陽(yáng)明病辨證論治課件

第三章

陽(yáng)明病辨證論治第三章

陽(yáng)明病辨證論治1概論第一節(jié)陽(yáng)明病辨證綱要第二節(jié)陽(yáng)明病本證第三節(jié)陽(yáng)明病變證概論2概論一、概念1.陽(yáng)明：陽(yáng)明所屬的臟腑和經(jīng)絡(luò)的生理功能。足陽(yáng)明胃與手陽(yáng)明大腸。特點(diǎn)：多氣多血概論一、概念3生理功能、生理特點(diǎn)胃：脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉《素問(wèn)》主受納與腐熟水谷；主通降喜潤(rùn)惡燥，以降為順大腸：大腸者，傳道之官，變化出焉《素問(wèn)》主傳導(dǎo)糟粕；吸收津液以通為用，以降為順六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛；食下，則腸實(shí)而胃虛。

陽(yáng)明常多氣多血

生理功能、生理特點(diǎn)胃：脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉《素問(wèn)》大腸4足陽(yáng)明胃經(jīng)手陽(yáng)明大腸經(jīng)足陽(yáng)明胃經(jīng)手陽(yáng)明大腸經(jīng)5概論一、概念1.陽(yáng)明：陽(yáng)明所屬的臟腑和經(jīng)絡(luò)的生理功能。足陽(yáng)明胃與手陽(yáng)明大腸。特點(diǎn)：多氣多血2.陽(yáng)明?。和飧胁∵^(guò)程中，邪入陽(yáng)明，正邪相爭(zhēng)劇烈，邪熱盛極的階段。性質(zhì)多屬里、實(shí)、熱證。概論一、概念6二、陽(yáng)明病病因病機(jī)1.他經(jīng)傳來(lái)：太陽(yáng)病、少陽(yáng)病失治誤治，傷津化燥；三陰病寒證陽(yáng)復(fù)太過(guò)，或熱化證傷津化燥2.陽(yáng)明自?。核伢w陽(yáng)盛，或有宿食，或?yàn)樵餆崴卸?、?yáng)明病病因病機(jī)1.他經(jīng)傳來(lái)：太陽(yáng)病、少陽(yáng)病失治誤治，傷津7三、陽(yáng)明病分類陽(yáng)明病本證陽(yáng)明熱證陽(yáng)明實(shí)證陽(yáng)明寒證陽(yáng)明虛證陽(yáng)明病變證發(fā)黃證血熱證三、陽(yáng)明病分類陽(yáng)明病本證陽(yáng)明熱證陽(yáng)明實(shí)證陽(yáng)明寒證陽(yáng)明虛證陽(yáng)明8三、陽(yáng)明病分類無(wú)形之邪熱彌漫充斥全身熱與腸中之糟粕相結(jié)陽(yáng)明熱證辛寒清熱逐漸內(nèi)斂聚于胃腸陽(yáng)明實(shí)證承氣湯證白虎湯證苦寒泄熱（通腑）三、陽(yáng)明病分類無(wú)形之邪熱熱與腸中之糟粕相結(jié)陽(yáng)明熱證辛寒清熱逐9陽(yáng)明病熱無(wú)形、充斥與腸中糟粕互結(jié)與濕邪互結(jié)入于血分與腸宿瘀互結(jié)陽(yáng)明病熱無(wú)形、充斥與腸中糟粕互結(jié)與濕邪互結(jié)入于血分與腸宿瘀互10四、陽(yáng)明病治法陽(yáng)明病本證陽(yáng)明熱證陽(yáng)明實(shí)證陽(yáng)明寒證陽(yáng)明虛證陽(yáng)明病變證發(fā)黃證血熱證陽(yáng)明虛證清法下法溫胃降逆潤(rùn)法清熱利濕于寒濕中求之涼血散血破血逐瘀四、陽(yáng)明病治法陽(yáng)明病陽(yáng)明熱證陽(yáng)明實(shí)證陽(yáng)明寒證陽(yáng)明虛證陽(yáng)明病發(fā)11五、陽(yáng)明病預(yù)后1.陽(yáng)明熱、實(shí)之邪：不傳他經(jīng)，清、下論治上迫肺臟下劫肝腎2.陽(yáng)明病過(guò)用清下：傳為太陰五、陽(yáng)明病預(yù)后1.陽(yáng)明熱、實(shí)之邪：不傳他經(jīng)，清、下論治上迫肺12第一節(jié)陽(yáng)明病辨證綱要

一、陽(yáng)明病提綱二、陽(yáng)明病病因病機(jī)三、陽(yáng)明病脈證第一節(jié)陽(yáng)明病辨證綱要一、陽(yáng)明病提綱13一、陽(yáng)明病提綱[原文180條]

陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。[講析]胃家實(shí)胃家：胃與小腸、大腸實(shí)：邪氣盛實(shí)實(shí)熱證（陽(yáng)明熱證）腑實(shí)證（陽(yáng)明實(shí)證）一、陽(yáng)明病提綱[原文180條]陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。胃14無(wú)形之邪熱彌漫充斥全身熱與腸中之糟粕相結(jié)陽(yáng)明熱證熱邪逐漸內(nèi)斂聚于胃腸陽(yáng)明實(shí)證承氣湯證白虎湯證無(wú)形之邪熱熱與腸中之糟粕相結(jié)陽(yáng)明熱證熱邪逐漸內(nèi)斂聚于胃腸陽(yáng)明15余無(wú)言：“胃家實(shí)”之“實(shí)”字，約有二義，食物積滯而實(shí)者，實(shí)也；表熱傳里而實(shí)者，亦實(shí)也。食滯而實(shí)者，是為承氣湯證；熱入而實(shí)者，是為白虎湯證。（《傷寒論新義·陽(yáng)明篇》）一、陽(yáng)明病提綱余無(wú)言：“胃家實(shí)”之“實(shí)”字，約有二義，食物積滯而實(shí)者，實(shí)也16二、陽(yáng)明病病因病機(jī)[原文]179條：?jiǎn)栐唬翰∮刑?yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。181條：?jiǎn)栐唬汉尉壍藐?yáng)明??？答曰：太陽(yáng)病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也。185條：本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱、無(wú)汗、嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。188條：傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也。[講析]陽(yáng)明病的成因及邪入陽(yáng)明的證候表現(xiàn)。二、陽(yáng)明病病因病機(jī)[原文]17少陽(yáng)病太陽(yáng)病津傷化燥表邪化熱入里熱入陽(yáng)明太陽(yáng)陽(yáng)明發(fā)汗下、利小便津傷化燥熱入陽(yáng)明少陽(yáng)陽(yáng)明

外邪正陽(yáng)陽(yáng)明陽(yáng)明熱盛脾約汗二、陽(yáng)明病病因病機(jī)利小便素體陽(yáng)盛，或有宿食燥熱之邪燥煩實(shí)大便難胃家實(shí)陽(yáng)明病津傷燥熱少陽(yáng)病太陽(yáng)病津傷化燥太陽(yáng)陽(yáng)明發(fā)汗下、利小便津傷化燥少陽(yáng)陽(yáng)18傷寒轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的征兆[原文185條]本太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱、無(wú)汗、嘔不能食、而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。[原文188條]

傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也。[講析]傷寒濈然微汗出陽(yáng)明病傷寒轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的征兆[原文185條]本太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其19三、陽(yáng)明病脈證[原文]（182）問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱、汗自出、不惡寒，反惡熱也。（183）問(wèn)曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（184）問(wèn)曰：惡寒何故自罷？答曰：陽(yáng)明居中，主土也。萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽(yáng)明病也。（186）傷寒三日，陽(yáng)明脈大。三、陽(yáng)明病脈證[原文]20三、陽(yáng)明病脈證[講析]陽(yáng)明?。ㄍ庾C）身熱汗自出不惡寒，反惡熱脈大+身熱，惡寒+身熱，反喜熱+身不熱，畏寒怕冷+身熱，不惡寒反惡熱三、陽(yáng)明病脈證[講析]陽(yáng)明病身熱汗自出不惡寒，反惡熱脈大+身21三、陽(yáng)明病脈證[講析]陳亦人說(shuō)：“如屬太陽(yáng)惡寒，應(yīng)兼見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛等證，今惡寒而沒(méi)有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，則非太陽(yáng)證可知，且太陽(yáng)證惡寒也不會(huì)即將自罷，根據(jù)即自汗而惡熱的趨勢(shì)，本條惡寒應(yīng)是陽(yáng)明經(jīng)氣被郁未伸所致，與太陽(yáng)惡寒純屬于表邪不同，所以始雖惡寒，很快惡寒自罷，而自汗惡熱了?！保愐嗳耍畟撟g釋．上海科技出版社，1992）

陽(yáng)明受邪之初，邪尚在經(jīng)，陽(yáng)氣被傷，溫煦失司，故始見(jiàn)惡寒，繼則邪歸于胃腑，從熱化燥，燥熱內(nèi)盛，故惡寒必自罷，而見(jiàn)不惡寒反惡熱，這就是陽(yáng)明病的特征。陽(yáng)明表證：《素問(wèn)·熱論》“傷寒一日，……二日陽(yáng)明受之，陽(yáng)明主肉，其脈俠鼻絡(luò)于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也。”

