6.22-分娩痛-無痛分娩-與熱門話題-李成付幻燈片

1OBAnesthesia:LaborPain,NPLD,andHotTopics(分娩痛,無痛分娩

與熱門話題)ChrisC.Lee,M.D.,PhD,AsstProfessor李成付,醫(yī)學(xué)博士華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉系美國密蘇里州圣路易斯市2015年6月AimsoftheTalk1.分娩與分娩痛2.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛（俗稱：無痛分娩）3.熱門話題(Q&A)

1.分娩與分娩痛:從妊娠到分娩的過程,

需要經(jīng)歷各個(gè)系統(tǒng)和各個(gè)方面的生理變化

LaborandDelivery(L&D)

Labor:待產(chǎn)是第一產(chǎn)程,強(qiáng)調(diào)的是生孩子的過程,分為三個(gè)階段Delivery:分娩是第二產(chǎn)程,delivery強(qiáng)調(diào)的是動(dòng)作，把胎兒,胎盤分娩出來。1.子宮的強(qiáng)烈收縮2.宮頸管的變淺與消失3.胎兒經(jīng)子宮通過產(chǎn)道而出生

有關(guān)分娩痛的一份調(diào)查有關(guān)分娩痛的一份調(diào)查世界上第一例分娩鎮(zhèn)痛byanesthetistDr.JohnSnowwasoneofthefirstphysicianstostudyandcalculatedosagesfortheuseofetherandchloroformassurgicalanaesthetics,allowingpatientstoundergosurgicalandobstetricprocedureswithoutthedistressandpaintheywouldotherwiseexperience.HepersonallyadministeredchloroformtoQueenVictoriawhenshegavebirthtothelasttwoofherninechildren,Leopoldin1853andBeatricein1857,

leadingtowiderpublicacceptanceofobstetricanaesthesia.

早期分娩痛內(nèi)臟痛(Visceralpain)1.Primarilydilationofthecervix.2.Smallcomponentfromuterinemusclestimulationofthemechanoreceptor早期分娩痛通路Sensorynervesfromuterusandcervix:T10–L1PassthroughparacervicalregionAccompanythesympatheticfibersTothewhiteramicommunicantesdorsalhorn,andlaminaeV晚期分娩痛

軀體痛(Somaticpain)

Fetusdescendsthroughthebirthcanal.Stretchingandtearingoffascia,skin,subcutaneoustissue,andothersomaticstructures.晚期分娩痛的通路Anteriorprimarydivisionsofsacralnerves

S2-S4Pudendalnerve分娩痛內(nèi)臟痛第一產(chǎn)程T10-L1

軀體痛第二產(chǎn)程S2-S4分娩痛的影響因素

生理和心理的影響Fearoflaborpain：IncreasedC/SRateinChinaAnxietyConfidenceMentalpreparednessHelplessnessorlossofcontrolLackofsupportsystemInsufficientresourcesforcopingwithlaborFearofdeathofselforbabyHungerFatigue初產(chǎn)婦的分娩痛特點(diǎn)ExperiencemoresensorypainduringearlylaborMoreoftendescribepainas“severe,”“intense,”or“verypainful”thanmultiparouswomen經(jīng)產(chǎn)婦的分娩痛特點(diǎn)Experiencemoreintensepainduringthelatefirststageandthesecondstageoflabor.MostpainresultingfromarapidfetaldescentHistoryofLaborPainRelief

(分娩減痛)1).緩解疼痛的溫水浴2).經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS):Ameta-analysis10RCTsin877women,436receivingTENSand441ascontrols,revealednosignificantdifferenceinpainandtheuseofadditionalanalgesicinterventionswasnotdifferentbetween

thetwogroups.經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS)儀在國內(nèi)應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，也稱為“分娩鎮(zhèn)痛儀”或“導(dǎo)樂儀”，屬于非藥物性“分娩鎮(zhèn)痛”的方法。目前大家對(duì)它認(rèn)識(shí)不一致，需要我們客觀、科學(xué)、公正、全面評(píng)價(jià)。為統(tǒng)一起見，下面都以目前國際習(xí)慣稱為TENS(儀)HistoryofLaborPainRelief

(分娩減痛)-cont’d3).吸入麻醉鎮(zhèn)痛:笑氣Nitrousoxide4).Nerveblocks:局部麻醉A.第一產(chǎn)程ParacervicalblockB.第二產(chǎn)程PudendalblockPerinealinfiltrationHistoryofLaborPainRelief

