2022年醫(yī)學專題-喉癌

保留喉功能的喉癌(hóuái)手術合肥市第一(dìyī)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科徐永田第一頁，共四十五頁。2022/11/191自從1862年Sanda施行了世界上第1例喉癌喉部分切除術以來，直到20世紀50年代Alonso、Jackson及Ogura等開展并倡導了喉癌的功能保全性手術。隨著頭頸外科理論和技術的不斷完善和提高，喉癌的外科治療已從過去強調(diào)(qiángdiào)根治為主，發(fā)展到當今以循證醫(yī)學為基礎，主張在根治腫瘤的前提下，更加強調(diào)(qiángdiào)微創(chuàng)手術和保留喉功能、修復與重建，從而盡可能在保證生存率的前提下提高患者的生存質(zhì)量。第二頁，共四十五頁。2022/11/192喉部由于胚胎發(fā)育時左右兩側(cè)分別發(fā)生以后才融合的，其淋巴引流在頸深部淋巴組織中左右半喉除有小的交通外，彼此分開(fēnkāi)。隨著對這些喉胚胎發(fā)育特點、淋巴引流特征和喉癌局部擴散規(guī)律的進一步認識以及喉外科技術的發(fā)展，這就使喉癌外科治療的手術方式得以改進，部分喉切除喉功能重建術得以迅速發(fā)展。

第三頁，共四十五頁。2022/11/193目前國內(nèi)外大量臨床研究證實，只要合理地掌握手術適應(shìyìng)證，在保證手術安全切緣的情況下，制定個性化治療方案，喉部分切除術療效好，喉功能保存率高，喉部分切除術與喉全切除術治療喉癌的術后復發(fā)率沒有區(qū)別。第四頁，共四十五頁。2022/11/194一、喉癌功能保全性手術二、修復(xiūfù)材料的選用三、喉癌手術的預后四、激光在喉癌中的應用五、頸側(cè)清掃在喉癌手術中的應用第五頁，共四十五頁。2022/11/195一、喉癌功能保全(bǎoquán)性手術

1.聲門型喉癌

對聲門型喉癌，除了喉垂直部分切除術外，喉環(huán)狀軟骨上部分切除術、喉額側(cè)部分切除術、喉擴大垂直部分切除術及喉垂直次全切除會厭修復術等是近年來發(fā)展并被逐漸廣泛應用的術式。在早期T1、T2級聲門型喉癌，采用上述手術方法與激光、放療具有相近(xiānɡjìn)的生存率，術者可根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗和所擁有的臨床設備進行選擇。

第六頁，共四十五頁。2022/11/196

對喉聲門型癌T2級病變，目前采用喉垂直部分切除術取得比較滿意的療效，5年生存率達90%左右，拔管率達80%–100%，發(fā)音功能多比較滿意。術后新聲門重建的材料和方法有多種，包括甲狀軟骨膜、梨狀窩黏膜、胸骨舌骨肌筋膜瓣、雙蒂雙肌瓣、頸部皮瓣等。其中將雙蒂胸骨舌骨肌瓣經(jīng)喉裂開處翻入喉內(nèi)進行修復，由于對側(cè)半喉功能正常，往往(wǎngwǎng)能取得良好的功能恢復。

第七頁，共四十五頁。2022/11/197

應用雙蒂胸骨舌骨肌瓣還有另外一些優(yōu)點：首先其可維持一定的肌張力，故在甲狀軟骨(jiǎzhuàngruǎngǔ)板小范圍的缺損時，也可起到一定的支撐作用，因而不必再進行軟骨結構的重建；其次在切除杓狀軟骨或杓會厭皺襞的病例中，它同時還可起到加高杓會厭皺襞從而減輕誤吸的作用。第八頁，共四十五頁。2022/11/198

對侵犯杓狀軟骨(ruǎngǔ)聲帶突，聲帶活動受限的T2聲門型喉癌，采用喉擴大垂直部分切除術，手術同時切除杓狀軟骨及部分環(huán)狀軟骨，用舌骨肌瓣來修復，用舌骨替代杓狀軟骨，用肌瓣掩蓋半喉腔，取得滿意的功能效果。

