醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件_第1頁(yè)
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類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

(Rheumatoidarthritis,RA)

浙醫(yī)一院風(fēng)濕免疫科張新華類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

(Rheumatoidarthritis,R2是一種病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯關(guān)節(jié)多見(jiàn)于中年女性我國(guó)患病率約為

0.32-0.36%是一種病因不明的自身免疫性疾病3病理滑膜炎癥反應(yīng)襯里細(xì)胞層增厚間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞侵潤(rùn),血管翳形成軟骨和骨破壞微血管新生滑膜細(xì)胞表達(dá)多種激活抗原病理滑膜炎癥反應(yīng)4正常滑膜滑膜增生血管翳形成軟骨、骨破壞基本病理改變——滑膜炎正?;せぴ錾浌恰⒐瞧茐幕静±砀淖儭ぱ?臨床特征

以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征病程和病情有個(gè)體差異有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起,侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失臨床特征以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征6骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指7RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)僵痛腫畸障RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)僵8關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象,如膠粘樣感覺(jué)95%RA有晨僵持續(xù)6周,每天1小時(shí)以上時(shí)間和炎癥程度成正比RA活動(dòng)性指標(biāo)之一意義機(jī)制水腫液積聚在關(guān)節(jié)內(nèi)概念1.晨僵關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象,如膠粘樣感覺(jué)95%RA有晨9多發(fā)性特征對(duì)稱性活動(dòng)后加重→減輕自發(fā)痛與活動(dòng)痛周圍性2.關(guān)節(jié)痛與壓痛多發(fā)性特征對(duì)稱性活動(dòng)后加重→減輕自發(fā)痛與活動(dòng)痛周圍性2.關(guān)節(jié)10原因意義關(guān)節(jié)腔積液軟組織炎癥滑膜肥厚確定關(guān)節(jié)炎的主要體征特征多發(fā)性周圍性對(duì)稱性

3.關(guān)節(jié)腫原因意義關(guān)節(jié)腔積液確定關(guān)節(jié)炎的主要體征特征多發(fā)性3.關(guān)節(jié)腫11醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件12醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件13纖維/骨性強(qiáng)直肌腱韌帶損傷鈕扣花尺側(cè)偏斜原因天鵝頸4.關(guān)節(jié)畸形纖維/骨性強(qiáng)直鈕扣花尺側(cè)偏斜原因天鵝頸4.關(guān)節(jié)畸形14天鵝頸天鵝頸15醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件16醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件17醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件18醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件19RA足RA足20Ⅰ級(jí)能勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng)Ⅱ級(jí)生活自理和工作,非職業(yè)活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)生活自理,但職業(yè)和非職業(yè)活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)生活不能自理,且喪失工作能力5.關(guān)節(jié)功能障礙(ACR1991年關(guān)節(jié)功能分級(jí))Ⅰ級(jí)能勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng)5.關(guān)節(jié)功能障礙(ACR21診斷要點(diǎn)—臨床表現(xiàn)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見(jiàn)可有頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)受累,髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性腫脹、壓痛伴晨僵常見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外,還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié),并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變

類風(fēng)濕結(jié)節(jié):是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較特異的皮膚表現(xiàn),出現(xiàn)在20%~30%的病人。淺表結(jié)節(jié)多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。結(jié)節(jié)呈對(duì)稱分布,質(zhì)硬無(wú)壓痛,大小不一,直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等,其出現(xiàn)提示病情活動(dòng)。深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。

