎功能?黃疸(huángdǎn)/膽汁淤積?肝性腦病?顱內(nèi)壓?肝功能?MARS?

治療(zhìliáo)臨床作用MARS是否對(duì)以下(yǐxià)各項(xiàng)有作用:第五十五頁(yè)，共九十頁(yè)。MAP(mmHg)治療前

治療中治療后5060708090100110MARS治療(zhìliáo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響Sorkineetal.CritCareMed2001單次MARS治療(zhìliáo)中MAP的變化第五十六頁(yè)，共九十頁(yè)。500SVRI(dyn.s/cm5/m2)治療前治療后600700800900100011001200使SVRI從757(580-948)上升(shàngshēng)為884(595-1086)dyns/cm3/m2;p<0,05Schmidtetal.LiverTranspl2001MARS治療(zhìliáo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響第五十七頁(yè)，共九十頁(yè)。MARS

治療(zhìliáo)后MARS

治療前HDF

治療前HDF

治療(zhìliáo)后020406080100120MAPMAP(mmHg)p<0,05Mitzneretal.LiverTranspl20006(3);277-86MARS治療(zhìliáo)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響MARS治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響第五十八頁(yè)，共九十頁(yè)。MAP變化(biànhuà)(mmHg)-40-30-20-10010203085.5±14(基礎(chǔ)(jīchǔ)值)17142128觀察(guānchá)天數(shù)77.6±11MARS治療中MAP的變化Stangeetal.JHepatology2001;34S1:45A1289MARS治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響第五十九頁(yè)，共九十頁(yè)。

Pre 12hr 24hrMAP(mmHg) 71 79 84

(55-78) (67-84) (69-91)CardiacOutput

9.7 7.8 7.6(L/min) (7.2-11.4) (6.1-9.4) (6.0-8.9)SVR

914 1178 1098dyn.sec/cm5 (774-918) (1010-1211) (989-1189)LiverBloodFlow 354 456 443(ml/min) (213-567) (319-672) 289(256-611)RenalBloodFlow 102 179 202(ml/min) (78-178) (145-321) (156-388)Jalanetal.PilottrialondecompensatedALD-patientsMARS治療以及12hr后血液(xuèyè)動(dòng)力學(xué)的變化MARS治療(zhìliáo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響第六十頁(yè)，共九十頁(yè)。對(duì)NO的直接作用(zuòyòng)(Nitrosothiol)通過影響炎性細(xì)胞因子從而減少NO的產(chǎn)生?MARS治療(zhìliáo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響第六十一頁(yè)，共九十頁(yè)。生存率!血流動(dòng)力學(xué)!腎功能?黃疸/膽汁(dǎnzhī)淤積?肝性腦病?顱內(nèi)壓?肝功能?MARS?

治療臨床(línchuánɡ)作用MARS是否(shìfǒu)對(duì)以下各項(xiàng)有作用:第六十二頁(yè)，共九十頁(yè)。151015202530354005001000150020002500E.K.,36yofml天數(shù)

每天血透

尿量6xMARSMARS治療(zhìliáo)HRS增加尿量MARS治療(zhìliáo)對(duì)腎功能的影響第六十三頁(yè)，共九十頁(yè)。020040060080010001200尿量(ml/day)MARS

治療前MARS

治療后HDF

治療前HDF

治療后Mitzneretal.LiverTranspl20006(3);277-86MARS治療(zhìliáo)對(duì)腎功能的影響第六十四頁(yè)，共九十頁(yè)。012345678910

肌酐(mg/dl)p<0,01p<0,05MARS

治療前MARS

治療(zhìliáo)后HDF

治療前HDF

治療(zhìliáo)后Mitzneretal.LiverTranspl20006(3);277-86MARS治療(zhìliáo)對(duì)腎功能的影響第六十五頁(yè)，共九十頁(yè)。SMT MARS+SMT(基礎(chǔ)(jīchǔ)值)

住院天數(shù)

肌酐變化(biànhuà)/mg/dl-2-1012341,96±1,31,43±0,8p<0,05*p=0,055p<0,05*17142128n.s.BaselineMARS治療(zhìliáo)Stangeetal.JHepatology2001;34S1:45A1289MARS治療對(duì)腎功能的影響第六十六頁(yè)，共九十頁(yè)。清除了水溶性腎毒物質(zhì)清除了蛋白(dànbái)結(jié)合腎毒物質(zhì)改善了腎血灌注(通過改善血流動(dòng)力學(xué)?)MARS治療(zhìliáo)對(duì)腎功能的影響第六十七頁(yè)，共九十頁(yè)。生存率!血流動(dòng)力學(xué)!腎功能!黃疸/膽汁(dǎnzhī)淤積?肝性腦病?顱內(nèi)壓?肝功能?MARS?