第九頁，共四十五頁。2022/11/199

對累及雙側(cè)聲帶(shēngdài)的喉聲門型癌T2級病變,環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(supracricoidpartiallaryngectomy，SCPL，簡稱環(huán)上喉部分切除)是比較好的適應證。該術式近十年來在國內(nèi)被逐漸推廣和廣泛應用，已取得了令人鼓舞的長期生存與功能性結果。保留一側(cè)完整的環(huán)杓單位和完整的環(huán)狀軟骨是成功施行這一術式的前提。第十頁，共四十五頁。2022/11/1910

對聲門型喉癌T3、T4級病變，本來需要作全喉切除手術的一部分T3、T4病變患者，可行喉部分切除手術，在保證根治腫瘤的前提下，保留喉的功能。常規(guī)切除范圍包括兩側(cè)的聲帶、喉室、室?guī)?、部分杓會厭襞、甲狀軟?ruǎngǔ)大部或全部，保留會厭軟骨(ruǎngǔ)，保留雙側(cè)（或一側(cè)）杓狀軟骨(ruǎngǔ)。采用會厭修復，取得滿意療效。

第十一頁，共四十五頁。2022/11/1911

2.聲門上型喉癌以往一般認為喉聲門上水平部分切除術是治療T1、T2聲門上型喉癌的經(jīng)典術式，近年來大量臨床研究(yánjiū)證實對一部分累及會厭前間隙的T3病變和一部分累及舌根、咽會厭襞的T4病變，在徹底切除腫瘤的基礎上，也可進行喉聲門上部分除術，術中切除舌骨及會厭前間隙，完全可以徹底切除腫瘤。第十二頁，共四十五頁。2022/11/1912

將雙側(cè)甲狀軟骨膜內(nèi)翻覆蓋同側(cè)喉內(nèi)創(chuàng)面，將其切緣與聲帶、喉室面黏膜縫合(fénghé)，咽黏膜原位間斷縫合(fénghé)，折疊縫合(fénghé)雙側(cè)帶狀肌充做咽喉腔前壁而關閉咽喉腔。不做上提甲狀軟骨與舌骨拉近縫合(fénghé)，即可切除舌骨，充分暴露咽喉腔，又可擴大切除舌根和咽側(cè)受侵組織，而不必顧慮修復問題。該術式術后發(fā)音接近正常，術后雖有誤咽發(fā)生，但大部分病例經(jīng)過練習，一般幾周后誤咽逐步消失。第十三頁，共四十五頁。2022/11/19133．聲門下型喉癌。聲門下型喉癌僅占全部喉癌的1%-4%。早期診斷困難(kùnnɑn),當出現(xiàn)癥狀時往往已屬晚期，多需行喉全切除術。這是由于聲門下型喉癌往往沿著管腔呈環(huán)周生長。第十四頁，共四十五頁。2022/11/1914

但是在部分早期病變，如原發(fā)于聲門下區(qū)一個側(cè)壁，向上侵及聲門區(qū)，向下經(jīng)環(huán)狀軟骨侵犯第1–2氣管環(huán)，腫瘤局限在半周內(nèi),未超過中線者，或腫瘤位于聲門下前壁，侵及雙側(cè)聲帶，聲帶突未受累，向下侵犯到第1–2氣管環(huán)，但環(huán)狀軟骨及氣管后壁正常者，可采用喉聲門下擴大部分切除術，以保留患者的發(fā)音功能(gōngnéng)。但要在保證0.5cm安全界的基礎上切除病灶。

第十五頁，共四十五頁。2022/11/1915

總之，隨著喉癌外科和手術技巧的提高,喉全切除術的適應證在逐漸縮小。其適應證應為局部病變廣泛,已無行喉部分切除的可能(kěnéng),或心肺功能不佳、高齡、體弱等全身狀態(tài)不允許,估計無法耐受部分喉切除術后誤咽等并發(fā)癥的患者。第十六頁，共四十五頁。2022/11/1916二、修復(xiūfù)材料的選用

