肝硬化腹水中醫(yī)藥治療

關(guān)于肝硬化腹水中醫(yī)藥治療第1頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五定義肝硬化腹水是肝硬化晚期出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇。其病因病機(jī)復(fù)雜,故臨床證候變化多端,表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,寒熱交錯(cuò),為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大疑難重癥之一。第2頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五酒食不節(jié)勞欲過度情志所傷黃疸積聚日久不愈蟲毒侵蝕肝硬化腹水肝硬化腹水病因第3頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五歷代醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)理為肝、脾、腎三臟功能失調(diào),聚水而脹,所以治療多從肝脾腎論治。然鼓脹是由多種因素引起,非肝、脾、腎三臟所能概括。本病的病機(jī)關(guān)鍵在于三焦決瀆無權(quán),氣化失司,繼而影響氣、血、水的正常運(yùn)行,導(dǎo)致氣、血、水相互搏結(jié),停聚腹中。將肝硬化腹水從三焦論治,體現(xiàn)了中醫(yī)整體思辨的優(yōu)越性,是一個(gè)易于掌握的可取之法,且臨床療效較好。第4頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五1、肝硬化腹水與三焦的關(guān)系《素問·靈蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?！边@說明三焦是水液升降出入的通道,具有疏通水道,運(yùn)化水液的功能。一身之水液代謝,必須以三焦為通道,以氣化為動力,才能正常地升降出入。第5頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五三焦水道通利,則水液運(yùn)行通暢;若三焦水道不利,則水液運(yùn)行受阻,水液代謝紊亂。若水濕停蓄于腹中,則形成腹水;水濕不能分利下注,則便溏或便秘;水不走膀胱,則尿少,甚至尿閉;濕從熱化,則煩熱口苦;濕熱熏蒸膽道,膽汁外溢,則皮膚和鞏膜發(fā)黃;濕熱蒙閉清竅或熱入心包,可出現(xiàn)心煩嗜睡,繼而昏迷;濕從寒化,陽氣不運(yùn),則腹脹浮腫倍增,腹脹便溏,不欲飲食。第6頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五氣的運(yùn)行必須以水液為載體,濕阻則氣滯,氣滯則血瘀《難經(jīng)》曰:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑?！薄吨胁亟?jīng)》又曰:“三焦者??總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體,和調(diào)內(nèi)外,榮左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大過于此也?！钡?頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五這說明了三焦又是氣機(jī)升降出入的通道、氣化之場所,具有主持諸氣、總司人體氣化的功能。一身之氣,是通過三焦輸布到五臟六腑,充沛于全身的,人體的氣化必須依賴三焦通暢才能實(shí)現(xiàn)。第8頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五三焦為六腑之一,故三焦的功能特點(diǎn)為“以通為用”。若三焦壅塞不通,上下出入之機(jī)閉塞,氣滯不通,則津液運(yùn)行障礙,停聚于腹中而成腹水;氣滯濕阻,升降失司,濁氣充塞,則出現(xiàn)胸脅滿悶,不思飲食;氣為血之帥,血為氣之母,氣滯則血瘀,瘀血積于肝脾,則肝脾腫大,兩肋刺痛;瘀血阻于絡(luò)脈,則皮下瘀斑、出血,或肝掌;瘀血積于經(jīng)脈,則腹壁青筋暴露,或食道靜脈曲張。第9頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五《金匱要略》曰:“血不利則為水。”瘀血阻于肝脾絡(luò)脈,隧道不通,致水氣停蓄,而成血臌。《難經(jīng)·三十一難》曰:“三焦者,水谷之道路?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者??名曰器,能化糟粕,轉(zhuǎn)味而入出者也。”《靈樞·營衛(wèi)生會》篇進(jìn)一步指出:“人受氣于谷,谷入于胃??三焦之所出,上焦出于胃上口,并咽以上貫膈而布胸中??中焦亦并胃口,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈乃化而為血,以奉養(yǎng)生身??下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉?！钡?0頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五由《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的論述可見三焦亦為谷道,具有傳化飲食水谷、化生氣血之功用。若三焦谷道失調(diào),則水谷精微不能運(yùn)化輸布,氣血生化乏源,不僅臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、百骸失于濡養(yǎng),肝臟本身也失去滋養(yǎng),體積縮小,硬度增加,肝血不足,無以相濟(jì)腎陰,終致肝腎兩虛。氣虛推動無力,津液不得輸化,則聚濕為水;氣虛使血行不暢而凝滯,則形成瘀血。

