2015年度醫(yī)療保險培訓(xùn)考試題(答案版)

年度醫(yī)療保險培訓(xùn)考試題姓名：科室：分?jǐn)?shù)：一、填空題（每空2分，共60分）1。二級醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病門診的重大疾病的起付標(biāo)準(zhǔn)是』J元/年/人;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療特殊疾病門診的重大疾病的起付標(biāo)準(zhǔn)是/人。2。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷設(shè)立封頂線，標(biāo)準(zhǔn)為：一檔_^萬元/年/人；二檔_12萬元/年/人3。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付最高限額為衛(wèi)—萬元，二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)440元。4?二級醫(yī)院職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金報銷比例：在職8%,退休%。二級醫(yī)院成人居民醫(yī)保住院報銷比例：一檔60%,二檔65%，重大疾病一年扌扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)。未成年人住院報銷比例在同檔參保成年人的基礎(chǔ)上提高5個百分點。住院醫(yī)保病員轉(zhuǎn)上、下級醫(yī)院需在出院結(jié)帳時通過系統(tǒng)辦理轉(zhuǎn)院，其起付線以本次住院最高級別醫(yī)院計算。未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其住院起付線提高5%,同時報銷比例下降5%。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強外傷參保人員就醫(yī)管理，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄參保人員受傷的具體時間、詳細(xì)地點、原因、經(jīng)過等。不得將醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定不予支付的費用納入醫(yī)保結(jié)算。8?特殊疾病門診用藥量每月用量不超過」^天、全年用量不超過366天。全年收治第一診斷為單病種的參保病人,按單病種結(jié)算辦法結(jié)算的量不得低于95%。對低于95%的，將按_95^_的人員數(shù)，以單病種醫(yī)保結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)納入年度清算。10。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持“以病人為中心"的服務(wù)宗旨，在診療服務(wù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》，安照疾病的臨床路徑進行診療活動，因病施治，合理檢查,合理用藥,合理治療（三合理），在療效基本相同的情況下，應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)價格的藥品和診療項目（含醫(yī)用材料），切實減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。11?請你列舉至少五種醫(yī)療保險違規(guī)處理辦法中規(guī)定的違規(guī)行為雯諉病△、過度醫(yī)療、超限項目、轉(zhuǎn)嫁收費、錯誤結(jié)算、違反物價規(guī)定、分解住院、空床住院、信息系統(tǒng)未達(dá)標(biāo)、違反單病種協(xié)議、串換項目、掛床住院、冒名就診、冒名住院、虛構(gòu)「醫(yī)療、虛增費用、妨礙檢查等。二、不定項選擇題（每小題2分共20分）1?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病門診的慢性病報銷：（A、C）A、限額1000元B、限額2000元C、每增加一個病種限額增加200元D、每增加一個病種限額增加1000元2?城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診治療報銷90%的特殊病種是:（A、B、C）A、惡性腫瘤的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療B、腎功能衰竭的透析治療C、器官移植后的抗排異治療D、重度前列腺增生3?居民醫(yī)保交通事故的處理：須符合什么條件方可由醫(yī)?；饒箐N。（A、C、D）A、交警部門出具交通事故責(zé)任認(rèn)定書B、病員為次要責(zé)任C、病員為主要責(zé)任D、病員為全部責(zé)任4?參保住院病人出院帶藥：（A、B、C、D）A、以出院第一診斷疾病所需藥物為主，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關(guān)的藥品B、不超過5種藥物且不超過7天劑量C、出院不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品D、出院第一診斷疾病是特殊疾病的,特殊疾病用藥不超過14天劑量5?