修復材料的選用應該遵循如下原則：就近取材，組織易于(yìyú)成活，方法簡單，術后功能良好。在新喉的整復和重建中,術前無固定的修復模式,常根據(jù)術中喉部的缺損情況及可以利用的組織來確定。第十七頁，共四十五頁。2022/11/1917帶蒂的肌膜瓣、帶蒂的皮瓣、室?guī)Ъ皶捾浌堑仍谛潞淼闹亟ㄖ?，各具?yōu)勢。①帶蒂的肌膜瓣是目前使用最廣范的材料，可塑性大，抗感染力強，取材方便，并可制作單蒂或雙蒂，是很易處理的修復材料，作為新喉腔襯里，由于它來自胚胎的間充質(zhì)，無再生能力，但具有新陳代謝作用(zuòyòng)，愈合后表面平整，不易長肉芽。第十八頁，共四十五頁。2022/11/1918②帶蒂的皮瓣適用于各型喉切除術的喉腔缺損病例，可塑性大，抗感染力強，根據(jù)創(chuàng)面的大小取材(qǔcái)，不受張力的影響，但作為新喉腔襯里，由于它來自胚胎的外胚層，具有汗腺和毛囊，部分患者術后有異物等不適感覺。第十九頁，共四十五頁。2022/11/1919

③室?guī)г晦D(zhuǎn)移，創(chuàng)傷小，且同為喉內(nèi)粘膜，喉功能恢復好，但由于取材局限，只適用(shìyòng)于早期聲帶癌。第二十頁，共四十五頁。2022/11/1920

④會厭軟骨為一具有良好的軟骨支架(zhījià)和豐富血運的復合組織瓣，與喉腔缺損鄰近，具有雙面粘膜，充分分離粘膜后，可修復較大的缺損，同時可起喉支架(zhījià)和擴大喉的左右徑的作用；其完整的粘軟骨膜作為新喉腔襯里可減輕術后聲門水腫，減少肉芽生長。第二十一頁，共四十五頁。2022/11/1921三、喉癌(hóuái)手術的預后各種術式的喉部分切除術都有一定的適應證和存在一定的復發(fā)率。喉癌最終主要死于局部復發(fā)、頸部和遠處轉(zhuǎn)移。局部復發(fā)和頸部轉(zhuǎn)移的原因很多，主要與各種類型喉癌生物學特征、機體免疫狀態(tài)以及手術(shǒushù)技巧有關。第二十二頁，共四十五頁。2022/11/1922為此,在腫瘤切除時①應保持的安全界,并常規(guī)送切緣病檢,力圖做到無腫瘤殘留，對有腫瘤深層浸潤的病例要充分切除，不能過于(guòyú)姑息；②在手術過程中應嚴格遵守“無瘤”操作的原則，要保證手術在正常組織內(nèi)進行，避免切破腫瘤，腫瘤要完整切除，不要分次挖出；③對易轉(zhuǎn)移類型的喉癌要作頸淋巴結處理即擇區(qū)性頸清掃。第二十三頁，共四十五頁。2022/11/1923我科一組部分喉切除術的喉癌病例，共21例。其中男性20例，女性1例；年齡46～82歲，平均年齡62.8歲。聲門型17例，其中T1N0M05例，T2N0M010例，T3N0M01例，T3N1M01例；聲門上型4例，其中T2N0M03例，T3N1M01例。病理診斷均為鱗狀細胞(xìbāo)癌，其中高分化鱗癌10例（聲門型9例、聲門上型1例），中分化鱗癌8例（聲門型6例、聲門上型2例），低分化鱗癌3例（聲門型2例、聲門上型1例）。

