華北理工牙體牙髓病學(xué)課件09牙髓病和根尖周病分類、臨床表現(xiàn)及診斷

1牙髓病和根尖周病2第十五章牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷

3第一節(jié)分類1.可復(fù)性牙髓炎（牙髓充血）

2.不可復(fù)性牙髓炎（1）急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作）（2）慢性牙髓炎（包括殘髓炎）（3）逆行性牙髓炎

3.牙髓壞死

4.牙髓鈣化（1）髓石（2）彌漫性鈣化

5.牙內(nèi)吸收4第二節(jié)牙髓病的臨床診斷程序在牙髓病的臨床診斷中，重點(diǎn)是正確診斷牙髓炎。確定患牙是診斷的關(guān)鍵，也是難點(diǎn)。5

臨床診斷過程實(shí)際上是一個仔細(xì)收集患者自覺癥狀、病史和體征等重要信息的過程，其中重要的程序是：（1）先仔細(xì)聆聽和詢問以獲得疾病類型的初步印象；（2）結(jié)合臨床檢查，查找引起牙髓病變的病因問題所在；（3）最后通過牙髓溫度測驗，驗證可疑患牙。6牙髓炎診斷三部曲：第一步驟：了解患者的主訴癥狀，獲取初步印象

牙髓炎主要癥狀是疼痛，圍繞疼痛詢問:部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度，疼痛的時間，誘發(fā)、加重或緩解疼痛的因素等,初步判斷是否為牙髓炎引起的疼痛,指導(dǎo)第二步有針對性的檢查。7第二步驟：排查病因，尋找可疑牙

懷疑牙髓炎檢查疼痛側(cè)有無引起牙髓感染的途徑。1.齲：有否（特別注意隱匿部位）深達(dá)牙髓82.近髓的非齲牙體硬組織疾患：楔缺、外傷、磨耗、隱裂等。93.深牙周袋104.治療過的牙11第三步驟：確定患牙并驗證牙髓炎的診斷牙髓溫度測驗、牙髓活力測驗、麻醉法、x線等兩顆牙同時牙髓炎（少見）診斷十分困難者診斷性治療深齲與可復(fù)性、慢性牙髓炎（安撫）可復(fù)與不可復(fù)難以辨別（護(hù)髓）不要輕易對只是懷疑為牙髓炎的牙齒進(jìn)行牙髓治療12第三節(jié)各型牙髓病的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)一、可復(fù)性牙髓炎可復(fù)性牙髓炎(reversiblepulpitis)是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn),它相當(dāng)于牙髓病的組織病理學(xué)分類中的“牙髓充血”。轉(zhuǎn)歸：（1）恢復(fù)正常（2）不可復(fù)性牙髓炎13臨床表現(xiàn)1.癥狀：當(dāng)患牙受到冷熱溫度刺激或甜、酸化學(xué)刺激激時,立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應(yīng),尤其對冷刺激更敏感,刺激一去除,疼痛隨即消失,沒有自發(fā)性疼痛。142.檢查(1)患牙常見有接近髓腔的牙體硬組織缺損,如:深齲、深楔狀缺損、酸蝕癥等?；蚩刹榧盎佳赖纳钛乐艽部墒芾塾谝Ш蟿?chuàng)傷或過大的正畸外力。(2)患牙對溫度測驗表現(xiàn)為一過性敏感,且反應(yīng)迅速,尤其對冷測反應(yīng)較強(qiáng)烈。當(dāng)去除刺激后,癥狀僅持續(xù)數(shù)秒即緩解。進(jìn)行電活力測驗時,患牙亦呈一過性敏感反應(yīng)。(3)叩診反應(yīng)同正常對照牙,即叩痛(-)。1516診斷要點(diǎn)：1.主訴對溫度刺激一過性敏感,但無自發(fā)痛的病史。2.可找到能引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害等病因。3.患牙對冷測驗的反應(yīng)閾值降低,相同的剌激,患牙?？沙霈F(xiàn)一過性敏感。17鑒別診斷：1.深齲：冷、熱剌激進(jìn)入深齲洞內(nèi)才出現(xiàn)疼痛反應(yīng),刺激去除后癥狀不持續(xù)。冰棒測牙面,患牙反應(yīng)與對照牙相同,當(dāng)冰水入洞后方引起疼痛?？蓮?fù)性牙髓炎患牙冷測牙面時出現(xiàn)一過性敏感。當(dāng)深齲與可復(fù)性牙髓炎難以區(qū)別時,可先按可復(fù)性牙髓炎的治療進(jìn)行處理。182.不可復(fù)性牙髓炎：關(guān)鍵在于有無自發(fā)痛病史,后者一般有自發(fā)痛史;溫度測驗可復(fù)性牙髓炎患牙有一過性敏感,而不可復(fù)性牙髓炎患牙疼痛反應(yīng)程度重,持續(xù)長,有時輕度叩痛。在臨床上,若可復(fù)性牙髓炎與無典型自發(fā)痛癥狀的慢性牙髓炎一時難以區(qū)分,先診斷性治療的,用氧化鋅丁香油酚粘固劑進(jìn)行安撫治療,在觀察期內(nèi)視其是否出現(xiàn)自發(fā)痛癥狀再明確診斷。193.牙本質(zhì)過敏癥：牙本質(zhì)過敏癥患牙對探、觸等機(jī)械刺激和酸、甜等化學(xué)刺激更敏感?？蓮?fù)性牙髓炎主要對冷、熱溫度剌激一過性敏感。20二、不可復(fù)性牙髓炎(irreversiblepulpitis)