診斷要點(diǎn)—臨床表現(xiàn)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)受累最為多22類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)23診斷要點(diǎn)—實(shí)驗(yàn)檢查活動(dòng)期有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血,白細(xì)胞數(shù)大多正常,有時(shí)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多IgG、IgM、IgA可升高補(bǔ)體多數(shù)正常或輕度升高60%-80%患者有高水平RF其他自身抗體,如抗角蛋白抗體(AKA)、抗核周因子抗體(APF)、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(抗CCP)、等對(duì)RA的診斷有較高的特異性診斷要點(diǎn)—實(shí)驗(yàn)檢查活動(dòng)期有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血,白細(xì)胞24診斷要點(diǎn)—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相,雙足相,胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松,繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期診斷要點(diǎn)—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相,雙足相,胸片25RAⅠ期軟組織腫脹,關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查RAⅠ期軟組織腫脹,關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查26RAⅡ期軟骨下囊樣破壞,骨侵蝕改變X線檢查RAⅡ期軟骨下囊樣破壞,骨侵蝕改變X線檢查27RAⅢ期關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)脫位X線檢查RAⅢ期關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)脫位X線檢查28RAⅣ期骨質(zhì)破壞,纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查RAⅣ期骨質(zhì)破壞,纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查29醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件30X線檢查X線檢查31診斷要點(diǎn)—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變(及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關(guān)節(jié))典型病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷(不利于早期診斷)對(duì)不典型、早期RA患者,可進(jìn)行MRI,以求早期診斷診斷要點(diǎn)—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變(32醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件33醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件34診斷要點(diǎn)—活動(dòng)性判斷疲勞的嚴(yán)重性晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或C反應(yīng)蛋白診斷要點(diǎn)—活動(dòng)性判斷疲勞的嚴(yán)重性35診斷要點(diǎn)—緩解標(biāo)準(zhǔn)晨僵時(shí)間低于15分鐘無(wú)疲勞感無(wú)關(guān)節(jié)痛活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)壓痛無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹血沉(魏氏法)女性小于30mm/小時(shí),男性小于20mm/小時(shí)。符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個(gè)月者為臨床緩解診斷要點(diǎn)—緩解標(biāo)準(zhǔn)晨僵時(shí)間低于15分鐘36疾病緩解下列情況不能認(rèn)為病情緩解活動(dòng)性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱疾病緩解下列情況不能認(rèn)為病情緩解37特殊類型RA緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征(RS3PE)回紋性風(fēng)濕癥(Palindromicrheumatism)Felty綜合征并發(fā)淀粉樣變性

特殊類型RA緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征(R38緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征(RS3PE)臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘炎及手關(guān)節(jié)的急性炎癥,伴手背部可凹性水腫肘、肩、髖、膝、踝及足關(guān)節(jié)可受累RF陰性緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征(RS3PE)39回紋性風(fēng)濕癥

(Palindromicrheumatism)反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎,數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速波及多個(gè)關(guān)節(jié)好發(fā)于手指、腕、肩及膝關(guān)節(jié)所有癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)完全消退實(shí)驗(yàn)室檢查和X線均正常,滑膜液及滑膜組織無(wú)RA急性期的特征性改變50%的患者在初次發(fā)作的多年之后發(fā)展為持續(xù)性滑膜炎,并出現(xiàn)RA的特征性表現(xiàn)

回紋性風(fēng)濕癥

(Palindromicrheumatism40Felty綜合征關(guān)節(jié)炎脾腫大中性粒細(xì)胞減少多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少、發(fā)熱及體重減輕。

Felty綜合征關(guān)節(jié)炎41并發(fā)淀粉樣變性RA并發(fā)淀粉樣變性常見(jiàn)于RA晚期淀粉樣物質(zhì)沉積于脾臟、腎、胃腸道及全身小血管等部位腎活檢或腸粘膜作病理診斷預(yù)后不良的征象。并發(fā)淀粉樣變性RA并發(fā)淀粉樣變性常見(jiàn)于RA晚期42診斷要點(diǎn)—鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其他結(jié)締組織病其他:感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等診斷要點(diǎn)—鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎43足足44痛風(fēng)X線表現(xiàn)痛風(fēng)X線表現(xiàn)45銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎46強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn)47骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎48RA和OA的鑒別要點(diǎn)(1)

RA OA發(fā)病年齡 中老年,高峰30-50歲 原發(fā)性O(shè)A多在50歲以上性別 女性優(yōu)勢(shì) 女性優(yōu)勢(shì)誘發(fā)因素 HLA-DR4 損傷,肥胖,先天異常起病方式 多數(shù)緩慢,有時(shí)急性 緩慢全身癥狀 有 幾乎不存在早期癥狀 晨僵,關(guān)節(jié)腫痛 活動(dòng)后疼痛加劇受累關(guān)節(jié) 掌指,腕,MCP關(guān)節(jié) 負(fù)重關(guān)節(jié)(膝、髖、頸腰椎)

DIP關(guān)節(jié)(Heberden結(jié)節(jié))RA和OA的鑒別要點(diǎn)(1) RA OA49RA和OA的鑒別要點(diǎn)(2)

RA OA體征 軟組織腫脹,關(guān)節(jié)梭形變 有骨贄,軟組織腫脹少見(jiàn) 受累關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性 非對(duì)稱性 肌肉萎縮明顯 肌肉萎縮不明顯 可有皮下結(jié)節(jié) 無(wú)皮下結(jié)節(jié)化驗(yàn) ESR快,WBC有時(shí)高 ESR、WBC正常