第二十四頁，共四十五頁。2022/11/1924聲門型喉癌行喉裂開聲帶切除室?guī)乱菩迯?例，垂直部分喉切除14例，其中帶蒂皮瓣修復4例，帶蒂肌膜瓣修復5例，帶蒂皮瓣＋帶蒂肌膜瓣修復2例，帶蒂肌膜瓣＋室?guī)迯?例；聲門上型喉癌均采用(cǎiyòng)聲門上水平部分喉切除，其中帶蒂皮瓣修復1例，帶蒂肌膜瓣修復1例，帶蒂肌膜瓣＋會厭修復2例。

第二十五頁，共四十五頁。2022/11/1925全部患者均恢復正常的呼吸、吞咽功能，90.5％（19/21）拔除氣管套管獲得發(fā)音功能。隨訪滿5年者4例，1例死于頸部轉(zhuǎn)移；隨訪滿3年者10例，2例死亡，另1例死于局部復發(fā),。共19例無瘤生存(shēngcún)至今。第二十六頁，共四十五頁。2022/11/1926四、激光(jīguāng)在喉癌中的應用

激光手術治療喉癌是近年來頭頸部腫瘤微創(chuàng)外科的進展之一。在切除病變的同時，最大程度的保留了喉功能。1.CO2激光治療聲門型喉癌CO2激光治療聲門型喉癌目前比較認同的適應證為聲帶原位癌、T1a、部分T1b(雙側(cè)聲帶膜部病變前連合未受侵)。此類病變可在支撐喉鏡下完全(wánquán)暴露，切除時保留相對的安全界限。療效已得到臨床研究的認可

第二十七頁，共四十五頁。2022/11/1927CO2激光聲帶切除術治療聲門癌，避免了氣管切開和喉的開放性手術，保留了喉的基本框架。因其低的死亡率和復發(fā)后再處理手段的多樣，效果優(yōu)于傳統(tǒng)部分喉切除或放射治療。T2、T3級病變(bìngbiàn)的侵犯范圍差異較大，能否選擇激光手術應根據(jù)病變(bìngbiàn)的侵犯范圍來決定。術前應認真評估腫瘤的范圍，尤其是聲門旁間隙的侵犯程度，并評估患者支撐喉鏡下喉的可暴露程度，對于T3病變應慎重選擇，多數(shù)學者認為T3病變是手術禁忌證。

第二十八頁，共四十五頁。2022/11/19282.CO2激光治療聲門上型喉癌

目前(mùqián)國外已經(jīng)將CO2激光用于聲門上型喉癌的，認為適應證的選擇與患者的喉腫瘤在支撐喉鏡下的暴露狀況密切相關，只要能在支撐喉鏡下完全暴露的腫瘤均可選用激光治療。

第二十九頁，共四十五頁。2022/11/1929

2008年黃志剛等報道32例CO2激光治療聲門上型喉癌（T122例，T210例），5年的總生存率為90.6%，其中T1病變5年生存率為95.6%，T2病變5年生存率為78.2%，全部患者激光手術后無需氣管切開，不插胃管，術后當天即可經(jīng)口進食，除1例因局部復發(fā)行(fāháng)全喉切除外，其余存活患者喉的發(fā)音功能良好。

第三十頁，共四十五頁。2022/11/1930五、頸側(cè)清掃在喉癌(hóuái)手術中的應用頸側(cè)清掃術概念：頸側(cè)清掃術（1ateralneckdissection，LND）作為(zuòwéi)擇區(qū)性清掃術的一種，清掃頸靜脈鏈淋巴結(II—Ⅳ區(qū))及其范圍內(nèi)的脂肪結締組織，保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)和頸叢神經(jīng)。第三十一頁，共四十五頁。2022/11/1931第三十二頁，共四十五頁。2022/11/193220世紀80年代以后，提出了頸分區(qū)性清掃術概念，是基于對頭頸部特定部位腫瘤的頸淋巴結轉(zhuǎn)移規(guī)律深入研究的結果?？谇话┮话戕D(zhuǎn)移到I—III區(qū)區(qū)淋巴結?？谘拾┺D(zhuǎn)移為II—Ⅳ區(qū)。喉癌、下咽(xiàyān)癌和頸段食管癌轉(zhuǎn)移到II—Ⅳ區(qū)。頸側(cè)清掃術是頸擇區(qū)(分區(qū))性清掃術式之一，只清掃頸內(nèi)靜脈淋巴鏈，即II一Ⅳ區(qū)淋巴結。特點是保留傳統(tǒng)頸清掃手術要切除的胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈和頸叢神經(jīng)及I區(qū)、V區(qū)淋巴結，頸清掃范圍縮小。腫瘤不因縮小手術范圍而影響治療效果，但患者的功能明顯改善。第三十三頁，共四十五頁。2022/11/1933