是一類病變較為嚴(yán)重的牙髓炎癥，可發(fā)生于牙髓的某一局部,也可能涉及全部牙髓,甚至在炎癥的中心部位已發(fā)生了程度不同的化膿或壞死。2122

不可復(fù)性牙髓炎在臨床上只能選擇摘除牙髓以去除病變的方法。分類：急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性發(fā)作)

慢性牙髓炎殘髓炎逆行性牙髓炎23(一)急性牙髓炎(acutepulpitis)

急性牙髓炎的臨床特點(diǎn)是發(fā)病急，疼痛劇烈。臨床上絕大多數(shù)屬于慢性牙髓炎急性發(fā)作，齲源者尤為顯著。臨床上表現(xiàn)出來的急性癥狀與組織病理學(xué)上的急性炎癥區(qū)分開來。臨床診斷時，可將有急性疼痛癥狀出現(xiàn)者視為慢性炎癥的急性發(fā)作。24臨床表現(xiàn)：1.癥狀：急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性發(fā)作)的主要癥狀是劇烈疼痛。(1)自發(fā)性陣發(fā)性疼痛；(2)夜間痛；(3)溫度剌激加劇疼痛；(4)疼痛不能自行定位。252.檢查(1)患牙：可查及極近髓腔的深齲或其他牙體硬組織疾患,也可見牙冠有充填體存在,或可查到患牙有深牙周袋。

26(2)探診?？梢饎×姨弁?。有時可探及微小穿髓孔,并可見有少許膿血自穿髓孔流出。(3)溫度測驗時,患牙的反應(yīng)極其敏感或表現(xiàn)為激發(fā)痛。剌激去除后,疼痛癥狀要持續(xù)一段時間，也可表現(xiàn)為熱測激發(fā)痛,冷測則緩解。27(4)叩診：牙髓的炎癥處于早期階段時,患牙對叩診無明顯不適;而處于晚期炎癥的患牙,因牙髓炎癥的外圍區(qū)已波及根尖部的牙周膜,可出現(xiàn)垂直方向的輕度叩痛。28診斷要點(diǎn)：1.典型的疼痛癥狀。2.患牙肯定可被查到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。3.牙髓活力測驗,尤其是溫度測驗結(jié)果以及叩診反應(yīng)可幫助定位患牙。對患牙的確定是診斷急性牙髓炎的關(guān)鍵。29鑒別診斷：1.三叉神經(jīng)痛：

“扳機(jī)點(diǎn)”無夜間發(fā)作冷、熱溫度刺激也不引發(fā)疼痛302.齦乳頭炎：可有劇烈的自發(fā)性疼痛,常為持續(xù)性脹痛,溫度測驗敏感,一般無激發(fā)痛,患者可自行定位。查體可見患者所示部位齦乳頭充血水腫,觸痛明顯，患處兩鄰牙間可見食物嵌塞痕跡或有食物嵌塞史，一般未查及可引起牙髓炎的牙體硬組織損害及其他疾患。313.急性上頜竇炎：患有急性上頜竇炎時,患側(cè)的上頜后牙可出現(xiàn)類似牙髓炎的疼痛癥狀。急性上頜竇炎時所出現(xiàn)的疼痛為持續(xù)性脹痛,患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時受累而致二三顆牙均有叩痛,但未查及可引起牙髓炎的牙體組織疾患。再檢查上頜竇前壁可出現(xiàn)壓痛,同時,患者還可能伴頭痛、鼻塞、濃涕等上呼吸道感染的癥狀。32