三、陽(yáng)明病脈證[講析]陳亦人說(shuō)：“如屬太陽(yáng)惡寒，應(yīng)兼見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)22陽(yáng)明表證的治療？陽(yáng)明表證的治療？23三、陽(yáng)明病脈證[講析]陽(yáng)明胃居中焦，就其生理而言，具有土德之性，既能長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物，也是萬(wàn)物歸宿。從病理而言，陽(yáng)明以燥為本，諸經(jīng)病邪，無(wú)論表里寒熱，只要并入陽(yáng)明，則必從熱從燥而化，因燥成實(shí)，好象五行之土，既能生長(zhǎng)萬(wàn)物，又是萬(wàn)物的歸宿，故云“萬(wàn)物所歸”。一旦邪氣從熱從燥而化，進(jìn)而成實(shí)，實(shí)則秘固，復(fù)得通暢則生，止于秘固則死，又怎能傳至它經(jīng)？故言“無(wú)所復(fù)傳”。三、陽(yáng)明病脈證[講析]陽(yáng)明胃居中焦，就其生理而言，具有土德之24陽(yáng)明病原文第179條：?jiǎn)栐唬翰∮刑?yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也，正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。第180條：陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。第181條：?jiǎn)栐唬汉尉壍藐?yáng)明??？答曰：太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也。陽(yáng)明病原文第179條：?jiǎn)栐唬翰∮刑?yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)25陽(yáng)明病原文第182條：?jiǎn)栐唬宏?yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也。第183條：?jiǎn)栐唬翰∮械弥蝗?，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。第184條：?jiǎn)栐唬簮汉喂首粤T？答曰：陽(yáng)明居中主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自上，此為陽(yáng)明病也。陽(yáng)明病原文第182條：?jiǎn)栐唬宏?yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自26陽(yáng)明病原文第185條：本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。第186條：傷寒三日，陽(yáng)明脈大。第187條：傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陽(yáng)。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽(yáng)明病也。第188條：傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也。第189條：陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M，小便難也。陽(yáng)明病原文第185條：本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，27第二節(jié)陽(yáng)明病本證一、陽(yáng)明病熱證二、陽(yáng)明病實(shí)證三、陽(yáng)明病寒證四、陽(yáng)明病虛證第二節(jié)陽(yáng)明病本證一、陽(yáng)明病熱證28一、陽(yáng)明病熱證（一）白虎湯證（二）白虎加人參湯證（三）梔子豉湯證（四）豬苓湯證一、陽(yáng)明病熱證（一）白虎湯證29（一）白虎湯證[原文]176條：傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。219條：三陽(yáng)合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)；下之，則額上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎湯主之。[提要]此兩條論陽(yáng)明白虎湯證的證治。（一）白虎湯證[原文]30外邪侵襲傷寒證候表現(xiàn)：脈浮滑浮滑里有熱里熱外達(dá)于表里有邪熱熾盛充斥表里表里俱熱白虎湯（一）白虎湯證第350條：傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。身熱，汗自出，不惡寒反惡熱外邪侵襲傷寒證候表現(xiàn)：脈浮滑浮滑里有熱里熱外里有邪熱熾盛白虎31三陽(yáng)合病腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)口不仁，面垢譫語(yǔ)，遺尿自汗出（一）白虎湯證三陽(yáng)合?。ㄒ唬┌谆C32辨證要點(diǎn)：身熱、汗自出、不惡寒反惡熱、心煩、舌干、口渴等；若重者，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿，自汗出，或厥，脈浮滑；但無(wú)陽(yáng)明里實(shí)病機(jī)：無(wú)形邪熱熾盛，充斥表里治法：辛寒清熱方藥：白虎湯（一）白虎湯證辨證要點(diǎn)：身熱、汗自出、不惡寒反惡熱、心煩、舌干、口渴等；若33白虎湯方知母六兩石膏一斤（碎）甘草二兩（炙）粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。白虎湯方知母六兩石膏一斤（碎）甘草二兩（炙）粳米六合34（二）白虎加人參湯證[原文]168條：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。169條：傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。170條：傷寒脈浮，發(fā)熱，無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎瑹o(wú)表證者，白虎加人參湯主之。222條：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。[講析]此4條論述白虎加人參湯證的證治。（二）白虎加人參湯證[原文]35（二）白虎加人參湯證證候表現(xiàn)：在白虎湯證（熱結(jié)在里，表里俱熱）基礎(chǔ)上以口渴，飲不解渴為突出表現(xiàn)，或伴見(jiàn)時(shí)時(shí)惡風(fēng)，背微惡寒，脈洪大。病機(jī)：無(wú)形邪熱熾盛，津氣損傷嚴(yán)重。治法：清熱益氣生津方藥：白虎湯+人參（黨參）（二）白虎加人參湯證證候表現(xiàn)：在白虎湯證（熱結(jié)在里，表里俱熱36鄭某某，女，26歲。住院號(hào)5469。患者因孕9月，腹痛7小時(shí)入院。于當(dāng)日下午行子宮下段剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后母子平安?；颊哂诖稳找归g，突然發(fā)熱，體溫升至40．4℃，自覺(jué)無(wú)特殊不適，精神尚可。查血Rt＋DC：WBC13700，N90，L10。擬診產(chǎn)后感染。用抗菌素治療一周無(wú)效。體溫持續(xù)在39～40℃。故請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。刻診病人：精神萎頓，乳汁尚多，胃納不貪，身大熱，汗出熱不退，大便隔日一行，小溲短赤。苔薄黃少、質(zhì)紅前光，脈細(xì)數(shù)?？紤]患者剖腹產(chǎn)后氣血兩虧，雖有大熱，不敢貿(mào)用苦寒直折。遂仿青蒿鱉甲之意，服藥二劑，熱仍不退。二診時(shí)患者：面色潮紅，壯熱汗多，自述口干、納差、夜寐不實(shí)。苔脈同前。鄭某某，女，26歲。住院號(hào)5469?；颊咭蛟?月，腹痛7小時(shí)37細(xì)辨之，患者傷津之象雖顯，但主在邪熱熾盛，邪熱不去，正氣難安。故改用白虎加人參湯。藥用：黨參25g，生石膏（先煎）30g，知母10g，生甘草6g，敗醬草15g，連翹10g，陳皮5g。2劑。服藥當(dāng)天下午體溫開(kāi)始下降，2劑后體溫降至39℃以下，最低時(shí)為37℃。原方繼服三劑，體溫降至37℃左右。后原方出入調(diào)治二用出院。鄭某某，女，26歲。住院號(hào)5469。細(xì)辨之，患者傷津之象雖顯，但主在邪熱熾盛，邪熱不去，正氣難安38王某，男，36歲，建筑工人。1978年7月20日診?？嵯牧胰罩凶鳂I(yè)，卒然昏不知人，高熱氣粗如喘。大汗而足冷，牙關(guān)緊閉，不抽搐，工友即予捏刺人中，15分鐘后牙關(guān)緊閉已松，然高熱不退，神志昏糊，不語(yǔ)，氣息粗喘，汗出較多，口唇干燥，舌紅、苔薄黃少津，脈數(shù)大而重按無(wú)力。王某，男，36歲，建筑工人。1978年7月20日診。酷夏烈日39辨證為暑天炎熱，在外作業(yè)，暑熱內(nèi)迫，燔灼陽(yáng)明，閉竅耗液。故投白虎加人參湯以清暑泄熱，益氣生津。處方：西洋參10g，生石膏(先煎)80g，肥知母15g，粳米30g，甘草6g，水煎服。另灌服安宮牛黃丸1粒。1劑后身涼、脈靜、汗止、神清，然頻欲飲水，原方再投1劑而愈。王某，男，36歲，建筑工人。辨證為暑天炎熱，在外作業(yè)，暑熱內(nèi)迫，燔灼陽(yáng)明，閉竅耗液。王某40（三）梔子豉湯證[原文]221條：陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語(yǔ)；若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。

228條：陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。[提要]此兩條論陽(yáng)明病梔子豉湯證的證治。（三）梔子豉湯證[原文]41梔子豉湯證辨證要點(diǎn)：虛煩不得眠，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出，舌上苔（舌苔薄黃）。病機(jī)：熱擾胸膈。治法：清宣郁熱，方用梔子豉湯。梔子豉湯證辨證要點(diǎn)：虛煩不得眠，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出42（四）豬苓湯證[原文]223條：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。224條：陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。

