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A4.4工程安全防范措施花費使用計劃報審表A4.4工程安全防范措施花費使用計劃報審表3/3蒄PAGE3薀A4.4工程安全防范措施花費使用計劃報審表可編寫可更正

Ａ

工程安全防范措施費使用計劃報審表

工程名稱：編號：Ａ－

致：（監(jiān)理單位）

我方依據(jù)承包合同第、、

條款約定申報工程安全防范措施花銷使用

計劃,請予以審查。

附件：

1、工程安全防范措施花銷使用計劃

2、計算方法：

承包單位項目經(jīng)理部（章）：

項目經(jīng)理：日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)簽承包單位簽收

收人姓名及時間人姓名及時間

專業(yè)監(jiān)理工程師審查建議：

專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：1可編寫可更正

總監(jiān)理工程師審查建議：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：日期：

江蘇省建設(shè)廳監(jiān)制

該表為承包單位按國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和工程承包合同的約定，

在工程安全生產(chǎn)防范措施工作受騙劃投入的花銷，向項目監(jiān)理機構(gòu)申

報的專用表格。

2

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