Ⅰa區(qū)是一個位于中央的三角形區(qū)域，包括頦下淋巴結。引流(yǐnliú)頜、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴結。是口底、舌前、下頜骨前牙槽突和下唇腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。第三十四頁，共四十五頁。2022/11/1934

Ⅰb區(qū)包括下頜下淋巴結，位于二腹肌前后腹、莖突舌骨肌和下頜骨體之間。接收來自頦下淋巴結、內(nèi)眥、鼻腔下部、硬軟腭、上下頜骨牙槽突、頰、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部(zhōnɡbù)軟組織和下頜下腺腫瘤易發(fā)生這一區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移。第三十五頁，共四十五頁。2022/11/1935Ⅱ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結上組，位于(wèiyú)頸內(nèi)靜脈上1/3和副神經(jīng)上部周圍。起自顱底至舌骨體下緣。前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣，影像學角度采用頸內(nèi)靜脈后緣做為Ⅱa和Ⅱb的分界。第三十六頁，共四十五頁。2022/11/1936Ⅱ區(qū)接受來自面部、腮腺及下頜下、頦下和咽后淋巴結的淋巴管，也直接接受來自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下頜下腺的集合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺腫瘤發(fā)生隱匿轉(zhuǎn)移的高危(ɡāowēi)區(qū)域，其中Ⅱb與口咽或鼻咽的腫瘤關系更為密切。第三十七頁，共四十五頁。2022/11/1937Ⅲ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結中組,位于頸內(nèi)靜脈中1/3周圍,是Ⅱ區(qū)向下的延續(xù)。自舌骨水平面至肩胛(jiānjiǎ)舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同Ⅱ區(qū)。Ⅲ區(qū)所包含的淋巴結數(shù)目變化較大,主要接受來自Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)的淋巴管,及一部分咽后、氣管前和喉返淋巴結的淋巴管,引流舌根、扁桃體、喉、下咽和甲狀腺的淋巴液,因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。第三十八頁，共四十五頁。2022/11/1938Ⅳ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結下組,位于頸內(nèi)靜脈下1/3周圍,自肩胛(jiānjiǎ)舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨水平，前后界同Ⅱ區(qū)。Ⅳ區(qū)所包含淋巴結數(shù)目不盡相同,主要接收來自Ⅲ區(qū)和Ⅴ區(qū)的淋巴管,來自咽后、氣管前和喉返淋巴結的淋巴管,及來自下咽、喉和甲狀腺的集合淋巴管,是下咽、喉和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。

第三十九頁，共四十五頁。2022/11/1939

Ⅴ區(qū)為頸后三角淋巴結群，包括(bāokuò)鎖骨上淋巴結。前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌,下界為鎖骨。

Ⅴ區(qū)接受來自枕骨和耳后淋巴結的淋巴管,來自枕骨和頂骨頭皮、側(cè)頸和后頸皮膚及肩部、鼻咽和口咽(扁桃體和舌根)的淋巴管,是鼻咽、口咽、聲門下喉、梨狀窩頂、頸段食管和甲狀腺腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)第四十頁，共四十五頁。2022/11/1940

Ⅵ區(qū)為頸前間隙淋巴結，包括喉前、氣管周圍淋巴結及甲狀腺周圍淋巴結。兩側(cè)界為頸總動脈(dòngmài)，上界為舌骨,下界為胸骨上窩。

Ⅵ區(qū)接受來自甲狀腺、聲門和聲門下喉、下咽和頸段食管的