[提要]此二條是承接221條、222條而來(lái)。陽(yáng)明熱證誤下，可能產(chǎn)生不同的轉(zhuǎn)歸和變化，其中之一即：熱入下焦，津液受傷，水氣不利（四）豬苓湯證[原文]43分析“脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利”1.下后，邪熱仍熾，津氣損傷嚴(yán)重。邪熱尚存—脈浮，發(fā)熱津、氣受傷—渴欲飲水，小便不利渴欲飲水?dāng)?shù)升，喜飲小便短赤白虎加人參湯分析“脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利”渴欲飲水?dāng)?shù)升，喜飲小便44（四）豬苓湯證2.下后，邪熱留存，水氣不利，蓄于下焦。邪熱尚存—脈浮，發(fā)熱水氣不利，蓄于下焦—渴欲飲水，小便不利渴欲飲水，但飲不多小便短少或小便不暢茯苓、豬苓、澤瀉：甘淡滲泄以利水滑石：既清熱又利水阿膠：本有津傷，防止利小便更傷陰（四）豬苓湯證2.下后，邪熱留存，水氣不利，蓄于下焦?？视?5（四）豬苓湯證病因病機(jī)：陰傷有熱，水氣不利治法：清熱利水，兼以滋陰方藥：豬苓湯茯苓、豬苓、澤瀉滑石阿膠（四）豬苓湯證病因病機(jī)：陰傷有熱，水氣不利46湯證辨析相同豬苓湯證五苓散證病機(jī)水氣不利陽(yáng)明余熱尚存水氣不利兼陰傷膀胱氣化不利水蓄下焦，兼表未解癥狀脈浮，發(fā)熱渴欲飲水小便不利脈浮，發(fā)熱為余熱未清不惡寒脈浮，發(fā)熱為表證未解見(jiàn)惡寒治法利水重在清熱，兼以滋陰重在化氣，兼以解表方藥茯苓豬苓澤瀉加阿膠，滑石加桂枝、白術(shù)湯證辨析相同豬苓湯證五苓散證病機(jī)水氣不利陽(yáng)明余熱尚存膀胱氣化47柯韻伯：陽(yáng)明起手三法第221條：陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ)；若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。第222條：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。第223條：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。第224條：陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。第225條：脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。第226條：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。第227條：脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄?？马嵅宏?yáng)明起手三法第221條：陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，48柯韻伯：陽(yáng)明起手三法熱郁上焦：清宣郁熱梔子豉湯熱熾中焦：清散邪熱白虎湯熱陷下焦：清利水熱豬苓湯柯韻伯：陽(yáng)明起手三法熱郁上焦：清宣郁熱梔子49二、陽(yáng)明病實(shí)證（一）承氣湯證（二）麻子仁丸證（三）潤(rùn)導(dǎo)法（四）下法辨證（五）下法禁例二、陽(yáng)明病實(shí)證（一）承氣湯證50（一）承氣湯證1.調(diào)胃承氣湯證2．小承氣湯證3．大承氣湯證（一）承氣湯證1.調(diào)胃承氣湯證51劉渡舟：《傷寒論詮解·陽(yáng)明篇》

調(diào)胃承氣湯治燥熱在胃，證以燥熱為主，故以甘草緩戀硝、黃于上，以使胃氣調(diào)和，且有護(hù)正之義，而為和下之法；小承氣湯治大便成硬在腸，腑氣不順，證以腹部痞滿為主，但未到燥屎內(nèi)結(jié)、腸氣閉阻的程度，故用樸、實(shí)、黃而不用芒硝，與大承氣湯相較，則為緩下之法；大承氣湯治燥屎凝結(jié)在腸，腑氣閉阻，證則以痞、滿、燥、實(shí)俱備，故方中行氣、軟堅(jiān)、瀉下并用，以蕩滌腸中燥屎，為峻下之法。

劉渡舟：《傷寒論詮解·陽(yáng)明篇》調(diào)胃承氣湯治燥熱在胃，證以燥52調(diào)胃承氣湯證陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（249）調(diào)胃承氣湯證陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（253小承氣湯證陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。（213）陽(yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）太陽(yáng)病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。（250）小承氣湯證陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬54大承氣湯證陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241）大承氣湯證陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹55大承氣湯證病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。（212）大承氣湯證病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者56大承氣湯證汗出譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。（217）二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯（252）大承氣湯證汗出譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過(guò)經(jīng)57三承氣湯證的比較調(diào)胃承氣湯證小承氣湯證大承氣湯證病機(jī)燥熱內(nèi)盛腑實(shí)初結(jié)熱實(shí)內(nèi)結(jié)腑氣不通陽(yáng)明熱實(shí)燥屎內(nèi)結(jié)治法瀉熱和胃潤(rùn)燥軟堅(jiān)瀉熱通便消滯除滿峻下熱實(shí)蕩滌燥結(jié)方藥大黃四兩大黃四兩大黃四兩（后下）芒硝半升厚樸二兩厚樸半斤甘草二兩枳實(shí)三枚枳實(shí)五枚芒硝三合三承氣湯證的比較調(diào)胃承氣湯證小承氣湯證大承氣湯證病機(jī)燥熱內(nèi)盛58三承氣湯證的比較調(diào)胃承氣湯證小承氣湯證大承氣湯證腹部癥狀腹脹滿腹脹，腹?jié)M，繞臍痛腹?jié)M痛，腹?jié)M不減，減不足言大便不吐，不下大便硬大便難，大便硬，有燥屎不大便，大便乍難乍易自利清水，色純青小便小便數(shù)小便利或不利飲食不能食脈象脈滑而疾脈實(shí)，脈遲，脈滑而數(shù)三承氣湯證的比較調(diào)胃承氣湯證小承氣湯證大承氣湯證腹部腹脹滿腹59三承氣湯證的比較調(diào)胃承氣湯證小承氣湯證大承氣湯證全身癥狀發(fā)熱蒸蒸發(fā)熱潮熱日晡所發(fā)潮熱汗出汗多，手足濈然汗出手足漐漐汗出惡寒不惡寒精神神志心煩，譫語(yǔ)譫語(yǔ)，微煩譫語(yǔ)，微煩，心中懊憹而煩煩不解，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安其他癥狀身重，短氣而喘微喘直視，喘冒不能臥目中不了了，睛不和三承氣湯證的比較調(diào)胃承氣湯證小承氣湯證大承氣湯證全發(fā)熱蒸蒸發(fā)601.調(diào)胃承氣湯證原文第207條：陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。原文第248條：太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。原文第249條：傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。1.調(diào)胃承氣湯證原文第207條：陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可61調(diào)胃承氣湯證辨證提要辨證要點(diǎn)：蒸蒸發(fā)熱，心煩，腹脹滿，或大便不通病機(jī)：燥熱內(nèi)盛，腑實(shí)初結(jié)，氣滯不甚治法：瀉熱和胃，潤(rùn)燥軟堅(jiān)方藥：調(diào)胃承氣湯調(diào)胃承氣湯證辨證提要辨證要點(diǎn)：蒸蒸發(fā)熱，心煩，腹脹滿，或大便62調(diào)胃承氣湯方大黃四兩（清酒洗）甘草二兩（炙）芒硝半升上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。調(diào)胃承氣湯方大黃四兩（清酒洗）甘草二兩（炙）芒硝半升63調(diào)胃承氣湯中甘草的作用王晉三《絳雪園古方選注》說(shuō)：“調(diào)胃承氣者，以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱，故調(diào)胃，非惡硝、黃傷胃而用甘草也。泄盡胃中無(wú)形熱結(jié)，而陰氣亦得上承，故亦曰承氣。其義亦用制勝，甘草制芒硝，甘勝咸也；芒硝制大黃，咸勝苦也；去枳實(shí)、厚樸者，熱邪結(jié)胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。”強(qiáng)調(diào)甘草能使硝黃留中，實(shí)為中的之言。調(diào)胃承氣湯中甘草的作用王晉三《絳雪園古方選注》說(shuō)：“調(diào)胃承氣64調(diào)胃承氣湯的服用方法一、“少少溫服之”，用于陽(yáng)復(fù)太過(guò)致胃熱譫語(yǔ)者，取其瀉熱之功，見(jiàn)于太陽(yáng)病篇29條：（……作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)?！粑笟獠缓停d語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。）二、“溫頓服之”，取其攻下之力，用于陽(yáng)明病實(shí)證，見(jiàn)于陽(yáng)明病篇207條。調(diào)胃承氣湯的服用方法一、“少少溫服之”，用于陽(yáng)復(fù)太過(guò)致胃熱譫652.小承氣湯證原文第213條：陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之，若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。原文第214條：陽(yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。原文第250條：太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩、小便數(shù)、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。

2.小承氣湯證原文第213條：陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，66

“蓋水谷入胃，其清者為津，粗者成渣，津液之涌而外泄者則為汗，潴而下利者為小便，故汗與小便出多，皆能令人亡津液，所以渣滓之為大便者，干燥結(jié)硬而難出也。然二便者，水谷分行之道路，此通則彼塞，此塞則彼通，小便出少者，則津液還停胃中，胃中津液足，則大便潤(rùn)，潤(rùn)則軟滑，此其所以必出可知也?！保ǚ接袌?zhí)《傷寒論條辨》）水液排出（津液損傷）主要途徑“蓋水谷入胃，其清者為津，粗者成渣，津液之涌而外泄者67小承氣湯證辨證提要辨證要點(diǎn)：大便硬，潮熱，譫語(yǔ)，煩，脈滑而疾。（腹大滿，下利……）病機(jī)：熱實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通治法：瀉熱通便，消滯除滿方藥：小承氣湯小承氣湯證辨證提要辨證要點(diǎn)：大便硬，潮熱，譫語(yǔ)，煩，脈滑而疾68小承氣湯方大黃四兩（酒洗）厚樸二兩（炙，去皮）枳實(shí)三枚（大者，炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者勿服之。小承氣湯方大黃四兩（酒洗）厚樸二兩（炙，去皮）枳實(shí)三枚（69關(guān)于小承氣湯大黃：苦寒，瀉熱去實(shí)、推陳致新