(分娩減痛)-Cont’d5).IVNarcotics:度冷丁,嗎啡,芬太尼…ReviewbyDr.LeanneBrickerandTinaLavenderIncluded48RCTs,examiningsafety&effectivenessofopioidsforlaborpainrelief.Mosttrialscomparedopioidwithopioid,butsomecomparedopioidwithepiduralandopioid¶cervicalblock.Notsignificantlyeffectiveformaternalpainrelief.Ifopioidsmustbeused,Demerolisagentofchoicebecauseofitsfamiliaritytocaregiversthroughouttheworldandrelativelyinexpensive.Patientcontrolledanalgesia(PCA)withremifentanilvs

epiduralanalgesiainlabor:randomisedmulti-centreequivalencetrialConclusion

Inwomeninlabor,patientcontrolledanalgesia(PCA)with

remifentanilisnotequivalenttoepiduralanalgesiawithrespecttoscoresonsatisfactionwithpainrelief.Satisfactionwithpainreliefwassignificantlyhigherinwomenwhowereallocatedtoandreceivedepiduralanalgesia.BMJ2015;350:h846doi:10.1136/bmj.h846(Published23February2015)Conclusions(FromDr.Shafer’sTalk)Benefits:RapidonsetRapidoffset,rapidrecoveryHighlypredictableProvidessomeanalgesiawhenepiduraliscontraindicatedRisks:VerymodestincreaseincostRequiresexpertsetupandtitratingRequirescontinued1:1supervision來源：無痛分娩中國行6).Others:Doula,musictherapy,

herbs,accupunture,massage,etc.導(dǎo)樂這個(gè)詞,是希臘語“Doula”的音譯，原意是女性照顧女性.

除椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，無痛分娩以外的自然分娩，似針灸，中醫(yī)，音樂，按摩，等等都有些作用，但都無法與除椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛擬。

所謂自然分娩

(Naturechildbirth),是美國助產(chǎn)師為了吸引產(chǎn)婦視線的一個(gè)專用名詞。其實(shí)，大量地使用各種助產(chǎn)工具，藥物，包括阿片類藥物等。自然分娩只是一個(gè)謊言。導(dǎo)樂講課導(dǎo)樂這個(gè)詞是希臘語“Doula”的音譯，原意是女性照顧女性

除椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，無痛分娩以外的自然分娩，似中醫(yī)，針灸，按摩，等等有些作用，都無法比擬。

所謂自然分娩naturechildbirth自然分娩是美國助產(chǎn)師為了吸引產(chǎn)婦視線的一個(gè)專用名詞。其實(shí)，大量地使用各種助產(chǎn)工具，藥物，包括阿片類藥物等。自然分娩只是一個(gè)謊言來源：無痛分娩中國行7).椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛1.硬膜外鎮(zhèn)痛(EpiduralCatheter)2.腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(SABCatheter)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛(無痛分娩）PathwaysofPlacementofAnestheticsforLaborPain硬膜外腔是脊髓腔外的一個(gè)充滿神經(jīng)根的潛在腔隙.在這個(gè)部位置管（硬膜外置管），就是用硬膜外針穿刺腰部，到達(dá)硬膜外間隙后,通過穿刺針導(dǎo)入一根細(xì)小的導(dǎo)管,作為分娩鎮(zhèn)痛的給藥途徑.在分娩過程中,鎮(zhèn)痛藥物通過這根導(dǎo)管注入硬膜外,到達(dá)神經(jīng)周圍,從而持續(xù)地控制產(chǎn)痛.EltzschigH,etal.NEnglJMed2003;348:319-332來源：無痛分娩中國行椎管內(nèi)麻醉(neuraxialanesthesia)與椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛（或無痛分娩）無痛分娩的麻醉方式主要有兩種：硬膜外麻醉(epiduralanesthesia)鞘內(nèi)麻醉，俗稱腰麻(intrathecalanesthesia，orsabarachnoidanesthesiaSAB)腰硬聯(lián)合麻醉(combinedspinal-epiduralanesthesia,CSE),為了達(dá)到快速并持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果,一次性同時(shí)做硬膜外麻醉和腰麻椎管內(nèi)麻醉，其中主要是硬膜外麻醉，即專業(yè)人士也稱之為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛，是無痛分娩的“標(biāo)準(zhǔn)”模式，所以一般提起“無痛分娩”，除非特殊標(biāo)注，基本上都是指產(chǎn)程中的的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，或全稱：椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。PositioningforEpidural,SpinalorCSESittingPositionLateralposition硬膜外分娩鎮(zhèn)痛（俗稱：無痛分娩）優(yōu)點(diǎn)