(二)慢性牙髓炎：

慢性牙髓炎(chronicpulpitis)是臨床上最為常見的一型牙髓炎,有時臨床癥狀很不典型,容易誤診而延誤治療。

33臨床表現(xiàn)：（1）慢性牙髓炎一般不發(fā)生劇烈的自發(fā)性疼痛,但有時可出現(xiàn)不甚明顯的陣發(fā)性隱痛或者每日出現(xiàn)定時鈍痛。（2）慢性牙髓炎的病程較長,患者可訴有很長期的冷、熱刺激痛病史。因此,炎癥容易波及全部牙髓及根尖部的牙周膜,致使患牙常表現(xiàn)在咬合不適或輕度的叩痛，患者一般多可定位患牙。34分類：慢性閉鎖性牙髓炎慢性開放型牙髓炎（慢性潰瘍型牙髓炎）慢性增生型牙髓炎351.慢性閉鎖性牙髓炎（chronicclosedpulpitis）(1)癥狀:無明顯的自發(fā)痛。但是,曾有過急性發(fā)作的病例或由急性牙髓炎轉(zhuǎn)化而來的病例則可訴及有過劇烈自發(fā)痛的病史,也有從無自發(fā)痛癥狀者。幾乎所有患者都有長期的冷、熱刺激痛病史。36(2)檢查:

查及深齲洞、冠部充填體或其他近髓的硬組織疾患。洞內(nèi)探診患牙感覺較為遲鈍,去凈腐質(zhì)后無肉眼可見的露髓孔，患牙對溫度測驗的反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng),或表現(xiàn)為遲鈍，多有輕度叩痛或叩診不適感。372.慢性潰瘍性牙髓炎

(1)癥狀:多無自發(fā)痛,但患者常訴有當(dāng)食物嵌入患牙洞內(nèi)即出現(xiàn)劇烈的疼痛，另一典型癥狀是當(dāng)冷、熱刺激激惹患牙時,會產(chǎn)生劇痛。38(2)檢查:

齲洞或其他近髓的牙體損害?；颊哂捎谂峦炊L期廢用患牙,以至患牙見有大量軟垢、牙石堆積,洞內(nèi)食物殘渣嵌入較多。去除腐質(zhì),可見有穿髓孔。用尖銳探針探查穿髓孔時,淺探不痛,深探劇痛且見有少量暗色血液滲出。溫度測驗表現(xiàn)為敏感，一般沒有叩痛,或僅有極輕微的叩診不適。393.慢性增生性牙髓炎條件：患牙根尖孔粗大,血運(yùn)豐富以及穿髓孔較大，足以允許炎癥牙髓增生呈息肉狀并自髓腔突出。慢性增生性牙髓炎多見于青少年患者。癥狀：一般無自發(fā)痛，可有進(jìn)食疼痛或出血，長期廢用患側(cè)。檢查：牙髓息肉、牙石堆積。40息肉鑒別：蒂部、探查髓室底、x線41診斷要點(diǎn)：1.可以定位患牙的長期冷、熱刺激痛病史和(或)自發(fā)痛史。2.肯定可查到引起牙髓炎的牙體硬組織疾患或其他病因。3.患牙對溫度測驗的異常表現(xiàn)。4.叩診反應(yīng)可作為很重要的參考指標(biāo)。42