厚樸：苦辛而溫，行氣除滿

枳實(shí)：苦而微寒，理氣消痞本方不用芒硝而用枳、樸，瀉熱之力較調(diào)胃承氣為弱，但通腑之力又較調(diào)胃承氣為強(qiáng)。但所用枳、樸之量，較大承氣湯為小，又無(wú)芒硝，故瀉熱或通腑之力，皆遜于大承氣揚(yáng)，因此名曰小承氣。三藥合用通便導(dǎo)滯關(guān)于小承氣湯大黃：苦寒，瀉熱去實(shí)、推陳致新三藥合用70柯韻伯：小承氣湯《傷寒來(lái)蘇集》：“……大黃倍厚樸，是氣藥為臣，名小承氣?！渡傩跃?，制小其服，欲微和胃氣也，故名曰小。……小承氣三物同煮，不分次第，而服只四合（當(dāng)為六合），此求地道之通，故不用芒硝之峻，且遠(yuǎn)于大黃之銳矣，故稱為微和之劑?！狈胶笏浴俺醴?dāng)更衣”，而不言瀉下，可見(jiàn)其通下之力較緩?！叭舾抡?，勿服之”，是言中病即止，不可過(guò)用，以免損傷正氣。

柯韻伯：小承氣湯《傷寒來(lái)蘇集》：“……大黃倍厚樸，是氣藥為臣71曹穎甫：關(guān)于柯氏“氣藥為臣”之說(shuō)《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》：“謂之曰‘氣’，似尚見(jiàn)含糊，蓋厚樸是腸藥，能直達(dá)腸部，寬放腸壁。彼腸結(jié)甚者燥矢與腸壁幾密合無(wú)間，硝、黃雖下，莫能施其技，故必用厚樸以寬其腸壁，而逐其矢氣，如是燥矢方受攻而得去?！辈芊f甫：關(guān)于柯氏“氣藥為臣”之說(shuō)《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》：“謂之曰‘氣723．大承氣湯證（1）燥屎（238、239、215、241、212、220條）熱結(jié)旁流（242條）（2）三急下證（252、253、254條）3．大承氣湯證（1）燥屎（238、239、215、241、273如何診斷內(nèi)有燥屎？一、主證（1）不大便五六日以上（2）潮熱（微熱）（3）譫語(yǔ)（煩躁）可均備或其中之一如何診斷內(nèi)有燥屎？一、主證可均備或其中之一74二、兼證（1）腹?jié)M痛或繞臍痛（2）不能食，微喘直視，喘冒不能臥（3）手足漐漐汗出或濈然汗出（4）獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀，不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安（5）脈沉實(shí)有力二、兼證753．大承氣湯證【原文】（238）陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（239）病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。（215）陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。3．大承氣湯證【原文】763．大承氣湯證【原文】（241）大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（242）病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（212）傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀；若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。3．大承氣湯證【原文】773．大承氣湯證【原文】（217）汗出譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之；下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。（220）二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。

3．大承氣湯證【原文】78陽(yáng)明三急下證目的：燥屎尚未形成，或形成之初，但陰液有將竭之趨勢(shì)，宜大承氣湯急下存陰。陽(yáng)明三急下證目的：燥屎尚未形成，或形成之初，但陰液有將竭之趨793．大承氣湯證【原文】（252）傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯。（253）陽(yáng)明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。（254）發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。（255）腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。3．大承氣湯證【原文】80大承氣湯證辨證提要辨證要點(diǎn)：大便難，大便硬，有燥屎，不大便，大便乍難乍易，自利清水，色純青；腹脹，腹?jié)M，繞臍痛；腹?jié)M痛，腹?jié)M不減，減不足言；日晡所發(fā)潮熱；汗多，手足濈然汗出，手足漐漐汗出譫語(yǔ)，微煩，心中懊憹而煩，煩不解，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀，不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安；身重，短氣而喘，微喘直視，喘冒不能臥；目中不了了，睛不和脈實(shí)；脈遲，脈滑而數(shù)病機(jī)：里熱結(jié)實(shí)，燥屎內(nèi)阻，腑氣不通治法：峻下熱實(shí)，蕩滌燥結(jié)方藥：大承氣湯大承氣湯證辨證提要辨證要點(diǎn)：大便難，大便硬，有燥屎，不大便，81大承氣湯方大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙，去皮）枳實(shí)五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。大承氣湯方大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙，去皮）枳實(shí)五枚（82關(guān)于大承氣湯大黃：苦寒，攻積導(dǎo)滯，蕩滌腸胃，推陳致新，瀉熱去實(shí)。芒硝：咸寒辛苦，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，瀉熱導(dǎo)滯。枳實(shí)：辛而微寒，理氣消痞。厚樸：苦辛而溫，利氣消滿。四味相合攻下實(shí)熱蕩滌燥結(jié)峻劑關(guān)于大承氣湯大黃：苦寒，攻積導(dǎo)滯，蕩滌腸胃，四味相合峻劑83柯韻伯：關(guān)于大、小承氣湯《傷寒來(lái)蘇集》中說(shuō)：“厚樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍厚樸，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味少性緩，制小其服，欲微和胃氣也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙義，大承氣用水一斗，先煮枳樸，煮取五升，內(nèi)大黃，煮取三升，內(nèi)硝者，以藥之為性，生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而后枳樸除其痞滿，緩于制劑者，正以急于攻下也。若小承氣三物同煮，不分次第，而服只四合（當(dāng)為六合），此求地道之通，故不用芒硝之峻，且遠(yuǎn)于大黃之銳矣，故稱為微和之劑?！笨马嵅宏P(guān)于大、小承氣湯《傷寒來(lái)蘇集》中說(shuō)：“厚樸倍大黃，是84案一田某，男，49歲。1999年10月因“腹痛、嘔吐，肛門停止排便排氣1天”入院?；颊哂?天前無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)腹痛，臍周疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，同時(shí)肛門停止排便排氣，于我院門診就診，X線腹部透視提示：中上腹部腸腔內(nèi)充氣，可見(jiàn)多個(gè)液平?？紤]為急性完全性腸梗阻，建議外科手術(shù)治療。案一田某，男，49歲。1999年10月因“腹痛、嘔吐，肛門停85案一患者懼怕手術(shù)治療，來(lái)我科求診，服中藥治療。查：體溫37℃，脈搏100次／分，血壓12．6／8KPa。急性痛苦面容，腹隆起，腹肌緊張，臍周可見(jiàn)腸型，壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈細(xì)數(shù)。案一患者懼怕手術(shù)治療，來(lái)我科求診，服中藥治療。查：體溫37℃86立即予常規(guī)基礎(chǔ)治療：糾正水鹽電解質(zhì)平衡、抗炎、支持及胃腸減壓處理，同時(shí)予中藥治療。方藥為：生大黃、枳實(shí)、厚樸、桃仁各15g，藿香、紅花、芒硝、炙甘草各10g。急水煎后，將中藥湯劑從胃管內(nèi)分二次注入（兩次間隔為半至1小時(shí)），注入后，關(guān)閉胃管2～3小時(shí)，每6小時(shí)一次。三次治療后，患者即肛門排氣，腹痛減輕，隨后大便三次，質(zhì)稀，諸癥大減，遂撤除胃腸減壓、同時(shí)減生大黃、芒硝量，守方3劑，痊愈出院。立即予常規(guī)基礎(chǔ)治療：糾正水鹽電解質(zhì)平衡、抗炎、支持及胃腸減壓87按：腸梗阻屬中醫(yī)的“關(guān)格”、“腸結(jié)”等病癥的范疇?！夺t(yī)貫》云：“關(guān)者下不得出也，格者上不得入也”、“關(guān)格者，忽然而來(lái)，乃暴病也，渴飲水漿，少傾即吐，又飲又吐……”其病是由于飲食失節(jié)，寒凝熱郁，濕邪濁邪，氣血瘀滯，或蛔蟲(chóng)集聚等因素致使腸管功能紊亂，通降失常，腑氣壅塞所致?！傲酝橛?，以降為順”，故治療上采用“通里攻下”之法。大承氣湯方中大黃為君，蕩滌腸腑，泄熱通便，瀉下祛瘀；芒硝助大黃瀉熱通便，軟堅(jiān)消積；厚樸、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，消痞除脹為輔，共奏瀉下通便、直通腸腑之功。按：腸梗阻屬中醫(yī)的“關(guān)格”、“腸結(jié)”等病癥的范疇。《醫(yī)貫》云88按：現(xiàn)代臨床研究已表明：大承氣湯能夠直接增強(qiáng)腸管平滑肌細(xì)胞的興奮性，從而加強(qiáng)胃蠕動(dòng)及張力，增加胃腸道血流量，消除自由基，降低血糖稠度和酸溶性蛋白含量以及減弱血管活性肽的作用，后者是一種抑制胃腸蠕動(dòng)、張力的抑制劑，從而使梗阻緩解。濕重者，可加藿香、佩蘭；瘀血重者，可加桃仁、紅花。但必須注意大承氣湯作用強(qiáng)、性猛，臨床運(yùn)用當(dāng)中病即止，以免損傷正氣。同時(shí)還必須注意嚴(yán)密觀察病情變化，做好術(shù)前準(zhǔn)備，如中藥保守治療12～24小時(shí)，或經(jīng)三次以上攻下治療仍不能奏效者，要考慮手術(shù)治療。（王擁軍.腸梗阻治驗(yàn)3例.四川中醫(yī)；2001，19（9）：37）按：現(xiàn)代臨床研究已表明：大承氣湯能夠直接增強(qiáng)腸管平滑肌細(xì)胞的89陸某，男，10歲，學(xué)生1990年8月26日就診。患者發(fā)熱3天，體溫持續(xù)39℃以上，頭痛面紅，腹部硬滿疼痛，大便秘結(jié)，四日未行、小溲黃赤。舌紅，苔黃厚燥裂，脈實(shí)沉數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞總數(shù)及分類、胸透、肝功能均未見(jiàn)異常。案二陸某，男，10歲，學(xué)生1990年8月26日就診?；颊甙l(fā)熱3天90辨證為外邪入里，邪結(jié)腸腑，腑熱熏蒸所致。治擬峻下熱結(jié)，通腑瀉熱。方選大承氣湯：生大黃5g（后入）、枳實(shí)5g、厚樸5g，玄明粉3g（烊沖）。1劑，水煎500ml，分2次灌腸，每次保留30分鐘。藥后大便通調(diào)，瀉下燥糞4次后，身熱漸降，疾病告愈。辨證為外邪入里，邪結(jié)腸腑，腑熱熏蒸所致。治擬峻下熱結(jié)，通腑瀉91按：《傷寒論》曰：“傷寒不大便六七日，頭痛而熱者，大承氣湯?！北景父邿嵯店?yáng)明府實(shí)，腑熱充斥所致，非苦寒峻下，則邪熱無(wú)下瀉外出之機(jī)，故用大承氣湯灌腸，急下熱結(jié)、燥屎下行，邪熱外瀉，高熱即退。（黃堅(jiān).大承氣湯灌腸治驗(yàn).江蘇中醫(yī)；1997，18（12）：27）按：《傷寒論》曰：“傷寒不大便六七日，頭痛而熱者，大承氣湯。92案三陳某，女，73歲，農(nóng)民。1991年9月20日就診?；颊哳^痛5天，由輕轉(zhuǎn)重，掣痛如裂，口中熱臭，耳鳴，納減，腹部脹滿而痛，大便秘結(jié)，5日未行，舌紅、苔黃厚而燥。脈沉弦。血壓12／8kPa。案三陳某，女，73歲，農(nóng)民。1991年9月20日就診?；颊哳^93辨證為燥屎內(nèi)結(jié)，腸道不暢，腑氣不得通降下行，濁氣上逆，塞遏清空所致。治擬攻下通便，降氣下行。方用大承氣湯：生大黃10g（后入）、江枳實(shí)10g、川厚樸10g、玄明粉10g（烊沖）。1劑，水煎1000ml，分2次灌腸，每次保留30分鐘。藥后大便遂下、排出燥糞2～3次，頭痛漸解而消。辨證為燥屎內(nèi)結(jié)，腸道不暢，腑氣不得通降下行，濁氣上逆，塞遏清94按：《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”本案頭痛，究其病機(jī)，實(shí)乃陽(yáng)明腑實(shí)，府氣上沖巔頂引起。陽(yáng)明之邪，仍須借陽(yáng)明為出路，所以用大承氣湯酒腸攻下，腸府通調(diào)，濁氣下降，清氣始升，氣機(jī)升降有常，頭痛則止。（黃堅(jiān).大承氣湯灌腸治驗(yàn).江蘇中醫(yī)；1997，18（12）：27）按：《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生95案四任某，男，53歲，高級(jí)工程師，199l年6月11日初診。七年來(lái)常胸悶，氣短，稍勞心慌，甚貼心區(qū)刺痛，每服消心痛、心寶、靜滴丹參液等可暫時(shí)緩解，近因用腦過(guò)度，復(fù)因情志不遂，致病情加重，如前法治療無(wú)明顯效果，一中醫(yī)予“益氣養(yǎng)陰，活血化痰”法，服藥多劑亦無(wú)明顯效果，特求診于筆者。案四任某，男，53歲，高級(jí)工程師，199l年6月11日初診。96案四刻診：心痛徹背，如揪如刺，伴胸中憋悶，腹?jié)M脹痛，納呆口苦，心煩氣急，大便硬，五日未解，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚乏津，舌中有黑刺，脈沉弦結(jié)代，心率80次/分，心律不齊，血壓18.7/10.7kPa，腹部可觸及腸型，扇形B超查示：心肌缺血性改變。案四刻診：心痛徹背，如揪如刺，伴胸中憋悶，腹?jié)M脹痛，納呆口苦97患者大便干燥，五日不通，加之腹?jié)M脹痛苔黃且厚，可知燥屎內(nèi)結(jié)，陽(yáng)明腑實(shí)。由于陽(yáng)明腑實(shí)，脾胃之氣難得升降，濁氣上逆，壅遏于胸，心氣被因，心血瘀阻，故胸悶、憋氣，心區(qū)絞痛?？梢?jiàn)本案病痛在上（心絞痛為主），而病機(jī)在下，顯系陽(yáng)明腑實(shí)所致；急當(dāng)通腑導(dǎo)下為治方以大承氣湯加味：大黃15g，厚樸9g，枳實(shí)13g，二丑9g，檳榔9g，杏仁9g，梔子9g，芒硝9g（沖），甘草6g，2劑水煎服。患者大便干燥，五日不通，加之腹?jié)M脹痛苔黃且厚，可知燥屎內(nèi)結(jié)，986月14日二診：上藥1劑，腹中雷鳴，矢氣頻傳，繼排硬球樣糞便十?dāng)?shù)枚，又劑，大便稀溏，日瀉數(shù)次，腹?jié)M脹痛漸失，心區(qū)絞痛，隨之明顯減輕?，F(xiàn)疲乏力，氣短，知饑欲食，周身濈然汗出，舌紅、苔薄黃少津，脈弦緩結(jié)代。腑氣既通，虛象顯露，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，健脾和胃為治。處方：太子參13g，天冬15g，五味子9g，云苓30g，炒棗仁15g，杞果13g，川貝10g，砂仁10g，白芍30g，大棗3枚，炙草6g，續(xù)服5劑，脹消痛失，精神復(fù)常。