在美國大約90%的孕產(chǎn)婦在分娩時(shí)使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛.對(duì)大多數(shù)孕產(chǎn)婦而言，目前認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉/鎮(zhèn)痛是最合適,最科學(xué),最安全,最可靠的分娩鎮(zhèn)痛方法.90%to95%硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛效果好.降低孕產(chǎn)婦過度通氣,病人可以得到充分休息,便于合作.避免opioid-induced孕產(chǎn)婦呼吸抑制。嗜睡迷糊等副作用少見產(chǎn)婦可以全方位零距離地體驗(yàn)除了疼痛以外的全部分娩經(jīng)歷.避免opioid-induced新生兒呼吸抑制.新生兒更健康.提供會(huì)陰切口部位麻醉.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛(無痛分娩)更關(guān)鍵的是,在羊水栓塞或子宮破裂等產(chǎn)科突發(fā)事件需要緊急剖宮產(chǎn)時(shí),由于不需要再做任何操作，直接通過注入手術(shù)劑量的局麻藥,大大節(jié)省了麻醉時(shí)間(requestinganesthesiastaffing7/24shiftoncall).而這時(shí),時(shí)間就是生命,

盡快把小孩生下來是保證母嬰存活的必要手段.而且，這種麻醉也避免了全身麻醉,對(duì)母嬰最安全.

所以這還是根“救命管”.來源：無痛分娩中國行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛(無痛分娩)-cont’d提供延期剖宮產(chǎn)的麻醉提供五分鐘即刻剖宮產(chǎn)的麻醉(CrashC/Section)TimingisLIVES!

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛/無痛分娩中國行

:藥物選擇

A

.第一產(chǎn)程(胸10–腰1)、第二產(chǎn)程(骶2-骶4)1.Epiduralanalgesia硬膜外鎮(zhèn)痛潛伏期或產(chǎn)程早期的初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn)婦、疑有困難氣道或有可能剖宮產(chǎn)者。a.初始量:0.125%Bupi布比卡因10-15mL+Fentanyl芬太尼50-100μg,or20mlbolusoftheinfusionsolution或以下維持量.

10-12分鐘內(nèi)起效b.Infusion持續(xù)量:0.0625%Bupi布比卡因+Fentanyl芬太尼2μg/mL;8mL/h,10mlper15min,max最大量38ml/h(PCEA病人自控泵),or12-15ml/h(bolus間隙推注,orcont.infusion單純微泵)2.CombinedSpinal/Epidural(CSE)腰硬聯(lián)合可以用于各期產(chǎn)程的產(chǎn)婦,但初產(chǎn)婦潛伏期的用藥不一樣(2.a.),用4-5吋的Whitacre腰穿針配硬膜外包或腰硬聯(lián)合包,硬膜外針到位后,通過硬膜外針孔進(jìn)腰穿針,給腰麻藥,退針,置硬膜外管,給試驗(yàn)劑,微泵硬膜外持續(xù)量(1.b.)a.ForptsinEARLY1ststage(1-3cm)初產(chǎn)婦宮口3cm以下.Spinaldose腰麻:25μg(0.5mL)Fentanyl芬太尼.b.Forptsnulliparousinactivelabor(5-10cm)&allparouspts,orfor2ndstage初產(chǎn)婦宮口≥4或經(jīng)產(chǎn)婦(含第二產(chǎn)程).Spinaldose

腰麻:15μg(0.3mL)Fentanyl芬太尼

+0.5%Bupi(preservativefree無防腐劑)0.5mL.c.Infusion:seeA1.b.持續(xù)量:見A1.b.

來源：無痛分娩中國行Miller’sAnesthesia7thed

Table69-6

--

SuggestedDosagesforContinuousLumbarEpiduralAnalgesia

Bupivacaine

10-15

mLofa0.25%-0.125%solution.InitialInjection

0.0625%-0.125%solutionat8-15

mL/hr.ContinuousInfusion

Ropivacaine10-15

mLofa0.1%-0.2%solution.InitialInjection

0.15%-0.2%solutionat8-15

mL/hr.ContinuousInfusion

Fentanyl50-100

μgina10-mLvolume.