臨床診斷一般僅作“慢性牙髓炎”即可。有典型癥狀者可分別診斷，治療方法無區(qū)別。無典型臨床表現(xiàn)的深齲患牙,在去凈腐質(zhì)時發(fā)現(xiàn)有露髓孔,甚或在去腐未凈時露髓,亦即診斷為”慢性牙髓炎”。43鑒別診斷：1.深齲：無典型自發(fā)痛癥狀的慢性牙髓炎有時與深齲不易鑒別。（1）可參考溫度測驗結(jié)果進(jìn)行判斷。深齲患牙對溫度測驗的反應(yīng)與對照牙是相同的,只是當(dāng)溫度刺激進(jìn)入洞內(nèi)才出現(xiàn)敏感癥狀,刺激去除后癥狀立即消失;而慢性牙髓炎對溫度刺激引起的疼痛反應(yīng)會持續(xù)較長時間。（2）慢性牙髓炎可出現(xiàn)輕叩痛,而深齲患牙對叩診的反應(yīng)與正常對照牙相同。2.可復(fù)性牙髓炎3.干槽癥：患側(cè)近期有拔牙史。檢查可見牙槽窩空虛,骨面暴露,出現(xiàn)臭味。拔牙窩鄰牙雖也可有冷、熱刺激敏感及叩痛,但無明確的牙髓疾患指征。44(三)殘髓炎

屬于慢性牙髓炎，發(fā)生在經(jīng)牙髓治療后的患牙，由于殘留了少量炎癥根髓或多根牙遺漏了未作處理的根管，因而命名為殘髓炎。45臨床表現(xiàn)：1.癥狀：殘髓炎的臨床癥狀與慢性牙髓炎的疼痛特點(diǎn)相似,常表現(xiàn)為自發(fā)行鈍痛、放散性痛、溫度刺激痛。因炎癥是發(fā)生于近根尖孔處的根髓組織,所以患牙多有咬合不適感或輕微咬合痛?；佳谰醒浪柚委煹牟∈?。462.檢查(1)患牙牙冠見有作過牙髓治療的充填體或暫封材料。(2)對患牙施以強(qiáng)冷或強(qiáng)熱刺激進(jìn)行溫度測驗,其反應(yīng)可為遲緩性痛或僅訴有所感覺。(3)叩診輕度疼痛或不適感。(4)去除患牙充填物,用根管器械探查病患根管至深部時有感覺或疼痛。47診斷要點(diǎn)：1.有牙髓治療史。

2.有牙髓炎癥狀表現(xiàn)。

3.強(qiáng)溫度刺激患牙有遲緩性痛以及叩診疼痛。

4.探查根管有疼痛感覺即可確診。48（四)逆行性牙髓炎

感染來源于患牙牙周病所致的深牙周袋，袋內(nèi)的細(xì)菌及毒素通過根尖孔或側(cè)、副根管逆行進(jìn)入牙髓,引起根部牙髓的慢性炎癥，也可由局限的慢性牙髓炎急性發(fā)作。逆行性牙髓炎是牙周-牙髓聯(lián)合征的一型。

49臨床表現(xiàn)：1.癥狀：患牙可表現(xiàn)為自發(fā)痛,陣發(fā)痛,冷熱刺激痛,放散痛,夜間痛等典型的急性牙髓炎癥狀。也可呈現(xiàn)為慢性牙髓炎的表現(xiàn),即冷熱剌激敏感或激發(fā)痛,以及不典型的自發(fā)鈍痛或脹痛?；佳谰虚L時間的牙周炎病史,可訴有口臭、牙松動、咬合無力或咬合疼痛等不適癥狀。502.檢查：(1)患牙有深達(dá)根尖區(qū)的牙周袋或較為嚴(yán)重的根分叉病變。(2)無引發(fā)牙髓炎的深齲或其他牙體硬組織疾病。(3)對多根患牙的牙冠不同部位進(jìn)行溫度測驗,其反應(yīng)可為激發(fā)痛、遲鈍或無反應(yīng)。(4)患牙對叩診的反應(yīng)為輕度疼痛-中度疼痛,叩診呈濁音(5)X線片顯示患牙有廣泛的牙周組織破壞或根分叉病變。51診斷要點(diǎn)：1.患者有長期的牙周炎病史。2.近期出現(xiàn)牙髓炎癥狀。3.患牙未查及引發(fā)牙髓病變的牙體硬組織疾病。4.患牙有嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)。52三、牙髓壞死