第11頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五綜上所述,肝硬化腹水的形成與三焦的生理功能、病理變化密切相關(guān)。三焦為水液、氣、水谷的通道,三焦功能正常則氣、血、水運(yùn)行有常,否則氣虛、氣滯、血瘀、水停等病理機(jī)轉(zhuǎn)出現(xiàn),產(chǎn)生疾病。肝硬化腹水從三焦論治是根據(jù)三焦是水、谷、氣道這一功能特點(diǎn)和肝硬化腹水與氣、血、水三者關(guān)系密切的病變因素而確定的。第12頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五2、肝硬化腹水從三焦論治的機(jī)理肝硬化腹水乃氣、血、水互結(jié)為患。三者互為因果而形成惡性循環(huán),以致正氣日衰,臌脹日甚。如《醫(yī)門法律·脹病論》曰:“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀?！备顾歉斡不顾钔怀?、最主要的證候,而腹水的形成機(jī)理,以氣滯血瘀為本,水停為標(biāo)。氣滯血瘀又以氣滯為先導(dǎo)。化瘀是利水的關(guān)鍵,行氣又是化瘀的關(guān)鍵。第13頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五行氣要從上、中、下三焦同時(shí)著手。所謂:“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散。”三焦,是上焦、中焦、下焦的合稱?！夺t(yī)學(xué)傳真·三焦》云:“三焦者，上中下少陽之氣所主也?！比箍偹局T氣之轉(zhuǎn)樞,轉(zhuǎn)樞利則氣機(jī)和，水火氣機(jī)得以自由升降，故“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”各司所能，上中下三焦氣機(jī)得以宣通，三焦水道通暢，則津液得下，腹水自除。第14頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五故治療臌脹，應(yīng)疏利三焦，調(diào)暢三焦氣機(jī)，三焦氣機(jī)得以調(diào)暢，才能發(fā)揮正常的決瀆作用，水液才得以通調(diào)。開宣上焦，健運(yùn)中焦，疏利下焦為肝硬化腹水的重要治法。若上焦不宣，則濕不易行；中焦不運(yùn),則濕不化；下焦不利，則濕無出路難以清盡。第15頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五在臨床實(shí)踐中，在辨證的基礎(chǔ)上，選用麻黃、防風(fēng)、葶藶子、桔梗、前胡等宣發(fā)肺氣之品，開上焦以開鬼門；選用白術(shù)、薏米、木香等健運(yùn)脾氣，川楝子、佛手等疏肝行氣，理中焦以轉(zhuǎn)樞機(jī)；選用豬苓、茯苓、冬瓜皮、澤瀉等利水消腫，車前子、木通、赤小豆、地膚子等利水通淋，利下焦以潔凈府。第16頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五在統(tǒng)攬上中下三焦的同時(shí)，選用藿香、佩蘭、厚樸花、蔻仁等芳香運(yùn)化之品，使?jié)裥皬母旧系靡曰?。在疏利三焦的同時(shí)，仍應(yīng)注意補(bǔ)氣，以加強(qiáng)和鞏固療效，使之“氣化則能出焉”，選用人參、黃芪、白術(shù)、黨參等。第17頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五此外，營血運(yùn)行正常是保證三焦水道通暢的重要條件，臨床還要重視活血藥的應(yīng)用。常選用桃仁、紅花、三七、丹參、當(dāng)歸、赤芍、姜黃、雞內(nèi)金、益母草、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥。第18頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五3、肝硬化腹水以三焦論治在臨床運(yùn)用1.通調(diào)三焦水道,化濕行水三焦水道通則水蓄得下,水去則臌脹消。《素問》曰:“中滿者,瀉之于內(nèi)”,“下之則脹已”。故通調(diào)三焦水道，輸化水液，化濕行水，是消除肝硬化腹水的重要手段。在肝硬化腹水早、中期“正氣尚支”階段，可用峻下逐水之十棗湯攻下逐水，蕩滌三焦之水濕，使停聚在腹腔的水濕從二便分消下泄，使水、鈉從二便排出。本方主治三焦決瀆無權(quán),水濕停于脘腹的尿少或二便不利之肝硬化腹水實(shí)證。宜從小劑量開始，逐漸增加用量，要求“衰其大半,不必盡劑”。第19頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五亦可用來源于《金匱要略》之己椒藶黃丸。本方主治肺失肅降，三焦決瀆失調(diào)，水液滯留蓄積，不從膀胱氣化而外溢，積蓄胃腸而成的水臌。濕熱蘊(yùn)結(jié)型腹水，治以清熱化濕、利水消脹之中滿分消丸、茵陳五苓散加減。寒濕困脾型腹水,治以溫陽利水之實(shí)脾飲合胃苓散加減。臨床觀察表明,通調(diào)三焦水道,行氣利水消腫可加速腹水消退,而且有利于防止電解質(zhì)紊亂。第20頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五2.疏利三焦氣道,理氣活血

《普濟(jì)方》指出:“論曰三焦有水氣者，氣滯不通，決瀆之官內(nèi)壅也，??治宜導(dǎo)氣而行之，氣通則水自決矣。”故治療臌脹，應(yīng)疏利三焦氣道，調(diào)理三焦氣機(jī)之升降，而帶動水濕的消散，配以活血利水，則氣行血暢，腹水消退。可用調(diào)理氣機(jī)之四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，活血化瘀之當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯、鱉甲煎丸等加減。第21頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五3.補(bǔ)益三焦谷道,調(diào)理脾腎

肝硬化腹水晚期及緩解期，病程日久遷延，以正氣虛衰為主要表現(xiàn)，機(jī)體免疫功能下降，抵抗力減弱。培補(bǔ)三焦谷道以充氣血生化之源，調(diào)理脾腎以固本。治本得當(dāng)可使癥狀緩解，鞏固療效。治以益氣養(yǎng)陰、恢復(fù)正氣為主,祛邪為輔?？捎檬笱a(bǔ)湯、八珍湯、六味地黃丸、一貫煎、腎氣丸等加減。

第22頁，共25頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)21分，星期五總之,肝硬化腹水中醫(yī)治療的理法方藥選擇,應(yīng)注重從三焦辨證論治。在臨床中恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用這一治法，對于肝硬化腹水運(yùn)用常法而不奏效者，可收到意想不到