1-4

μg/mLSufentanil10-25

μgina10-mLvolume.0.03-0.05

μg/mLEpinephrine

1?:?200,000-1?:?800,000concentrationBarnes-JewishHospitalatWashingtonUniversity20151.

0.1%Bupivacaineplus0.5mcg/mlSufentanilrunsinfusionPCEA(10-15ml/hr,and5ml/demand,andlockouttime10-15min);試驗(yàn)量1.5%利多卡因之后，用0.1%Bupi+0.5ug/ml舒芬太尼。脈沖劑量5ml，鎖定時(shí)間10-15min,持續(xù)10-15ml/h.

2.

0.1%BupivacainerunsinfusionPCEA(10-15ml/hr,and5ml/demand,andlockouttime10-15min)(ifpatientisallergictoSufentanilorfentanyl.3.

0.1%Ropivacaineplus1mcg/mlFentanylrunsinfusionPCEA(10-15ml/hr,and5ml/demand,andlockouttime10-15min).

除試驗(yàn)量1.5%利多卡因之外，用的都是0.1%羅哌卡因+1ug/ml芬太尼。脈沖劑量5-10ml，持續(xù)6-10ml/h.

腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥劇烈的疼痛的孕產(chǎn)婦第一階段的分娩晚期第二產(chǎn)程胎頭著冠以前,只要有可能，為最佳選擇既往epidurals不滿意有硬膜外置管，靈活性更強(qiáng)，可以改硬膜外分娩鎮(zhèn)痛為硬膜外手術(shù)麻醉.產(chǎn)科麻醉不僅要考慮鎮(zhèn)痛而減輕痛苦.更應(yīng)倡導(dǎo)安全醫(yī)療.這就是硬膜外置管的玄機(jī)所在腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢快速起效更完善的鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦更舒適困難穿刺產(chǎn)婦肥胖操作困難者3.HotTopics:

1.阿斯匹林抗凝治療產(chǎn)后有沒有明確停藥時(shí)間？

1)阿司匹林對(duì)做椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛沒有影響.

2)美國栓塞性(PE,andAFE)死亡已經(jīng)上升 到了前兩位.

3)防止深靜脈栓塞的最好方式是:盡早下床 活動(dòng),不要“坐”月子。2.困難氣道產(chǎn)婦血小板7.5萬,實(shí)施硬膜外,腰麻,或腰-硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛?困難氣道孕產(chǎn)婦血小板7.5萬，盡管規(guī)定血小板必須在8萬以上，選用腰麻也許更有利于母嬰.這就是權(quán)衡產(chǎn)婦全麻和區(qū)域麻醉的利弊.在血小板小于5萬的孕產(chǎn)婦，在不輸血小板的情況下，沒有醫(yī)生會(huì)選擇椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或麻醉.

除非有血小板功能不良造成的明顯臨床出血征象，血小板大于10萬做椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或麻醉，幾乎沒有爭議。血小板5-10萬是個(gè)有爭議的灰色區(qū)域.比較保守的會(huì)選擇血小板7.5萬做腰麻，大于10萬做硬膜外.不少麻醉醫(yī)生會(huì)在5萬以上做腰麻，7.5萬做硬膜外.

ChoiS,andBrullR.NeuraxialTechniquesinObstetricandNon-ObstetricPatientswithCommonBleedingDiatheses.RegionalAnesthesia,Vol109(2),August2009.3(1).分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期成癮性有影響嗎？說藥物鎮(zhèn)痛分娩對(duì)小兒有成癮的可能,那是毫無依據(jù)的混淆是非的說法.而且分娩鎮(zhèn)痛所使用的劑量比剖宮產(chǎn)所用的麻藥的劑量要少的多.其實(shí)是產(chǎn)科醫(yī)生為了減痛用安定和杜冷丁.硬膜外無痛分娩(椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛)毫不相干.3(2).第二產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛對(duì)小孩有害嗎？目前看到的數(shù)據(jù)表明，第二產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的小孩臍帶血酸中毒減少，阿氏評(píng)分好.中國行石家莊數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn),新生兒7天死亡率呈下降趨勢.幼兒時(shí)接受全身麻醉可能影響智商和大腦結(jié)構(gòu)發(fā)育:/s?__biz=MjM5NTcxOTM2MA==&mid=208109956&idx=2&sn=0bd4a56730c90df379b5893f50bccc6d&scene=1#rd]4.開放二胎政策,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛

是否可以提供

疤痕子宮產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)(TOLACandVBAC)?Yes!HowtoReduceC/SectionRate?