牙髓壞死（pulpnecrosis）：常由各型牙髓炎發(fā)展而來，也可因外傷打擊,正畸矯治所施加的過度創(chuàng)傷力、修復(fù)治療對牙體組織進(jìn)行預(yù)備時的過度手術(shù)切割產(chǎn)熱以及使用某些修復(fù)材料所致的化學(xué)刺激或微滲漏而引起。53臨床表現(xiàn)：1.癥狀：患牙一般沒有自覺癥狀，也可見有以牙冠變色為主訴前來就診。還常可追問出自發(fā)痛史、外傷史、正畸治療史或充填、修復(fù)史等。542.檢查:(1)牙冠可存在深齲洞或其他牙體硬組織疾患,或是有充填體、深牙周袋等。也可見有完整牙冠者。(2)牙冠變色,呈暗黃色或灰色,失去光澤。(3)牙髓活力測驗無反應(yīng)。(4)叩診同正常對照牙(-)或不適感(±)。(5)牙齦無根尖來源的瘺管。(6)X線片顯示患牙根尖周影像無明顯異常。55診斷要點(diǎn)：1.無自覺癥狀。2.牙冠變色、牙髓活力測驗結(jié)果和X線片的表現(xiàn)。3.牙冠完整情況及病史可作為參考。56鑒別診斷：慢性根尖周炎：患有慢性根尖周炎的病牙也可無明顯的臨床自覺癥狀。有瘺型的慢性根尖周炎在進(jìn)行臨床檢查時,可發(fā)現(xiàn)牙齦上有由患牙根尖來源的瘺管口。拍照X線片,若發(fā)現(xiàn)有根尖周骨質(zhì)影像密度減低或根周膜影像模糊、增寬,即可以此作出鑒別診斷。57四、牙髓鈣化：當(dāng)牙髓的血液循環(huán)發(fā)生障礙時,會造成牙髓組組營養(yǎng)不良,出現(xiàn)細(xì)胞變性,鈣鹽沉積,形成微小或大塊的鈣化物質(zhì)。牙髓鈣化(pulpcalcification)有兩種形式,一種是結(jié)節(jié)性鈣化，又稱作髓石,髓石或是游離于牙髓組織中,或是附著在髓腔壁上。另一種是彌漫形鈣化，可造成整個髓腔閉鎖。后者多發(fā)生在外傷后的牙,也可見于經(jīng)氫氧化鈣蓋髓治療或活髓切斷術(shù)后的病例。58臨床表現(xiàn)：1.癥狀：一般并不引起臨床癥狀。個別情況出現(xiàn)與體位有關(guān)的自發(fā)痛,也可沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放散,一般與溫度剌激無關(guān)。2.檢查:(1)患牙對牙髓活力測驗的反應(yīng)可異常,表現(xiàn)為遲鈍或敏感。(2)X線片顯示髓腔內(nèi)有阻射的鈣化物(髓石)或呈彌漫性阻射影像而致使原髓腔處的透射區(qū)消失。59診斷要點(diǎn)：1.X線檢查結(jié)果作為重要的診斷依據(jù)。2.需排除由其他原因引起的自發(fā)性放散痛的疾病后,并經(jīng)過牙髓治療后疼痛癥狀得以消除,方能確診。3.詢問病史有外傷或氫氧化鈣治療史者可作為參考。60鑒別診斷：三叉神經(jīng)痛：髓石引起的疼痛雖然也可沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放射,但無扳機(jī)點(diǎn),主要與體位有關(guān)。線檢查結(jié)果作為可作為鑒別診斷的參考。61五、牙內(nèi)吸收:

指正常的牙髓組織變?yōu)槿庋拷M織,其中的破牙本質(zhì)細(xì)胞從髓腔內(nèi)部開始吸收牙體硬組織,使髓腔壁變薄,嚴(yán)重者可造成病理性牙折。牙內(nèi)吸收的原因尚不明了,但多發(fā)生于受過外傷的牙、再植牙及做過活髓切斷術(shù)或蓋髓術(shù)的牙。62臨床表現(xiàn)：癥狀：一般無自覺癥狀,多于X線片檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例可出現(xiàn)自發(fā)性陣發(fā)痛、放散痛和溫度刺激痛等牙髓炎癥狀。診斷要點(diǎn)：1.X線檢查結(jié)果作為主要的診斷依據(jù)。2.病史和臨床表現(xiàn)作為參考。63檢查：(1)內(nèi)吸收發(fā)生在髓室時,肉芽組織的顏色可透過已被吸收成很薄的牙體硬組織層而使牙冠呈現(xiàn)為粉紅色,有時見有牙冠出現(xiàn)小范圍的暗黑色區(qū)域。內(nèi)吸收發(fā)生在根管內(nèi)時,牙冠的顏色沒有改變。