6月14日二診：上藥1劑，腹中雷鳴，矢氣頻傳，繼排硬球樣糞便99按：本案患者有明確的冠心病史。因用腦過(guò)度，勞傷心脾，復(fù)因情志不遂，氣機(jī)內(nèi)郁，脾不轉(zhuǎn)輸，腸失傳導(dǎo)，糟粕停滯，腑氣不通，氣逆于胸，心氣痹阻，故而誘發(fā)心絞痛。其病機(jī)為“燥屎停滯，陽(yáng)明腑實(shí)，下實(shí)上虛，心氣痹阻”。陽(yáng)明者，心之子也?！秲?nèi)經(jīng)》曰，“實(shí)則瀉其子”，《傷寒論》第322條曰：“少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。”謹(jǐn)遵古訓(xùn)，大膽選用大承氣湯，蕩滌積滯，通腑瀉實(shí)，使腑氣通降，子和母安，心氣得以直通，心絞痛隨之而愈。（喬保鈞.大承氣湯為主治愈心絞痛急癥二例.河南中醫(yī)；1993，13（3）：118）按：本案患者有明確的冠心病史。因用腦過(guò)度，勞傷心脾，復(fù)因情志100二、陽(yáng)明病實(shí)證（一）承氣湯證（二）麻子仁丸證（三）潤(rùn)導(dǎo)法（四）下法辨證（五）下法禁例二、陽(yáng)明病實(shí)證（一）承氣湯證101（二）麻子仁丸證[原文247條]趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。[提要]脾約證的證治。[講析]（二）麻子仁丸證[原文247條]趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)102麻子仁丸麻子仁二升芍藥半斤枳實(shí)半斤(炙)大黃一斤(去皮)厚樸一尺(炙，去皮)杏仁一升(去皮尖，熬，別作脂)

上六味，蜜和丸如梧桐子大。飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。李時(shí)珍說(shuō)：“梧桐處處有之。……子大如胡椒，其皮皺。”麻子仁丸麻子仁二升芍藥半斤枳實(shí)半斤(炙)大黃一斤103麻仁軟膠囊服用方法：口服,一次3-4粒,一日2次,火麻仁、苦杏仁、大黃、枳實(shí)（炒）、厚樸（姜制）、白芍（炒）。輔料為棕櫚油、氫化棕櫚油、蜂蠟、磷脂、色拉油。麻仁軟膠囊服用方法：口服,一次3-4粒,一日2次,火麻仁、苦104（三）潤(rùn)導(dǎo)法[原文233條]陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。[提要]津傷便硬自欲大便時(shí)的外導(dǎo)法。[講析]（三）潤(rùn)導(dǎo)法[原文233條]陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自105潤(rùn)導(dǎo)法蜜煎導(dǎo)方：食蜜七合上一味。于銅器內(nèi)，微火煎，當(dāng)須凝如飴狀，攪之勿令焦著。欲可丸，并手捻作挺，令頭銳，大如指，長(zhǎng)二寸許，當(dāng)熱時(shí)急作，冷則硬。以內(nèi)谷道中，以手急抱，欲大便時(shí)乃去之。土瓜根方（附方佚）豬膽汁方（附方）大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內(nèi)。如一食頃，當(dāng)大便出宿食惡物，甚效。潤(rùn)導(dǎo)法蜜煎導(dǎo)方：食蜜七合106附：美容藥方土瓜根方