(如何降低剖宮產(chǎn)率?)1.AvoidPrimaryC/SectionRate:Followsindications新產(chǎn)程讓產(chǎn)婦在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛下，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程可以長達(dá)4小時(shí)！而經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程可以長達(dá)3小時(shí)！初產(chǎn)婦無硬膜外分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)3h或以上，經(jīng)產(chǎn)婦無硬膜外分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)2h或以上.2.IncreaseTOLACandVBAC

Rate：

TOLAC剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)動(dòng)機(jī)

VBAC剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)

結(jié)果

Trialoflaboraftercesareandelivery(TOLAC)provideswomenwhodesireavaginaldeliverywiththepossibilityofachievingthegoal—avaginalbirthaftercesareandelivery

(VBAC).

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛(無痛分娩)-cont’d提供延期剖宮產(chǎn)的麻醉提供五分鐘即刻剖宮產(chǎn)的麻醉(CrashC/Section)TimingisLIVES!CrashC/Section:WhatisyourDecision-to-DeliveryTime?MassiveHemorrhageManagementLevelIFastTransfusionDeviceMTP(MultipleTransfusionProtocol)Donotregretifyoufailed,butYouregretifyouNEVERtryit

4(1).美國婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)會(huì)

(ACOG),和美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)

超前分娩鎮(zhèn)痛是怎么回事？

現(xiàn)在主張對(duì)很多高危產(chǎn)婦（比如，TOLAC/疤痕子宮的陰道試產(chǎn),子癇前期，雙胎/多胎,病理性肥胖，心,肝,腎功能不全等)的產(chǎn)婦，在還沒有出現(xiàn)產(chǎn)痛時(shí)的超前置管.高危產(chǎn)婦產(chǎn)程啟動(dòng)后，盡管沒有感覺到疼痛，都推薦盡早使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,為母嬰安全保駕護(hù)航.來源：無痛分娩中國行4(2).美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)和美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)對(duì)產(chǎn)科麻醉有要求嗎？這兩個(gè)專業(yè)組織在2007年10月17日首次發(fā)布了(產(chǎn)科麻醉基本要求).2013年10月16日修訂這項(xiàng)聯(lián)合聲明.美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)1.明確硬膜外麻醉（分娩鎮(zhèn)痛）應(yīng)作為TOLAC中的一部分推薦使用.

2.不認(rèn)為硬膜外麻醉（分娩鎮(zhèn)痛）會(huì)掩蓋子宮破裂癥狀,其早期跡象為胎心異常，而非腹痛。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)2007版建議

應(yīng)給既往有剖宮產(chǎn)史嘗試再次陰道分娩的產(chǎn)婦提供椎管內(nèi)阻滯,并可考慮早些實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛,或者剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉.

5.分娩早期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,whichofthefollowingisINCORRECT?

A.椎管內(nèi)早期分娩鎮(zhèn)痛,包括腰-硬膜外聯(lián)合(CSE),或單純硬膜外鎮(zhèn)痛。B.椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是最有效分娩鎮(zhèn)痛方法。C.對(duì)母嬰呼吸抑制最小的鎮(zhèn)痛方法。D.產(chǎn)程早期實(shí)施腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。E.產(chǎn)程任何時(shí)候的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率。

6.產(chǎn)程早期分娩鎮(zhèn)痛影響到產(chǎn)婦的臨床結(jié)局嗎？

A.不增加剖宮產(chǎn)率。B.不增加第一產(chǎn)程時(shí)間。C.不影響第二產(chǎn)程時(shí)間。D.不增加胎位異常。E.不增加產(chǎn)鉗率。

7.初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程早期分娩鎮(zhèn)痛，是否增加陰道器械助產(chǎn)率？