(2)患牙對牙髓測驗的反應(yīng)可正常,也可表現(xiàn)為遲鈍。

(3)叩診檢查同正常對照牙或出現(xiàn)不適感。

(4)X-線片顯示髓腔內(nèi)有局限性不規(guī)則的膨大透影區(qū)域。嚴(yán)重者可見內(nèi)吸收處的髓腔壁被穿通,甚至出現(xiàn)牙根折斷線。64第四節(jié)非牙源性牙痛的鑒別診斷思路疼痛：一種發(fā)生在身體特定組織上的由實(shí)際或潛在損傷所引起的主觀不愉快感覺或情感體驗，是一種復(fù)雜的心理活動。一、口腔頜面部疾病顳下頜關(guān)節(jié)疾病——捫壓肌肉或關(guān)節(jié)可引起或加重疼痛，持續(xù)一般超過半年。涎腺疾病——進(jìn)食時誘發(fā)或加重疼痛，可通過捫診、唾液流量檢查和影像學(xué)檢查明確診斷。65二、遠(yuǎn)隔器官疾病來源的牽涉痛常見有心絞痛、甲狀腺炎、頸動脈痛及頸椎病。心絞痛有18%患者牽涉至左側(cè)下頜或牙齒，出現(xiàn)后牙區(qū)牙髓炎樣疼痛。66三、神經(jīng)性疼痛發(fā)作性神經(jīng)痛:

三叉神經(jīng)痛——扳機(jī)點(diǎn)

Eagle綜合征——莖突舌骨韌帶鈣化，捫壓患側(cè)扁桃腺隱窩有典型疼痛持續(xù)性疼痛：皰疹后神經(jīng)痛——劇烈不易緩解，伴精神負(fù)擔(dān)，有帶狀皰疹病史和患區(qū)瘢痕。創(chuàng)傷后神經(jīng)痛——神經(jīng)末梢變性或形成瘢痕，有外傷史、手術(shù)史或拔牙史。67四、血管神經(jīng)性痛1.叢集性頭疼——與頸部血管對組胺超敏反應(yīng)有關(guān)，又稱組胺性頭疼，反復(fù)密集發(fā)作，“爆炸樣”疼痛，男多發(fā)，中年吸煙者發(fā)病率高。2.偏頭疼——20~40歲女性多見，常有家族史，壓力、疲勞、酒精、酪胺食物、組織胺和血管擴(kuò)張劑可誘發(fā)。68五、非典型性面疼：超過六個月的持續(xù)性頜面疼痛，定位差。癥狀表述不清，解剖分布不明確，查不出器質(zhì)性病變，各種治療無效，臨床上不能確診。1.非典型性牙疼——?dú)w納為心因性痛、血管性痛、神經(jīng)病理性痛、特發(fā)性痛四類，也稱“幻想性牙痛”或“特發(fā)性牙痛”。除了正確判斷，排除患牙，口腔醫(yī)師只能進(jìn)行耐心的告知和解釋。692.灼口綜合癥：口腔發(fā)生持續(xù)的燒灼樣疼痛，常見于舌尖和舌緣，與牙痛類似，燒灼感更突出，傍晚時最重，伴隨口干、味覺異常、頭痛、睡眠障礙。發(fā)病常與口腔科治療和口腔手術(shù)有關(guān)，多發(fā)生于絕經(jīng)前后的婦女，可同時有先天性免疫缺陷、舍格倫綜合征、心理疾病等。70六、孟喬森綜合征分為一般的孟喬森綜合癥和代理型孟喬森綜合癥，其癥狀的范圍都很廣。代理型孟喬森綜合癥則是虛構(gòu)別人的癥狀，特別是子女、晚輩、弟妹等需要照顧的人。也有護(hù)士向醫(yī)生謊報病人出現(xiàn)疾病的案例。嚴(yán)重一些的代理型孟喬森綜合癥則會向所照顧對象的飲用水、食物中投放有毒藥物。71