附：美容藥方土瓜根方107案例孫某，男，3歲。經(jīng)常三四日不大便，大便時(shí)也十分困難，若欲便不能時(shí)，患兒急躁，頭汗出，在地上蹦跳哭鬧不止。1971年秋，先用少量牛黃解毒丸，服后能通一次干屎，但不服藥時(shí)，仍三四日不大便。案例孫某，男，3歲。經(jīng)常三四日不大便，大便時(shí)也十分困難，若欲108根據(jù)《傷寒論》233條，遂用蜂蜜若干，放于銅器內(nèi)，微火煎，凝如飴狀，攪之勿令焦著，等待可成丸時(shí)，用手捻作挺，令頭銳，大如指長(zhǎng)，當(dāng)溫時(shí)作，納谷道中。五分鐘后，放屁不斷，然后大便小半碗。用此方后，大便半月未干。又大便干時(shí)，復(fù)用此法，共用三次而愈。案例根據(jù)《傷寒論》233條，遂用蜂蜜若干，放于銅器內(nèi)，微火煎，凝109下法辨證[原文251條]得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡證，煩躁、心下硬；至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。[提要]下法的謹(jǐn)慎使用[講析]1、對(duì)“硬”、“溏”的理解下法辨證[原文251條]得病二三日，脈弱，無(wú)太110下法辨證[原文203條]陽(yáng)明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當(dāng)問(wèn)其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。[提要]論述陽(yáng)明病中辨小便以測(cè)大便的方法[講析]1、陽(yáng)明病重發(fā)汗病差的機(jī)理2、大便欲通的表現(xiàn)下法辨證[原文203條]陽(yáng)明病，本自汗出，醫(yī)更重111下法禁例[原文204條]傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之。[原文205條]陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。[原文206條]陽(yáng)明病，面合色赤，不可攻之，必發(fā)熱。色黃者，小便不利也。下法禁例[原文204條]傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不112下法禁例邪結(jié)偏高心下硬滿嘔多病位在表、病在少陽(yáng)、陽(yáng)明熱在上焦陽(yáng)明病面合色赤邪郁經(jīng)表禁下下法禁例邪結(jié)偏高心下硬滿嘔多病位在表、病在少陽(yáng)、陽(yáng)明熱在上焦113下法禁例[原文189條]陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也。[提要]陽(yáng)明病兼表邪未解者禁下[講析]1、對(duì)“陽(yáng)明中風(fēng)”如何理解？2、如何治療？下法禁例[原文189條]陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M114下法禁例[原文204條]

陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以人本虛，攻其熱必噦。[提要]胃中虛冷者禁下[講析]1、“不能食”的機(jī)理下法禁例[原文204條]陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦115三、陽(yáng)明病寒證（吳茱萸湯證）[原文243條]食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也。[提要]陽(yáng)明中寒欲嘔的辨治。[講析]三、陽(yáng)明病寒證（吳茱萸湯證）[原文243條]食谷欲嘔，屬116辨證提要辨證要點(diǎn)：不能食，食即嘔吐，嘔吐物無(wú)酸府之氣味，或嘔吐痰涎清水，或伴有胃脘疼痛不適，喜溫喜按，甚則手足厥冷病機(jī)：胃陽(yáng)不足，濁陰上逆。治法：溫中散寒，和胃降逆。方藥：吳茱萸湯辨證提要117四、陽(yáng)明病虛證[原文196條]陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此以久虛故也。[提要]陽(yáng)明病熱傷津氣的表現(xiàn)。[講析]四、陽(yáng)明病虛證[原文196條]陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身118第三節(jié)陽(yáng)明病變證

一、發(fā)黃證二、血熱證第三節(jié)陽(yáng)明病變證一、發(fā)黃證119濕熱發(fā)黃病機(jī)：陽(yáng)明之熱與太陰之濕相合，濕熱互結(jié)辨證要點(diǎn)：小便不利，但頭汗出、身無(wú)汗，身黃如橘子色，腹?jié)M，渴飲水漿，心中懊憹治法：清熱利濕退黃方藥：茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連軺赤小豆湯濕熱發(fā)黃病機(jī)：陽(yáng)明之熱與太陰之濕相合，濕熱互結(jié)120濕熱發(fā)黃小便不利：但頭汗出、身無(wú)汗：身黃如橘子色：腹?jié)M：渴飲水漿：心中懊憹：濕熱互結(jié)，熱邪因受濕邪牽制而不得完全外越，陽(yáng)熱上蒸，迫津外泄?jié)駸峄ソY(jié)，濕邪受熱邪牽制而不得下泄?jié)駸嵊粽?，阻遏氣機(jī)，肝膽疏泄失司，膽汁不循常道而外溢濕熱互結(jié)，氣機(jī)阻滯濕熱互結(jié)，津液不化；熱盛傷津濕熱互結(jié)，郁熱擾心濕熱發(fā)黃小便不利：但頭汗出、身無(wú)汗：身黃如橘子色：腹?jié)M：渴飲121濕熱發(fā)黃證身黃目黃腹微滿濕熱發(fā)黃證身黃目黃腹微滿122(一)濕熱發(fā)黃證

1．茵陳蒿湯證

2．梔子柏皮湯證3．麻黃連軺赤小豆湯證(一)濕熱發(fā)黃證1．茵陳蒿湯證1231．茵陳蒿湯證

第199條：陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。第236條：陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。第260條：傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。1．茵陳蒿湯證第199條：陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊憹124茵陳蒿湯證辨證提要辨證要點(diǎn)：身黃(目黃、身黃、小便黃)如橘子色；發(fā)熱，無(wú)汗，或但頭汗出齊頸而還，小便不利；口渴，腹微滿病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏蒸肝膽，兼腑氣壅滯治法：清熱利濕退黃方藥：茵陳蒿湯

茵陳蒿湯證辨證提要辨證要點(diǎn)：身黃(目黃、身黃、小便黃)如橘子125茵陳蒿湯方茵陳蒿六兩梔子十四枚（擘）大黃二兩（去皮）上三味，以水一斗二升，先煮茵陳減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。茵陳蒿湯方茵陳蒿六兩梔子十四枚（擘）大黃二兩（去皮）1262．梔子柏皮湯證

3．麻黃連軺赤小豆湯證

第261條：傷寒，身黃，發(fā)熱，梔子柏皮湯主之。第262條：傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。2．梔子柏皮湯證

3．麻黃連軺赤小豆湯證第261條：傷寒，127麻黃連軺赤小豆湯麻黃、生姜、杏仁：開(kāi)表利氣，發(fā)越瘀熱。對(duì)熱不得越，無(wú)汗而身黃者，仲景善用麻黃發(fā)越瘀熱，如231、232條：“一身及目悉黃”并見(jiàn)脈浮，選用麻黃發(fā)汗，使黃從汗而泄?！督饏T要略》黃疸病篇附方：《千金》麻黃醇酒湯治黃疸，方用麻黃3兩，以美清酒5升，煮取2升半，頓服盡以退黃。麻黃連軺赤小豆湯麻黃、生姜、杏仁：開(kāi)表利氣，發(fā)越瘀熱。對(duì)熱不128麻黃連軺赤小豆湯連翹：清熱解毒生梓白皮：清熱宣肺赤小豆：清熱解毒，利濕散瘀，與麻黃、連翹配伍有活血化瘀之意。甘草、大棗：顧護(hù)脾胃之氣。制約麻黃之溫而取其散。麻黃連軺赤小豆湯連翹：清熱解毒制約麻黃之溫而取其散。129湯證辨析相同茵陳蒿湯證梔子柏皮湯證麻黃連軺赤小豆湯證病機(jī)濕熱發(fā)黃濕熱較重兼腑氣壅滯熱重濕輕濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼表證未解表現(xiàn)身目發(fā)黃如橘子色無(wú)汗小便不利發(fā)熱甚腹?jié)M便秘發(fā)熱惡寒無(wú)汗，或身癢多見(jiàn)于發(fā)黃證早期治法清利濕熱退黃清利之功較強(qiáng)兼通腑泄熱清利之功較弱單純清泄?jié)駸崆謇ψ钊跫娼獗戆l(fā)汗散邪之功湯證辨析相同茵陳蒿湯證梔子柏皮湯證麻黃連軺赤小豆湯證病機(jī)濕熱130陽(yáng)明病辨證論治課件131二、血熱證(一)衄血證(二)下血證