A.陰道器械助產(chǎn)很大程度上取決于神經(jīng)阻滯的程度。B.陰道器械助產(chǎn)很大程度上取決于產(chǎn)科醫(yī)生的臨床習(xí)慣。C.局麻藥濃度越高，神經(jīng)阻滯越完善。D.局麻藥濃度越高,越能影響到盆底肌肉的反射性收縮(需要感覺神經(jīng)的輸入反饋）。E.盆底肌肉的反射性收縮可能影響到胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)的進(jìn)程。8.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛(椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛)會(huì)不會(huì)造成產(chǎn)后慢性腰痛后遺癥?1).HowellCJ,DeanT,LuckingL,etal:Randomisedstudyoflongtermoutcomeafterepiduralvsnon--epiduralanalgesiaduringlabor.BMJVol325,08/17/2002.Conclusions:Afterchildbirththerearenodifferencesintheincidenceoflongtermlowbackpain,disabilityormovementrestrictionbetweenwomen(369patients)whoreceiveepiduralpainreliefandwomenwhoreceiveotherformsofpainrelief.2).2012年英國著名的薈萃分析（CochraneReviews），收集了世界范圍內(nèi)有關(guān)這方面的研究，三個(gè)累計(jì)1806位產(chǎn)婦的研究，隨機(jī)分組，比較沒有用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的913位，和使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的893位產(chǎn)婦的腰痛發(fā)生率，兩組--分別出現(xiàn)了361(40%)位和337(38%)位慢性腰痛病人。完全否定了腰痛與硬膜外鎮(zhèn)痛有關(guān)的假設(shè)。而且，產(chǎn)后腰痛的發(fā)生率在40%左右。9.產(chǎn)婦無硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后一定要

去枕平臥6小時(shí)?

NO,exceptPDPH!麻醉醫(yī)生一定要堅(jiān)持椎管內(nèi)麻醉后病人清醒,自由體位,舒服.目前的腰麻穿刺針都比當(dāng)年細(xì)很多，首先腦脊液外漏可能性小,就是有可能,量也很少，經(jīng)過術(shù)后輸液,不會(huì)引起頭痛.去枕平臥6小時(shí)的危害很多:血栓形成，病人腰疼，不利于產(chǎn)婦哺乳,造成患者諸多不適.

10(1).患者女，39歲，診斷為G2P1，孕36周，體重132kg，合并糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。規(guī)律宮縮，宮口開3cm，要求無痛分娩。經(jīng)過三次嘗試后，成功地置入硬膜外導(dǎo)管用于分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)后第一天，患者主訴搏動(dòng)性枕部疼痛，且坐起后加重，躺平后緩解。

（1）上述椎管內(nèi)麻醉后頭痛可引起下列的癥狀和體征,除外A.復(fù)視B.頸強(qiáng)直C.惡心嘔吐D.聽覺障礙E.發(fā)熱（2）硬脊膜穿刺后的頭痛：A.通常硬脊膜穿刺后立即發(fā)生B.非孕婦比孕婦的發(fā)生率高C.可能伴有神經(jīng)功能缺損D.老年人比青年人發(fā)生率高E.進(jìn)行硬膜外血補(bǔ)丁治療后8-12小時(shí)可緩解10(2).硬膜外打穿后的頭痛

(PDPH):

治療策略和處理可以用連續(xù)腰麻分娩鎮(zhèn)痛.鎮(zhèn)痛效果也非常好.要明確標(biāo)明是連續(xù)腰麻.尤其交接班要特別交代好.這樣可以避免過量LA的并發(fā)癥.

研究表明意外打穿置管作連續(xù)腰麻可減少頭痛.但證據(jù)notsoconvincing.應(yīng)用連續(xù)腰麻可避免病人再做一次硬膜外(Insertinganintrathecalcathetersignificantlyreducedtheriskforanepiduralbloodpatch;theincidenceofPDPHwasreducedbutnotsignificantly).根據(jù)一項(xiàng)針對(duì)328,769例產(chǎn)科病人的Meta分析發(fā)現(xiàn)，硬膜外針誤穿破硬脊膜的幾率大約是1.5%.腰麻時(shí)，使用腰麻針穿破硬脊膜后也可發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛(PDPH).1.Heesen

MandKlohr

S.