RF多數(shù)陽(yáng)性 RF陰性X線 骨質(zhì)疏松,間隙變窄

間隙變窄,骨贄,骨硬化 骨侵蝕,半脫位,強(qiáng)直 無(wú)強(qiáng)直病程 兩頭(進(jìn)行性及緩進(jìn)性)小 緩進(jìn)性 中間(反復(fù)發(fā)作性)大RA和OA的鑒別要點(diǎn)(2) RA OA50治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs,以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞,保護(hù)關(guān)節(jié)功能,最大限度的提高患者的生活質(zhì)量,是最高目標(biāo)治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥51治療方案—藥物治療NSAIDs(非甾體類抗炎藥)

DMARD(慢作用抗風(fēng)濕藥)糖皮質(zhì)激素(腎上腺皮質(zhì)激素)植物藥治療方案—藥物治療NSAIDs(非甾體類抗炎藥)52NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-2抑制劑(如昔布類)與傳統(tǒng)的NSAIDs比,能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)其他不良反應(yīng):腎臟、外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等劑型、劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用,只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-253醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件54醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件55醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件56醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件57治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢,臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月,故又稱慢作用藥(SAARD)有改善和延緩病情進(jìn)展作用一般首選甲氨蝶呤治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢,臨床癥狀58醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件59醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件60糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者,劑量視病情而調(diào)整。小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀,可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用,或療效不滿意時(shí)的短期措施須糾正單用激素的傾向,應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心61糖皮質(zhì)激素激素治療RA的原則:不需用大劑量時(shí)則用小劑量;能短期使用者,不長(zhǎng)期使用;治療過(guò)程中,注意感染、補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松

關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀,改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò)3次伴關(guān)節(jié)外損害及Still病者用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素激素治療RA的原則:不需用大劑量時(shí)則用小劑量;能短62植物制劑雷公藤

青藤堿白芍總甙植物制劑雷公藤63其他治療生物制劑TNF-α單克隆抗體(infliximb)人可溶性TNF受體融合蛋白(Etanercept)干細(xì)胞移植基因治療其他治療生物制劑64RA的外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)RA的外科治療滑膜切除術(shù)65心理和康復(fù)治療教育注重心理治療治療方案的選擇和療效評(píng)定應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變

心理和康復(fù)治療教育66治療策略治療時(shí)機(jī)非常重要推薦首選甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶、羥氯喹

視病情可單用或選用兩種或兩種以上的DMARD聯(lián)合治療

為防止疾病復(fù)發(fā)原則上不停藥治療策略治療時(shí)機(jī)非常重要67治療中注意!經(jīng)治療后的癥狀緩解,不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展,但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥,但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。治療中注意!經(jīng)治療后的癥狀緩解,不等于疾病的根治68預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高,3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延69影響預(yù)后的指標(biāo)尚無(wú)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo),通常認(rèn)為:男性比女性預(yù)后好發(fā)病晚者較發(fā)病早者預(yù)后好起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多,或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個(gè)預(yù)后差持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、持續(xù)血沉增塊、C反應(yīng)蛋白增高、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多均提示預(yù)后差影響預(yù)后的指標(biāo)尚無(wú)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo),通常認(rèn)為:70影響預(yù)后的指標(biāo)有嚴(yán)重周身癥狀(發(fā)熱、貧血、乏力)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損傷)預(yù)后不良短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至10mg/日以下者預(yù)后差未接受合理治療者預(yù)后差影響預(yù)后的指標(biāo)有嚴(yán)重周身癥狀(發(fā)熱、貧血、乏力)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)71醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件72類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解73類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

(Rheumatoidarthritis,RA)

浙醫(yī)一院風(fēng)濕免疫科張新華類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

(Rheumatoidarthritis,R74是一種病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯關(guān)節(jié)多見(jiàn)于中年女性我國(guó)患病率約為

0.32-0.36%是一種病因不明的自身免疫性疾病75病理滑膜炎癥反應(yīng)襯里細(xì)胞層增厚間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞侵潤(rùn),血管翳形成軟骨和骨破壞微血管新生滑膜細(xì)胞表達(dá)多種激活抗原病理滑膜炎癥反應(yīng)76正?;せぴ錾荇栊纬绍浌?、骨破壞基本病理改變——滑膜炎正?;せぴ錾浌恰⒐瞧茐幕静±砀淖儭ぱ?7臨床特征