(三)蓄血證二、血熱證(一)衄血證132(一)衄血證第227條：脈浮，發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。第202條：陽(yáng)明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄。[提要]論述陽(yáng)明熱在氣分與熱在血分的衄血證。[講析](一)衄血證第227條：脈浮，發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。133(二)下血證第216條：陽(yáng)明病，下血譫語(yǔ)者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而泄之，濈然汗出則愈。[提要]論述熱入血室的一種表現(xiàn)。[講析](二)下血證第216條：陽(yáng)明病，下血譫語(yǔ)者，此為熱入血室。但134(三)蓄血證第237條：陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。第257條：病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。第258條：若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也。(三)蓄血證第237條：陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以135(三)蓄血證237條：所論陽(yáng)明蓄血證是陽(yáng)明邪熱與舊有之瘀血相結(jié)所致。257條：提出辨陽(yáng)明腑實(shí)與有瘀血的證治。258條：緊承上條論下后便膿血的變證。(三)蓄血證237條：所論陽(yáng)明蓄血證是陽(yáng)明邪熱與舊有之瘀血相136陽(yáng)明蓄血證與太陽(yáng)蓄血證的比較陽(yáng)明蓄血證太陽(yáng)蓄血證病機(jī)陽(yáng)明邪熱與久有之瘀血相結(jié)于腸內(nèi)?！氨居芯灭鲅保磧?nèi)有“宿瘀”太陽(yáng)之邪不解，隨經(jīng)入腑，熱與血結(jié)于下焦。多為“新瘀”證候表現(xiàn)喜忘，大便雖硬而易出，其色必黑少腹急結(jié)或硬滿，小便自利，如狂或發(fā)狂治療瀉熱逐瘀——抵當(dāng)湯陽(yáng)明蓄血證與太陽(yáng)蓄血證的比較陽(yáng)明蓄血證太陽(yáng)蓄血證病機(jī)陽(yáng)明邪熱137蓄血證

[原文257條]病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。[提要]辨陽(yáng)明腑實(shí)與有瘀血的證治[講析]1、對(duì)“可下之”的理解。2、為何下后仍“脈數(shù)不解”“消谷喜饑”？3、據(jù)原文所述表現(xiàn)能確診陽(yáng)明蓄血證嗎？蓄血證[原文257條]病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，138蓄血證

[原文258條]若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也。[提要]緊承上條論下后便膿血的變證[講析]1、本證協(xié)熱便膿血與上條蓄血證的關(guān)系如何？蓄血證[原文258條]若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)139陽(yáng)明病預(yù)后

[原文210條]夫?qū)崉t譫語(yǔ)，虛則鄭聲。鄭聲者，重語(yǔ)也；直視、譫語(yǔ)、喘滿者死，下利者亦死。[講析]對(duì)“譫語(yǔ)”“鄭聲”的認(rèn)識(shí)。

[原文211條]發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)，譫語(yǔ)，脈短者死；脈自和者不死。陽(yáng)明病預(yù)后[原文210條]夫?qū)崉t譫語(yǔ)，虛則鄭聲。鄭140第三章

陽(yáng)明病辨證論治第三章

陽(yáng)明病辨證論治141概論第一節(jié)陽(yáng)明病辨證綱要第二節(jié)陽(yáng)明病本證第三節(jié)陽(yáng)明病變證概論142概論一、概念1.陽(yáng)明：陽(yáng)明所屬的臟腑和經(jīng)絡(luò)的生理功能。足陽(yáng)明胃與手陽(yáng)明大腸。特點(diǎn)：多氣多血概論一、概念143生理功能、生理特點(diǎn)胃：脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉《素問(wèn)》主受納與腐熟水谷；主通降喜潤(rùn)惡燥，以降為順大腸：大腸者，傳道之官，變化出焉《素問(wèn)》主傳導(dǎo)糟粕；吸收津液以通為用，以降為順六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛；食下，則腸實(shí)而胃虛。

陽(yáng)明常多氣多血

生理功能、生理特點(diǎn)胃：脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉《素問(wèn)》大腸144足陽(yáng)明胃經(jīng)手陽(yáng)明大腸經(jīng)足陽(yáng)明胃經(jīng)手陽(yáng)明大腸經(jīng)145概論一、概念1.陽(yáng)明：陽(yáng)明所屬的臟腑和經(jīng)絡(luò)的生理功能。足陽(yáng)明胃與手陽(yáng)明大腸。特點(diǎn)：多氣多血2.陽(yáng)明?。和飧胁∵^(guò)程中，邪入陽(yáng)明，正邪相爭(zhēng)劇烈，邪熱盛極的階段。性質(zhì)多屬里、實(shí)、熱證。概論一、概念146二、陽(yáng)明病病因病機(jī)1.他經(jīng)傳來(lái)：太陽(yáng)病、少陽(yáng)病失治誤治，傷津化燥；三陰病寒證陽(yáng)復(fù)太過(guò)，或熱化證傷津化燥2.陽(yáng)明自?。核伢w陽(yáng)盛，或有宿食，或?yàn)樵餆崴卸㈥?yáng)明病病因病機(jī)1.他經(jīng)傳來(lái)：太陽(yáng)病、少陽(yáng)病失治誤治，傷津147三、陽(yáng)明病分類陽(yáng)明病本證陽(yáng)明熱證陽(yáng)明實(shí)證陽(yáng)明寒證陽(yáng)明虛證陽(yáng)明病變證發(fā)黃證血熱證三、陽(yáng)明病分類陽(yáng)明病本證陽(yáng)明熱證陽(yáng)明實(shí)證陽(yáng)明寒證陽(yáng)明虛證陽(yáng)明148三、陽(yáng)明病分類無(wú)形之邪熱彌漫充斥全身熱與腸中之糟粕相結(jié)陽(yáng)明熱證辛寒清熱逐漸內(nèi)斂聚于胃腸陽(yáng)明實(shí)證承氣湯證白虎湯證苦寒泄熱（通腑）三、陽(yáng)明病分類無(wú)形之邪熱熱與腸中之糟粕相結(jié)陽(yáng)明熱證辛寒清熱逐149陽(yáng)明病熱無(wú)形、充斥與腸中糟粕互結(jié)與濕邪互結(jié)入于血分與腸宿瘀互結(jié)陽(yáng)明病熱無(wú)形、充斥與腸中糟粕互結(jié)與濕邪互結(jié)入于血分與腸宿瘀互150四、陽(yáng)明病治法陽(yáng)明病本證陽(yáng)明熱證陽(yáng)明實(shí)證陽(yáng)明寒證陽(yáng)明虛證陽(yáng)明病變證發(fā)黃證血熱證陽(yáng)明虛證清法下法溫胃降逆潤(rùn)法清熱利濕于寒濕中求之涼血散血破血逐瘀四、陽(yáng)明病治法陽(yáng)明病陽(yáng)明熱證陽(yáng)明實(shí)證陽(yáng)明寒證陽(yáng)明虛證陽(yáng)明病發(fā)151五、陽(yáng)明病預(yù)后1.陽(yáng)明熱、實(shí)之邪：不傳他經(jīng)，清、下論治上迫肺臟下劫肝腎2.陽(yáng)明病過(guò)用清下：傳為太陰五、陽(yáng)明病預(yù)后1.陽(yáng)明熱、實(shí)之邪：不傳他經(jīng)，清、下論治上迫肺152第一節(jié)陽(yáng)明病辨證綱要

一、陽(yáng)明病提綱二、陽(yáng)明病病因病機(jī)三、陽(yáng)明病脈證第一節(jié)陽(yáng)明病辨證綱要一、陽(yáng)明病提綱153一、陽(yáng)明病提綱[原文180條]

陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。[講析]胃家實(shí)胃家：胃與小腸、大腸實(shí)：邪氣盛實(shí)實(shí)熱證（陽(yáng)明熱證）腑實(shí)證（陽(yáng)明實(shí)證）一、陽(yáng)明病提綱[原文180條]陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。胃154無(wú)形之邪熱彌漫充斥全身熱與腸中之糟粕相結(jié)陽(yáng)明熱證熱邪逐漸內(nèi)斂聚于胃腸陽(yáng)明實(shí)證承氣湯證白虎湯證無(wú)形之邪熱熱與腸中之糟粕相結(jié)陽(yáng)明熱證熱邪逐漸內(nèi)斂聚于胃腸陽(yáng)明155余無(wú)言：“胃家實(shí)”之“實(shí)”字，約有二義，食物積滯而實(shí)者，實(shí)也；表熱傳里而實(shí)者，亦實(shí)也。食滯而實(shí)者，是為承氣湯證；熱入而實(shí)者，是為白虎湯證。（《傷寒論新義·陽(yáng)明篇》）一、陽(yáng)明病提綱余無(wú)言：“胃家實(shí)”之“實(shí)”字，約有二義，食物積滯而實(shí)者，實(shí)也156二、陽(yáng)明病病因病機(jī)[原文]179條：?jiǎn)栐唬翰∮刑?yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。181條：?jiǎn)栐唬汉尉壍藐?yáng)明病？答曰：太陽(yáng)病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也。185條：本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱、無(wú)汗、嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。188條：傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也。[講析]陽(yáng)明病的成因及邪入陽(yáng)明的證候表現(xiàn)。二、陽(yáng)明病病因病機(jī)[原文]157少陽(yáng)病太陽(yáng)病津傷化燥表邪化熱入里熱入陽(yáng)明太陽(yáng)陽(yáng)明發(fā)汗下、利小便津傷化燥熱入陽(yáng)明少陽(yáng)陽(yáng)明