治療臨床(línchuánɡ)作用MARS是否對(duì)以下(yǐxià)各項(xiàng)有作用:第六十八頁(yè)，共九十頁(yè)。BeforeAfter100200300400500600700800900膽紅素水平(shuǐpíng)從537(324-877)下降為351(228-512)umol/l;p<0,05膽紅素(μmol/l)清除蛋白結(jié)合(jiéhé)毒素Schmidtetal.LiverTranspl2001:7(8):709-12第六十九頁(yè)，共九十頁(yè)。常規(guī)內(nèi)科(nèikē)治療MARS+常規(guī)內(nèi)科治療膽紅素/mg/dl010203040506017142128(基礎(chǔ)值) 住院(zhùyuàn)天數(shù)MARStherapyp<0,05*p<0,05*

p<0,05*n.s.MARS治療對(duì)黃疸/膽汁淤滯(yūzhì)的作用MARS治療時(shí)血清膽紅素的變化Stangeetal.JHepatology2001;34S1:45A1289第七十頁(yè)，共九十頁(yè)。清除累計(jì)在體內(nèi)的毒素由于減少肝細(xì)胞毒性毒素水平(shuǐpíng)改善肝細(xì)胞功能MARS治療對(duì)黃疸(huángdǎn)/膽汁淤滯的作用第七十一頁(yè)，共九十頁(yè)。生存率!血流動(dòng)力學(xué)!腎功能!黃疸/膽汁(dǎnzhī)淤滯!肝性腦病?顱內(nèi)壓?肝功能?MARS?

治療臨床(línchuánɡ)作用MARS是否對(duì)以下(yǐxià)各項(xiàng)有作用:第七十二頁(yè)，共九十頁(yè)。SMT MARS+SMT(基礎(chǔ)值) 住院(zhùyuàn)天數(shù)

肝性腦病/期0123417142128MARS治療(zhìliáo)n.s.p<0,05*p<0,05*p<0,05*p<0,05*MARS治療(zhìliáo)對(duì)肝性腦病的作用MARS治療時(shí)HE的變化Stangeetal.JHepatology2001;34S1:45A1289第七十三頁(yè)，共九十頁(yè)。

HE-期01234MARS-治療后出院時(shí)

住院時(shí)MARS-開始時(shí)Stangeetal.Artiforgans1999HEMARS治療(zhìliáo)對(duì)肝性腦病的作用MARS治療(zhìliáo)時(shí)HE的變化第七十四頁(yè)，共九十頁(yè)。氨中毒假說+多種神經(jīng)毒素協(xié)同(xiétóng)假說假性神經(jīng)遞質(zhì)/氨基酸不平衡假說色氨酸/復(fù)合胺假說γ-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合受體假說興奮性神經(jīng)遞質(zhì)假說錳與錐體外系阿片系統(tǒng)HE發(fā)病機(jī)制(jīzhì)的假說MARS治療(zhìliáo)對(duì)肝性腦病的作用第七十五頁(yè)，共九十頁(yè)。關(guān)于HE的發(fā)病機(jī)制目前有多種假說(jiǎshuō)但是不管那一種都和肝衰竭導(dǎo)致的某種水溶性或蛋白結(jié)合毒素有關(guān)MARS可以有效清除前述有關(guān)HE的毒素。MARS治療(zhìliáo)對(duì)肝性腦病的作用HE發(fā)病(fābìng)機(jī)制的假說第七十六頁(yè)，共九十頁(yè)。生存率!血流動(dòng)力學(xué)!腎功能!黃疸(huángdǎn)/膽汁淤滯!肝性腦病!顱內(nèi)壓?肝功能?MARS?

治療(zhìliáo)臨床作用MARS是否對(duì)以下(yǐxià)各項(xiàng)有作用:第七十七頁(yè)，共九十頁(yè)。治療前

治療中治療后681012141618202224ICP(mmHg)MARS治療(zhìliáo)對(duì)HE/ICP(顱