孟喬森綜合癥患病者的行為不斷向周圍的人報告自己擁有各類疾病，模仿疾病的癥狀，但經(jīng)診斷后都會發(fā)現(xiàn)患者其實(shí)無??；有些患者則會篡改醫(yī)生的診斷報告，同時對疾病非常熟悉、了解，擁有近乎專業(yè)的相關(guān)知識；最嚴(yán)重的患者則會傷害自己，使自己表現(xiàn)出來的癥狀更符合自己所描述的疾病?；颊叱运?、打針、住院動手術(shù)時非但不反感，反而顯得非常興奮、愉悅。72病因：具體的病因還不清楚，但生理和心理方面的問題都會對該病的形成有所影響。曾經(jīng)有過長期疾病史，曾經(jīng)在被人照顧中體會到幸福感以及經(jīng)常被家長忽視的兒童都更容易獲得該疾病。人格障礙也和該病有著很大的關(guān)聯(lián)，甚至有人認(rèn)為這種癥狀與壓抑性沖動有關(guān)。研究患者的病因非常困難，因為他們往往錯誤地描述自己的患病狀況。73治療：治療該病主要依靠心理治療，特別是疏導(dǎo)和溝通。同時要加強(qiáng)患者和其親屬的交流，限制親屬在其患病時給予過度的照顧。對于該疾病幾乎沒有什么有效的藥物治療，要將其徹底治愈也是非常困難的。74第十六章根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷根尖周病是指發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病,多為牙髓病的繼發(fā)病。75

當(dāng)根管內(nèi)的感染通過根尖孔作用于根尖周組織時,若病源剌激毒力很強(qiáng),而機(jī)體抵抗力較弱時,病變以急性的形式表現(xiàn)出來;

反之,若機(jī)體抵抗力較強(qiáng),而病源刺激較弱時,或經(jīng)過不徹底的治療時,病變則呈慢性表現(xiàn)。再有一種情況是當(dāng)機(jī)體抵抗力很強(qiáng),根尖周組織局部長期受到某種輕微、緩和的刺激時,組織的表現(xiàn)則以增生為主。76根尖周病的幾種形式:1.急性根尖周炎

(1)急性漿液性根尖周炎

(2)急性化膿性根尖周炎2.慢性根尖周炎

(1)根尖周肉芽腫

(2)慢性根尖周膿腫

(3)根尖周囊腫

(4)根尖周致密性骨炎77轉(zhuǎn)歸：78第一節(jié)急性根尖周炎

急性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis，AAP)是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程,是一個病變程度由輕到重、病變范圍由小到大的連續(xù)過程。病變的進(jìn)展雖然為一連續(xù)過程,但由于侵犯的范圍不同,可以劃分為幾個階段。每一不同發(fā)展階段其臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn),應(yīng)急處理方法也不盡相同。79一、急性漿液性根尖周炎臨床表現(xiàn)：1.癥狀：咬合痛。這是因為根尖周膜充血、水腫而表現(xiàn)出來的癥狀。80

初期只有不舒服、發(fā)木、浮出發(fā)脹，到咬合時患牙與對牙合牙感早接觸。此時一般無自發(fā)痛或只有輕微鈍痛,有時患者還可訴有咬緊患牙反而稍感舒服的癥狀。當(dāng)病變繼續(xù)發(fā)展,根尖周膜內(nèi)滲出物淤積,牙周間隙內(nèi)壓力升高,患牙浮出和伸長的感覺逐漸加重,出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛,咬合時不僅不能緩解癥狀,反而因咬合壓力增加了根尖部組織的負(fù)擔(dān)，刺激了神經(jīng)，引起劇烈的疼痛。由于疼痛是因牙周膜神經(jīng)受到炎癥刺激而引起的,所以患者能夠指明患牙,疼痛范圍局限于患牙根部,不引起放散。812.檢查：(1)患牙可見齲壞、充填體,或其他牙體硬組織疾患,或可查到深牙周袋。(2)牙冠變色。牙髓活力測驗無反應(yīng)，乳牙和年輕恒牙對活力測驗可有反應(yīng),甚至出現(xiàn)疼痛。(3)叩痛(+)-(++),捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛。牙齦無明顯異常。(4)患牙可有Ⅰ°度松動。(5)X線檢查根尖周組織影像無明顯異常表現(xiàn)。82診斷要點(diǎn)：1.患牙典型的咬合痛癥狀。2.對叩診和捫診的反應(yīng)。3.對牙髓活力測驗的反應(yīng)并結(jié)合患者的年齡,患牙所具有的牙髓病史、外傷史以及不完善的牙髓治療史均可作為參考。83二、急性化膿性根尖周炎臨床病理：急性根尖周炎化膿期排膿方式：1.通過骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮膚向外排膿骨膜下膿腫粘膜下膿腫（皮下膿腫）膿腫破潰急性炎癥緩解，轉(zhuǎn)為慢性炎癥