外邪正陽(yáng)陽(yáng)明陽(yáng)明熱盛脾約汗二、陽(yáng)明病病因病機(jī)利小便素體陽(yáng)盛，或有宿食燥熱之邪燥煩實(shí)大便難胃家實(shí)陽(yáng)明病津傷燥熱少陽(yáng)病太陽(yáng)病津傷化燥太陽(yáng)陽(yáng)明發(fā)汗下、利小便津傷化燥少陽(yáng)陽(yáng)158傷寒轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的征兆[原文185條]本太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱、無(wú)汗、嘔不能食、而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。[原文188條]

傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也。[講析]傷寒濈然微汗出陽(yáng)明病傷寒轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的征兆[原文185條]本太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其159三、陽(yáng)明病脈證[原文]（182）問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱、汗自出、不惡寒，反惡熱也。（183）問(wèn)曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（184）問(wèn)曰：惡寒何故自罷？答曰：陽(yáng)明居中，主土也。萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽(yáng)明病也。（186）傷寒三日，陽(yáng)明脈大。三、陽(yáng)明病脈證[原文]160三、陽(yáng)明病脈證[講析]陽(yáng)明病（外證）身熱汗自出不惡寒，反惡熱脈大+身熱，惡寒+身熱，反喜熱+身不熱，畏寒怕冷+身熱，不惡寒反惡熱三、陽(yáng)明病脈證[講析]陽(yáng)明病身熱汗自出不惡寒，反惡熱脈大+身161三、陽(yáng)明病脈證[講析]陳亦人說(shuō)：“如屬太陽(yáng)惡寒，應(yīng)兼見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛等證，今惡寒而沒(méi)有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，則非太陽(yáng)證可知，且太陽(yáng)證惡寒也不會(huì)即將自罷，根據(jù)即自汗而惡熱的趨勢(shì)，本條惡寒應(yīng)是陽(yáng)明經(jīng)氣被郁未伸所致，與太陽(yáng)惡寒純屬于表邪不同，所以始雖惡寒，很快惡寒自罷，而自汗惡熱了?！保愐嗳耍畟撟g釋．上?？萍汲霭嫔?，1992）

陽(yáng)明受邪之初，邪尚在經(jīng)，陽(yáng)氣被傷，溫煦失司，故始見(jiàn)惡寒，繼則邪歸于胃腑，從熱化燥，燥熱內(nèi)盛，故惡寒必自罷，而見(jiàn)不惡寒反惡熱，這就是陽(yáng)明病的特征。陽(yáng)明表證：《素問(wèn)·熱論》“傷寒一日，……二日陽(yáng)明受之，陽(yáng)明主肉，其脈俠鼻絡(luò)于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也?！?/p>

三、陽(yáng)明病脈證[講析]陳亦人說(shuō)：“如屬太陽(yáng)惡寒，應(yīng)兼見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)162陽(yáng)明表證的治療？陽(yáng)明表證的治療？163三、陽(yáng)明病脈證[講析]陽(yáng)明胃居中焦，就其生理而言，具有土德之性，既能長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物，也是萬(wàn)物歸宿。從病理而言，陽(yáng)明以燥為本，諸經(jīng)病邪，無(wú)論表里寒熱，只要并入陽(yáng)明，則必從熱從燥而化，因燥成實(shí)，好象五行之土，既能生長(zhǎng)萬(wàn)物，又是萬(wàn)物的歸宿，故云“萬(wàn)物所歸”。一旦邪氣從熱從燥而化，進(jìn)而成實(shí)，實(shí)則秘固，復(fù)得通暢則生，止于秘固則死，又怎能傳至它經(jīng)？故言“無(wú)所復(fù)傳”。三、陽(yáng)明病脈證[講析]陽(yáng)明胃居中焦，就其生理而言，具有土德之164陽(yáng)明病原文第179條：?jiǎn)栐唬翰∮刑?yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也，正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。第180條：陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。第181條：?jiǎn)栐唬汉尉壍藐?yáng)明?。看鹪唬禾?yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也。陽(yáng)明病原文第179條：?jiǎn)栐唬翰∮刑?yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)165陽(yáng)明病原文第182條：?jiǎn)栐唬宏?yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也。第183條：?jiǎn)栐唬翰∮械弥蝗眨话l(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。第184條：?jiǎn)栐唬簮汉喂首粤T？答曰：陽(yáng)明居中主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自上，此為陽(yáng)明病也。陽(yáng)明病原文第182條：?jiǎn)栐唬宏?yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自166陽(yáng)明病原文第185條：本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。第186條：傷寒三日，陽(yáng)明脈大。第187條：傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陽(yáng)。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽(yáng)明病也。第188條：傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也。第189條：陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M，小便難也。陽(yáng)明病原文第185條：本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，167第二節(jié)陽(yáng)明病本證一、陽(yáng)明病熱證二、陽(yáng)明病實(shí)證三、陽(yáng)明病寒證四、陽(yáng)明病虛證第二節(jié)陽(yáng)明病本證一、陽(yáng)明病熱證168一、陽(yáng)明病熱證（一）白虎湯證（二）白虎加人參湯證（三）梔子豉湯證（四）豬苓湯證一、陽(yáng)明病熱證（一）白虎湯證169（一）白虎湯證[原文]176條：傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。219條：三陽(yáng)合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)；下之，則額上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎湯主之。[提要]此兩條論陽(yáng)明白虎湯證的證治。（一）白虎湯證[原文]170外邪侵襲傷寒證候表現(xiàn)：脈浮滑浮滑里有熱里熱外達(dá)于表里有邪熱熾盛充斥表里表里俱熱白虎湯（一）白虎湯證第350條：傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。身熱，汗自出，不惡寒反惡熱外邪侵襲傷寒證候表現(xiàn)：脈浮滑浮滑里有熱里熱外里有邪熱熾盛白虎171三陽(yáng)合病腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)口不仁，面垢譫語(yǔ)，遺尿自汗出（一）白虎湯證三陽(yáng)合?。ㄒ唬┌谆C172辨證要點(diǎn)：身熱、汗自出、不惡寒反惡熱、心煩、舌干、口渴等；若重者，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿，自汗出，或厥，脈浮滑；但無(wú)陽(yáng)明里實(shí)病機(jī)：無(wú)形邪熱熾盛，充斥表里治法：辛寒清熱方藥：白虎湯（一）白虎湯證辨證要點(diǎn)：身熱、汗自出、不惡寒反惡熱、心煩、舌干、口渴等；若173白虎湯方知母六兩石膏一斤（碎）甘草二兩（炙）粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。白虎湯方知母六兩石膏一斤（碎）甘草二兩（炙）粳米六合174（二）白虎加人參湯證[原文]168條：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。169條：傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。170條：傷寒脈浮，發(fā)熱，無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。222條：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。[講析]此4條論述白虎加人參湯證的證治。（二）白虎加人參湯證[原文]175（二）白虎加人參湯證證候表現(xiàn)：在白虎湯證（熱結(jié)在里，表里俱熱）基礎(chǔ)上以口渴，飲不解渴為突出表現(xiàn)，或伴見(jiàn)時(shí)時(shí)惡風(fēng)，背微惡寒，脈洪大。病機(jī)：無(wú)形邪熱熾盛，津氣損傷嚴(yán)重。治法：清熱益氣生津方藥：白虎湯+人參（黨參）（二）白虎加人參湯證證候表現(xiàn)：在白虎湯證（熱結(jié)在里，表里俱熱176鄭某某，女，26歲。住院號(hào)5469。患者因孕9月，腹痛7小時(shí)入院。于當(dāng)日下午行子宮下段剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后母子平安?；颊哂诖稳找归g，突然發(fā)熱，體溫升至40．4℃，自覺(jué)無(wú)特殊不適，精神尚可。查血Rt＋DC：WBC13700，N90，L10。擬診產(chǎn)后感染。用抗菌素治療一周無(wú)效。體溫持續(xù)在39～40℃。故請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。刻診病人：精神萎頓，乳汁尚多，胃納不貪，身大熱，汗出熱不退，大便隔日一行，小溲短赤。苔薄黃少、質(zhì)紅前光，脈細(xì)數(shù)。考慮患者剖腹產(chǎn)后氣血兩虧，雖有大熱，不敢貿(mào)用苦寒直折。遂仿青蒿鱉甲之意，服藥二劑，熱仍不退。二診時(shí)患者：面色潮紅，壯熱汗多，自述口干、納差、夜寐不實(shí)。苔脈同前。鄭某某，女，26歲。住院號(hào)5469。患者因孕9月，腹痛7小時(shí)177細(xì)辨之，患者傷津之象雖顯，但主在邪熱熾盛，邪熱不去，正氣難安。故改用白虎加人參湯。藥用：黨參25g，生石膏（先煎）30g，知母10g，生甘草6g，敗醬草15g，連翹10g，陳皮5g。2劑。服藥當(dāng)天下午體溫開(kāi)始下降，2劑后體溫降至39℃以下，最低時(shí)為37℃。原方繼服三劑，體溫降至37℃左右。后原方出入調(diào)治二用出院。鄭某某，女，26歲。住院號(hào)5469。細(xì)辨之，患者傷津之象雖顯，但主在邪熱熾盛，邪熱不去，正氣難安178王某，男，36歲，建筑工人。1978年7月20日診?？嵯牧胰罩凶鳂I(yè)，卒然昏不知人，高熱氣粗如喘。大汗而足冷，牙關(guān)緊閉，不抽搐