Insertionofanintrathecalcatheterfollowingaccidentaldural

puncture:ameta-analysis.InternationalJournalofObstetricAnesthesia(2013)22,26–30.2.來源：無痛分娩中國行

10(3).硬膜外打穿后的頭痛(PDPH):

治療策略和處理—Cont’d.硬膜外針穿破硬脊膜后,發(fā)生PDPH的幾率為1.5%-11.2%.可能有效的保守療法有哪些？心理治療，靜脈輸注,口服液體和咖啡因，讓病人平臥,腹帶；止痛藥也曾用于治療PDPH,但是效果并不確切。硬膜外腔嗎啡3.5-4.5mg對(duì)非產(chǎn)科病人的PDPH有效.但如果存在很大的硬膜穿破口,該方法可能會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制.治療PDPH的金標(biāo)準(zhǔn)是硬膜外血補(bǔ)丁,當(dāng)然并不是所有PDPH病人都需要血補(bǔ)丁,取決于癥狀嚴(yán)重程度,日常生活受影響程度,保守治療的效果以及病人的意愿.來源：無痛分娩中國行

14(1).單純局麻藥硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的用法，哪個(gè)錯(cuò)誤?

A.羅哌卡因，0.125%B.布比卡因，0.0625%C.左布比卡因，0.15%D.布比卡因，0.25%E.布比卡因，0.1%14(2).患者女，41歲,診斷為G3P1，孕36周，瘢痕子宮.在行陰道試產(chǎn)(TOLAC)過程中,胎心突然下降到85次/分，需行急診剖宮產(chǎn)。

（1）下列哪項(xiàng)特征使得3%2-氯普魯卡因比2%利多卡因起效快？A.藥物的蛋白結(jié)合率B.pKaC.藥物的脂溶性D.藥物的濃度E.酯類局麻藥與酰胺類局麻藥的差異

（2）對(duì)于上述病人，沒有3%2-氯普魯卡因，你在局麻藥2%利多卡因中加入碳酸氫鹽會(huì)導(dǎo)致：A.增加局麻藥的效能B.減少藥物毒性C.增加藥物作用的持續(xù)時(shí)間D.促進(jìn)藥物盡快起效E.增加皮膚的注射痛15.連續(xù)硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛，不恰當(dāng)?shù)臄⑹鍪?/p>

A.可用一點(diǎn)穿刺，也可用兩點(diǎn)穿刺置管法B.特別適用于初產(chǎn)婦和子宮強(qiáng)直收縮、疼痛劇烈者C.為解除第一產(chǎn)程疼痛，阻滯平面要達(dá)T8D.濃度劑量得當(dāng)，阻滯平面不超過T10對(duì)宮縮可無影響E.禁用于全身身體有感染伴發(fā)熱者沒有控制的16.LUD（子宮左側(cè)傾斜位)患者女，20歲,診斷G1P0，孕36周,規(guī)律宮縮。經(jīng)腰部硬膜外導(dǎo)管注射0.25%布比卡因7ml，之后持續(xù)輸注0.1%布比卡因10ml/hr?；颊呋A(chǔ)血壓為115/80mmHg，平臥位7min后血壓下降至80/45mmHg,

及心率規(guī)律

105b/min.胎心監(jiān)護(hù)顯示晚期減速。首先需要采取以下措施，除外A.面罩給氧B.向左推、抬子宮C.靜脈快速給予林格液500-1000mLD.停止輸注布比卡因E.靜脈給予100-200μg苯腎上腺素16(2).LUD(子宮左側(cè)傾斜位)HideyukiHiguchi:EffectofLateralTiltAngleontheVolumeoftheAbdominalAortaandInferiorVenaCavainPregnantandNonpregnantWomenDeterminedbyMRI.Anesthesiology2015;122:286-93Conclusion:Inparturients,theaortawasnotcompressed,anda15°left-lateraltiltpositiondidnoteffectivelyreduceinferiorvenacava(IVC)compression,butwassignificantlyreducedat30°Suggestion:20°-30°degreeLUD(SeeACLSinOBpatients)

孕產(chǎn)婦平躺會(huì)死人嗎？最近有報(bào)道，一位41歲的肥胖孕婦（身高173cm，體重128kg，孕前113kg），37周因羊水過多入院時(shí)懷疑妊娠糖尿病和巨大兒，出院后第9天，丈夫發(fā)現(xiàn)其死于臥室。死者平身仰臥在床，尸解證實(shí)（脖子上的）頸靜脈和（胸腔內(nèi)的）鎖骨下靜脈擴(kuò)張，下腔靜脈萎陷，雙側(cè)下肢靜脈擴(kuò)張充血。診斷“仰臥位低血壓綜合癥”為可能致死原因。為什么高達(dá)75%的孕婦在懷孕期間有氣短的感覺？