下列哪些疾病屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病重大疾病范圍：（A、B、D）A、血友病B、再生障礙性貧血C、冠心病D、艾滋病機會性感染下列哪些疾病屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病慢性病范圍（B、C、D）A、惡性腫瘤B、糖尿病C、冠心病D、腦血管意外后遺癥下列哪些流程屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊疾病申報資料（A、B、C、D）A、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病申請表》；本人的居民身份證原件、復(fù)印件，或社會保障卡原件、復(fù)印件；C、本人近期2張1寸免冠照片；D。因特殊原因本人不能親自申報需要委托他人辦理時，還應(yīng)提供被委托人的身份證原件、復(fù)印件以及雙方簽字的委托書。參保病員在治療過程中，需使用價值在以下哪種情況下的醫(yī)用材料，應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意后使用。（B）A、500元以上B、600元以上C、1000元以上D、2000元以上參保病員在治療過程中，下列哪些項目須事先向參保人員或其家屬說明理由及價格，并征得參保人員或其家屬同意,在《參保人員身份核定與自費及高值耗材項目確認(rèn)表》上簽字確認(rèn)（急診、搶救等特殊情況除外）后才可使用。（A、B、C、D）A、使用醫(yī)療保險不予支付的藥品B、使用醫(yī)療保險不予支付的診療項目、服務(wù)設(shè)施C、使用高值耗材項目D、使用價值在600元以上的醫(yī)用材料定點醫(yī)療機構(gòu)的具體醫(yī)師（藥師）在一個自然年度內(nèi)被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具的《定點服務(wù)機構(gòu)違規(guī)事項處理決定書》予以點名具體處理（以下簡稱“書面處理"）1次的，（C）。被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面處理2次的，（B）。被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面處理3次的,（A）。A、取消其醫(yī)保診療服務(wù)資格，且3年內(nèi)不得申請B、中斷其開展醫(yī)保診療服務(wù)12個月資格C、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)給予其書面警告和內(nèi)部通報批評三、判斷題（每小題2分共20分）1。開展單病種結(jié)算的科室，住院醫(yī)保病人第一診斷為單病種，但科室未按照單病種結(jié)算辦法對病人進行結(jié)算的需填寫《第一診斷為單病種且未按單病種結(jié)算辦法結(jié)算備案表》，留醫(yī)保科備查。（V）2。參保人員住院時,應(yīng)在醫(yī)生或護士辦公室的“住院病人一覽表”上對參保人員設(shè)置明顯標(biāo)識，同時將住院參保人員的社會保障卡或身份證等有效證件復(fù)印后留存住院病歷中，并在參保人員入院3日內(nèi)（且在出院之前）,由經(jīng)治醫(yī)生或主管護士核實身份后在《參保人員身份核定與自費及高值耗材項目確認(rèn)表》上簽字確認(rèn)。（V）3。醫(yī)務(wù)人員在對醫(yī)保病員進行救治時應(yīng)向患者介紹基本醫(yī)療保險支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù).（V）4對基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍外的診療項目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥夂蠓娇墒褂?。（V）5。醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議中規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)實行參保人員住院醫(yī)療費一日清單和門診醫(yī)療費清單制度，一日清單（包括門診醫(yī)療費清單）中的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施均應(yīng)標(biāo)明醫(yī)療保險屬性（甲類、乙類、自費）.（V）醫(yī)務(wù)人員對參保人員實際提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)與參保人員本次就醫(yī)的疾病診斷、醫(yī)囑、處方等記錄相吻合。（V）醫(yī)務(wù)人員在參保人員就醫(yī)時應(yīng)嚴(yán)格核驗其醫(yī)療保險相關(guān)有效憑證，經(jīng)核對準(zhǔn)確無誤后才能提供醫(yī)保服務(wù)，發(fā)現(xiàn)參保人員持無效證件或醫(yī)療保險憑證與個人身份不符時，只要不被發(fā)現(xiàn)，也可以提供少量醫(yī)保服務(wù)。（X）8。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握各項檢查項目的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項目（如CT、MRI等非常規(guī)檢查項目）列為常規(guī)檢查，需要使用此類檢查時,應(yīng)在病歷記錄中說明理由.（V）9。定點醫(yī)療機構(gòu)的診療科室在一個自然年度內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)行為的對一個科室出現(xiàn)被醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)累計書面處理3次的，中止其開展醫(yī)療保險診療服務(wù)3個月。對一