以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征病程和病情有個(gè)體差異有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起,侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失臨床特征以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征78骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指79RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)僵痛腫畸障RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)僵80關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象,如膠粘樣感覺(jué)95%RA有晨僵持續(xù)6周,每天1小時(shí)以上時(shí)間和炎癥程度成正比RA活動(dòng)性指標(biāo)之一意義機(jī)制水腫液積聚在關(guān)節(jié)內(nèi)概念1.晨僵關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象,如膠粘樣感覺(jué)95%RA有晨81多發(fā)性特征對(duì)稱性活動(dòng)后加重→減輕自發(fā)痛與活動(dòng)痛周圍性2.關(guān)節(jié)痛與壓痛多發(fā)性特征對(duì)稱性活動(dòng)后加重→減輕自發(fā)痛與活動(dòng)痛周圍性2.關(guān)節(jié)82原因意義關(guān)節(jié)腔積液軟組織炎癥滑膜肥厚確定關(guān)節(jié)炎的主要體征特征多發(fā)性周圍性對(duì)稱性

3.關(guān)節(jié)腫原因意義關(guān)節(jié)腔積液確定關(guān)節(jié)炎的主要體征特征多發(fā)性3.關(guān)節(jié)腫83醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件84醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件85纖維/骨性強(qiáng)直肌腱韌帶損傷鈕扣花尺側(cè)偏斜原因天鵝頸4.關(guān)節(jié)畸形纖維/骨性強(qiáng)直鈕扣花尺側(cè)偏斜原因天鵝頸4.關(guān)節(jié)畸形86天鵝頸天鵝頸87醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件88醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件89醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件90醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件91RA足RA足92Ⅰ級(jí)能勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng)Ⅱ級(jí)生活自理和工作,非職業(yè)活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)生活自理,但職業(yè)和非職業(yè)活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)生活不能自理,且喪失工作能力5.關(guān)節(jié)功能障礙(ACR1991年關(guān)節(jié)功能分級(jí))Ⅰ級(jí)能勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng)5.關(guān)節(jié)功能障礙(ACR93診斷要點(diǎn)—臨床表現(xiàn)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見(jiàn)可有頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)受累,髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性腫脹、壓痛伴晨僵常見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外,還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié),并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變

類風(fēng)濕結(jié)節(jié):是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較特異的皮膚表現(xiàn),出現(xiàn)在20%~30%的病人。淺表結(jié)節(jié)多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。結(jié)節(jié)呈對(duì)稱分布,質(zhì)硬無(wú)壓痛,大小不一,直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等,其出現(xiàn)提示病情活動(dòng)。深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。

診斷要點(diǎn)—臨床表現(xiàn)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)受累最為多94類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)95診斷要點(diǎn)—實(shí)驗(yàn)檢查活動(dòng)期有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血,白細(xì)胞數(shù)大多正常,有時(shí)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多IgG、IgM、IgA可升高補(bǔ)體多數(shù)正?;蜉p度升高60%-80%患者有高水平RF其他自身抗體,如抗角蛋白抗體(AKA)、抗核周因子抗體(APF)、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(抗CCP)、等對(duì)RA的診斷有較高的特異性診斷要點(diǎn)—實(shí)驗(yàn)檢查活動(dòng)期有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血,白細(xì)胞96診斷要點(diǎn)—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相,雙足相,胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松,繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期診斷要點(diǎn)—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相,雙足相,胸片97RAⅠ期軟組織腫脹,關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查RAⅠ期軟組織腫脹,關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查98RAⅡ期軟骨下囊樣破壞,骨侵蝕改變X線檢查RAⅡ期軟骨下囊樣破壞,骨侵蝕改變X線檢查99RAⅢ期關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)脫位X線檢查RAⅢ期關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)脫位X線檢查100RAⅣ期骨質(zhì)破壞,纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查RAⅣ期骨質(zhì)破壞,纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查101醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件102X線檢查X線檢查103診斷要點(diǎn)—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變(及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關(guān)節(jié))典型病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷(不利于早期診斷)對(duì)不典型、早期RA患者,可進(jìn)行MRI,以求早期診斷診斷要點(diǎn)—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變(104醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件105醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件106診斷要點(diǎn)—活動(dòng)性判斷疲勞的嚴(yán)重性晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或C反應(yīng)蛋白診斷要點(diǎn)—活動(dòng)性判斷疲勞的嚴(yán)重性107診斷要點(diǎn)—緩解標(biāo)準(zhǔn)晨僵時(shí)間低于15分鐘無(wú)疲勞感無(wú)關(guān)節(jié)痛活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)壓痛無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹血沉(魏氏法)女性小于30mm/小時(shí),男性小于20mm/小時(shí)。符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個(gè)月者為臨床緩解診斷要點(diǎn)—緩解標(biāo)準(zhǔn)晨僵時(shí)間低于15分鐘108疾病緩解下列情況不能認(rèn)為病情緩解活動(dòng)性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱疾病緩解下列情況不能認(rèn)為病情緩解109特殊類型RA緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征(RS3PE)回紋性風(fēng)濕癥(Palindromicrheumatism)Felty綜合征并發(fā)淀粉樣變性