造成這種現(xiàn)象的原因很多,其中下述三個(gè)因素比較重要：1.懷孕期間氧消耗量比孕前要多40-75%2.平躺時(shí)，肺里的氧儲(chǔ)備量下降（氣短）:懷孕期間由于膈肌上升擠壓肺臟,使肺里的氧氣儲(chǔ)備嚴(yán)重下降。3.平躺時(shí)，血壓下降，器官供血（氧）不足,病人會(huì)感覺呼吸困難,惡心,嘔吐，胸腹不適或疼痛，手腳麻木，視力障礙,耳鳴,頭痛，頭暈,煩躁等，甚至可以出現(xiàn)心慌,面色蒼白或青紫,冒虛汗等休克癥狀。再嚴(yán)重者,致孕婦死亡。來源：無痛分娩中國行

SupineHypotensionSyndrome

(仰臥位低血壓綜合癥)

當(dāng)懷孕20周以后的孕婦平躺時(shí)1。子宮壓迫下腔靜脈(IVC)，使下肢的靜脈血不能完全返回到心臟，同時(shí)，造成下肢靜脈血壓升高。COandBP下降，孕婦就會(huì)出現(xiàn)上述的各種癥狀。2.平躺時(shí)，腹腔內(nèi)主動(dòng)脈也部分受壓

造成動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支（如子宮胎盤動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈）血流灌注不足。

子宮胎盤血流不足可能導(dǎo)致胎盤早剝、胎兒缺氧。3.“仰臥位低血壓綜合癥”大概發(fā)生在30%多的孕婦，對(duì)有分娩鎮(zhèn)痛的患者來說發(fā)生率會(huì)更高，因?yàn)榉置滏?zhèn)痛或椎管內(nèi)麻醉本身就會(huì)引起血壓降低.4.預(yù)防“仰臥位低血壓綜合癥”.5.治療分娩鎮(zhèn)痛或椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓.總之，必須要求所有懷孕20周以上的孕婦都要保持子宮左傾位1.Bucklin,BA,FullerAJ.PhysiologicChangesofPregnancy.2.ShniderandLevinson’sAnesthesiaforObstetrics,4thed,2013.

17.患者女，22歲，診斷為：G2P0,孕28周。主訴：頭痛，右上腹痛及視力模糊。查體：BP170/110mmHg,HR110次/分，RR20次/分,SPO294%(呼吸空氣)。血小板98×10^9，肌酐13umol/L，尿蛋白3+(試紙浸漬法)。胎心150次/分.

(1).下列哪項(xiàng)處理不正確？

A.靜脈首選注射拉貝洛爾

(Labetalol)5-10mg

B.謹(jǐn)慎輸液

C.靜脈推注硫酸鎂4g(大于20 分鐘)

D.立即行早期硬膜外置管

E.嚴(yán)密胎心監(jiān)護(hù)(2).患者行上述處理40分鐘后,血壓下降至140/80mmHg,HR80次/分，RR16次/分,SPO296%(呼吸空氣)。規(guī)律宮縮，宮口開4cm，疼痛VAS8/10,要求無痛分娩。胎心135次/分.

下列哪項(xiàng)處理正確？

A.靜脈注射嗎啡

B.靜脈注射瑞芬太尼

C.靜脈推注舒芬太尼

D.立即行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

E.腰-硬膜外聯(lián)合阻滯(CSE)18(1).ReducingNeurologicalComplications患者女，28歲.診斷G2P1，孕38周，要求無痛分娩.予以硬膜外置管.當(dāng)硬膜外導(dǎo)管置入5cm時(shí).患者訴劇烈的持續(xù)的疼痛.并放射到左下肢.此時(shí)最合適的處理措施是:A.在5cm處置管,并給予試驗(yàn)劑量B.予以小劑量局麻藥以減輕疼痛,然后將導(dǎo)管繼續(xù)置入1cmC.導(dǎo)管退出1cm后，給予試驗(yàn)劑量D.退出硬膜外針和導(dǎo)管,在不同平面重新置管E.放棄硬膜外無痛分娩技術(shù),選用持續(xù)時(shí)間長的局麻藥進(jìn)行腰麻

18(2).患者女，36歲，診斷為G1P0，孕39周。規(guī)律宮縮，要求無痛分娩。在硬膜外置管的過程中，患者主訴穿刺處嚴(yán)重的背痛。在產(chǎn)后接下來的72小