84途徑復(fù)雜，常伴發(fā)頜面部蜂窩織炎。膿液突破的方向及破口的位置與根尖周組織的解剖關(guān)系十分密切。85膿液排出途徑：（1）穿通骨壁突破粘膜（2）穿通骨壁突破皮膚（3）突破上頜竇壁（4）突破鼻底粘膜862.齲洞3.牙齦溝、牙周袋87臨床表現(xiàn)：急性化膿性根尖周炎依其膿液相對集聚于不同區(qū)域的病理過程,在臨床上亦分別表現(xiàn)為具有各自特點(diǎn)的三個階段。根尖膿腫——骨膜下膿腫——粘膜下膿腫881.根尖膿腫（1）癥狀：患牙出現(xiàn)自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛,伸長感加重,以至咬合時首先接觸患牙并引起劇痛。（2）檢查：患牙叩痛(++)-(+++)；松動Ⅱ度-Ⅲ度；根尖部牙齦潮紅，尚無明顯腫脹；捫診感輕微疼痛；相應(yīng)的頜下或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。89902.骨膜下膿腫(1)癥狀：患牙的持續(xù)性、搏動性跳痛更加劇烈,因骨膜堅韌、致密,膿液集聚于骨膜下所產(chǎn)生的壓力很大,疼痛達(dá)到最高峰，患者感到極端痛苦。患牙更覺浮起、松動,即使是不經(jīng)意地輕觸患牙亦感覺疼痛難忍?？砂橛畜w溫升高,身體乏力等全身癥狀。91(2)檢查:1)患者痛苦面容,精神疲憊。體溫可有升高,約38°C左右。末梢血象白細(xì)胞增多。患牙所屬區(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛2)患牙叩痛(+++),松動Ⅲ度,牙齦紅腫,移行溝變平,有明顯的壓痛,捫診深部有波動感。3)嚴(yán)重的病例可在相應(yīng)頜面部出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛,致使面容改變。923.粘膜下膿腫(1)癥狀：粘膜下組織較疏松,膿液到達(dá)粘膜下時,壓力已大為減低,自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕。全身癥狀緩解。(2)檢查:1）患牙叩痛：(+)-(++),松動度Ⅰ度。2）根尖區(qū)粘膜的腫脹局限，呈半球形隆起,捫診時,波動感明顯,膿腫較表淺而易破潰。9394

診斷要點(diǎn)：主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來的典型的臨床癥狀及體征,由疼痛及紅腫的程度來分辨患牙所處的炎癥階段。急性根尖周炎從漿液期到化膿期的三個階段是一個移行過渡的、連續(xù)發(fā)展的過程,不能截然分開,在臨床上只能相對地識別上述各階段。根據(jù)癥狀及檢查所見作出各階段的診斷是很重要的，因為各階段都有其相應(yīng)有效的應(yīng)急處理措施。95

急性根尖周炎可以繼發(fā)牙髓病而來,也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來,后者又稱為慢性根尖周炎急性發(fā)作期。二者之間的區(qū)別在于X線片上所顯示的影像不同,急性根尖周炎時，X線片上看不出根尖部有明顯改變,而慢性根尖周炎急性發(fā)作時,則從X線片上可見根尖部有不同程度的牙槽骨破壞形成的透影區(qū)。

96鑒別診斷：

97慢性根尖周炎(chronicapicalperiodontitis，CAP)是指根管內(nèi)由于長期有感染及病源刺激物的存在,根尖周圍組織呈現(xiàn)出慢性炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的被壞。慢性根尖周炎一般沒有明顯的疼痛癥狀,病變類型有根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。第二節(jié)慢性根尖周炎98臨床表現(xiàn)：1.癥狀：慢性根尖周炎一般無明顯的自覺癥狀,有的患牙可在咀嚼時有不適感。也有因主訴牙齦起膿包而就診者。在臨床上多可追問出患牙有牙髓病史、反復(fù)腫痛史、牙髓治療史。992.檢查：(1)患牙可查及深齲洞或充填體,以及其他牙體硬組織疾患。(2)牙冠變色,失去光澤。深洞內(nèi)探診無反應(yīng),牙髓活力測驗無反應(yīng)。(3)患牙對叩診的反應(yīng)無明顯異常或僅有不適感,一般不松