肝硬化病例討論

關(guān)于肝硬化病例討論第1頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五病史一般情況：患者男性，務(wù)農(nóng)，江西人，主訴：嘔血伴柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點第2頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五病史瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000mL,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，生長抑素收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進一步明確診斷，急診以“上消化道出血”收住入院。既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。第3頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五病史個人史：出生在江西，吸煙20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史?；橛罚簾o殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝病”，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。第4頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五病史有沒有需要補充的病史？如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)有毒物長期接觸史。還有其他要補充的？如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進食無關(guān)，否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況。第5頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五?？企w格檢查神清，精神弱，P85次/分,BP93/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音12次/分。第6頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五病史特點患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。因“嘔血伴解柏油樣便1天”而入院。查體：腹部未見曲張靜脈，移動性濁音陽性。輔助檢查：暫缺。第7頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五關(guān)于診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期），門脈高壓，食道胃底靜脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？第8頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五鑒別診斷1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點，多與進食有關(guān)，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。2.胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)黑便等情況，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進食不當(dāng)后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進一步證實。第9頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五最有可能的診斷

乙肝后肝硬化（失代償期）門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血腹水失血性休克第10頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五有關(guān)肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯進行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，導(dǎo)致肝硬化。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。

第11頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五肝硬化的病因肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，若持續(xù)大量飲酒達15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。4.中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。第12頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五肝硬化的病因膽汁性肝硬化循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。營養(yǎng)不良性肝硬化隱源性肝硬化第13頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

肝硬化的癥狀

早期肝硬化在臨床上無任何特異性的癥狀體征，肝硬化晚期癥狀可有，1.食欲下降。2.門靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致消化道大出血。3.出血傾向及貧血。4.內(nèi)分泌失調(diào)。第14頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五補充輔助檢查血常規(guī)：

WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功能：

ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L第15頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五進一步的輔助檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療。2.監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。3.必要時血氨檢查。4.做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血四項。第16頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五病情進展

患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2000mL,伴有神志淡漠，血壓下降，血壓降至至70/32mmHg，請問下一步治療措施？第17頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五下一步治療方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂的食管靜脈,而達到止血目的。壓迫12h后口服20～30mL石蠟油(豆油或香油),30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀察,定時抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h如無再出血,口服20～30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃第18頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五下一步治療方法囊于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超過3天。此法操作簡易,可達到暫時止血的效果,但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道囊，約100-150ml，但大部分患者在食道囊注氣后會有明顯胸悶等情況。第19頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五下一步治療方法內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時,內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幬锝档烷T脈壓的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施,備好止血藥物和器械,不可盲目進行內(nèi)鏡檢查。如心率>120次/min,收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg、血紅蛋白<50g/L等,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。第20頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五下一步治療手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方法有：結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻合術(shù)；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術(shù)及脾臟切除。第21頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五病情變化

經(jīng)過上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小時后拔出，并胃鏡檢查提示“食道胃底重度靜脈曲張”。第22頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五病情進展但患者又有其他情況變化：1.患者腹脹明顯，B超提示大量腹水，怎麼辦？2.患者在幾天不排便后出現(xiàn)嗜睡，有無肝性腦病可能？第23頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五腹水的病因門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。低白蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲形成肝硬化腹水。淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多(每日約7-11L,正常為1-3L)，超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。

第24頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五腹水的病因繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加?？估蚣に胤置谠龆嘀滤闹匚赵黾?。有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。第25頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五腹水的治療對于初次腹水，而且腹水時間不長，沒有用過利尿藥或初用利尿藥的患者，在住院期間應(yīng)臥床休息，禁鹽，限入量小于1000ml，連續(xù)5日。如產(chǎn)生自發(fā)性利尿最好。如無明顯療效，可改用利尿藥。利尿藥：安體舒通為首選藥物，與醛固酮競爭受體，每天最大量400—600mg，但要逐漸增加量，因2-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒配合用，比例為安體舒：速尿=100mg：40mg。第26頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五腹水的治療排放腹水法

：一次性量的問題，要根據(jù)患者身體情況定，如身體狀況好，可將腹水一次性排完，如有肝性腦病傾向，特別是不伴有周圍水腫者，排放量不可太多，3000ml左右。排放后，可輸白蛋白以擴容。白蛋白的應(yīng)用：對有低白蛋白血癥的腹水患者，補充白蛋白后病人感覺舒適，食欲增加，尿量增多，腹水減少。第27頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五腹水的治療腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。經(jīng)肝靜脈門體分流術(shù)(TIPS)：對于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。第28頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五肝性腦?。阂蠛唵握莆照T因：是門體分流性腦病（Port－systemicencePhabPathy），由于大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。第29頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五肝性腦病的分期第30頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五肝性腦病的分期一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為矢常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清較緩慢，可有撲翼樣震顫，亦稱肝震顫（囑患者兩臂平仰,肘關(guān)節(jié)固定手掌向背側(cè)伸展，手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動），腦電圖多數(shù)正常，此期易被忽視。

第31頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五肝性腦病的分期

二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可出，肌張力增加，四肢被動運動常有抗力。錐體束征呈陽性，腦電圖有異常波形。

第32頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五肝性腦病的分期

四期（昏迷期）神志完全喪夫，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

第33頁，共37頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五肝性腦病的治療調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補充足夠蛋白質(zhì)。慎用鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可激活