特殊類型RA緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征(R110緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征(RS3PE)臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘炎及手關(guān)節(jié)的急性炎癥,伴手背部可凹性水腫肘、肩、髖、膝、踝及足關(guān)節(jié)可受累RF陰性緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征(RS3PE)111回紋性風(fēng)濕癥

(Palindromicrheumatism)反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎,數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速波及多個(gè)關(guān)節(jié)好發(fā)于手指、腕、肩及膝關(guān)節(jié)所有癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)完全消退實(shí)驗(yàn)室檢查和X線均正常,滑膜液及滑膜組織無(wú)RA急性期的特征性改變50%的患者在初次發(fā)作的多年之后發(fā)展為持續(xù)性滑膜炎,并出現(xiàn)RA的特征性表現(xiàn)

回紋性風(fēng)濕癥

(Palindromicrheumatism112Felty綜合征關(guān)節(jié)炎脾腫大中性粒細(xì)胞減少多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少、發(fā)熱及體重減輕。

Felty綜合征關(guān)節(jié)炎113并發(fā)淀粉樣變性RA并發(fā)淀粉樣變性常見(jiàn)于RA晚期淀粉樣物質(zhì)沉積于脾臟、腎、胃腸道及全身小血管等部位腎活檢或腸粘膜作病理診斷預(yù)后不良的征象。并發(fā)淀粉樣變性RA并發(fā)淀粉樣變性常見(jiàn)于RA晚期114診斷要點(diǎn)—鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其他結(jié)締組織病其他:感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等診斷要點(diǎn)—鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎115足足116痛風(fēng)X線表現(xiàn)痛風(fēng)X線表現(xiàn)117銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎118強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn)119骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎120RA和OA的鑒別要點(diǎn)(1)

RA OA發(fā)病年齡 中老年,高峰30-50歲 原發(fā)性O(shè)A多在50歲以上性別 女性優(yōu)勢(shì) 女性優(yōu)勢(shì)誘發(fā)因素 HLA-DR4 損傷,肥胖,先天異常起病方式 多數(shù)緩慢,有時(shí)急性 緩慢全身癥狀 有 幾乎不存在早期癥狀 晨僵,關(guān)節(jié)腫痛 活動(dòng)后疼痛加劇受累關(guān)節(jié) 掌指,腕,MCP關(guān)節(jié) 負(fù)重關(guān)節(jié)(膝、髖、頸腰椎)

DIP關(guān)節(jié)(Heberden結(jié)節(jié))RA和OA的鑒別要點(diǎn)(1) RA OA121RA和OA的鑒別要點(diǎn)(2)

RA OA體征 軟組織腫脹,關(guān)節(jié)梭形變 有骨贄,軟組織腫脹少見(jiàn) 受累關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性 非對(duì)稱性 肌肉萎縮明顯 肌肉萎縮不明顯 可有皮下結(jié)節(jié) 無(wú)皮下結(jié)節(jié)化驗(yàn) ESR快,WBC有時(shí)高 ESR、WBC正常

RF多數(shù)陽(yáng)性 RF陰性X線 骨質(zhì)疏松,間隙變窄

間隙變窄,骨贄,骨硬化 骨侵蝕,半脫位,強(qiáng)直 無(wú)強(qiáng)直病程 兩頭(進(jìn)行性及緩進(jìn)性)小 緩進(jìn)性 中間(反復(fù)發(fā)作性)大RA和OA的鑒別要點(diǎn)(2) RA OA122治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs,以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞,保護(hù)關(guān)節(jié)功能,最大限度的提高患者的生活質(zhì)量,是最高目標(biāo)治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥123治療方案—藥物治療NSAIDs(非甾體類抗炎藥)

DMARD(慢作用抗風(fēng)濕藥)糖皮質(zhì)激素(腎上腺皮質(zhì)激素)植物藥治療方案—藥物治療NSAIDs(非甾體類抗炎藥)124NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-2抑制劑(如昔布類)與傳統(tǒng)的NSAIDs比,能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)其他不良反應(yīng):腎臟、外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等劑型、劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用,只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-2125醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件126醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件127醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件128醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件129治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢,臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月,故又稱慢作用藥(SAARD)有改善和延緩病情進(jìn)展作用一般首選甲氨蝶呤治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢,臨床癥狀130醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件131醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎匯總講解課件132糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)

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